[摘要]?房性期前收縮伴預(yù)激表現(xiàn)為異位P波（P'波）伴寬大畸形的QRS波群。房室關(guān)系及畸形QRS波群性質(zhì)難鑒別，而動(dòng)態(tài)心電圖顯示間歇性預(yù)激時(shí)可幫助確診。當(dāng)舒張晚期室性期前收縮二聯(lián)律中出現(xiàn)畸形QRS波群的PR間期穩(wěn)定、QRS形態(tài)和預(yù)激相似時(shí)，PJ間期在鑒別中就至關(guān)重要。本文報(bào)道2例，涉及預(yù)激和張晚期室性期前收縮的鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞]?房性期前收縮伴預(yù)激；間歇性心室預(yù)激；舒張晚期室性期前收縮二聯(lián)律；PJ間期

例1?患者男，53歲，因“陣發(fā)性心悸６個(gè)月，加重1d”就診。入院當(dāng)天查心肌損傷標(biāo)記物未見明顯異常, 超聲心動(dòng)圖檢查未見心功能及心臟結(jié)構(gòu)異常。當(dāng)天查動(dòng)態(tài)心電圖（圖1至圖4）。圖1示竇性心律，心率約72次/min，PR間期0.2s，QRS波群時(shí)間0.10s。P6提前出現(xiàn)，寬大畸形，聯(lián)律間期0.5s，形態(tài)和竇性P波略有差異，伴不完全代償間歇，是房性異位P波（P'波）。R6考慮有3種可能：房性期前收縮伴差異性傳導(dǎo)，房性期前收縮伴預(yù)激，室性期前收縮干擾房性期前收縮未順傳。圖2中R6、R8、R10、R12和圖1中R6形態(tài)一致，其前P波為竇性，PR間期縮短且一致，考慮2種可能：舒張晚期室性期前收縮二聯(lián)律，間歇性心室預(yù)激。圖3中QRS波群和圖1、圖2中畸形QRS形態(tài)一致，PP間距不等，PR間期一致，結(jié)合圖2可排除加速的室性自主心律合并干擾性等頻性房室分離，確診間歇性心室預(yù)激。散點(diǎn)圖進(jìn)一步支持間歇性預(yù)激，因?yàn)槭倚宰灾餍穆沙０橛惺倚云谇笆湛s或室性逸搏（圖4）。所以圖1中R6為房性期前收縮伴預(yù)激。

例2?患者男，90歲，因“反復(fù)心悸多年，加重1d”于2022年1月15日就診。患者5年前因“急性心力衰竭”住院治療，平素自服阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等藥物。1d來(lái)患者自覺胸悶較前加重，時(shí)有喘憋。復(fù)查門診心電圖（圖5至圖6），可見圖5窄、寬QRS波群交替出現(xiàn)，其前PR間期分別為0.18s、0.12s，且固定。考慮2種可能：室性期前收縮二聯(lián)律，間歇性心室預(yù)激。圖6為圖5后18min檢測(cè)，可見寬QRS波群的PR間期短且不固定，可排除間歇性心室預(yù)激。

圖1?例1患者入院第2天08:11:14的動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖2?例1患者入院第1天18:39:34的動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖3?例1患者入院第2天13:57:30的動(dòng)態(tài)心電圖片段

圖4（例1患者動(dòng)態(tài)心電圖的散點(diǎn)圖）

圖5 例2患者門診（10：44的）心電圖

圖6 例2患者門診（11：02的）心電圖

討論

例1患者的動(dòng)態(tài)心電圖提示間歇性預(yù)激。心室預(yù)激波時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，是旁道不應(yīng)期很長(zhǎng)[1]，間歇性前向傳導(dǎo)阻滯。QRS時(shí)間延長(zhǎng)，Ⅰ、Ⅱ、aVF呈R型，Ⅲ、aVL呈r型，aVR呈QS型，V1～V3呈rS型，V4～V6呈R型，提示右前側(cè)壁。

如果考慮圖1的R6是室性期前收縮，理由可能是：先后發(fā)生的房性期前收縮與室性期前收縮，室性期前收縮激動(dòng)逆?zhèn)?/span>，與房性期前收縮順傳的激動(dòng)在房室交接區(qū)發(fā)生了絕對(duì)干擾，房性期前收縮未能順傳心室，室性期前收縮也未能逆?zhèn)餍姆?/span>。但是圖1至圖3中畸形QRS形態(tài)基本一致，PR、PJ間期一致，所以可以排除。圖1中R6畸形更明顯，考慮是因?yàn)榉啃约?dòng)沿旁路的激動(dòng)占比更大。沖動(dòng)可以僅通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)，或僅通過(guò)房室旁路傳導(dǎo)（完全預(yù)激），也可以同時(shí)通過(guò)房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，導(dǎo)致不同程度的QRS融合波。

干擾性等頻性房室脫節(jié)是指心臟存在兩個(gè)起搏，一個(gè)控制心房，另一個(gè)控制心室。兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)放的激動(dòng)所形成的各自節(jié)律的頻率相等或近乎完全相等，兩種心律的一系列激動(dòng)在房室交界區(qū)產(chǎn)生絕對(duì)干擾，形成了等頻性干擾性房室脫節(jié)，PR間期穩(wěn)定的現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間一般不長(zhǎng)，竇性節(jié)律變化后可見明顯的房室分離現(xiàn)象[2]。圖3因PP不等而PR穩(wěn)定，所以可排除這一診斷。

間歇性預(yù)激需要與舒張晚期的室性期前收縮二聯(lián)律相鑒別。正常情況下，心室預(yù)激是旁路預(yù)先激動(dòng)心室（QRS波群起始提前）所致，不影響通過(guò)房室結(jié)除極的結(jié)束時(shí)間，所以旁路傳導(dǎo)PJ間期固定不變，PJ間期的穩(wěn)定性在間歇性預(yù)激的診斷中至關(guān)重要，例2中明顯不同。

間歇性預(yù)激是指預(yù)激波有時(shí)存在、有時(shí)消失，PR間期有時(shí)縮短、有時(shí)正常。間歇性預(yù)激的出現(xiàn)與預(yù)激的程度改變有關(guān)[2]。同一份心電圖上可以見到從預(yù)激波形到正常房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)改變（圖2、圖3）[3]。圖2預(yù)激波以二聯(lián)律交替出現(xiàn)，應(yīng)考慮兩種情況：（1）旁道2∶1傳導(dǎo)阻滯的可能；（2）一般情況下，由于前傳功能障礙[4]，激動(dòng)不容易通過(guò)，因此只有當(dāng)正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)受到抑制時(shí)，激動(dòng)才能夠沿旁道下傳，表現(xiàn)為間歇性預(yù)激。

（綜上所述）例1、例2畸形QRS波群的形態(tài)非常相似，提示不能單純從QRS形態(tài)判斷心室預(yù)激?？梢越Y(jié)合以下幾點(diǎn)鑒別：（1）是否有預(yù)激波；（2）PJ間期；（3）PR間期是否固定（圖6），但不適用于房性期前收縮伴預(yù)激（圖1）；（4）利用動(dòng)態(tài)心電圖鑒別。

參??考??文??獻(xiàn)

［1］吉姆特鮑姆,約瑟夫森主編,郭繼鴻譯.臨床心臟電生理基礎(chǔ)與精要[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2010.77.

［2］郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.716.951.

［3］蘇拉維茨,尼蘭斯著,郭繼鴻,洪江主譯.周氏實(shí)用心電圖學(xué)[M].6版,北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014.495.

［4］盧喜烈.301臨床心電圖學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009.928.