庫(kù)欣綜合征

各種病因?qū)е履I上腺分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所致的疾病的總稱，最多見(jiàn)的是ACTH分泌過(guò)多導(dǎo)致的庫(kù)欣?。ù贵w瘤）；

分類：

依賴ACTH的Cushing綜合征：

Cushing病-多為微腺瘤、少數(shù)為大腺瘤（Nelson綜合征，切除腎上腺后垂體瘤增大、皮膚變黑）；

異位ACTH綜合征（垂體外腫瘤，最多見(jiàn)于肺癌）；

不依賴ACTH的Cushing綜合征：

腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌、雙側(cè)性腎上腺大、小結(jié)節(jié)性增生；

病理生理：

代謝異常-導(dǎo)致糖耐量降低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病；向心性肥胖；機(jī)體負(fù)氮平衡狀態(tài)，皮膚紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松；皮質(zhì)醇有少量鹽皮質(zhì)激素作用，保鈉排鉀導(dǎo)致低鉀性堿中毒；

心血管疾病-高血壓常見(jiàn)，由于脂代謝紊亂血液高凝，易發(fā)生血栓；

免疫系統(tǒng)-容易感染，皮膚真菌感染多見(jiàn)、化膿性感染不易局限；炎癥反應(yīng)不明顯，發(fā)熱不高；

造血系統(tǒng)-刺激骨髓造血導(dǎo)致紅細(xì)胞增加、多血質(zhì)面容；白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少；

色素沉著-異位ACTH綜合征患者，腫瘤產(chǎn)生促黑素細(xì)胞活性的肽類，皮膚色素明顯加深，有診斷意義（黑色與ACTH有關(guān)）；

性功能-大量皮質(zhì)醇可抑制垂體促性腺激素，男性性欲減退，女性由于同時(shí)雄激素分泌過(guò)多，可發(fā)生多囊卵巢綜合征（PCOS）、多毛、月經(jīng)紊亂；

各種Cushing綜合征的特點(diǎn)：

Cushing?。?/span>

最多見(jiàn)垂體微腺瘤，不完全自主，可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制（大劑量地塞米松可以抑制），也受CRH興奮；少數(shù)患者為大腺瘤可有壓迫占位癥狀；也有無(wú)腺瘤僅有ACTH細(xì)胞增生的患者；

腎上腺皮質(zhì)由于長(zhǎng)期ACTH刺激導(dǎo)致雙側(cè)彌漫性增生，尤其是束狀帶細(xì)胞；

異位ACTH綜合征：

由于垂體外惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH導(dǎo)致皮質(zhì)醇增多；如小細(xì)胞肺癌；緩慢發(fā)展型腫瘤惡性度低，病程長(zhǎng)，類似Cushing病表現(xiàn)；迅速進(jìn)展型無(wú)典型Cushing綜合征表現(xiàn)，表現(xiàn)為消瘦、乏力、納差、高血壓、低血鉀（脫氧皮質(zhì)酮分泌也增加）、糖代謝異常、血ACTH增高、血尿皮質(zhì)醇增高；

腎上腺皮質(zhì)腺瘤：

起病緩慢，病情中度嚴(yán)重；

腎上腺皮質(zhì)癌：

病情重、進(jìn)展快；重度Cushing表現(xiàn)、低血鉀（脫氧皮質(zhì)酮分泌也增加）；

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不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生：

血ACTH水平低，大劑量地米不能抑制；腎上腺有許多小結(jié)節(jié)；

不依賴ACTH的雙側(cè)大結(jié)節(jié)性增生：

血ACTH水平低，大劑量地米不能抑制；腎上腺有多個(gè)直徑>5mm良性結(jié)節(jié)；

診斷依據(jù)：

是否存在Cushing綜合征：

血皮質(zhì)醇濃度增高-0點(diǎn)測(cè)量有診斷意義；

皮質(zhì)醇分泌增多-24h尿17-羥皮質(zhì)醇增加、24h尿游離皮質(zhì)醇增加更有意義；

皮質(zhì)醇分泌節(jié)律性喪失最有意義；

小劑量地米不被抑制（服藥后24 UFC被降到正常范圍是可被抑制）；大劑量如能抑制到對(duì)照日50%以下為可被抑制；

病因診斷：

鑒別診斷：

??? 單純性肥胖、2型糖尿病-皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常，小劑量地米可抑制；

治療：

Cushing?。捍贵w瘤的治療策略

經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤是首選方法；大腺瘤需要經(jīng)額開(kāi)顱手術(shù)，往往不能完全切除，術(shù)后要加放療；

手術(shù)放療無(wú)效者可用米托坦（藥物性破壞腎上腺）、腎上腺酶系抑制劑；

最后選擇一側(cè)腎上腺全切、對(duì)側(cè)大部分切除；術(shù)后必須垂體放療，否則會(huì)出現(xiàn)垂體微腺瘤、血ACTH明顯增高、皮膚色素沉著（Nelson綜合征）；

異位ACTH綜合征：

積極治療原發(fā)腫瘤，如能根治則Cushing綜合征可以緩解；不能根治需要用皮質(zhì)激素合成阻滯藥物（米托坦、氨基導(dǎo)眠能、美替拉酮、酮康唑）；

腎上腺腺瘤：

手術(shù)切除可根治，術(shù)后6月-1年內(nèi)需要激素替代治療，直到腎上腺皮質(zhì)恢復(fù)功能；

腎上腺腺癌：

爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，不能根治或已經(jīng)轉(zhuǎn)移者可用藥物減少皮質(zhì)醇的合成；

不依賴ACTH的大或小結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生：

??? 雙側(cè)腎上腺切除+替代治療；

注意事項(xiàng)：

??? 切除腺瘤或增生后，皮質(zhì)醇水平銳減，可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要補(bǔ)充皮質(zhì)激素；

腎上腺皮質(zhì)激素的生理：

糖皮質(zhì)激素的分泌：

球狀帶-醛固酮；束狀帶-皮質(zhì)醇；網(wǎng)狀帶-性激素；屬于甾體類激素；

以膽固醇為原料合成，基本結(jié)構(gòu)是環(huán)戊烷多氫菲；

分泌為脈沖式，早晨達(dá)到高峰，下午和夜晚為低水平，入睡1-2h后最低；

糖皮質(zhì)激素的生理作用：

調(diào)節(jié)代謝-升高血糖、促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（氨基酸進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行糖異生）、四肢脂肪分解增加、軀干脂肪合成增加；可以增加腎小球?yàn)V過(guò)率，利于水的排出，有弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，保鈉排鉀；

循環(huán)系統(tǒng)-提高血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，維持血壓、提高CO；

消化系統(tǒng)-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多；

骨骼系統(tǒng)-產(chǎn)生骨質(zhì)疏松；

CNS-影響情緒、行為、神經(jīng)活動(dòng)，興奮性增高；

免疫和炎癥-抑制；

參與應(yīng)激反應(yīng)；

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