以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

當?shù)貢r間2019年4月24日凌晨24:33,一列南行的聯(lián)合太平洋鐵路公司UEBLTG20次貨物列車運行至德克薩斯州沃斯堡境內(nèi)時26輛罐車脫軌,其中3輛被攻破,泄漏了65270加侖變性乙醇.幾輛罐車在脫軌后不久起火.泄漏的變性乙醇點燃并形成火災(zāi),一些乙醇進入了三一河的一條支流.列車脫軌時正以26mph的速度行駛,事故發(fā)生時正在下雨.UP估計損失為6,313,217美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月23日晚22:30,UEBLTG20次貨車在內(nèi)伊站貨場開始執(zhí)勤,工作人員在換班開始時完成了工作安全簡報并審閱了操作簡報和特別說明.沃斯堡米查姆國際機場的天氣觀測報告稱4月13日的降水量為1.80in,4月17日和18日的降水量之和為0.87in,2019年4月的降水量總計為6.75in.中西部區(qū)域氣候中心”TX03”地區(qū)包括塔倫特縣和達拉斯縣,塔倫特縣和事故現(xiàn)場都與之分離,這是過去125年來第14個最潮濕的4月,2019年4月的正常降水量為205

在與NTSB調(diào)查人員的訪談中,負責米德洛錫安分局的軌道維護經(jīng)理描述了回聲湖的洪水歷史及其對軌道的影響.UP工務(wù)段還提供了一份”高水位事件報告”顯示了米德洛錫安分局這一部分回聲湖的以下洪水歷史(MP 49.3-MP 47)

2010年9月8日,回聲湖的洪水沖走了超過2600ft的軌道

2014年6月24日,回聲湖的洪水沖走了超過528ft軌道

2018年9月22日,回聲湖的洪水沖走了1200ft的軌道

2019年4月16日,1名機車乘務(wù)員報告了回聲湖的洪水

2019年4月24日,回聲湖的洪水沖走了2600ft的軌道,導致UEBLTG20次貨車脫軌并起火

事故發(fā)生在MP 48.8點附近,在UP的米德洛錫安鐵路分局(Midlothian Subdivision)管內(nèi),為單線非電氣化線路.從左側(cè)彎道過渡到右側(cè)彎道(“S”或反向彎道)在兩個曲線段間有一段短的切線軌道,這條單線毗鄰回聲湖和環(huán)繞湖泊的休閑公園.該湖位于軌道結(jié)構(gòu)的西側(cè),用于保留來自街道和涵洞排水管的雨水徑流以及娛樂活動

在事故發(fā)生前的幾天里該地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了大量降雨.UP哈里曼調(diào)度中心沒有向乘務(wù)員發(fā)布有關(guān)惡劣天氣或洪水的特別指示或公告

應(yīng)急響應(yīng)

列車工作人員在采訪中告訴國家運輸安全委員會(NTSB)的調(diào)查人員:事故發(fā)生時湖中滿是水,水在軌道附近聚集溢出了軌道.在經(jīng)過S型彎道后不久列車緊急制動停車.當機車乘務(wù)員向列車尾部望去時,他們發(fā)現(xiàn)列車上有幾輛貨車著火了.列車組制定了一個方案將3臺機車和16輛未涉及的罐車(包括2輛緩沖車)與起火的罐車分離.他們打電話給UP哈里曼調(diào)度中心,后者通知了緊急救援人員.移動車廂后列車工作人員等待緊急救援人員的到來,這次脫軌事故沒有造成人員傷亡.警方疏散了附近6-10戶居民,不過也有部分居民沒有選擇撤離

回聲湖公園

記錄顯示沃斯堡市于2017年10月1日獲得了回聲湖的所有權(quán),但通過轉(zhuǎn)讓協(xié)議塔蘭特縣仍然負責所有雨水和排水系統(tǒng)的維修包括溢洪道.所有權(quán)轉(zhuǎn)讓還包括對回聲湖排水系統(tǒng)的資本改善和更換項目,塔蘭特縣在進行環(huán)境審查后需要完成該項目.事故發(fā)生時該項目正在進行環(huán)境審查,施工尚未開始

回聲湖排水系統(tǒng)設(shè)計為主溢洪道和應(yīng)急溢洪道.主溢洪道包括3條排水管.在事故發(fā)生時3條排水管中只有1條是正常的,1條因管道損壞而被故意堵塞,另1條則被碎片堵塞.沿著上游的路權(quán)有一個緊急泄洪道

線路檢查

一股向南和下坡方向的水流沖走了軌道沿線大量的副鎮(zhèn)流器,肩壓物和道床;軌道沿線的幾個地方都有鎮(zhèn)流器堆積起來,蓋過了2條運行軌道.在脫軌地點水從軌道結(jié)構(gòu)的頂部和底部溢出,侵蝕和侵蝕了軌道支撐碴石基礎(chǔ),肩座和床座碴石.軌道結(jié)構(gòu)已經(jīng)削弱到無法承受列車的重量和動力負荷的程度.NTSB調(diào)查人員進一步觀察到兩個彎道間的軌道損壞了幾英尺,原因是列車在穿越這部分軌道時下方的軌道失去了支撐

氣象信息

標題49聯(lián)邦法規(guī)213.239;特殊檢查要求鐵路在發(fā)生火災(zāi),洪水,嚴重風暴或其他可能損壞軌道結(jié)構(gòu)的事故時在事故發(fā)生后盡快對相關(guān)軌道進行特別檢查,如果可能的話,在該軌道上的任何列車運行之前進行特別檢查.這是一項旨在驗證軌道結(jié)構(gòu)和路權(quán)的安全狀況以確保列車安全運行的保障措施.聯(lián)邦政府的要求并沒有要求鐵路公司對這些檢查進行記錄或記錄

UP列車運營管理人員每天早上查看天氣圖并討論與天氣相關(guān)的問題,這種一般的管理討論并沒有傳達給乘務(wù)員.UP乘務(wù)員和其他鐵路人員將洪水和沖刷問題報告給北方邦哈里曼調(diào)度中心,后者通過惡劣天氣警報通知軌道維護經(jīng)理.然后軌道維修經(jīng)理將派遣一名軌道檢查員前往受影響地區(qū)進行緊急軌道檢查并采取任何必要的糾正措施,以保護列車的運行.UP哈里曼調(diào)度中心還通過Accuweather的合同服務(wù)接收天氣數(shù)據(jù)如暴洪警告和其他天氣通知,這些警告和通知隨后由調(diào)度中心通過無線電傳送給乘務(wù)員.在UP的調(diào)度軟件中記錄和跟蹤傳輸.UP官員表示,暴洪預(yù)警每年約有3000次,通常是基于某一天的特定事件.警告不包括基于已知結(jié)果(如洪水)的歷史數(shù)據(jù)也不考慮累計事件(如幾天內(nèi)發(fā)生的降雨)

毒理學測試

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第219部分第49篇代碼的要求，工程師和列車長提交了血液和尿液樣本進行事故后的毒理學測試，酒精測試呈陰性。盡管事故后的毒理學測試顯示，工程師和列車長的尿液中都含有苯海拉明，但他們的列車運行情況與全員工作一致?！泵绹鴩疫\輸安全委員會的調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)任何運行不一致的情況。

先前行動

NTSB根據(jù)德克薩斯州沃斯堡(Fort Worth)和肯塔基州德拉芬(Draffin)的危化品列車脫軌事件發(fā)布了一份安全建議報告,這些事件導致罐車被破壞和危險材料火災(zāi).NTSB發(fā)現(xiàn):在這2起脫軌事故中美國運輸部(DOT)的111輛罐車被放置在增加脫軌和破壞罐車的風險的位置,導致其危險物質(zhì)內(nèi)容物的釋放.NTSB向美國鐵路協(xié)會,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會和可再生燃料協(xié)會發(fā)布了一項建議;向聯(lián)邦鐵路管理局重申了一項建議;并向管道和危險材料安全管理局重申了2項建議

UP對在暴洪警告下運行的操作規(guī)則6.21(操作規(guī)則6.21,針對異常情況的預(yù)防措施)進行了更改并向訓練人員強調(diào),他們應(yīng)該“在沖蝕或軌道上的碎片之前做好停止的準備”這與以前版本的規(guī)則不同,以前的規(guī)則是通過特殊指令來控制速度

2020年9月30日NTSB調(diào)查人員收到沃斯堡市公園和娛樂部門的最新消息,稱塔蘭特縣的承包商于2020年6月完成了回聲湖東南角的排水改善工作(根據(jù)運輸協(xié)議)塔蘭特縣和沃斯堡市繼續(xù)致力于轉(zhuǎn)移溢洪道排水系統(tǒng)的維護地役權(quán).除了完成排水改善外,公園和娛樂部還意識到,鐵路正在沿著回聲湖公園的北邊界進行公園改造以建造進一步防洪的護堤.目前這項工作還沒有具體的完成時間表

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認為,聯(lián)合太平洋鐵路公司UEBLTG20次貨車因軌道結(jié)構(gòu)受損脫軌,再加上降雨導致回聲湖(Echo Lake)泛濫導致水流溢出造成沖洗,可能是事故原因。影響因素包括回聲湖主要溢洪道和緊急溢洪道的延遲維護以及聯(lián)合太平洋鐵路(Union Pacific Railroad)缺乏動態(tài)天氣報告標準

報告時間:2021年8月3日