近日，紹興市應(yīng)急管理局正式公布《浙江商林科技股份有限公司“4·11”一般爆燃事故調(diào)查報告》。報告顯示：2023年4月11日8時50分，諸暨市暨陽街道趙家村808號廠房內(nèi)，浙江商林科技股份有限公司組織員工，通過用鐵錘敲擊鐵釘戳破氣瓶鐵蓋放氣的方式處置在庫的噴霧清潔劑時，發(fā)生一起一般爆燃事故，造成2人死亡，7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約640萬元。

以下是調(diào)查報告全文——

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,浙江商林科技有限公司 “4 · 11”爆燃事故是一起因企業(yè)違規(guī)處置噴霧清潔劑 ( 丁烷、丙烷含量99%， 清潔劑含量1% ) 而引發(fā)爆燃的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

(一) 事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1. 浙江商林科技股份有限公司 ( 以下簡稱商林公司) ，事故發(fā)生單位。2003年4月注冊成立，實際控制人、法定代 表人何*華，其他相關(guān)管理人員楊*濤 (分管生產(chǎn)) 、趙* (行 政助理、安管員) 等。該公司股權(quán)結(jié)構(gòu)為何*華占股36.76% ， 楊*濤占股2.30%，其余股東10人合計占股60.94%。地址位于 浙江省諸暨市暨陽街道兆山路2號，統(tǒng)一社會信用代碼為 9133068174772826X7 ，國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類和代碼為7320 ( 工 程和技術(shù)研究和試驗發(fā)展) 。2017年5月15日，在 “新三板” 上市，股票代碼為871406。經(jīng)營范圍：濕巾、無紡布、濕強(qiáng) 紙、紙質(zhì)卡片、氣霧劑等電腦防護(hù)用品。

2.英特沃斯 (北京) 科技有限公司 ( 以下簡稱英特沃斯北京公司) ，商林公司貿(mào)易合作單位。2003年6月注冊成立，法定代表人彭*林，地址位于北京市順義區(qū)南彩鎮(zhèn)彩園工業(yè) 園 區(qū)彩達(dá)三街1號茂華工場2號樓。 統(tǒng)一社會信用代碼為91110113749354708R。2017年6月，商林公司承租原諸暨市 龍翔機(jī)械設(shè)備廠廠房，存放英特沃斯北京公司的設(shè)備和物 品。2019年，英特沃斯北京公司將約17萬罐噴霧清潔劑運送 至該廠房儲存。2021年，英特沃斯北京公司將該批噴霧清潔 劑抵押給商林公司。

3.原諸暨市龍翔機(jī)械設(shè)備廠 (以下簡稱龍翔機(jī)械) ，事 故發(fā)生地。2005年1月注冊成立，地址位于浙江省諸暨市暨 陽街道趙家村808號，普通合伙企業(yè)，法定代表人壽*龍。股 權(quán)結(jié)構(gòu)為壽*龍占股50% ，壽*虎占股50% 。2005年7月，諸暨 市土地專項清理時，通過折價回購處理，壽*龍擁有龍翔機(jī) 械附屬建筑 (折價面積125平方米，折價款合計5萬元) 使用 權(quán)。該企業(yè)2007年停辦歇業(yè)，2011年11月21日，因未參加企 業(yè)年度檢驗，被諸暨市工商行政管理局吊銷營業(yè)執(zhí)照；2021 年6月1 日，被諸暨市市場監(jiān)督管理局注銷。

(二) 事故建筑物情況

1. 暨陽街道趙家村808號廠房情況

廠房東側(cè)大門緊鄰省道103東復(fù)線，設(shè)置有門衛(wèi)室，南 側(cè)大門相鄰趙家村村道，廠區(qū)道路呈T字形。

2.事故建筑物出租情況

2017年6月，商林公司與壽*龍妻子殷*平達(dá)成承租廠房 的口頭協(xié)議， 口頭約定承租期限至2023年6月。商林公司于 每年7月將租金支付至殷*平的農(nóng)業(yè)銀行卡內(nèi)。

(三) 事故發(fā)生經(jīng)過

2023年4月8日，商林公司為了回收利用存儲在暨陽街道 趙家村808號廠房內(nèi)的噴霧清潔劑鐵質(zhì)罐體，商林公司車間 主任楊*濤組織員工，在廠房內(nèi)的室外鋼棚下，通過鐵錘敲 擊鐵釘戳破氣瓶鐵蓋放氣的方式處置噴霧清潔劑。4月9日，未組織開展作業(yè)。4月10日，楊*濤組織9名員工開展作業(yè)。

2023年4月11日8時許，商林公司又安排周*仙、陳*平、 謝*英、樓*群、趙*旺、壽*平、蔡*英、呂*明、蔣*琴、馮*、 馬*章等11名員工，前往暨陽街道趙家村808號廠房，在室外 鋼棚下違規(guī)進(jìn)行 “破罐”放氣作業(yè)。8點50分，在 “破罐” 放氣作業(yè)中發(fā)生爆燃，2人平安撤離現(xiàn)場 (馮*、馬*章) ，7 人燒傷 (謝*英燒傷86%-89%，趙*旺燒傷86%，壽*平燒傷 50%-59%，蔡*英燒傷52%，樓*艷燒傷40%-49%，呂*明燒傷30%-39%，蔣*琴輕度燒傷 ) ，2人死亡 (周*仙、陳*平 ) 。

(四) 事故現(xiàn)場情況

爆燃涉事廠房北側(cè)自西向東依次為廢棄板房、南小車間、 北小車間、鋼棚，爆燃主要發(fā)生在此區(qū)域。南側(cè)自西向東依 次為空置房、北清洗劑及固液體廢品儲存?zhèn)}庫、南清洗劑及 固液體廢品儲存?zhèn)}庫。東側(cè)自北向南依次為?；穫}庫、清 洗劑及包材倉庫、生產(chǎn)車間。

▲暨陽街道趙家村 808 號廠房航拍圖

爆燃涉事廠房各房間的面積以及布局情況由浙江有色 勘測規(guī)劃設(shè)計有限公司進(jìn)行測繪。

爆燃過火廠房主要為南、北小車間，鋼棚。

現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，“破罐”放氣作業(yè)位于鋼棚下開展，鋼棚三面通風(fēng)，東側(cè)為北小車間?，F(xiàn)場留存有大量過火氣罐，氣罐大體均勻散落于鋼棚與車間之間的過道處，偶有氣罐飛濺到四周。氣罐散落處無中心向四周聚攏 現(xiàn)象。過道頂棚為彩鋼瓦結(jié)構(gòu)，呈 U 字形倒塌于地面，頂棚下方過道東側(cè)存放有7 個易燃化學(xué)品儲罐，已焚燒殆盡。鋼棚東側(cè)和北側(cè)小車間窗戶玻璃大部分破碎，落于緊鄰鋼棚一側(cè)墻跟地面處，窗戶上仍留存有大塊未破損玻璃，遠(yuǎn)離鋼棚一側(cè)地面基本未發(fā)現(xiàn)玻璃碎片。

南、北小車間為磚混結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場過火較為嚴(yán)重。事故后 留存有易燃化學(xué)品儲罐，大部分過火燃燒并膨脹開裂，儲罐 主體完整，無爆裂痕跡，部分儲罐內(nèi)仍留存有易燃化學(xué)品， 技術(shù)人員取樣送往浙江省應(yīng)急管理科學(xué)研究院進(jìn)行物理危 險性檢測分析，檢測結(jié)果為閉杯閃點24℃，屬于易燃液體類 別。屋頂部分木質(zhì)機(jī)構(gòu)和彩鋼瓦頂已坍塌，屋頂瓦片均勻坍 塌于屋內(nèi)地面，瓦片未發(fā)現(xiàn)中心向四周擴(kuò)散現(xiàn) 象，屋外遠(yuǎn)離墻體處未發(fā)現(xiàn)有瓦片散落痕跡。

▲作業(yè)現(xiàn)場南側(cè)情況

▲作業(yè)現(xiàn)場北側(cè)情況

▲北小車間情況

▲小車間窗戶玻璃損毀情況

▲窗戶玻璃破碎散落情況

(五) 人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成商林公司周*仙、陳*平2名員工死亡，謝*英、 樓*群、趙*旺、壽*平、蔡*英、 呂*明、蔣*琴7名員工不同 程度燒傷，廠房內(nèi)財物不同程度燒毀。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡 事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》( GB/T6721 ) 核定，事故直接經(jīng) 濟(jì)損失約640萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

(一) 事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

接到事故報警后，諸暨市委、市政府立即組織開展救援， 在公安、衛(wèi)生健康、應(yīng)急管理、消防救援等部門以及屬地協(xié) 同配合下，9點20分，完成現(xiàn)場處置，10點10分，找到2名失 聯(lián)人員周*仙、陳*平 ( 由醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)死亡) 。接到事故報 告后，紹興市安委辦、紹興市消安委辦立即趕赴現(xiàn)場指揮協(xié) 調(diào)后續(xù)處置工作。指導(dǎo)屬地有關(guān)部門落實現(xiàn)場保護(hù)措施，固 定相關(guān)證據(jù)，并對事故現(xiàn)場涉及的危險物品進(jìn)行妥善處置， 防止發(fā)生次生事故。屬地公安部門已對事故企業(yè)2名人員采 取強(qiáng)制措施 (商林公司法定代表人何*華、車間主任楊*濤) 。

(二) 醫(yī)療救治和善后情況

諸暨市委、市政府第一時間成立 “4 · 11”事故應(yīng)急處 置指揮部，及時做好傷員救治、遇難人員善后處置等工作。 7名受傷人員中，謝*英、樓*群、趙*旺、壽*平、蔡*英、 呂 *明6人送往浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院接受治療，蔣*琴 送往諸暨市人民醫(yī)院接受治療，7名傷者生命體征穩(wěn)定。

(三) 事故應(yīng)急處置評估

經(jīng)事故調(diào)查組對事故應(yīng)急處置復(fù)盤評估認(rèn)為，事故發(fā)生后，諸暨市委、市政府及相關(guān)部門第一時間成立現(xiàn)場救援指 揮部，在紹興市應(yīng)急管理局、紹興市消防救援支隊統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 指揮下，組織相關(guān)部門和專業(yè)力量救援，堅持安全、科學(xué)、 精準(zhǔn)、高效的原則，全面分析研判可能發(fā)生的各類危害，做 好應(yīng)急處置工作，應(yīng)急響應(yīng)及時、組織指揮有效、救援行動迅速、善后處置平穩(wěn)有序。

三、事故直接原因

事故調(diào)查組通過事故現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、問詢?nèi)藛T等 方式，排除了故意縱火等刑事違法行為。認(rèn)定事故直接原因為：

(一) 爆燃原因

商林公司處理庫存噴霧清潔劑 (含有丁烷、丙烷等易燃 易爆氣體) ，現(xiàn)場作業(yè)的員工通過用鐵錘敲擊鐵釘戳破氣瓶 鐵蓋放氣的方式，處置該批清潔劑，釋放出丁烷、丙烷等易 燃易爆氣體，并持續(xù)在作業(yè)現(xiàn)場 (露天鋼棚的底部空間) 聚 集，隨著爆炸性混合氣體濃度上升，達(dá)到爆燃極限后，鐵質(zhì) 工具打擊產(chǎn)生的火花引發(fā)爆燃事故。

(二) 造成人員死亡的主要原因

化學(xué)廢料燃燒猛烈。起火部位附近存儲有易燃的化學(xué)廢料，現(xiàn)場爆燃后導(dǎo)致化學(xué)廢料猛烈燃燒，并產(chǎn)生大量有毒有 害濃煙。

四、事故相關(guān)單位和人員主要問題

(一) 商林公司 1.違規(guī)處置廢棄危險物。商林公司擅自組織人員，對廢棄的噴霧清潔劑通過鐵釘打孔的方式進(jìn)行 “破罐”作業(yè)。作 業(yè)前未進(jìn)行危險性分析，未制定操作規(guī)程，未開展上崗培訓(xùn)， 未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未使用專用 “破罐”工具， 未對產(chǎn)生的可燃?xì)怏w進(jìn)行吸收處理，僅給操作人員配備 口 罩、護(hù)目鏡和一臺排風(fēng)扇就開展作業(yè)，安全意識十分淡薄。

2.違規(guī)儲存?；?。商林公司在未履行任何報備、審批 手續(xù)且不具備儲存條件的情況下，在暨陽街道趙家村808號 廠房內(nèi)存儲多種危險化學(xué)品。

3.安全管理混亂。商林公司未落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。 安管員不清楚企業(yè)使用原料的危害屬性，不熟悉?；穫}庫 內(nèi)存放的物品。未對員工開展上崗前安全教育培訓(xùn)。

(二) 出租方壽*龍、殷*平 (龍翔機(jī)械廠房使用權(quán)的自然人)

1.未履行安全管理職責(zé)。 出租方壽*龍、殷*平夫妻為追 求租賃效益 (年租金10萬元) ，將廠房出租給不具備安全生 產(chǎn)條件的單位，未與承租單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定 安全生產(chǎn)管理職責(zé)，“一租了之， 以租代管”，未對承租單 位定期進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)并制止承租單位非法從事生產(chǎn) 經(jīng)營行為。

2.事發(fā)構(gòu)建筑物不符合安全生產(chǎn)條件。 暨陽街道趙家村 808號廠房雖處于租賃狀態(tài)，但平時大門鎖閉，現(xiàn)場無視頻 監(jiān)控，無管理人員；倉庫外搭建鋼棚，耐火等級低，消防設(shè) 施缺失， 電氣設(shè)施不防爆，未安裝可燃?xì)怏w泄漏報警裝置， 不具備存放危險物品的安全條件。

六、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位處理建議

(一) 已被司法機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施人員

1.何*華，公司實際控制人。履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，未有效組織建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時消除安全隱患；對事故發(fā)生負(fù) 有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，2023年4月13日，因涉嫌危險物品肇事罪， 被諸暨市公安局依法取保候?qū)彙?/p>

2.楊*濤，商林公司股東，車間主任。 盲目組織人員從事非法生產(chǎn)作業(yè)，違反《安全生產(chǎn)法》第五條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，2023年4月13 日，因涉嫌危險物品肇事罪，被諸暨市公安局依法取保候?qū)彙?/p>

(二) 對事故企業(yè)及其他責(zé)任人處理建議。

1.商林公司，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，安全管 理機(jī)構(gòu)不健全，安管人員配備不足，安全管理混亂；企業(yè)非法生產(chǎn)、儲存危險物品，違章違規(guī)開展作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，予以行政處罰。

2.趙*，公司安全管理負(fù)責(zé)人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)落實 不到位，未開展有效安全生產(chǎn)監(jiān)督管理；未有效督促、檢查 本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，予以行政處罰。

3.壽*龍，暨陽街道趙家村 808 號廠房的使用權(quán)人。未 與商林公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在承包、租賃合同中 約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對出租廠房進(jìn)行定期安全檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和報告商林公司違規(guī)使用、生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品等違法行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由諸暨市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款規(guī)定，予以行政處罰。

(五) 需要另外調(diào)查處理的有關(guān)問題

事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，工業(yè)環(huán)保設(shè)計院編制的環(huán)境影響報告表與企業(yè)實際生產(chǎn)情況嚴(yán)重不符；李*強(qiáng)協(xié)助商林公司創(chuàng)建 的風(fēng)險管控體系與企業(yè)實際情況嚴(yán)重不符；商林公司和英特 沃斯北京公司非法生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品等問題。按照屬地 處理原則，將上述問題移交諸暨市有關(guān)部門調(diào)查后依法從嚴(yán) 處理，并將調(diào)查處理情況上報紹興市安委辦。

（來源：紹興市應(yīng)急管理局）