康復(fù)診療計(jì)劃書：是康復(fù)治療師以書面的形式記載患者所接受過的康復(fù)評估與治療服務(wù)，及提供這些服務(wù)的原因等的醫(yī)學(xué)文書。

目前國際上醫(yī)學(xué)記錄的模式主要有 SOAP 、PSPG ?、DEP及FOR 等 。

其中 SOAP 是公認(rèn)的常用模式，它是一種以問題為導(dǎo)向的記錄方法。

SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan)?評估記錄法是目前國際上最常用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法，主要用于培養(yǎng)康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力、提高學(xué)生分析、判斷和解決臨床康復(fù)問題的能力，同時SOAP評估記錄法的理念在康復(fù)組織工程中也能發(fā)揮重要的作用。

作為一種治療記錄格式，在美國等西方國家的臨床治療中，是每一位執(zhí)業(yè)治療師或助理治療師必備的基本技能。

也就是說這不但適用于康復(fù)治療學(xué)生的教育，也能應(yīng)用于臨床評估。

SOAP包含4個方面：

主觀資料(Subjective，S)，

客觀資料(Objective，O)，

評估(Assessment，A)

計(jì)劃(Plan，P)

主觀資料

“S”主要是患者提供的資料， 包括患者主訴，一般情況(例如年齡、職業(yè)等)、疾病發(fā) 生發(fā)展情況、當(dāng)前癥狀、個人病史、家族病史等。

主觀資料的獲得主要通過臨床問診，臨床問診實(shí)質(zhì)是資料的 搜集、思考、質(zhì)疑并整合患者提供的相關(guān)信息以得出康復(fù)評估和治療方案的臨床推理過程。

臨床推理不僅僅是康復(fù)治療學(xué)科需要理解的概念， 更是需要康復(fù)醫(yī)師和治療師學(xué)習(xí)的臨床技能。

康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在評估時，需明確以下問題：

患者的年齡、性別、 從事的職業(yè)、什么部位出現(xiàn)癥狀、如何損傷的、癥狀程 度及持續(xù)時間、哪些姿勢或動作會加重或減輕癥狀、是否影響生活自理能力、是否影響到睡眠等。?

舉例一：患者的年齡。許多疾病是與年齡呈相關(guān)性 的。

例如，不同年齡導(dǎo)致腰痛疾病的種類不同：

①小兒 和青少年導(dǎo)致腰痛常見疾病為先天性畸形、脊柱側(cè)彎 等。

②中青年導(dǎo)致腰痛常見疾病為腰肌勞損、腰扭傷、?腰椎間盤突出癥等。

③老年導(dǎo)致腰痛常見疾病為腰椎骨 性關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松等。

舉例二：患者的職業(yè)。不同職業(yè)導(dǎo)致疾病的種類不 同。

例如，不同職業(yè)與膝關(guān)節(jié)疼痛：

①跑步運(yùn)動員導(dǎo)致 膝關(guān)節(jié)疼痛常見疾病為“跑步膝”(即髕骨軟骨損傷)。

②籃球運(yùn)動員導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛常見疾病為“籃球膝”(即 髕腱末端病)。

客觀資料

指康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在康復(fù)評估過程中所觀察的信息，即主要是通過視診發(fā)現(xiàn)患者的功能障礙與所觀察的信息的相關(guān)性。

檢查者在觀察患者時，盡量明確以下問題：

從前面看，鼻、胸骨劍突和肚臍是否在一條直線上；從側(cè)面看，顳骨外緣、肩 峰、髂脊、膝關(guān)節(jié)和外踝稍前方是否在一條直線上；肢體上否存在畸形；肢體位置是否對等和平衡；是否存 在紅、腫、熱；患者對功能障礙的態(tài)度；患者是否愿意 活動；患者活動時的表情等。?

舉例一：肢體是否處于中立位：如從側(cè)面觀察腰椎， 腰椎呈現(xiàn)前凸，骨盆傾斜角增大，可能存在的肌肉失衡 為腰部伸展肌群和屈髖肌群變緊張，腹部肌群與伸髖肌 群變松弛。

?舉例二：肢體位置是否對等和平衡：如從后面觀察 肩胛骨，兩側(cè)肩胛骨下角距離脊柱的距離為不等長，一 側(cè)肩胛下角向外旋并遠(yuǎn)離脊柱中線，可能存在的肌肉失 衡為前鋸肌、斜方肌下部纖維、菱形肌較對側(cè)薄弱。

評估

是為了排除或確診前面根據(jù) 主觀資料和客觀資料所做的初步診斷，故這些評估需要系統(tǒng)地進(jìn)行。

若患者的病情是急性的，評估者需要細(xì)心。

康復(fù)醫(yī)務(wù)人員在為患者評估時，需遵循以下原則：

一般先做健側(cè)的評估；

先做主動活動評估，再做被動活動評估，最后做等長抗阻評估；引起疼痛的活動最后檢查；關(guān)節(jié)活動范圍受限的肢體，需仔細(xì)加壓以體驗(yàn)最末端感覺(End feel)等。

同時也應(yīng)注意在評估某個部位或關(guān)節(jié) 時，檢查者還需注意此部位或關(guān)節(jié)的損傷，是否會對完整運(yùn)動鏈上的其他關(guān)節(jié)所造成影響，以及是否發(fā)生代償 的變化等。?

排除或確診前面根據(jù)主觀資料和客觀資料所做的初步診斷，故這些分析需要系統(tǒng)地進(jìn)行，來整合主觀與客觀資料中發(fā)現(xiàn)的問題，制定出合理的遠(yuǎn)期及近期目標(biāo)。

在制定康復(fù)目標(biāo)時，我們會通常借鑒Smart原則：

【最新實(shí)用PNF治療— SMART原則】

S代表具體、明確(Specific)，指目標(biāo)設(shè)定要明確，不能太籠統(tǒng)；??

舉例：給肘關(guān)節(jié)主動ROM受限的患者設(shè)定近期目標(biāo)時，我們通過分析患者的主觀資料、客觀資料得出了在近期患者的進(jìn)步空間為20-30°。設(shè)定“右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲AROM提高20°-30°”，避免如“提高右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲AROM°”這樣籠統(tǒng)的目標(biāo)設(shè)定。

M代表可度量(Measurable)，指目標(biāo)設(shè)定是數(shù)量化或者行為化的，驗(yàn)證這些目標(biāo)的數(shù)據(jù)或者信息是可以獲得的；?

舉例：設(shè)置的目標(biāo)要量化，基本上所有的評定項(xiàng)目例如肌力有l(wèi)ovett肌力分級、肌張力有改良 Ashworth 量表、疼痛有VAS評分等等，都是可以度量的。在設(shè)定目標(biāo)的時候，我們盡量的要量化。

A代表可實(shí)現(xiàn)(Attainable)，指目標(biāo)在付出努力的情況下是可以實(shí)現(xiàn)的，避免設(shè)立過高或過低的目標(biāo)；??

舉例：我們經(jīng)常在設(shè)定康復(fù)長期目標(biāo)時，習(xí)慣用“回歸工作、回歸社會”，對于一些患者來說，是很難達(dá)到的，例如說持續(xù)性植物狀態(tài)的病人。另外一些情況較好的骨創(chuàng)的病人，我們設(shè)定目標(biāo)的時候也不能過于保守，只要通過努力訓(xùn)練能夠達(dá)到的目標(biāo)，就要大膽的設(shè)定。

R代表相關(guān)性(Relevant），指設(shè)定的目標(biāo)是與其它目標(biāo)是有一定相關(guān)聯(lián)的；??

舉例：肩關(guān)節(jié)疼痛伴屈曲AROM受限的病人，我們設(shè)定的降低疼痛VAS評分與提高肩關(guān)節(jié)AROM這兩個目標(biāo)之間是存在一定的相關(guān)性。

T代表有時限(Time-bound)，注重完成目標(biāo)的特定期限。

舉例：在設(shè)定康復(fù)目標(biāo)時，我們通常在最后加上期限。長期目標(biāo)我們以月（M）為基本單位，一般為3-6個月，近期目標(biāo)我們以周（W）為基本單位，一般為4-6周。

頸髓神經(jīng)節(jié)檢查(C5：屈肘肌群)。③頸椎的特殊檢查，如椎間孔壓迫試驗(yàn)、上肢張力試驗(yàn)。④反射檢查，如Hoffmann 試驗(yàn)。⑤日常生活能力評定(activies of daily living，ADL) 與功能性評估，如Barthel指數(shù)評定、頸椎功能障礙指數(shù) (neck disability index)。

計(jì)劃

是康復(fù)治療文件記錄的最后一個部分。

書寫內(nèi)容必須包含：

①患者所接受的干預(yù)措施（根據(jù)所設(shè)定的目標(biāo)不同，總共接受的特殊治療量也存在差異）；

②患者每天或者每周接受治療的頻率；

③出院后的干預(yù)記錄中應(yīng)包含患者所去的地方和回來治療的次數(shù)。

此外，包含的其它內(nèi)容有：

①治療地點(diǎn)（床邊，治療室，院子里，家中等）；

②治療進(jìn)程；

③為下次評估或再評估所做的計(jì)劃；

④出院計(jì)劃；

⑤患者及其家屬的教育（如果可能，家庭訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該保留一份已簽名的副本附在記錄中）；

⑥需要的設(shè)備或需要患者自己去購買的設(shè)備或用品（出院記錄中）；

⑦轉(zhuǎn)診去其它機(jī)構(gòu)，以便提供給患者更好的治療計(jì)劃。

一份標(biāo)準(zhǔn)SOAP的書寫規(guī)范如何完成？

主觀資料部分

例1：患者C/O（主訴）：站立時右踝關(guān)節(jié)疼痛，獨(dú)居，患者的目標(biāo)是1個月后能夠打籃球，否認(rèn)之前用過腋杖，否認(rèn)有其它疼痛或頭暈癥狀，家門前有3個臺階無扶手，曾經(jīng)在家里跌倒過。他過去每周打3次籃球。

例2：C/O：站立時右踝關(guān)節(jié)疼痛。

現(xiàn)病史：表示曾經(jīng)在家里跌倒過，感覺右踝關(guān)節(jié)有‘砰砰’聲，否認(rèn)有其它疼痛或頭暈癥狀，否認(rèn)之前用過腋杖。

居家情況：獨(dú)居。家門前有3個臺階，無扶手。

生活方式：過去每周打3次籃球。

患者目標(biāo)：1個月后能夠打籃球。

例1和例2都是主觀資料部分常出現(xiàn)的書寫方式。

例1中，這份資料缺少必要的組織和整理，顯得十分混亂。

同時，例1中也沒有必要的動詞來說明哪些情況是患者直接提供的。

此外，在例1中，缺少必要的直接引語來說明患者的損傷程度。

除了SOAP介紹中提到的要點(diǎn)之外，有時我們也會從家屬或照顧者口中獲得信息。

在這種情況下，不但要記錄信息的提供者，同時也要說明患者不能提供信息的原因。

經(jīng)過整理及修改，我們可以在例2中看到這些要點(diǎn)。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，疼痛屬于主觀資料部分，且受到多種因素影響，因此治療師有必要從多方面對疼痛進(jìn)行評估。

客觀資料部分

A：UEs肌力全部為5/5級。UEs關(guān)節(jié)活動度全部正常。觸摸右側(cè)腳趾溫暖，并且著色正常。左下肢AROM全部正常。由于長腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予檢查。左下肢肌力全部為5/5級。去重力下，能夠獨(dú)立控制右下肢。

B：UEs&LLE：肌力及AROM全部正常。RLE：由于長腿石膏的限制，右下肢的肌力和AROM未予檢查；觸摸腳趾溫暖，并且著色正常；去重力下可獨(dú)立控制。

與主觀資料一樣，客觀資料也需要進(jìn)行組織和整理。

一般來說，最佳的方式是按照一定的類目或標(biāo)題分類，用表格的方式呈現(xiàn)?？捎貌煌暾木渥用枋?，但信息一定要清楚。

客觀資料記錄中的常見錯誤有：

• 未注明受影響的解剖結(jié)構(gòu)；

• 未注明客觀資料的可測量性；

• 未注明測量或觀察的種類。

例A經(jīng)過修改之后變?yōu)槔鼴，可以看到經(jīng)過整理，例B的格式及書寫讓人更容易理解。

評估與分析

1.診斷：

SOAP中的診斷必須為功能診斷，必須包含損傷及功能限制兩個部分。

此外，還應(yīng)該包含一個可用于對比的參數(shù)，以此說明損傷的程度。

我們來看下面兩個例子：

a：患者由于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度受限導(dǎo)致無法獨(dú)立穿襯衫及毛衣。

b：患者由于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度受限導(dǎo)致需要大量幫助才能完成穿襯衫及毛衣的動作。

上述第一個功能診斷只包含了損傷和功能限制的兩個必要因素，缺乏可用于對比的參數(shù)；第二個功能診斷增加了關(guān)于患者損傷及所需輔助程度的描述，表述更為清晰。

此外，診斷應(yīng)該簡潔明了，且不能出現(xiàn)表述模糊的詞語。

2.目標(biāo)：

在書寫中，我們常用COAST法或ABCD法來確定目標(biāo)。

COAST法

“C”-client，患者；

“O”-occupation，進(jìn)行何種作業(yè)治療？

“A”-assist level，需要何種程度的幫助？

“S”-specific condition，在什么條件或環(huán)境下？

“T”-timeline，到何時？

例如，C：患者；O：自己進(jìn)食50%；A：在少量動作幫助下；S：使用特制勺子；T：在3個訓(xùn)練階段內(nèi)。

在不改變目標(biāo)意義的前提下可以描述為：

“在3個訓(xùn)練階段內(nèi)，患者可在少量動作幫助下通過特制勺子，自己吃下50%的食物”。

ABCD法

Audience：主體，完成康復(fù)治療的人；
Behavior：行為，主體做了什么；
Condition：條件，主體完成某項(xiàng)行為需要的環(huán)境，如場地、設(shè)備等等；
Degree：程度，行為完成的程度如何，如步數(shù)、步行需要的時間、需要幫助的程度等等。

例如，A：患者；B：將能步行（完成步行活動）；C：手杖，平地；D：4次500步的步行（可量化的）獨(dú)立（可觀測的）在3周內(nèi)（時間范圍）將使患者在家中獨(dú)立活動（功能形式）。

目標(biāo)可描述為“3周內(nèi)（時間范圍）進(jìn)行4次（可量化的）借助手杖自己在平地上完成500步的步行訓(xùn)練可使患者在家中獨(dú)立活動（功能形式）”。

干預(yù)計(jì)劃

例如，

診斷：右側(cè)股骨粗隆滑囊炎

物理治療診斷：右側(cè)髖外展肌無力及不適造成行走及爬樓梯的能力受到限制。

長期目標(biāo)：

為了能回到工作崗位，在4周內(nèi)，可以由停車場走到辦公室，及不使用扶手爬兩層樓梯。

短期目標(biāo)：

1、在3周內(nèi)，能夠走兩條街的距離且只有輕微的跛行，同時，疼痛評估為3/10。

2、在3周內(nèi)，能使用扶手爬一層樓梯且疼痛評估為3/10。

3、在4周內(nèi)，右髖外展肌肌力增加至5／5。

干預(yù)計(jì)劃：

1、在右股骨粗隆滑液囊施加超聲波治療，溫?zé)岫?，以增加循環(huán)、降低發(fā)炎反應(yīng)及疼痛。

2、運(yùn)動，包括居家運(yùn)動計(jì)劃，使用漸進(jìn)性彈力帶抗阻訓(xùn)練，以加強(qiáng)右髖外展肌肌力至5/5。

3、居家計(jì)劃包括結(jié)構(gòu)性和漸進(jìn)性的行走及上下樓梯活動，在不加重滑液囊負(fù)擔(dān)的情況下，增加對活動的忍受度。

前兩周給予超聲波及運(yùn)動治療3次／周，接著兩周2次／周，同時強(qiáng)調(diào)自動執(zhí)行、觀察居家計(jì)劃及何時中止超聲波。

患者一個月后復(fù)診，康復(fù)潛力良好。

干預(yù)計(jì)劃與長期目標(biāo)及短期目標(biāo)密切相關(guān)，在干預(yù)計(jì)劃記錄中必須包含的內(nèi)容：

①患者所接受的干預(yù)措施；

②患者每天或者每周接受治療的頻率；

③出院后的干預(yù)記錄中應(yīng)包含患者所去的地方和回來治療的次數(shù)。

書寫中的常見錯誤主觀資料：

①所記錄的信息與患者的問題、診斷及治療都不相關(guān)；
②記錄文字冗長，重點(diǎn)不突出。

客觀資料：
①收集記錄的評估資料有項(xiàng)目遺漏；
②不相關(guān)的評估結(jié)果也記錄其中；
③內(nèi)容零散無組織。

評估與分析：

①沒有主、客觀資料的支持；
②內(nèi)容不完整，撰寫治療診斷、長期目標(biāo)和短期目標(biāo)時描述不全；
③對可量化的標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)過于模糊，治療目的不清晰；
④治療診斷、長期目標(biāo)和短期目標(biāo)缺少與功能性結(jié)果的聯(lián)系。

干預(yù)計(jì)劃：

①描述計(jì)劃時內(nèi)容不完整；
②計(jì)劃跟治療目標(biāo)沒有關(guān)系或混淆。

結(jié)語

SOAP應(yīng)該遵循以下八個原則：

①準(zhǔn)確；②簡潔；③清晰；④及時；

⑤不允許涂改和偽造；⑥標(biāo)點(diǎn)符號正確；

⑦避免談及自己；⑧有日期及簽名。

來源：康復(fù)醫(yī)學(xué)之家