以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實時信息

事故概況

2011年5月24日,美國東部時間凌晨3:35分左右,CSX鐵路公司Q19423次貨車(沖撞列車)運行至MP 314北卡羅萊納州門羅分局管內(nèi)佛羅倫薩線的礦泉鎮(zhèn)時以48mph的速度與Q61822次貨車發(fā)生追尾沖突.被撞列車在礦泉鎮(zhèn)的MP 313.7處停車等待前方軌道上另一輛向北行駛的列車(616次)繼續(xù)前進(jìn).事故造成Q19423次貨車機車乘務(wù)員格雷格·哈登,列車長菲利普·克勞福德當(dāng)場死亡,2臺機車與機后9輛貨車以及Q61822次貨車最后4位車輛脫軌.機車報廢,大破各1臺;貨車報廢6輛,大破2輛,中破1輛,小破4輛;直接經(jīng)濟(jì)損失160萬美元

事故地區(qū)的CSX列車運行由位于南卡羅來納州佛羅倫薩的CSX列車調(diào)度員控制的路邊信號控制.門羅分局貨物列車限速50mph

事故發(fā)生經(jīng)過

616次列車于2011年5月23日23:30由南卡羅來納州格林伍德站發(fā)車.5月24日24:03左右,被撞的Q61822次貨車同樣也從格林伍德站發(fā)車

大約凌晨3:24,Q61822次貨車到達(dá)了礦泉鎮(zhèn),在MP 313.7處的紅色信號機處前停車.616次列車停在他們前面的MP 308.5處信號機前停車

616次列車在信號機前停留約10min后收到綠燈信號后繼續(xù)行駛.隨后Q61822次貨車的乘務(wù)員也收到了綠色信號,就在他們啟動后不久便被后方駛來的Q19423次貨車追尾了

現(xiàn)場調(diào)查

在事故發(fā)生前,肇事列車在威克斯豪控制點(CP)的北端通過了黃色(進(jìn)場)信號.CSX的進(jìn)場信號指示操作規(guī)則要求列車工作人員繼續(xù)前進(jìn)但要準(zhǔn)備好在不超過30mph的情況下在下一個信號時停車.然而列車的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:在到達(dá)MP 316的信號點前,撞擊列車的速度高達(dá)35mph.這個速度不符合CSX的操作規(guī)則.NTSB的調(diào)查人員檢查了撞擊列車機車的前置攝像頭傳回的數(shù)據(jù).數(shù)據(jù)顯示當(dāng)撞擊列車到達(dá)MP 316的信號機時,信號是暗的

在事故后的信號測試中,調(diào)查人員也證實了這種暗信號.根據(jù)CSX的操作規(guī)則:暗信號要求列車工作人員在相撞前將列車速度降低到最嚴(yán)格的指示值48mph.運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:沒有證據(jù)表明機車乘務(wù)員在相撞前采取了制動措施

能見距離測試

作為調(diào)查的一部分,視線距離測試是在黑暗中進(jìn)行的.時間與事故發(fā)生時間相近,兩臺與撞擊列車相同類型的機車被用于測試.NTSB的調(diào)查人員從主機車的司機室里通過機車前燈的燈光在大約964ft外的MP 316處看到了黑暗信號的桅桿.調(diào)查人員在碰撞點放置了一個模擬的列車終點站裝置他們能夠在大約450ft外看到

由于撞擊列車的2名乘務(wù)員在事故中死亡且機車司機室沒有配備車內(nèi)監(jiān)控,已因此調(diào)查無法確定機組人員在事故發(fā)生前的具體活動.然而調(diào)查人員探索了各種各樣的解釋以解釋為什么機車乘務(wù)員在發(fā)出暗信號時未能將列車降至限速,也未能在列車撞上已停的列車尾部之前將其停下.罷工列車上的工作人員是合格的,他們熟悉該地區(qū)的特征包括每個信號的位置.雖然MP 316的信號是黑暗的但事故后的視距測試表明:在夜晚機車的前燈可以看到信號桅桿和附近的信號小屋,這表明機組人員可能會預(yù)期信號而黑暗的信號對他們來說是可見的

排除和因果因素

沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故的軌道或機械狀況.事故發(fā)生后的視距測試,對天氣記錄的審查和對列車乘務(wù)人員的采訪表明:天氣和信號的能見度不是事故的原因.沒有發(fā)現(xiàn)因使用個人電子設(shè)備而分心的證據(jù),兩輛列車的乘務(wù)員都接受過履行職責(zé)的培訓(xùn),在事故發(fā)生的地區(qū)獲得了資格并在規(guī)定的時間內(nèi)接受了CSX操作規(guī)則的測試

列車信息

Q61822次貨車由新奧爾良開往哈姆雷特;列車編組9輛,為裝載散裝水泥粉的漏斗車和廢舊金屬碎片的重敞車

Q19423次貨車編組12輛,本務(wù)機車SD40-2 8429,重聯(lián)機車C40-8W 7783 ,為裝載百貨的棚車和煤炭的重敞車

毒理學(xué)測試

事故發(fā)生后對被撞列車上的兩名乘務(wù)員進(jìn)行了毒理學(xué)測試.一名法醫(yī)對撞擊列車上死亡的機組人員進(jìn)行了毒理學(xué)測試.對酒精和非法藥物的測試是根據(jù)《聯(lián)邦條例法典》第219部分C分部分《事故后毒理學(xué)測試》進(jìn)行的,所有檢測結(jié)果均為陰性.沒有證據(jù)表明撞擊列車的機車乘務(wù)員和列車長有任何健康狀況也沒有給他們開會影響其工作表現(xiàn)的藥物.在他們的醫(yī)療記錄中沒有跡象表明任何人正在接受睡眠障礙治療

當(dāng)事故發(fā)生在凌晨3:35時,列車的乘務(wù)員已經(jīng)值班5h50min.一天中的這段時間對應(yīng)著一個人晝夜節(jié)律的低點,此時大多數(shù)人在生理和心理上都不那么警覺,人的表現(xiàn)可能會下降.然而根據(jù)對列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)的回顧,直到事故發(fā)生時機組人員一直在積極操作他們的列車.他們對功率手柄進(jìn)行了一系列操作以保持列車的速度并在鐵路道口按響了喇叭和鈴鐺.包括位于碰撞點約2mile處的柯林斯路道口

調(diào)查人員考慮疲勞是否對機車乘務(wù)員和列車長的表現(xiàn)有影響.研究人員檢查了各種疲勞因素，包括睡眠(急性睡眠缺失,累積睡眠債和睡眠質(zhì)量)連續(xù)清醒數(shù)小時,晝夜節(jié)律紊亂,睡眠障礙,藥物使用.破壞性環(huán)境因素和輪班工作方面的考慮.然而從事故列車上獲得的信息不足以確定疲勞是否是事故的一個因素

由于機車司機室內(nèi)沒有視頻和音頻記錄器導(dǎo)致列車機組人員是否遵守路邊信號的情況仍不清楚.長期以來NTSB一直提倡在司機室內(nèi)安裝錄音設(shè)備以便更好地了解導(dǎo)乘員活動

信號信息

在事故發(fā)生后的檢查中NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn):在Waxhaw CP北端和Monroe CP南端間的所有信號單元,道岔和信號箱都是上鎖和固定的,沒有任何篡改或破壞的跡象;在MP 316測試信號顯示:信號的紅色方面“沒有被照亮.進(jìn)一步的測試發(fā)現(xiàn)紅色方向的信號機熄滅了

調(diào)查人員查閱了CSX電子信號專家記錄的信號事故報告?(ESS)在意外發(fā)生前一年由瓦克斯豪公路北端和門羅公路南端發(fā)出的受管制信號間.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了兩份事故報告;報告顯示列車工作人員曾報告MP 316的信號是黑暗的.進(jìn)一步調(diào)查證實:在這兩宗事故中已通知一名信號維護(hù)人員在MP 313.7處的信號顯示為紅色

在事故后的采訪中CSX信號維護(hù)者記不起他們是否被告知在mp316有暗信號.調(diào)查人員審查了ESS和信號維護(hù)人員間關(guān)于這兩起事件的電話對話錄音.在兩次事故中ESS都向信號維護(hù)者通報了MP 313.7處的紅色信號和MP 316處的暗信號.有關(guān)兩處信號情況的事故報告顯示:在MP 313.7處所報告的紅色信號已被解決并在運行時觀察到列車以核實維修情況.然而事故報告并沒有包含任何有關(guān)316中央?yún)^(qū)暗信號的資料

CSX要求將信號事故報告錄入計算機跟蹤系統(tǒng).此操作將打開“故障通知單”通知信號維護(hù)人員已識別的問題要關(guān)閉罰單,必須在系統(tǒng)中輸入補救措施.在事故發(fā)生時CSX的程序允許在故障通知單上列出多個信號缺陷

此外,該程序并不要求在關(guān)閉罰單前處理罰單上報告的所有故障

在這個案例中MP 313.7處的紅色信號和MP 316處的暗信號都是在同一張罰單中報告的.在MP 313.7處的紅色信號解決后該罰單立即關(guān)閉

根據(jù)CSX的操作規(guī)則:暗信號時所需的操作與紅燈時所需的操作相同.在任何一種情況下撞擊列車的乘員都被要求將列車速度降低到最限制的指示值(限制速度不超過15mph)因此CSX未能修復(fù)所報告的暗信號,雖然這是事故報告系統(tǒng)內(nèi)的一個故障但并不是這次事故的一個因素

Postaccident行動

在現(xiàn)場調(diào)查過程中CSX的代表認(rèn)識到CSX信號事故報告程序存在錯誤.CSX實施了一項糾正性更改,報告程序現(xiàn)在只允許在每張故障通知單上報告一個信號事件.要關(guān)閉罰單信號人員必須為報告的事件輸入具體的補救措施

PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

如果在這條軌道上安裝了積極的列車控制(PTC)系統(tǒng)就可以避免碰撞.撞車的列車在經(jīng)過316號MP的黑暗(限制)信號時以31mph的速度行駛,在撞車前繼續(xù)加速到48mph左右.PTC系統(tǒng)會通過激活機車上的聲音警告來干預(yù),提醒列車機組人員超速.如果機車乘務(wù)員沒有降低列車的速度,PTC系統(tǒng)可能會啟動自動制動程序,在列車行駛2mile前到達(dá)碰撞點前將其停止.在列車被PTC系統(tǒng)停止后機車乘務(wù)員將被要求重置機車控制以便讓列車的制動系統(tǒng)重新充風(fēng)并緩解.這個過程可能需要幾分鐘.當(dāng)被撞列車在等待制動緩解時被撞列車已向前行駛到MP 308.5處

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為事故的可能原因是的列車乘務(wù)人員在遇到暗信號時沒有遵守速度限制.造成事故的另一個原因是缺乏一個可以防止事故發(fā)生的積極的列車控制系統(tǒng)

通過日期:2013年1月29日