張錫純：論大承氣湯厚樸分量似差及變通法。傷寒之證,初得易治,以其在表也，迨由表而里,其傳遞漸深,即病候浸險，為其險也,所用之方必與病候息息吻合,始能化險為夷,以挽回生命。 ??有如大承氣湯一方,《傷寒論》中緊要之方也，陽明熱實大便燥結(jié),及陽明熱實汗多者用之;少陰熱實下利清水,色純青,心下痛者用之。 ??其方大黃四兩,厚樸半斤,枳實五枚,芒硝三合，上四味,以水一斗,先煮厚樸、枳實,取五升,去滓,納大黃,煮二升,納芒硝,更上微火煮一兩沸,分溫再服。 按：此方分兩次服,則大黃二兩當為今之六錢(古一兩為今之三錢) ,厚樸四兩為當今之一兩二錢。 夫陽明病用此方者,乃急下之以清陽明之燥熱也;少陰病用此方者,急下之以存少陰之真陰也。清熱存陰,不宜再用燥熱之藥明矣。厚樸雖溫而非熱,因其有燥性,溫燥相合即能化熱,方中竟重用之使倍于大黃,混同煎湯,硝、黃亦不覺其涼矣。 況厚樸味辛,又具有透表之力,與陽明病汗多者不宜,誠恐汗多耗津,將燥熱益甚也。以愚意揣之,厚樸之分量其為傳寫之誤無疑也，且小承氣湯,厚樸僅為大黃之半,調(diào)胃承氣湯,更減去厚樸不用,是知承氣之注重藥在大黃,不在厚樸，比例以觀,益知厚樸之分量有差誤也。再者,大承氣湯方載于《陽明篇》第三十節(jié)后，此節(jié)之文原以陽明病脈遲五字開端,所謂脈遲者,言其脈象雖熱而至數(shù)不加數(shù)也(非謂其遲于平脈)。此乃病者身體素壯,陰分尤充足之脈。病候至用大承氣湯時,果能有如此脈象,投以大承氣湯原方,亦可隨手奏效。而今之大承氣湯證如此脈象者,實不多見也。 此乃半關(guān)天時、半關(guān)人事,實為古今不同之點。即厚樸之分量原本如是，醫(yī)者亦當隨時制宜為之通變化裁,方可為善師仲景之人。非然者,其脈或不遲而數(shù),但用硝、黃降之猶恐降后不解,因陰虛不能勝其燥熱也,況更重用厚樸以益其燥熱乎! 又或其脈縱不數(shù),而熱實脈虛,但用硝、黃降之猶恐降后下脫,因其氣分原虧,不堪硝、黃之推蕩也,況敢重用厚樸同枳實以破其氣乎! 昔葉香巖用藥催生,曾加梧桐葉一片作引,有效之者,轉(zhuǎn)為香巖所笑。 ?或問其故,香巖謂:“余用梧桐葉一片時,其日為立秋,取梧桐一葉落也，非其時,將用梧桐葉何為?” 由斯知名醫(yī)之治病,莫不因時制宜,原非膠柱鼓瑟也，是以愚用承氣湯時,大黃、芒硝恒皆用至七八錢,厚樸、枳實不過用二錢，或仿調(diào)胃承氣湯之義,皆減去不用,外加生赭石細末五六錢,其攻下之力不減大承氣原方,而較諸原方用之實為穩(wěn)妥也。 ?至其脈象數(shù)者,及脈象雖熱而重按無力者,又恒先投以大劑白虎加人參湯,煎湯一大碗,分數(shù)次溫飲下,以化胃中燥熱,而由胃及腸即可潤其燥結(jié),往往有服未終劑,大便即通下者，且下后又無虞其不解,更無慮其下脫也。 其間有大便未即通下者,可用玄明粉三錢,或西藥硫苦四錢,調(diào)以蜂蜜,開水沖服;或外治用豬膽汁導法,或用食鹽(若用熬火硝所出之鹽更佳)融水灌腸,皆可通下，至通下之后,亦無不愈者,《衷中參西錄》第六卷所載治愈寒溫諸案可考也。