相關(guān)調(diào)查顯示，患有終末期心力衰竭的癌癥患者（有癌癥史）正在增加，但其進(jìn)行心臟移植的可能性不大，而左心室輔助裝置（LVAD）是一種可選擇的替代策略。近日，發(fā)表于Circulation: Heart Failure的一項(xiàng)最新研究調(diào)查了植入耐久性LVAD的癌癥患者的特征和結(jié)局。

研究背景

心臟移植是終末期心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)療法，但由于供體心臟不足，以及癌癥復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，終末期心力衰竭的癌癥患者（有癌癥史）進(jìn)行心臟移植的可能性不大?；趯ι婧蜕钯|(zhì)量的有益作用，LVAD越來越多地用于心臟移植的替代策略。有幾項(xiàng)研究調(diào)查了癌癥與LVAD之后的臨床結(jié)局，但樣本量很小，通常來自具有局部實(shí)踐模式的單個中心。因此，這項(xiàng)研究使用了INTERMACS數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)來探索具有耐久性LVAD癌癥患者的特征和結(jié)局。

研究方法

研究納入2008年~2017年INTERMACS注冊數(shù)據(jù)，確定癌癥或癌癥治療是否為心力衰竭的主要原因或繼發(fā)原因，抑或患者是否患有實(shí)體器官癌、淋巴瘤或白血病的病史。這些癌癥患者根據(jù)心力衰竭的主要原因：癌癥治療誘導(dǎo)的心肌?。–CM）或其他原因（非CCC）進(jìn)行二分法。比較了癌癥患者與非癌癥患者之間的特征和結(jié)局，還進(jìn)行了癌癥治療誘導(dǎo)的心肌病（CCM）和非CCM的亞組分析。

圖1 植入LVAD的癌癥患者心力衰竭的百分比和主要原因

主要研究終點(diǎn)是死亡率，心臟移植和LVAD植入，并使用time-to-event進(jìn)行分析。次要研究終點(diǎn)是出血，神經(jīng)功能障礙，感染，心律不齊，右心室衰竭和再住院的主要不良事件。同時分析了隨訪期間通過6分鐘步行試驗(yàn)評估的堪薩斯城心肌病調(diào)查表和運(yùn)動能力所提示的生活質(zhì)量。對于不良事件，采用第一個time-to-event進(jìn)行分析。

研究結(jié)果

總體而言，1273例（6.5％）患者具有癌癥史，其中289例（22.7％）CCM和984例（77.3％）非CCM，癌癥治療誘導(dǎo)的CCM是心力衰竭的主要原因。Kaplan Meier生存分析結(jié)果表明，癌癥患者的長期生存率顯著較差（中位生存時間：3.72年；四分位間范圍為1.23~6.59 vs. 3.97年；四分之一間范圍為1.61~7.42，Log-rank P=0.002）。考慮到潛在的混雜因素，多變量COX和競爭風(fēng)險(xiǎn)回歸顯示，癌癥史與LVAD植入后心力衰竭患者的死亡率顯著增加（HR=1.14，95％CI：1.04~1.26，P=0.005）和心臟移植發(fā)生率降低有關(guān)。

CCM誘導(dǎo)的心力衰竭和非癌癥患者的死亡率無顯著差異。癌癥患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，以及年齡、INTERMACS特征、白蛋白、透析和血尿素氮的增加與這些患者的死亡率有關(guān)。

圖2 不良事件的累積發(fā)生率

與沒有癌癥的患者相比，癌癥患者的出血累積發(fā)生率（P<0.001），神經(jīng)功能障礙（P=0.006）和感染（P=0.034）顯著更高。校正后COX回歸和競爭風(fēng)險(xiǎn)回歸的評估分析，結(jié)果始終顯示出癌癥患者出血的風(fēng)險(xiǎn)更高（HR=1.18，95％CI：1.08~1.28；P<0.001，SHR=1.21，95％CI：1.11~1.31；P<0.001），這種風(fēng)險(xiǎn)仍然存在于CCM組（HR=1.21，95％CI：1.02~1.44，P=0.027，SHR=1.29，95％CI：1.09~1.53；P=0.003）和非CCM組誘導(dǎo)的HF（HR=1.17，95％CI：1.06~1.28，P=0.001；SHR=1.19，95％CI：1.09~1.30，P<0.001）兩者的亞組中。此外，校正后的競爭風(fēng)險(xiǎn)回歸表明，非CCM誘導(dǎo)的心力衰竭與神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（SHR=1.14，95％CI：1.01~1.30；P=0.037）。在其他不良事件中未觀察到差異。

根據(jù)患者有無癌癥，在LVAD植入后的6~24個月隨訪期間，堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷評分和6分鐘步行試驗(yàn)所指示的生活質(zhì)量，癌癥和非癌癥患者的平均堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷評分沒有差異（所有P>0.05）。癌癥患者的平均6分鐘步行試驗(yàn)縮短，并且這種差異僅在LVAD植入后18個月才顯著（P=0.038）。

研究討論與結(jié)論

在這項(xiàng)研究中，與沒有癌癥的患者相比，包括CCM誘導(dǎo)的心力衰竭患者在內(nèi)的癌癥患者，LVAD植入后的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這一發(fā)現(xiàn)與Hong等人的研究一致，其中癌癥患者的出血率是沒有癌癥患者的兩倍。在LVAD患者和并發(fā)惡性腫瘤的患者中，與匹配良好的非癌癥患者相比，觀察到的胃腸道出血事件降低。LVAD植入后的不同抗凝策略和潛在的癌癥療法應(yīng)被視為出血風(fēng)險(xiǎn)差異的可能解釋。

此外，在癌癥患者中，卒中風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的兩倍，并且隨著隨訪時間和年齡增加。這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，在單變量而非多變量競爭分析中，癌癥患者患神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。在亞組分析中，非CCM誘導(dǎo)的心力衰竭與校正神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。CCM誘導(dǎo)的心力衰竭患者的身體狀況更好，年齡較小，可能會防止其神經(jīng)功能障礙的發(fā)生。但考慮到潛在基礎(chǔ)因素，癌癥史與這些不良事件的關(guān)聯(lián)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，在接受LVAD植入的一組患者組中，癌癥史與降低生存率和心臟移植的發(fā)生率降低有關(guān)，而CCM誘導(dǎo)的心力衰竭癌癥患者的生存率與非癌癥患者相似。因此，癌癥患者的LVAD植入非常具有前景?；加邪┌Y病史的LVAD患者與非癌癥患者相比，LVAD植入后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。年齡、INTERMACS特征、透析、白蛋白和血尿素氮是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。未來，還有必要進(jìn)一步關(guān)注接受LVAD的癌癥患者臨床病史的研究。

END

參考文獻(xiàn)

Hongtao Tie,Jing Zhu,Sakir Akin,etal.Characteristics and Outcome of Patients With a History of Cancer Undergoing Durable Left Ventricular Assist Device Implantation.Originally published14 Nov 2022

轉(zhuǎn)自《國際循環(huán)》