多發(fā)性骨髓瘤

漿細胞病：

??? 漿細胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細胞過度增殖所引起的疾病，血清或尿中出現(xiàn)過量單克隆免疫球蛋白或其輕鏈、重鏈為特征；在血清或尿液蛋白電泳時呈現(xiàn)基底較窄的單峰，稱為M蛋白（抗體、輕鏈、重鏈）；

多發(fā)性骨髓瘤（MM）、巨球蛋白血癥、重鏈病、淀粉樣變；

骨髓內(nèi)有異常漿細胞的增殖，引起骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆抗體，尿中出現(xiàn)本周蛋白導致腎功能損害；正常抗體合成被抑制、正常造血受到抑制貧血、反復感染；

臨床表現(xiàn)

好發(fā)于老年人，40歲以下的患者少見，骨痛、貧血、感染、粘滯表現(xiàn)；

瘤細胞浸潤癥狀：

骨痛-骨髓是產(chǎn)生漿細胞的主要場所，病變主要發(fā)生于骨髓，由于溶骨性損傷導致，多見腰背痛、胸肋痛，可發(fā)生壓縮性骨折、自發(fā)性骨折而疼痛突然加重；

貧血及出血傾向-貧血更多見，正常細胞正常色素性貧血，主要是由于骨髓造血組織被瘤組織擠壓，后期可以出現(xiàn)全血細胞減少，鼻衄和牙齦出血較多見；

反復感染-最多見的是呼吸道感染，M蛋白無免疫活性，正常抗體又不產(chǎn)生；肝脾淋巴結腫大-瘤細胞浸潤；

M蛋白導致的癥狀：

腎臟損害-Cr>2mg/dl為分界，大量輕鏈濾過后被腎小管重吸收損害腎小管；

高黏滯血綜合征-由于M蛋白過多導致血液粘稠，微循環(huán)障礙流速減慢，頭暈、眩暈、眼花、耳鳴；

淀粉樣變性- M蛋白的輕鏈和多糖的復合物沉積在組織器官，導致舌肥大、心臟擴大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；

輔助檢查

血象-早期貧血，晚期3系降低，出現(xiàn)骨髓瘤細胞>2×109/L是漿細胞白血病

骨髓象-出現(xiàn)骨髓瘤細胞，至少占有核細胞15%

??? M蛋白-血清蛋白電泳可見M蛋白峰，免疫電泳區(qū)別類型、尿單克隆輕鏈增多；Cr↑BUN ↑腎功能損害，IgG>35g/L、輕鏈>1g/24h；

血生化-由于骨破壞導致血鈣升高、尿酸升高、b2-微球蛋白升高(漿細胞分泌)、LDH升高可以反應瘤負荷的大?。?/span>

X線-骨質(zhì)疏松、穿鑿樣骨破壞、壓縮性骨折

γ骨顯象可見多發(fā)性射線濃集區(qū)，提示溶骨性病變；

診斷標準1＋2或1＋3即可確診

1-骨髓中出現(xiàn)骨髓瘤細胞（漿細胞>15%且有形態(tài)異常）

2-血或尿中出現(xiàn)M蛋白或其輕鏈（IgG>35g/l或輕鏈>1g/24h）

3-溶骨性病變；

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分型

IgG型（ g重鏈，輕鏈k或l）

IgA型（ a重鏈，輕鏈k或l）

IgD型（ d重鏈，輕鏈k或l）

IgE型（ e重鏈，輕鏈k或l）

IgM型（ m重鏈，輕鏈k或l）

輕鏈型（k或l）

不分泌型 診斷只能通過1＋3

雙克隆或多克隆型

分期

一般認為骨質(zhì)明顯破壞的患者都是3期

1期需要滿足所有條件，3期滿足1條就可以，其余的為2期；

A組：腎功能正常? B組：腎功能損害 Cr>2mg/dl

? MM IgGk III A 完整的診斷

鑒別診斷：

反應性漿細胞增多-臨床上多見的r球蛋白增高，但為多克隆的，骨髓內(nèi)漿細胞<10%，與結核、肝病、腫瘤、CTD有關；

良性單克隆高免疫球蛋白血癥-IgG<30g/L、骨髓內(nèi)漿細胞<10%而且形態(tài)正常，無貧血、骨痛、腎損害的表現(xiàn)；

骨轉移瘤和甲旁亢-無M蛋白、骨髓內(nèi)無漿細胞、X線無穿鑿樣改變；

腰椎結核：

治療：

化療：

初治MP方案-馬法蘭+強的松，2療程后判斷療效，M蛋白或尿輕鏈減少50%為有效，不用骨髓內(nèi)瘤細胞多少（骨穿只代表一點）；激素可降低血鈣、促進蛋白分解但不能殺死瘤細胞；

難治性-2個療程以上不能達到上述標準，VAD方案（長春新堿、阿霉素、地塞米松）、DVD（楷萊-脂質(zhì)體阿霉素、VCR、地塞米松）方案、M2方案（VCR、CTX、強的松、BCNU、馬法蘭）；

鞏固治療-誘導治療有效后，繼續(xù)原化療方案4-6個療程

維持治療-干擾素

支持治療：

??? 保護腎功能-保證尿量1500-2500ml/d，降鈣素可處理高鈣、口服別嘌呤醇可降低血尿酸；

其他：

骨髓移植－自體或異體

放療-緩解骨痛；

其他－反應停、干擾素、抗CD20單抗美羅華（漿細胞表達CD20較少）

預后：

不治療：6個月

化療：3年但可改善生活質(zhì)量、緩解骨痛等癥狀；

干細胞移植：5年

預后因素：臨床分期，分型，腎功能，b2-微球蛋白，LDH（代表瘤負荷）

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病例報告：

F 56

持續(xù)右肩疼痛，活動后加重；腰痛、2側髖關節(jié)疼痛；Hgb 60g/L；

IgG 95.5g/L；k 10.2g/L；

骨髓檢查：骨髓瘤細胞>57%；

X線示多發(fā)溶骨性損害

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POEMS綜合征：

屬于漿細胞疾病的少見類型；發(fā)病機理不明，可能是漿細胞分泌的細胞因子導致發(fā)病，如IL-6；

P-polyneuropathy，多發(fā)神經(jīng)病變，周圍神經(jīng)為主，四肢末端對稱性感覺障礙，逐漸加重影響運動功能；

O-organmegaly，臟器腫大，可出現(xiàn)肝、脾、淋巴結腫大；

osteosclerosis 骨質(zhì)硬化；

E-endocrinopathy，內(nèi)分泌腺體病變，最多見性腺異常和糖耐量異常，也可導致甲狀腺、腎上腺功能低下、高PRL等；

M-M蛋白，多位IgG、IgA伴有λ鏈增高；

S-皮膚改變，色素沉著；

M和P再加上任何一項表現(xiàn)，就可診斷；原發(fā)病可為MM，也可能找不到原因；

治療可用MP方案化療、IVIG、血漿置換、骨髓移植

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