第一四案 葛根湯證其三 曹穎甫師講授 姜佐景筆記 曹穎甫師曰 予昔在西門內(nèi)中醫(yī)專校授課，無暇為人治病，故出診之日常少。光華眼鏡公司有袁姓少年，其歲八月，臥病四五日，昏不知人。其兄欲送之歸，延予診視以決之。余往診，日將暮。病者臥榻在樓上，悄無聲息。余就病榻詢之，形無寒熱，項(xiàng)背痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。診其脈，右三部弦緊而浮，左三部不見浮象，按之則緊。 心雖知為太陽傷寒，而左脈不類。時(shí)其兄赴樓下取火，少頃至。予曰：“乃弟沉溺于酒色者乎？”其兄曰：“否。惟春間在汕頭一月，聞?lì)H荒唐，宿某妓家，揮金且甚巨?！庇柙唬骸按似涫且印＝癜雌渥竺}不浮，是陰分不足，不能外應(yīng)太陽也。然其舌苔必抽心?！币曋?。予用： 葛根二錢 桂枝一錢 麻黃八分 白芍二錢 炙草一錢 紅棗五枚 生姜三片 予微語其兄曰：服后，微汗出，則愈。若不汗，則非予所敢知也。臨行，予又恐其陰液不足，不能達(dá)汗于表，令其藥中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄來求復(fù)診。予往應(yīng)之，六脈俱和。詢之，病者曰：五日不曾熟睡，昨服藥得微汗，不覺睡去。比醒時(shí)體，甚舒展，亦不知病于何時(shí)去也。隨請(qǐng)開調(diào)理方。予曰：不須也，靜養(yǎng)二三日足矣。聞其人七日后，即往漢口經(jīng)商云。 姜佐景按 前案葛根湯證其二乃吾師晚年醫(yī)案，故其一種斲輪老手大刀闊斧之風(fēng)度，躍然筆下紙上。若本案葛根湯證其三則為吾師之中年醫(yī)案，故其一種戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰之神情，亦顯乎字里行間。行年之于學(xué)力，學(xué)力之于魄力，有如是者。亦可見吾《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》所言者，乃無一語虛訛。雖然，余錄本案之義，卻不在此。 《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫。”《生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫?！贝藬?shù)語也，凡習(xí)中醫(yī)者類能道之。然而議論紛紛，每悖經(jīng)旨。佐景不敏，請(qǐng)以本案袁姓少年病為《內(nèi)經(jīng)》之注釋可也。簡(jiǎn)言之，袁姓少年宿妓荒唐，不藏于精，故生溫病。治之以葛根湯，應(yīng)手而起者，以葛根湯為溫病之主方故也。夫精者，津之聚于一處者也；津者，精之散于周身者也。故精與津原屬一而二、二而一之物。其人平日既不藏精，即是津液先傷，及其外受邪風(fēng)之侵，乃不為太陽中風(fēng)，亦不為太陽傷寒，而獨(dú)為太陽溫病，乃不宜乎桂枝湯，亦不宜乎麻黃湯，而獨(dú)宜乎葛根湯。此《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》之可以通釋者也。 抑尤有當(dāng)知者，藏精之要，初不必限于冬時(shí)，然尤以冬時(shí)為甚。故《傷寒例》曰：“冬時(shí)嚴(yán)寒，萬類深藏。君子固密，則不傷于寒。觸冒之者，乃名傷寒耳。”溫病之成，初不必限于春日，觀袁姓少年之呻吟于仲秋可知，然尤以春日為甚。蓋春繼冬來，于時(shí)為邇，冬不閉藏，使擾乎陽，則春不發(fā)陳，無能隨天地萬物以俱生榮也。精之泄，初不必限于男女之間，凡志勤而多欲、心怵而常懼、形勞而致倦、高下必相慕、嗜欲傷目、淫邪惑心者，是皆不藏于精之類也，然尤以直耗腎精為甚。故吾人可作結(jié)論曰：“冬不藏精，春必病溫?！北兀q言多也。此經(jīng)旨之所當(dāng)達(dá)觀者也。 雖然，余走筆至此，竊不禁凜然有所懼焉。所懼者何？曰：“人將以本案為根據(jù)，而伸其溫病伏少陰之說?！鄙w所謂“少陰”云者，指足少陰經(jīng)腎言也。余曰：“腎精虧耗者，全身津液不足，一旦外受邪風(fēng)之侵，無能祛邪，反易化熱?！贝霜q為抽象之言，差近于是，猶曰“平素腸胃虛寒者易患桂枝湯證”，同不失為平正之論。若必欲一口咬定溫病之邪氣久伏于腎，則猶曰“中風(fēng)證之邪氣必久伏于腸胃”，其可通乎？不特此也，小兒天真爛漫，腎精不耗，為何患麻疹等一類溫病特多？蓋為其純陽之體，長(zhǎng)育之日需津既亟，化熱自易，初不關(guān)腎家事也。奈何“溫病伏于少陰、發(fā)于他經(jīng)”之說，竟亦風(fēng)行醫(yī)林，斯乃不可解者。茲姑引選論一則，藉作本說之當(dāng)頭棒喝。 張石頑醫(yī)案云：徽商黃以寬，年壯質(zhì)強(qiáng)，病十余日。壯熱神昏，語言難出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤，煩渴甚，鼻息不鼾，脈浮。 先前誤用發(fā)散消導(dǎo)藥數(shù)劑，煩渴彌甚。石頑曰：此本伏氣郁發(fā)，更遇于風(fēng)，遂成風(fēng)溫。風(fēng)溫脈氣本浮，以熱邪久伏少陰，從火化發(fā)出太陽，即是兩感，變患最速。今幸年壯質(zhì)強(qiáng)，已逾三日、六日之期，證雖危殆，良由風(fēng)藥性升，鼓激周身元?dú)?，皆化為火，傷耗真陰，少陰之脈不能內(nèi)藏，所以反浮?？贾T南陽先師，原無治法，而少陰例中，則有“救熱存陰，承氣下之”一證，可借此以迅掃久伏之邪。審其鼻息不鼾，知腎水之上源未絕，無慮其直視、失溲也。時(shí)歙醫(yī)胡晨敷在坐，同議涼膈散加人中黃、生地黃。服后，下溏糞三次。舌苔未潤(rùn)，煩渴不減，此杯水不能救車薪之火也。更與大劑涼膈，大黃加至二兩，兼黃連、犀角，三下方能熱除。于是專用生津止渴，多服而愈。 張公山雷平議張石頑溫?zé)嵋话冈唬褐^此證即是仲師之所謂風(fēng)溫，誠(chéng)為確論。然仲景原文明謂“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”，只以外感言之，其見證同為太陽病。但傷寒與溫病之所以異者，一則發(fā)熱惡寒而不渴，一則發(fā)熱不惡寒而渴，何嘗有外感、伏氣之別？亦何嘗有“久伏少陰，發(fā)出太陽”之說？其下文風(fēng)溫一節(jié)，以“若發(fā)汗”三字為提綱，則又明言傷寒以惡寒不渴故當(dāng)發(fā)汗，溫病既不惡寒且又加渴，則已是溫?zé)嶂埃礋o發(fā)汗之例。若俗子不知，誤與傷寒發(fā)汗之法，則擾動(dòng)陽邪，為火益烈，而身之灼熱更甚，是為風(fēng)溫，即是誤汗之變證。所以脈則陰陽俱浮，證則自汗身重，嗜臥鼻鼾，語言難出，皆汗多傷液、陽明灼熱見證。成聊攝謂：“發(fā)熱而渴，不惡寒者，陽明也”，言仲景雖冠以“太陽病”三字，其實(shí)無寒且渴即是陽明熱證，一語破的?？芍谓饡r(shí)人尚無不知是外感之溫?zé)?，即至誤汗灼熱已為風(fēng)溫，亦無不知是熱在陽明。聊攝于風(fēng)溫為病全節(jié)注文，又何嘗說到少陰上去？所以近賢亦有謂是節(jié)病證皆在陽明，仲景雖未有方，然治此風(fēng)溫變證，宜用仲景陽明之例，以白虎為主方。言簡(jiǎn)而賅，淺顯曉暢，是謂正直蕩平之坦道。所最可怪者，喻嘉言自詡絕世聰明，舍正路而不由，故意索隱行怪，以仲師風(fēng)溫諸證一一附會(huì)少陰，自謂能讀《素問》“冬不藏精”一語?！渡姓摵笃穾谉o一句不是牛鬼蛇神、奇形怪狀，遂開后人專言伏氣之謬。一似溫?zé)釣椴。瑹o一不從少陰來者，直不許世間有外感之溫?zé)?。蓋著書者以為但講外感為病，盡人能知，似不足顯出作者識(shí)見之玄奧，必扭之捏之，說得伏氣若天花亂墜，方見得入木三分、造詣獨(dú)到。總是好名太過，務(wù)求其深，而不自知其走入魔道。以王孟英之臨證輕奇、處方熨帖，亙古幾無敵手，而《經(jīng)緯》一編尚沿襲嘉言之謬，完全比附于伏氣二字，令人不能索解，更何論乎余子碌碌。然每見高談伏氣者，試一察其臨證用藥，何嘗有伏氣及外感之別，則仍是見證治證，了不異人，斷不能劃分兩路，無非故為高論，自欺欺人。即以仲景風(fēng)溫為病諸證言之，嘉言雖謂一一顯出少陰經(jīng)證，而陸九芝辨之，謂是一一皆陽明經(jīng)證，且謂嘉言所言少陰，則處處聱牙，余所言之陽明，則句句吻合，至精且確。始于黑暗獄中，大放光明，功德及人，頤以為不下于孟子“拒楊墨，放淫辭”，最是吾道之絕大干城?！妒姥a(bǔ)齋》文第九卷中論喻嘉言者三篇，誠(chéng)不愧字字珠璣，言言金玉。石頑此案妄稱伏氣，亦中嘉言之毒，究竟“壯熱神昏、語言難出、自利溏黑、舌苔黑燥、唇焦鼻煤”無一非陽明熱證，而乃誤于發(fā)散，即是仲師所謂“發(fā)汗已……”之風(fēng)溫。所顯各證，亦與仲師本條處處吻合。藥用涼膈加味，仍是陽明正治，又何必妄引少陰急下之例，舍近求遠(yuǎn)，治法是而持論實(shí)乖。不過好奇之心勝，而故以驚世駭俗為高明，最是醫(yī)界之魔障。須知此是切理饜心實(shí)用之學(xué)，斷不可故求新穎，徒托空談。尚愿好學(xué)之士，弗再蹈此習(xí)氣，庶乎易說易行，可以與人共喻。世茍有以頤為好辯者，頤亦受之而不辭。 余讀此議，不禁折節(jié)嘆賞，謂為擲地有金石聲，又豈溢譽(yù)之辭？張公以老成之年，發(fā)少壯之論，直可愧死今日一般青年之呆煞于舊經(jīng)句下者！使當(dāng)張公在日，余能早以“仲圣所謂溫病為近陽明屬太陽”一說進(jìn)，諒來不受呵斥。然則今日之張公誰乎？我當(dāng)師事之。