胃食管反流病

過多的胃、12指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽喉、氣道等食管外組織損害；若內(nèi)鏡下可見食管粘膜糜爛、潰瘍等表現(xiàn)就稱為反流性食管炎，否則稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流??；

發(fā)病機(jī)制：

抗反流屏障的破壞：

最重要的是食管下括約肌LES，正常人LES處為一個(gè)高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流；LES壓減低可導(dǎo)致反流性疾??；一過性LES松弛在無(wú)呑咽動(dòng)作時(shí)發(fā)生，是食管反流的主要病因；裂孔疝由于食管下端失去膈肌支持，也易發(fā)生反流；

胃排空延遲也可導(dǎo)致胃食管反流，多發(fā)生在餐后；

食管的保護(hù)機(jī)制：

并非所有的反流患者都發(fā)生反流性食管炎，說明食管粘膜有保護(hù)機(jī)制；反流液可刺激食管蠕動(dòng)，減少食管內(nèi)酸的含量；

臨床表現(xiàn)：

燒心-胸骨后或劍突下灼燒感、餐后、臥位、彎腰、腹壓增加時(shí)加重；

反酸-胃內(nèi)容物在無(wú)惡心、不用力的情況下進(jìn)入口腔統(tǒng)稱反胃，由于反流物多為酸性，又稱為反酸；

胸骨后疼痛-大多繼發(fā)于反酸和燒心，有時(shí)酷似心絞痛；

呑咽困難和呑咽疼痛-食管炎發(fā)生潰瘍時(shí)導(dǎo)致疼痛，嚴(yán)重炎癥纖維瘢痕狹窄導(dǎo)致呑咽困難；

并發(fā)癥：

食管炎癥、潰瘍可導(dǎo)致上消化道出血、嚴(yán)重的炎癥導(dǎo)致的纖維增生造成食管狹窄、鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱為Barret食管（食管癌的癌前病變）；

輔助檢查：

內(nèi)鏡檢查：

見到反流性食管炎可以確診反流性疾病，沒見到不能排除；

24小時(shí)監(jiān)測(cè)食管pH：

尤其適合于內(nèi)鏡陰性的患者，pH<4認(rèn)為是反流指標(biāo)；總pH<4時(shí)間百分比；

食管吞鋇X線檢查：

主要用于排除食管癌；

診斷：

典型臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、食管24小時(shí)pH、PPI試驗(yàn)性治療7天；

治療：

一般治療：

睡眠時(shí)頭高腳低位，睡前不吃東西、餐后不平臥、避免吃高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等降低LES壓的食物；

藥物治療：輕者H2RI、促胃動(dòng)力，重者PPI

H2受體拮抗劑-胃泌素、迷走神經(jīng)促進(jìn)胃酸分泌都通過組胺實(shí)現(xiàn)，H2拮抗劑能減少24小時(shí)胃酸分泌量，但不減少食物刺激引起的胃酸分泌；只用于輕中度患者；替丁類；

促胃腸動(dòng)力藥物-西殺必利促進(jìn)胃排空；只用于輕中度患者；

PPI-直接抑制壁細(xì)胞細(xì)胞壁上的H-K-ATP酶，抑制H+從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入胃液；適于癥狀重、有反流性食管炎的病人；

療程8-12周，停藥后大多復(fù)發(fā)，所以維持治療是必要的，應(yīng)用PPI，防止Barret食管發(fā)生；

并發(fā)癥的治療：

對(duì)于食管狹窄可行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)；

預(yù)防Barret食管癌變的方法是定期隨訪；

賁門失遲緩

發(fā)病機(jī)制：

食管壁蠕動(dòng)和張力減弱，呑咽時(shí)LES不能松弛，而不是LES張力增加；導(dǎo)致食管逐漸擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲；

臨床表現(xiàn)：

多見于20-50青壯年，呑咽困難、進(jìn)食后30min內(nèi)發(fā)生嘔吐，部分病人感到胸骨后或季肋部疼痛；

輔助檢查：

食管吞鋇檢查可見食管擴(kuò)張，末端為鳥嘴樣狹窄，粘膜光滑；

治療：

輕癥患者可用解痙藥、鎮(zhèn)靜藥治療；藥物效果不好可用機(jī)械擴(kuò)食管治療；

外科治療-賁門肌層切開術(shù)+抗反流手術(shù)；

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食管癌

進(jìn)行性吞咽困難是主要特點(diǎn)，多位于食管中段，上段最少見；不典型增生是癌前病變；最多是鱗癌，部分是腺癌（來(lái)自Barret食管）；食管壁內(nèi)擴(kuò)散常見，可以直接浸潤(rùn)臨近器官，可經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移，晚期可血行播散；

臨床表現(xiàn)：吞咽困難進(jìn)行性加重+ 吞咽疼痛

狹窄的表現(xiàn)-早期表現(xiàn)為食物通過緩慢、停滯、輕度哽咽；當(dāng)食管周徑2/3受到浸潤(rùn)后出現(xiàn)吞咽困難，從吞咽固體困難到吞咽液體也困難；近端由于擴(kuò)張潴流，可有食物反流；

食管壁破壞的表現(xiàn)-早期為呑咽時(shí)胸骨后灼燒感、針刺感，晚期為呑咽疼痛，尤其是攝入熱或酸的食物；

晚期可有貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；

輔助檢查：

食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查可作為篩查手段；

食管吞鋇檢查；

食管CT-管壁厚度>5mm，與周圍界線模糊，用于確定外科治療方式；

內(nèi)鏡檢查-可直接做病理學(xué)檢查；

鑒別診斷：

??? 賁門失遲緩、胃食管反流疾病、食管良性狹窄都可通過內(nèi)鏡和鋇餐鑒別；

治療：

手術(shù)治療；

放射治療-適于不能手術(shù)切除的病人；

姑息治療-內(nèi)鏡下支架置放術(shù)；