深圳石街大廈6·1觸電事故調(diào)查報(bào)告公布,致1名木工死亡
近日,深圳市寶安區(qū)人民政府公布《關(guān)于寶安西鄉(xiāng)固戍社區(qū)石街大廈“6·1”一般觸電事故的調(diào)查報(bào)告》。
報(bào)告全文如下——
2023年6月1日,西鄉(xiāng)街道固戍社區(qū)石街大廈902發(fā)生一起事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元。
調(diào)查組認(rèn)定,寶安西鄉(xiāng)固戍社區(qū)石街大廈“6·1”一般觸電事故是一起因員工安全意識(shí)淡薄、違章冒險(xiǎn)作業(yè),施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故相關(guān)單位概況
1. 事故相關(guān)單位概況
(1)郭貞水(男,44歲,山東省東阿縣人)系902室內(nèi)裝飾裝修活動(dòng)的臨時(shí)組織者,由其負(fù)責(zé)雇請(qǐng)工人對(duì)涉事房屋裝修。
(2)深圳市順和興物業(yè)管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱順和興公司),統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300349941110L,成立日期:2015年8月26日,法定代表人:吳達(dá)鋒,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資),注冊(cè)資本為10萬(wàn)港元,注冊(cè)地址:深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道固戍社區(qū)固戍一路384號(hào)105,經(jīng)營(yíng)范圍:物業(yè)管理、自有物業(yè)租賃等。
(3)彭靖(女,37歲,廣東省深圳市人)系西鄉(xiāng)街道固戍社區(qū)石街大廈902、903室租戶。
2. 涉事樓宇基本情況
石街大廈(見圖1)位于固戍社區(qū)固戍一路384號(hào),共10層,物業(yè)所有人為深圳市石街股份有限公司,該大廈為工業(yè)生產(chǎn)及商業(yè)辦公的混合型園區(qū),9、10樓于2023年3月份租賃給順和興公司。
圖1 石街大廈外景
3. 事故相關(guān)概況
2023年4月,郭貞水從順和興公司離職后,郭貞水與順和興公司物業(yè)經(jīng)理朱寶輝口頭約定,由順和興公司授權(quán)郭貞水專門從事石街大廈對(duì)外的招商工作。如本次902、903室的入駐商戶(彭靖)簽訂租賃合同且交納合同押金后,由順和興公司一次性支付郭貞水居間介紹費(fèi)用約2萬(wàn)元人民幣。
2023年5月,彭靖通過他人介紹到石街大廈5樓物業(yè)管理處與郭貞水會(huì)面,之后郭貞水帶彭靖一方查看了涉事房屋情況,雙方在現(xiàn)場(chǎng)就涉事房屋的裝修達(dá)成了口頭約定。5月25日,彭靖授權(quán)其同事劉水梅向順和興公司支付1萬(wàn)元,劉水梅在《租賃合同書》上代簽了彭靖的名字及身份證號(hào)碼,該《租賃合同書》約定由彭靖承租石街大廈9樓02號(hào)、03號(hào)物業(yè),租賃期限自2023年7月1日至2025年6月30日止,每月租金合計(jì)人民幣約2萬(wàn)元,但未包含涉事房屋的裝修費(fèi)用。雙方為方便溝通裝修事宜組建了名為“石街大廈”的微信群,由彭靖一方提出涉事房屋的具體裝修要求,郭貞水根據(jù)彭靖一方提出的裝修要求計(jì)算出涉事房屋(902與903室)的裝修費(fèi)用(人工材料費(fèi)合計(jì)8200元),并將寫有“902施工費(fèi)用”的照片發(fā)至微信群。
郭貞水根據(jù)裝修約定組織工人入場(chǎng)施工,在2023年5月31日臨時(shí)雇請(qǐng)油漆工劉光元與電工王官朝入場(chǎng)施工,兩人分別負(fù)責(zé)涉事房屋的墻體批灰、線路布置及電器安裝,工人工資為每人每天400元(包工不包料)。同日彭靖安排劉水梅轉(zhuǎn)賬4000元給郭貞水,作為前期施工的人工材料費(fèi)。5月31日晚,郭貞水臨時(shí)雇請(qǐng)周小光(死者)負(fù)責(zé)安裝涉事房屋的天花板安裝,人工費(fèi)用為800元。后周小光聯(lián)系朱春峰一同于6月1日入場(chǎng)施工,由周小光領(lǐng)取人工費(fèi)用后向朱春峰支付。郭貞水在組織工人入場(chǎng)施工前未告知順和興公司,且未向?qū)俚毓芾聿块T申請(qǐng)施工備案。
(二)事故相關(guān)單位安全管理情況
1. 臨時(shí)裝修施工隊(duì)的安全管理情況
(1)相關(guān)人員情況
郭貞水,涉事房屋裝修活動(dòng)的臨時(shí)組織者,負(fù)責(zé)各施工人員的工作安排。
王官朝,電工,負(fù)責(zé)涉事房屋的臨時(shí)用電、線路布置及電器安裝工作。經(jīng)查詢應(yīng)急管理部特種作業(yè)操作證查詢平臺(tái),王官朝未取得電工類的特種作業(yè)操作證(以下簡(jiǎn)稱電工證)。
周小光(事故死者),木工,負(fù)責(zé)涉事房屋的天花板安裝工作。
劉光元,油漆工,負(fù)責(zé)涉事房屋的墻面粉刷、修補(bǔ)工作。
(2)安全管理狀況及存在的問題
郭貞水雇請(qǐng)工人入場(chǎng)后,便安排各工人負(fù)責(zé)的作業(yè)區(qū)域后自行施工,未管理施工現(xiàn)場(chǎng),僅負(fù)責(zé)購(gòu)買施工材料;未向作業(yè)工人配發(fā)安全勞動(dòng)保護(hù)用品,僅向工人提供了鋁制人字梯、延長(zhǎng)線插座等作業(yè)工具;郭貞水安排未經(jīng)核實(shí)取得電工證的王官朝進(jìn)行電工作業(yè),王官朝未取得電工證開展電工作業(yè),未按照安全規(guī)范要求在應(yīng)急燈電源插座處接電到涉事房屋。
2.順和興公司安全管理情況
(1)有關(guān)人員情況
吳達(dá)鋒,順和興公司法定代表人,僅負(fù)責(zé)公司的財(cái)務(wù)出納,不負(fù)責(zé)公司的日常管理工作。
朱寶輝,順和興公司物業(yè)經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司的全面管理工作。
(2)安全管理狀況及存在的問題
順和興公司未設(shè)立安全管理組織;對(duì)承租單位的生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未為涉事房屋配備電源;未安排人員對(duì)其物業(yè)管理區(qū)域定期進(jìn)行安全檢查。
(三)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年6月1日9時(shí)許,周小光與朱春峰到石街大廈902室內(nèi)安裝天花板吊頂。直至作到14時(shí)許,朱春峰請(qǐng)求王官朝到902室安裝照明燈。15時(shí)許,由朱春峰負(fù)責(zé)在地面?zhèn)鬟f天花板材料(石膏板)給周小光,周小光則負(fù)責(zé)站在人字梯(離地高度約1.6米)上安裝(見圖2)。當(dāng)周小光騎在人字梯上進(jìn)行橫向移動(dòng)時(shí),朱春峰看見周小光在人字梯上身體突然抖動(dòng),嘴里并發(fā)出“咦”的一聲向后順著墻壁摔倒在地面,人字梯一同倒在其身上。
圖2 模擬還原事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況及上方天花板的安裝區(qū)域
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
現(xiàn)場(chǎng)用電情況:902室的總電源開關(guān)箱未連接輸出輸入線路,事故現(xiàn)場(chǎng)沒有從該總電源開關(guān)箱處引接電源。黃色排插(以下簡(jiǎn)稱涉事排插)的插頭插在電梯間的應(yīng)急燈電源插座處(見圖3),作為902室施工現(xiàn)場(chǎng)的供電電源連接線路。902室內(nèi)的供電線路從天花板上的金屬線槽內(nèi)引出插在黃色排插上(見圖4),使902室戶內(nèi)通電。旁邊房間使用的1個(gè)自制延長(zhǎng)線電源插座(見圖5)的電源線(涉事線路)插在902室內(nèi)的墻面電源插座上,該線路的線端絕緣層已剝開,其內(nèi)部導(dǎo)體直接插在插座處,作為隔壁房間的電源使用。
圖3 涉事排插在應(yīng)急燈電源插座處取電
2. 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境情況:涉事線路凌亂放置在梯腳附近(放置在902室的入門左側(cè)),目擊者稱事發(fā)時(shí)死者騎在人字梯上橫向挪動(dòng),踢腳壓到地面上的電線。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,該梯腳的防滑腳套已破損壓在地面上的涉事線路,導(dǎo)致黃色電線的絕緣層破損(見圖6)。天花板處有金屬線槽、金屬龍骨、鐵絲等金屬部件,當(dāng)死者站在人字梯的第5級(jí)梯棍上方作業(yè)時(shí),其肢體能觸碰到上部的金屬部件。
圖4 事發(fā)部位的線路連接情況(電流方向見藍(lán)色箭頭)
圖5 自制延長(zhǎng)線電源插座的電源線(涉事線路)引接到旁邊的房間
圖6 模擬涉事人員站在人字梯上,梯腳壓到地面上的電線
(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成1人死亡。死者周小光,男,33歲,河南省舞陽(yáng)縣人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T6721)事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣80萬(wàn)元。
二、事故應(yīng)急處置情況
(一)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,朱春峰第一時(shí)間將周小光身上的人字梯拉開并進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救,同在現(xiàn)場(chǎng)的劉光元?jiǎng)t撥打了120急救電話,同時(shí)通知王官朝、郭貞水到902室支援,王官朝、郭貞水負(fù)責(zé)趕往一樓等待120急救人員。約十幾分鐘后醫(yī)護(hù)人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng),將周小光送至恒生醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(二)政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況
接報(bào)事故后,西鄉(xiāng)街道辦事處、共樂派出所等相關(guān)職能部門有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況,開展應(yīng)急處置,并按時(shí)將該起事故上報(bào)。區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后,立即組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故開展調(diào)查處理。
(三)事故善后情況
西鄉(xiāng)街道辦積極組織協(xié)調(diào)善后工作。順和興公司與周小光家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后賠付當(dāng)事人家屬80萬(wàn)元。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估
該起事故應(yīng)急處置中,信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確,未出現(xiàn)政府相關(guān)部門(單位)和工作人員失職、瀆職情況。
三、事故原因分析
通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查、對(duì)人員進(jìn)行詢問、委托第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè),認(rèn)定事故直接原因是:涉事線路未采取防止機(jī)械損傷的措施[[[] JGJ 46-2005《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》第7.2.10條規(guī)定:電源線可沿墻角、地面敷設(shè),但應(yīng)采取防機(jī)械損傷和電火措施。]],事故現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電未采用二級(jí)漏電保護(hù)系統(tǒng)[[[] JGJ 46-2005《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》第1.0.3條規(guī)定:建筑施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程專用的電源中性點(diǎn)直接接地的220/380V三相四線制低壓電力系統(tǒng),必須符合下列規(guī)定:1、采用三級(jí)配電系統(tǒng);2、采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng);3、采用二級(jí)漏電保護(hù)系統(tǒng)。]];事發(fā)時(shí),涉事工人未佩戴安全帽站在防滑套破損的金屬人字梯上挪動(dòng)梯子,梯腳壓破帶危險(xiǎn)電壓(AC 220V危險(xiǎn)電壓,見圖7)的黃色電線絕緣層,金屬梯腳與線路的內(nèi)部導(dǎo)體發(fā)生碰觸,涉事工人的肢體同時(shí)碰觸到金屬人字梯和上方的金屬部件形成回路,導(dǎo)致工人觸電后從人字梯上摔下受傷致死。
圖7 通電測(cè)得破損部位裸露金屬導(dǎo)體帶AC 220V危險(xiǎn)電壓
(一)直接原因分析
1. 應(yīng)急燈電源插座處未引接保護(hù)接地線、未設(shè)置漏電保護(hù)裝置,同時(shí)涉事線路未采取防止機(jī)械損傷的措施,不符合用電安全規(guī)范要求。
2. 郭貞水提供的鋁制人字梯不符合安全規(guī)范,涉事梯子未見有金屬撐桿或鎖定裝置,梯腳的塑料防滑套已破損。
3. 周小光安全意識(shí)淡薄,作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽等安全防護(hù)用品,違規(guī)騎在鋁制人字梯上橫向挪動(dòng),未注意梯腳下方的涉事線路并壓破線路絕緣層,導(dǎo)致觸電后從人字梯上摔下受傷。
(二)事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況
1. 經(jīng)廣東省質(zhì)量監(jiān)督機(jī)械檢驗(yàn)站現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)鑒定:
(1)電梯間的應(yīng)急燈電源插座供電線路只有單相兩線,未見引接保護(hù)接地線,測(cè)得該電源插座在泄漏電流>33.0mA的情況下仍未見自動(dòng)保護(hù)切斷電源,說明電梯間的應(yīng)急燈電源插座沒有采用二級(jí)漏電保護(hù)系統(tǒng),另外排插的插頭為單相兩極扁插,不帶保護(hù)接地極,不滿足JGJ 46-2005《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》第1.0.3條規(guī)定。
(2)事發(fā)時(shí)涉事人員未佩戴安全帽,且在金屬人字梯上挪動(dòng)梯子,不滿足JGJ 184-2009《建筑施工作業(yè)勞動(dòng)保護(hù)用品配備及使用標(biāo)準(zhǔn)》第2.0.4條規(guī)定:進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)人員必須佩戴安全帽;也不滿足GB 12142-2007《便攜式金屬梯安全要求》第8.2.12條規(guī)定:當(dāng)有人在梯子上時(shí),不應(yīng)挪動(dòng)梯子進(jìn)行重新定位。人字梯的4個(gè)梯腳的末端的金屬型材端面已產(chǎn)生卷曲,塑料防滑腳套(已破損)失去應(yīng)有的作用,不滿足GB 12142-2007《便攜式金屬梯安全要求》第6.9條規(guī)定:梯腳應(yīng)采用防滑材料制造。
(3)涉事線路凌亂放置在梯腳附近,未見采取防機(jī)械損傷的措施,不滿足JGJ 46-2005《施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規(guī)范》第7.2.10條規(guī)定。把黃色排插的插頭復(fù)原插在電梯間的應(yīng)急燈電源插座處,事故現(xiàn)場(chǎng)的2盞照明燈均亮啟,測(cè)得涉事線路的黃色電線破損部位裸露的金屬導(dǎo)體帶AC 220V危險(xiǎn)電壓。
結(jié)論:涉事線路未采取防止機(jī)械損傷的措施,事故現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電未采用二級(jí)漏電保護(hù)系統(tǒng)。事發(fā)時(shí),未佩戴安全帽的涉事人員站在防滑套破損的金屬人字梯上挪動(dòng)梯子,梯腳壓破涉事線路的黃色電線絕緣層,金屬梯腳與涉事線路黃色電線帶AC 220V危險(xiǎn)電壓的內(nèi)部導(dǎo)體發(fā)生碰觸,涉事人員的肢體同時(shí)碰觸到金屬人字梯和上方的金屬線槽、金屬龍骨、鐵絲或金屬消防水管,電流經(jīng)金屬人字梯、涉事人員及上方的金屬部件形成回路,導(dǎo)致工人觸電后從人字梯上摔下受傷致死。
2. 廣東南天司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵南[2023]病鑒字第31號(hào))鑒定意見:死者周小光符合觸電后從高處墜落導(dǎo)致多發(fā)性大腦、小腦、腦干挫傷,彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱骨骨折等嚴(yán)重的顱腦損傷,引起急性腦功能障礙而死亡。
(三)間接原因
1. 郭貞水雇請(qǐng)工人入場(chǎng)后,未管理施工現(xiàn)場(chǎng);未向作業(yè)工人配發(fā)安全勞動(dòng)保護(hù)用品,且提供的人字梯的防滑膠套破損;安排未取得電工證的工人作業(yè)。
2. 順和興公司未設(shè)立安全管理組織;對(duì)承租單位的生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未為涉事房屋配備電源;未安排人員對(duì)其物業(yè)管理區(qū)域定期進(jìn)行安全檢查。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見:
(一)因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
周小光安全意識(shí)淡薄,作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽冒險(xiǎn)騎在鋁制人字梯上橫向挪動(dòng),未注意梯腳壓破涉事線路的絕緣層,導(dǎo)致其觸電后從人字梯上摔落受傷,直接導(dǎo)致事故的發(fā)生,對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任,鑒于其已死亡,建議免予追究其責(zé)任。
(二)建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
1. 電工王官朝在未取得電工證的情況下進(jìn)行電工作業(yè),其未按照安全規(guī)范要求臨時(shí)接電,未在應(yīng)急燈電源插座處采用二級(jí)漏電保護(hù)系統(tǒng),未對(duì)涉事線路采取防止機(jī)械損傷的措施,當(dāng)周小光騎在人字梯上移動(dòng)時(shí)人字梯踢腳壓破涉事線路的絕緣層,導(dǎo)致周小光觸電后從人字梯上摔落受傷致死,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。王官朝的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2. 郭貞水未核實(shí)王官朝是否取得電工證便安排其從事電工作業(yè)[[[] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn),取得相應(yīng)資格,方可上崗作業(yè)。
《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條:特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格,取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》后,方可上崗作業(yè)。附件:特種作業(yè)目錄1.電工作業(yè):指對(duì)電氣設(shè)備進(jìn)行運(yùn)行、維護(hù)、安裝、檢修、改造、施工、調(diào)試等作業(yè)(不含電力系統(tǒng)進(jìn)網(wǎng)作業(yè))。]],且提供的鋁制人字梯不符合安全規(guī)范;未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)管,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。郭貞水的行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局寶安分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
(三)對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議
順和興公司未設(shè)立安全管理組織;對(duì)承租單位的生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未為涉事房屋配備電源;未安排人員對(duì)其物業(yè)管理區(qū)域定期進(jìn)行安全檢查。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款[[[] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條 第二款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的,生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé);生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。]]的規(guī)定,應(yīng)承擔(dān)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
來(lái)源:深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局