事故相關視頻

以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網查詢

事故概況

1983年9月14日凌晨5:32,海岸系統鐵路Extra 1751次(以下簡稱1751次)貨物列車從印第安納州蘇利文站的側線北端駛入干線后向北前進,大約早上5:37,在1751次以18mph的速度并行駛到超過側線道岔1939ft后,海岸列車Extra 8051次(以下簡稱8051次)以35mph的速度超過并撞上了1751次的尾部.事故導致1751次的2輛貨車和2輛守車脫軌以及8051次的3臺機車和25輛貨車脫軌,1751次的2名乘務員埃德·斯托克(歿年37歲)和邁克爾·摩爾(歿年44歲)當場死亡,8051次的3名乘務員受傷;直接經濟損失927580美元,構成鐵路交通重大事故

實時信息

事故發(fā)生經過

1983年9月13日晚21:00左右,海岸系統鐵路(SBD)的8051次貨車從田納西州納什維爾抵達印第安納州埃文斯維爾的霍維爾場.8051次在納什維爾接受了最初的終端檢查和制動測試,設備或制動的狀況沒有例外.入站機車乘務員的信向NTSB和聯邦鐵路管理局(FRA)的調查人員報告說,這列由2臺機車和60輛貨車組成的列車運行良好;電阻制動,自閥和單閥制動工作正常,頭燈,喇叭和鈴鐺工作正常,速度表也很準確,而且他說,當他到達霍維爾場時,8051號機車車廂的窗戶很干凈,沒有碎片,特別是沒有玻璃瓶

8051 次列車到達霍維爾站后,機車乘務員登上機車,增加了第3臺機車和37輛貨車,在進行了令人滿意的應用和釋放制動試驗并在晚上22:30后不久站場工作人員報告了制動試驗結果.工作人員告訴NTSB的調查人員,機車司機室里沒有雜物,特別是玻璃瓶,無線電運行良好.機車換掛后,調車機車司機與機車乘務員進行了交談.調車機車司機既沒有聞到酒味,也沒有注意機車乘務員有任何異常

1983年9月13日晚22:45,在霍維爾站操控開往明尼蘇達州丹維爾的列車上.機組人員由一名機車乘務員,1名制動員和1名列車長組成.當列車長大約在晚上21:45開始執(zhí)勤時,他拿起了8051 次的8次運單和他的新列車的列車指令,然后等待其他機組人員的到來.22:30左右,機車乘務員來上班,列車長給了他幾份列車指令的復印件.他們比較了一下手表,列車員告訴機車乘務員在豪厄爾站以北9.6mile的旁通路口把他們要上車的車廂放在列車的什么地方.當時列車員與機車乘務員討論途中要做的工作,向他下達列車指令,并確定他是否適合執(zhí)勤,他對機車乘務員的狀況沒有任何例外.他說,他沒有在機車乘務員身上發(fā)現任何酒味,而且從他過去的工作經驗來看,他的行為舉止在他看來很自然.這次談話是在一間燈火通明的房間里進行的,他隨后與其他乘務員的接觸也是如此.乘務員報到時,只有乘務員辦事員在場.此時沒有監(jiān)督人員在場核實乘務員是否適合執(zhí)勤,而且SBD也沒有規(guī)定乘務員報到時任何時候都有監(jiān)督人員在場.

車頭和后車頭大約在晚22:30到達工作地點,列車長指示車頭在旁通路口的工作.列車長在與頭制動員談話時,沒有聞到任何酒精味.他對其他機組人員的健康狀況也不例外.

在他們離開站辦公室登上機車前,后制動員還與8051 次的機車乘務員和首席制動員進行了交談,他既沒有察覺到酒味,也沒有看到兩名機組人員表現出任何異常

1983年9月13日22:58,列車離開霍維爾站時接受了滾裝車檢查.列車由3臺機車,82輛載貨車廂和33輛空車組成,總載重量為6712噸.操縱列車的機車乘務員和車頭制動員在車頭單元,列車長和后制動員在車尾.SBD操作規(guī)則要求列車的機組人員在離開終點站前檢查各自的無線電設備的可操作狀態(tài).機車乘務員用無線電向站長發(fā)出請求,以獲得離開站的許可時,他的無線電運行得令他滿意.同樣,當后制動工用無線電告訴機車乘務員他和列車長都在車尾時,他對收音機的操作很滿意.就像8051次的機組人員而言,他們遵守了無線電離場試驗.在NTSB人員的證詞聽證會上,一名公司官員表示,根據公司的運營規(guī)則,這些無線電通信是一個足夠的測試.

離開豪威爾站后,在MP 288.8處,8051次進入印第安納州哈伍德MP 285.9的側線,與南行的717次列車會合.從哈伍德出發(fā)后,列車停在旁通樞紐,在那里增加了4輛重車和25輛空車,共計1254噸,使列車由66輛重車和58輛空車組成,總重為7966噸.機車乘務員和前制動員完成了在通道口取車所需的道岔,其中包括幾個動作.轉換完成后,列車恢復了平衡,進行了一次令人滿意的制動和釋放試驗,1983年9月14日凌晨24:05,8051北次離開了樞紐.列車長對機車乘務員和車頭制動員在旁通道口進行操作沒有例外.

8051北線仍然在印第安納州的干線上,MP 265.3,在那里它遇到了從側線穿過的791次列車.由于2號線MILW 92353車廂漏水,導致制動失靈,列車在MP 248處延誤了50min.車頭制動員在后制動員還沒來得及從列車尾部走到車廂前就找到了漏水的地方.他修復了漏洞,使制動得以釋放,列車得以繼續(xù)駛向印第安納州的德克爾,MP 246.3,在那里它停在干線上,與從側線穿過的南行的721次列車相遇.在凌晨2:55,8051次從德克出發(fā)后,機車乘務員用無線電聯系了位于印第安納州文森斯的巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司(B&O)塔臺操作員,請他打電話給埃塞克斯線(MP 238)的看守人員并請他打開通往倉庫的側線上的安全門,以便MILW 92353號車可以出發(fā).當8051次到達埃塞克斯線倉庫時,門沒有鎖,主制動員通過無線電列車長必要的開關動作,將車開到側線待避

8051北的機車乘務員向聯邦調查人員報告說,在從豪威爾站出發(fā)的途中,列車行駛時,8051次機車的無線電傳輸信號微弱且嘈雜.然而,這個問題并沒有報告給調度員,因為機組人員認為無線電通信足夠可靠,足以讓他們履行規(guī)定的職責.切換出問題車廂的無線電通信由維尼尼斯的B&O操作員和后面一列1751次列車的機車乘務員監(jiān)控.他們向NTSB調查人員報告說,所有的控制指令和反應似乎都是及時的.

額外8051北在凌晨3:30離開埃塞克斯線倉庫前往印第安納州橡樹鎮(zhèn),列車調度員調整了橡樹鎮(zhèn)的道岔,將8051次轉移到它清理的側線

機車乘務員說,因為他又累又困,當8051次在橡樹鎮(zhèn)的側線上時,他把機車的操作交給了主制動員.然后,機車乘務員坐在機車左側的后座上打起了瞌睡.他說他記得有一列列車在橡樹鎮(zhèn)經過額外8051北站,他的列車在他睡著前離開了站臺.這位機車乘務員說,他不知道車頭制動員操作機車的資格.然而,與這一說法直接矛盾的是,他還說,車頭司機以前曾在他的監(jiān)督下駕駛過機車,而且他做得很滿意.

首席制動員不記得他是在機車在橡樹鎮(zhèn)站的側線上列車離開側線時,還是在列車離開側線后,對機車進行了操作控制.首席制動員沒有通過操作機車的資格測試,也沒有獲得操作機車的授權.他說,他從來沒有操作過像8051次這樣的列車,但他前在一條支線上操作過機車,那里的最高授權速度是每10mph.盡管車頭制動員說他不記得他是什么時候開始操作機車的,但他說,在1751次通過橡樹鎮(zhèn)后,8051次收到了允許重新進入主軌的信號.凌晨4:48左右8051次重新進入北橡樹鎮(zhèn)干線大概是在主制動員的控制下.列車駛出了側線,按照操作規(guī)則,保持著不超過10mph的速度.當車尾到達主軌時,后制動員用無線電通知機車人員,列車已駛出側線.凌晨4:52,列車清除了開關探測器/軌道電路.這時列車開始逐漸加速,速度增加到35-40mph間.

首席制動員說,他記得在橡樹鎮(zhèn)以北看到第一個路旁信號(214.6號信號),它顯示了一個清晰的(綠色)預期.他說,他不記得在印地安那州北橡樹鎮(zhèn)和南蘇利文間的其他三個自動路旁信號的信號方面,或者在里程碑204.49處管理SBD列車通過伊利諾伊中央海灣鐵路(ICG)平行線的信號.印地安那州法規(guī)(388-6-4 -1)要求機車的喇叭至少要從距離平交道口不少于320ft處開始吹響四次,并且機車的鈴聲要連續(xù)響起.車頭制動員說,他不記得他是否吹響了喇叭和/或按響了鈴,他也不記得他在操作機車時使用的油門位置.頭閘員說,他一定是睡著了.這種睡眠大約持續(xù)了15到20分.他說,在看到橡樹鎮(zhèn)以北214.6號信號后,他能回憶起的第一個信號是突然看到1751次的車尾就在他的正前方.他聲稱,當他看到車尾時,他緊急制動.大約上午17:37,8051次在沒有減速的情況下,速度估計約為35mph,在北蘇利文的岔道以北約1940ft處撞上了1751次的車尾.碰撞點在MP 201.32,距離橡樹鎮(zhèn)側線大約19mile.在橡樹鎮(zhèn)和蘇利文間的列車被操縱時,沒有一個乘務員對這種方式有任何異議.

1983年9月13日晚23:30,在霍維爾站的1751次,于1983年9月14日凌晨24:03出發(fā).貨物列車由3臺機車組成,有61輛載車和81輛空車,其中包括一輛空車(空的和不使用的)車尾和一輛普通車尾作為運行新車尾,總載重量為8,514噸.機組人員包括機車上的機車乘務員和首席司車長,以及在后車尾的列車長和后司車長.1751次在霍維爾和南蘇利文間接收到清晰的(綠色)信號,除了在幾個點超過8051次.在南蘇利文,顯示了一個分叉路線信號面(月白燈上的紅燈),表明1751次將進入側線.Extra 1761 North在早上5:06清理了南蘇利文的干線

1751次一直停在蘇利文站的側線上,直到722號列車在凌晨2:00從豪厄爾站出發(fā)的高優(yōu)先級列車在下午15:00經過北蘇利文站

5:16.722次列車通過北蘇利文后,調度員對控制設備進行編碼,調整道岔使其從側線向主軌移動,并獲得1751次北列車離開蘇利文的許可信號.1751次的機車乘務員說,當他獲得離開北蘇利文側線的許可信號時,干線上管理向北移動的信號已經停止(紅色).額外的1751號北線在早上5:32清除了開關探測器軌道電路進入北蘇利文的主要軌道.然后調度員對控制設備進行編碼,使北蘇利文的軌道開關與干線端對齊,以獲得允許信號,允許額外8051北向北行駛.直到1751次的車尾移動到198.8號信號(位于北蘇利文以北15305英尺處的第一個中間路旁信號)的北側后,原本在北蘇利文的8051次的信號才顯示出8051次的通行方向.1751次的車尾還沒經過198.8號信號,就被8051次追上并撞上了

當8051次的本務機車追尾1751次的后車尾時,車頭脫軌,左側顛覆且油箱被刺破,從被刺破的燃料箱中流出的燃油涌入操作艙,據報道,其高度約為齊膝深,浸透了機車周圍的地面.機車乘務員和主制動員受傷.第3臺機車停在軌道的西側,向東南方向行駛,機車穿過干線,向西南方向行駛.8051次北線的10輛車頭也在碰撞點脫軌.從第50輛到第64輛車廂開始的15輛車廂二次脫軌發(fā)生在格列羅街,這是蘇利文的一個公共道口,位于mp201.75號鐵路上

1751次的后車尾在與8051次的車頭單元碰撞中受損,然后被8051次的一輛脫軌貨車壓碎;車尾的2名乘務員當場死亡.1751次的第2輛車尾和兩輛車廂脫軌

事故發(fā)生后,在8051次的司機室內發(fā)現了一個1.75L(59.2液盎司)碎玻璃瓶.瓶子上的標簽表明里面曾經裝過伏特加酒.瓶子被帶到印第安納州印第安納波利斯的印第安納州法醫(yī)實驗室進行檢查.由于瓶子浸泡在柴油中無法識別指紋.實驗室技術人員試圖重建破碎的瓶子,但丟失了太多的碎片

損毀情況

列車之所以停下來,要么是因為Extra 8051次的車廂脫軌,要么是因為列車的尾部制車導致火列車空氣制動在緊急情況下失靈.然而在停車時發(fā)生了第二次脫軌,導致列車的兩個部分受損.Extra 8051次貨車本務機車大破,25輛貨車脫軌,貨車報廢16輛,大破中破7輛,小破2輛,后重聯機車小破,機車與軌道呈45°

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

人員信息

機車乘務員杰瑞·R·史密斯

機車乘務員史密斯現年43歲,于1963年8月11日入路芝加哥和東伊利諾伊鐵路公司(C&ED)成為副司機.1969年3月31日晉升為機車乘務員.截至1983年9月14日,他的服役記錄中沒有任何紀律處分記錄.他最后一次接受檢查是在1982年3月18日.北Extra 8051的一名機車乘務員乘一列南行的列車來到了豪厄爾站——他是1983年9月12日從登維爾出發(fā)的.事故發(fā)生時,他沒有固定任務,因為SBD在勞動輛假期取消了常規(guī)機車乘務員的一些任務,因此他一直是額外車廂的一名未分配任務的機車乘務員.1983年9月13日,他作為一名臨時機車乘務員被機組人員召喚去操作extra 9051次

前制動員

前制動員于1973年10月29日入路L&N成為制動員.1978年9月8日晉升為列車長.他的紀律記錄中有一項是1976年因違反操作規(guī)則103A(堵塞公共道路交叉路口)而被停職30天.他最后一次接受有關操作規(guī)則的審查是在1982年8月3日.事故發(fā)生時,他在792次列車上擔當前制動員

后制動員

后制動員于1968年5月2日入路C&El鐵路公司,作為1982年下半年令人滿意的操作規(guī)則考試.1971年1月20日,他被提升為列車長.他通過了最后一次考試

列車長比利·喬·哈德森

列車長哈德森現年46歲,于1945年12月17日入路C&EI鐵路公司擔任總工.1946年9月15日調任公路服務,1955年3月28日晉升為列車長.1982年下半年,他順利通過了最后一次操作規(guī)程考試.

列車信息

Extra 8001次貨車由3臺機車重聯牽引.本務機車SD40-2 8051,重聯機車SD40-2 8104+C30-7?7008,這列列車由各種各樣的設備和各種各樣的貨物組成.在旁通樞紐(By-Pass Junction)?？康囊?/span>輛油罐車載有腐蝕性物質,但沒有脫軌

Extra 1751次貨車有3臺機車重聯牽引.列車包括2輛守車.第一輛守車是海岸鐵路(SCL)的 0653號,第二輛是路易斯維爾和納什維爾鐵路(L&N)的6404號守車裝有后車尾標記燈和永久安裝的無線電收發(fā)器.機組人員也被分配了便攜式無線電裝置.

SBD沒有為機車配備警惕踏板,警報裝置或速度探測器,聯邦法規(guī)也沒有要求安裝這些裝置.在這些SBD機車或車尾上沒有使用安全帶等重新訓練裝置,聯邦法規(guī)也沒有要求使用約束裝置

無線電裝置永久安裝在每臺機車中.2號通道用于機組人員與分配器通信,1號通道用于機組人員與其他列車,維修設備或機車與車尾間的通信.調度員發(fā)送信號時,2個頻道都能接收到他的信號,但要進行端到端通信,每臺機車都必須調到1頻道.后方人員不會聽到機車乘務員向調度員發(fā)送信息,但他們會聽到調度員對機車乘務員的回答.

線路信息

從北橡樹鎮(zhèn)到終點(MP 201.32)的鐵路是在起伏不平的地形上,有一系列從0°30'到1°1'的曲線.

操作方法

SBD?718、792次列車為SBD 1號時刻表的圖定二等貨物列車,于1981年1月1日12:01生效.9月14日,這兩列列車提前開行,因此不得不作為加班車運行.792次列車被指定為8051次,718次列車被指定為1751次

8051次和1751次在SBD埃文斯維爾鐵路局的芝加哥分局運營,從埃文斯維爾向北延伸165.7mile至丹維爾.埃文斯維爾鐵路局前身為芝加哥和東伊利諾伊鐵路公司,被L&N收購,隨后成為SBD的一部分.列車通過時刻表,列車指令,公告指令和中央交通控制系統(CTC)的自動彩色路邊信號燈在單一主軌上運行

中間道旁信號所能顯示的最具限制性的信號方面是限制通行,即規(guī)則291,它向機車乘務員表明,他可以不停車地通過限制通行方面,但速度不得超過每15mph并準備在遇到障礙物時停車,例如斷軌或未正確排列的開關.中間信號通過貼在信號桅桿上的垂直號碼牌來識別.沒有號牌的信號是絕對信號,當絕對信號顯示紅色(停車)標志時,意味著機車乘務員必須停車,未經列車調度員的特別授權,不得越過信號.絕對信號位于側線出入口等控制點,由列車調度員控制.

絕對信號位于北蘇立文和南蘇立文.從南蘇立文向南,信號位于MP 204.49的ICG級口,中間信號位于MP 206.90(信號207.0),MP 209.85(信號210.0)和MP 214.69(信號214.6),絕對信號位于North Caktown.當北蘇立文的絕對信號顯示&紅色(停止)方向時,北蘇立文的進近信號顯示方向如下:南蘇立文的絕對信號顯示進近(黃色)方向,要求列車以不超過30mph的速度運行,并準備在下一個信號時停車;ICG十字路口的信號和207.0號信號均顯示接近中(黃上綠)信號,要求列車以不超過30mph的速度接近南蘇立文的信號;210.0號信號顯示一個清晰的(綠色)面,允許最大授權速度.在9月14日早晨,8051次占用的信號塊會導致標志面向后傾斜,以反映8051次的占用情況.9月14日,722次列車和1751次次列車上的機車乘務員沒有報告北橡樹鎮(zhèn)和北蘇立文間的信號系統有任何異常

列車調度員保留了列車通過選定地點的次數記錄.他通過觀察經過的列車點亮的燈來獲得時間.調度員用他們的個人手表記錄列車通過時間,但在埃文斯維爾也有一個時間表,記錄0次8051次在上午5:28占據了南蘇立文的軌道探測器電路,并在上午5:34占據了北蘇立文的軌道開關探測器電路.

除了時刻表外,調度員還有一個錄音磁帶監(jiān)視器,它記錄了調度員和列車間的所有無線電通信.調度員還要記錄機車乘務員和列車長及其值班時間,機車號,載車數,空車數和列車牽引的噸位

列車員必須向調度員報告異常情況或延誤情況,調度員將對重大事件進行永久記錄.機組人員必須使用無線電向后方人員通報列車接近熱箱和拖曳裝置探測器的情況.定位時,后方須顯示列車行駛時指示燈.在橡樹鎮(zhèn)和蘇利文間沒有安裝探測器.當車尾已通過側壁,或車尾經過了列車指令或公告要求減速的點時,車尾管理員必須用無線電通知機車乘務員.列車駛近時,機車乘務員不需要將路旁信號的各個方面用無線電發(fā)送給后面的工作人員.沒有規(guī)定禁止一列列車帶著失靈的雷達離開終點站.

SBD要求年齡在30歲到54歲間的機車乘務員每兩年參加一次醫(yī)學考試.35歲以后必須每年進行一次體檢.列車員和制動員不需要定期體檢.所有機組人員每年都要接受操作規(guī)程的復檢.該考試持續(xù)8h,包括書面問題,內容包括安全規(guī)則和危險物品的處理.在規(guī)則檢查期間,員工會接受眼部檢查.

SBD有一個活躍的酒精和毒品濫用項目(ADAP),由一名主任和三名自稱是戒酒者的協調員管理.該項目于1966年在SCL開始,1975年在L&N開始.該計劃的基礎是SBD管理層堅信酗酒是一種可治療的疾病,每個員工都值得治療.參與該計劃的員工都得到了保密的保證.SBD無權要求涉嫌醉酒的員工進行血液酒精測試或酒精測試.然而,被控違反第G條的員工會被開除,如果他是無辜的,他可以要求進行測試以證明自己無罪.如果一名員工被懷疑違反了規(guī)則G,他將被停職,并接受正式調查.

當高層管理人員得知一名員工因被指控或被認定違反了第G條而被停職時,就會通知一名ADAPl協調員,并立即與該員工聯系.鼓勵員工進入ADAP接受治療.如果員工參加了這個項目,他的工作記錄中就不會有酗酒這個詞.在治療期間,員工有固定的假期.治療在幾個特殊治療中心之一進行,公司支付與治療有關的所有費用,除了員工可能產生的任何個人費用.該中心的酒精治療周期約為28天,但藥物治療周期更長.

員工工會支持該計劃并為計劃管理者和參與者提供幫助.大約40%的項目參與者自愿參加該項目接受治療.12%的人可能會面臨接受治療或丟掉工作的選擇.其他48%的人是通過家庭推薦,主管推薦和其他各種與違反規(guī)則g無關的原因進入該計劃的.在這次事故調查期間,SBD在該計劃中有大約1,400個活躍案例.該計劃的回收率約為7%.計劃通過分發(fā)材料,發(fā)布材料向員工宣傳,協調人員在SBD系統中使自己非常顯眼.

氣象信息

1983年9月14日,格林威治標準時間早上5：30.天色已暗,能見度很好.蘇利文的溫度大約是80℉,而且沒有風.夜里下了雨,鋼軌也干了

毒理學與醫(yī)療信息

在蘇利文的醫(yī)院,機車乘務員和額外8051北的后制動員接受了X光檢查和受傷檢查.檢查沒有顯示兩人在這次事故中受了重傷.機車乘務員的左腳踝有撕裂傷,頸椎扭傷.首席制動員的背部和右手腕有挫傷.背部受傷導致他的下背部受傷

急診室的醫(yī)生說,當他檢查機車乘務員和前制動員時,他聞到了一股強烈的柴油味,從他們身上散發(fā)出來.然而,他也從機車乘務員身上聞到一股強烈的酒精味.他對頭部制動器的酒精氣味也不確定,但他要求兩位醫(yī)生允許他抽取血液樣本,以便進行血液酒精水平(BAL)測試.機車乘務員和前制動員都拒絕了這個要求,不允許進行BAL測試.由于事故的情況,醫(yī)生向印第安納州警察報告了他在兩名病人身上檢測到的酒精氣味.管轄的國家警察哨所的列車長官來到醫(yī)院,他和一名SBD主管也來到醫(yī)院,要求機車乘務員和頭制動員自愿再次接受BAL測試,他們都拒絕了.因此,州警察為每個人都取得了搜查令,以便采集血液進行酒精分析.此外,還獲得了一項法院命令,指示醫(yī)院向州警察提供血液樣本.1983年9月14日上午10:00左右,機車乘務員和車頭制動員在面對這些法律文件時,允許抽血,抽血時使用了新型注射器和針頭,并使用了無酒精消毒劑.血液樣本由醫(yī)院交給了州警察.l抽取血樣后,給機車乘務員和頭制動員開了肌肉松弛劑和PPIN的處方,并允許他們離開醫(yī)院.

1983年9月15日,州警察將冷藏的血樣運到印第安納波利斯的州警察實驗室,在那里進行了分析.血液樣本顯示,機車乘務員的BAL為0.27%,頭制動員的BAL為0.04%.在印第安納州,個人駕駛汽車的最大允許BAL為0.10%.

在事故中,額外8051北線的列車長被扔到車尾的地板上,手腕受傷.后制動人沒有受傷.8051次的車長和后制動員都要求進行酒精測試,結果都是陰性.

1751次的列車長和后制動員因在碰撞中受到內傷而當場死亡.只有這兩個人的酒精毒性測試呈陰性.機車乘務員和主制動員沒有受傷.

生存方面

埃文斯維爾的首席調度員在收到現場鐵路人員的消息后,向緊急部隊通報了這起事故.事故的消息通過一個有人值守的瞭望塔的操作員從現場傳來.一輛救護車、治安部門官員和州警察從蘇利文迅速趕到.

由于沒有限制他們行動的約束裝置,當列車緊急制動時,列車長和后制動員從車尾的座位上被甩了出來.8051次車頭的司機室只有輕微的結構變形,機車乘務員和車頭制動員在碰撞中幸存下來,只受了輕微的傷害.他們沒有戴安全約束裝置,當車頭顛覆時,他們在操作艙內被甩了出去.機車乘務員的左腳被座位和操作艙外壁間的一塊擋風雨條卡住了,他無法掙脫出來離開車廂.首席制動員在沒有幫助的情況下能夠從機車操作室逃脫,但他顯然太困惑了,無法幫助機車乘務員.他報告說,在主要機車單元內或附近看到了火災,但沒有發(fā)現任何證據證明存在火災.1751次的頭閘和8051次的后閘在到達機車時釋放了機車乘務員.

當8051次機車后面的第四輛車廂在事故中落在車尾頂部時,1751次的后車尾被摧毀.脫軌的力量和重量將車尾的頂部壓入車內,壓死了車上的兩名機組人員.列車員被壓在座位上,后制動員被發(fā)現部分躺在車尾的地板上,并通過車尾地板的分離延伸到地面.

測試和研究

軌道

沒有在事故現場的軌道上發(fā)現可能導致事故的缺陷.在主要脫軌點的鋼軌上發(fā)現了機車在撞擊點以南1751ft處堆積的沙子,這表明發(fā)生了緊急制動.

機車

損壞的機車單元被轉移后修復.在修復了與空氣制動系統相關的斷裂管道后,進行了一系列操作測試.機車上的制動器使用同一單元的制動控制設備進行了運行試驗

8051號機車在事故發(fā)生時仍在使用.機車出廠時通過了標準的氣閘離場試驗.除了空氣制動測試外,8051單元還測試了在緊急制動情況下發(fā)生的電源斷開,如果在緊急制動情況下正常運行,則氣動控制(PC)開關打開,發(fā)電機場(GF)連接器打開以從發(fā)電機場繞組中取出排氣功率,并且油門響應(TR) 1模塊將發(fā)動機轉速降低到0.他的順序導致從機車組成的所有單元的牽引電動機中去除電力.在8051號機車的電氣試驗中,電源斷開順序正確地發(fā)生了.

事故發(fā)生后機車操作控制裝置的位置記錄是不可靠的,因為在控制位置記錄前,事故發(fā)生后操作艙內進出的人員太多.然而,控制位置被記錄如下:

對機車單元維修記錄的檢查表明,機車單元已經過檢查,符合1983年8月6日聯邦要求的93天檢查試驗——8051單元;8104號機車于1983年7月20日;7003號1883年8月18日檢查

貨車

8051次的124輛車中,有100輛車在事故發(fā)生后接受了制動性能的檢查和測試.其他24輛車被廣泛損壞,使制動測試成為可能.事故發(fā)生大約5h后,他們檢查了100個未受損的輪胎,以確定在事故發(fā)生時,哪些制動被打開.在被檢查的100輛車中,有79輛車的制動還在使用中(其他的制動已經漏了).

在這100輛車上用內燃機裝置提供的空氣制作了一個應用制動帳篷.在對制動器進行全面應用后,100輛汽車中有98輛使用了制動器.當控制制動閥處于緊急狀態(tài)時,100輛車中有991輛有可操作的制動.所有制動器的活塞行程都在允許范圍內.

無線電臺

事故發(fā)生后,SBD技術人員對8051機車機組上的無線電裝置進行了檢查,發(fā)現其接收靈敏度和功率輸出都很好,但調制較低.車尾收音機在車間內由放射技師測試,但在操作應用期間,SBD人員發(fā)現它在事故發(fā)生地點的操作是可以接受的.

能見距離

從1983年9月20日凌晨5點開始,在事故發(fā)生當天的相同條件下,或盡可能地重復,在事故區(qū)域進行了一系列視距檢查.試驗中使用了與L&N 6404號車尾相似的工具和與8061號車尾相似的機車裝置.第一次測試是在北蘇利文接近信號時進行的,在碰撞點放置的車尾vasl和在不同位置的機車上進行的接近視線測試.視線距離被測量并記錄下來.下表總結了視距結果:

在視線距離測試期間,沒有建筑物、樹木或其他障礙物干擾視線.測試由SBD進行,并由SBD、FRA和NTSB的調查人員見證.

信號

信號系統經過北橡樹鎮(zhèn)的蘇利文地區(qū)測試到蘇利文以北8mile處.信號電路由SBD信號部門在FRA的信號檢查員在場的情況下進行檢查.信號按預期運行,聯邦要求的檢查和測試是最新的.

計算機模擬

SBD對北橡樹鎮(zhèn)和撞擊點間的8051次列車運行進行了計算機模擬,以確定列車是否按應有的方式運行,并根據已知的運行數據和實際列車運動確定列車是如何運行的.計算機提供了Extra 805i North的長度、噸位、機車功率、制動數據以及橡樹鎮(zhèn)和撞擊點間鐵路的剖面梯度信息.所有的模擬運行開始時,列車已經脫離橡樹鎮(zhèn)的側壁,以10mph的速度行駛.在第一次模擬中,列車的油門被定位為適應動力需求(調制控制),以使列車運行,因為它應該由一個合格的機車機車乘務員操作.模擬結果如表1所示

原因分析

總則

根據SBD的規(guī)定,每列列車的機組人員都有資格履行他們的職責.然而,事故發(fā)生時正在操作列車的Extra 80s1 North的主制動員既沒有資格也沒有獲得SBD的授權來操作列車.

事故后信號測試表明,事故前南蘇利文絕對信號顯示的最后一個方面是接近(黃色)方面.對這個信號指示的正確反應應該是車頭制動員,因為他在操縱列車,他應該把列車的速度降低到不超過中速(30mph),并準備在北蘇利文停車.事故后測試確定,北蘇利文絕對信號顯示的最后一個方面是停止(紅色).為了使車頭制動員在絕對停止信號后仍能駕駛列車,必須得到列車調度員的特別授權.這種權力既沒有被要求也沒有被授予.車頭制動員應該在接近這個信號時把列車停下來,但是他沒有這樣做.

視力和距離測試的結果表明,沒有障礙物觀看信號方面接近蘇利文.如果首席制動員在接近蘇利文時保持警惕,有駕駛機車的資格,并且在列車操作方面有經驗,那么他在正確控制8051次的速度和運動方面應該不會有困難.

機械測試的結果表明,列車制動運轉正常,如果按照正常的操作程序試圖使列車停下來,列車是可以停下來的.事故現場的鋼軌沒有發(fā)現任何缺陷.

總而言之,阿里試驗的結果表明,列車未能停止不是信號系統、列車機械狀況、軌道、無線電或視距偏差的問題.

列車運行

8051次的首席制動員承認了這一點,盡管他不是一個合格的制動員.機車乘務員,他以前在一條支線上操作過列車,那里的最高授權速度是每h10mile.8051次的機車乘務員承認,首席制動員過去曾在他的監(jiān)督下操作過機車.SBD操作規(guī)程第1010號禁止不合格和未經授權的人員操作機車(列車).這主要是機車乘務員的責任!確保不違反這一規(guī)定,但所有員工都有責任遵守這一規(guī)定和公司所有其他操作規(guī)定.因此,機車乘務員和首席制動員應該充分意識到有人違反了一項操作規(guī)則.列車長和后制動員都不知道機車的控制權已經由機車乘務員委托給了橡樹鎮(zhèn)的主制動員.

盡管如此,首席制動員還是同意了,并駕駛著機車從橡樹鎮(zhèn)到蘇利文,穿越了起伏的地形.起伏的地形要求操作員具備一定的列車操縱技能,以防止列車產生破壞性的松弛動作.車尾上的機組人員都沒有抱怨顛簸,列車的速度也按照列車長的說法保持在可接受的范圍內.由于這位機車乘務員在該地區(qū)是合格的,并且了解鐵路的特點,他一定知道車頭制動員操作機車的能力,并對他有一定的信心.因此,可以合理地推斷,主制動員在列車操作方面有一定的經驗.

在對1981年12月28日發(fā)生在田納西州新約翰遜維爾的L&N列車事故的報告中,NTSB提到了車頭制動員而不是指定的機車乘務員操作列車的問題.1982年9月15日,NTSB建議L&N

確定不合格的員工是否在操作有或沒有車廂的機車.如果是這樣,啟動糾正措施,使路易斯維爾和納什維爾的員工符合公司的操作規(guī)則,即在列車運行時,機車的操作艙內必須有一名合格的機車機車乘務員

1982年11月1日,L&N公司回應說,他們正在加緊努力,確保員工遵守禁止不合格人員操作機車的規(guī)定.1983年5月4日,NTSB將安全建議R-82-99歸類為關閉,可接受的行動.蘇利文事故表明,L&N公司及其后繼公司SBD公司在消除未經授權的列車運行方面沒有成功.NTSB意識到,除非機組人員充分合作,否則很難確保完全遵守禁止未經授權人員操作機車的規(guī)定,但NTSB敦促SBD強調在列車運行的各個方面遵守規(guī)則的重要性.計算機模擬表明,在熟練的機車乘務員操作下,橡樹鎮(zhèn)和北蘇利文間的8051次列車的可接受運行時間約為26分.這一運行時間包括機車乘務員遵守207.0號信號和ICG道口信號所顯示的進近介質信號方面所施加的速度要求;南蘇利文絕對信號所顯示的進近方向;北蘇利文的絕對信號所顯示的停車方向是受控停車.

計算:模擬2表明,如果在北蘇利文緊急情況下制動,列車在撞到8051次的后部前,可以以35mph的速度停下來.事實上,即使8051次的機車在北蘇利文之外經過相當遠的距離后,列車也可以停下來或減速,因為北蘇利文的軌道開關和撞擊點間有近2000ft的距離.在最壞的情況下,在這種情況下,只會導致兩列列車間的硬連接

如計算機模擬圖3所示,如果車頭制動員一直將油門保持在北橡樹鎮(zhèn)和蘇利文間的8號位置,那么列車的速度就會過高.模擬中兩個點間所消耗的18分30秒遠少于8051次實際消耗的36min30s基于5號列車功率手柄的計算機模擬顯示,盡管模擬列車的速度接近35mph的估計撞擊速度,但與8051次的實際時間相比,4號列車的運行時間太快了.

當比較總平移時間,南北蘇利文間消耗的時間和撞擊時的估計速度時,計算機模擬5號更接近復制了8051次的實際運動.由于速度和時間是本次模擬中的因素,因此頭制動員不太可能保持5號的油門位置.因此,他必須像模擬1中所遵循的程序一樣調輛油門.雖然事故發(fā)生后,功率手柄被發(fā)現在8號位置,但不太可能這是北橡樹鎮(zhèn)和蘇利文間頭制動員使用的連續(xù)操作位置.有可能是在他停止警戒前,他將油門移到了8號位置.

6號計算機模擬耗費了太多的運行時間,不能被認為是對列車運行的可能解釋.從北橡樹鎮(zhèn)到蘇利文,所有可以計算速度的模擬運行所花費的時間都是平均速度.額外8051北線的速度可能在路線上有很大的變化.然而,列車員并沒有因為列車速度過快或過慢而提出異議.

列車運動

列車調度員對列車運行的控制是一項重要而艱巨的任務.調度員必須不斷地提前計劃列車的運行,并能夠彌補意外的發(fā)展.在CTCl系統下,列車的運動是由阻塞信號方面授權的,其指示取代了列車在同一軌道上的反向和跟隨運動的優(yōu)越性.列車調度員決定列車運行的順序.當分離者在橡樹鎮(zhèn)的支線上使用Extra 8051北線時,這是一個正確的舉動,因為Extra 8051北線延誤了Extra 17s1北線和722路列車的進度.在橡樹鎮(zhèn)通過埃特爾號后.因此,他適當地允許列車向北行駛.

1761北和722路,調度員沒有理由再滯留額外8051北

同樣,由于722次列車被授權以比1751次更高的速度運行,因此調度員允許722l次列車在蘇利文通過1751次是一個很好的操作舉措.在8051次駛入北蘇利文主干線前,調度員沒有任何操作上的理由在南蘇利文控制8051次.由于機車乘務員應該按照路旁信號的各個方面來控制列車的運行,所以調度員完全有理由期望8051次的機車乘務員會按照觀察到的信號方面來操作他的列車.如果調度員在南蘇利文站讓Extra 805i北站停在那里,直到Extra 1751北站在北蘇利文站放行,那么假設機車人員已經警覺,這將導致該列車不必要的延誤.

在蘇利文以南的ICG的信號和中間路旁的207.0號信號都顯示接近中信號,因為在722次列車通過后,北蘇利文干線的信號顯示為停止信號.l這些信號應該預先警告8051次的車頭制動員,讓他們知道南蘇利文的信號會顯示進近信號,北蘇利文的信號會顯示停車信號.前制動員沒有對這兩個信號作出反應,這可以從南蘇利文站的信號顯示的進近標志上得到證明,他沒有按照第28號操作規(guī)則的要求將列車速度降低到30mph的中等速度并準備在次一架信號機前停車.

8051次的機車乘務員在橡樹鎮(zhèn)睡著了,他不記得橡樹鎮(zhèn)和蘇利文間發(fā)生的事情.后制動員不記得他是在側線還是在列車離開橡樹鎮(zhèn)側線后控制了機車/列車.然而,根據機車乘務員關于他記得橡樹鎮(zhèn)大道的陳述,以及首席制動員關于接收到離開橡樹鎮(zhèn)的信號并清楚地觀察到信號214.6的方面的陳述,他可能在列車在側面行駛時控制了機車.此外,首席制動員也不記得在他觀察到橡樹鎮(zhèn)以北214.8號信號后到底發(fā)生了什么,直到碰撞發(fā)生前.這種失憶可能是由于他睡眠不足、事故造成的精神創(chuàng)傷或酒精的影響.很明顯,他駕駛著從橡樹鎮(zhèn)到蘇利文以南ICG附近的列車,對所有參與列車運動的人都很滿意,這表明他是清醒的,很可能他在列車接近207.0號信號前的某個地方失去了完全的意識,這個信號顯示了一個接近的中級方面.我們可以合理地假設,如果他認識到一個接近中信號,就會觸發(fā)一個反應,如果他在他離開的時候意識到他周圍的環(huán)境,就在碰撞發(fā)生前,他本可以做出反應,在緊急情況下使用列車的空氣制動器.在制動啟動后,列車制動需要幾秒鐘的時間才能生效.在鋼軌上發(fā)現的沙子沉積物證明發(fā)生了緊急制動.

8051次列車本務機車上的列車線路角表斷裂.這一定是在與1751次的車尾相撞時發(fā)生的.這種斷裂會導致緊急制動.當列車的空氣制動器從任何來源進入緊急狀態(tài)時,沙子就會自動應用到軌道上.l由于緊急空氣制動器的作用,沙土分布在撞擊點以南175ft的地方.位于機車兩端的噴砂管間的間距約為195英尺,這表明在開始噴砂后,機車在撞擊點外移動了約20ft.這一事實表明,緊急制動應用是由破碎的角管啟動的,即使車頭制動員進行了緊急應用,也為時已晚,無法生效.此外,如果頭制動器啟動了緊急制動,那么在撞擊點的前方應該會出現沙子.

9月13日上午11:00-下午16:50,8051次的機車乘務員喝了大約11杯酒.根據調酒師對這些飲料的供應時間和飲料中伏特加的含量的陳述,NTSB計算出,假設這位機車乘務員在下午4點50分到10點30分間沒有再喝酒,那么他在晚上10點30分上班時的BAL只有大約0.005%.機車乘務員辯稱,下午16:50后,他沒有再喝任何酒.

但是事故發(fā)生后11.5hh的14日上午10:00左右,從機車乘務員身上提取的血液樣本顯示,機車乘務員的BAL為0.27%.根據0.015%/h的代謝率,NTSB計算出事故發(fā)生時機車乘務員的BAL應為0.33%.假設這名機車乘務員在上午10點30分報告上班時的BAL為0.005%,那么從他報到到他在橡樹鎮(zhèn)睡覺間的8.5h里,他必須喝下18盎司80度的酒精飲料.

雖然機車乘務員否認在工作期間喝過任何酒精飲料,但BAL結果駁斥了這一點,并且似乎在8051號機車殘骸中發(fā)現的伏特加酒瓶一定是在她的血液樣本中發(fā)現的酒精的來源,因為從納什維爾來的機車乘務員和豪厄爾站的站機車乘務員在8051號機車的操作艙內沒有看到瓶子.要么是機車乘務員,要么是前制動員把它帶上車的.在列車停下來可以買到酒的地方,鐵路沿線沒有商店.不能排除這瓶伏特加在事故發(fā)生后被放在機車司機室的可能性,不過這種可能性不大.如果這位機車乘務員沒有帶任何酒精飲料上車,而且他在值班時也不喝酒,那么他在晚上22:30報到時的BAL就會過高,處于昏迷狀態(tài).當這位機車乘務員在9月13日報到上班時,從他的行為舉止看不出他喝了酒.因此,NTSB得出結論:8051次的機車乘務員在執(zhí)勤時飲酒

雖然他向聯邦調查人員承認他認為自己是一個酒鬼,但8051次的機車乘務員從未尋求過專業(yè)幫助,而且NTSB調查人員聯系的鐵路同事和主管都沒有承認他們知道他有酗酒問題.根據他的同事關于機車乘務員飲酒的證詞,他要么不是在酒精的影響下上班,要么他可以控制自己的舉止和行動,讓自己看起來很自然,就像一些酗酒者學會做的那樣.事故發(fā)生后,在醫(yī)院給機車乘務員做檢查的醫(yī)生在NTSB的證詞程序中作證說,所有慢性酗酒者都有一些獨特的能力.例如,一個長期飲酒者可能會有0.2%的BAL,并認為他的BALl為零,通過絕對的決心,他可以欺騙他的同事,表現得很正常.此外,除非肝臟受損,否則這種人的消化系統代謝酒精的速度會比公認的0.015%/h的速度快.

伏特加是最難通過氣味檢測出來的含酒精飲料之一,因為它幾乎是未經改變的酒精.因此,一個偶然的觀察者很難從喝了少量伏特加的人的呼吸中分辨出伏特加的味道.因此,如果機車乘務員確實是在酒精的影響下上班的,那么8051次的列車長和其他機組人員可能沒有在機車乘務員的呼吸中檢測到酒精的痕跡,這是可以理解的.另一方面,醫(yī)生對醫(yī)院急診室的兩名男子進行了全面檢查,州警察已經注意到了酒精的存在,他們確實在機車乘務員和頭制動員身上檢測到了酒精的氣味.根據他們的BAL,這些機組人員在事故發(fā)生前都喝了大量的酒.這一事實也可能有助于醫(yī)生和警察能夠在這兩個人身上檢測出酒精.當時沒有辦法確定伏特加酒瓶破裂時殘留的酒的種類和數量

9月13日那天,首席制動員告訴他晚飯前喝的兩杯酒,到了22:30就無關緊要了.如果后他什么都沒喝,那就無關緊要了.晚上22:30,當他報到工作時,他的BAL應該是0%.由于他在事故發(fā)生后4個半h的BAL被確定為0.04%,那么在事故發(fā)生時,假設我們的代謝率為0.015%,它應該是0.11%.為了使BAL值達到0.11%,從霍維爾場到碰撞點,制動員必須喝下8杯度數為80％的酒.

根據他們的BAL計算出的預計消費量,機車乘務員和制動員將從59.2盎司的瓶子中消耗大約26盎司的伏特加,或者將近半瓶.9月14日凌晨12點05分,兩人從旁通路口(By-Pass Junction)出發(fā)后,十有八九都在喝酒,他們在那里接了車.然而,酒精消耗的影響最終導致機車乘務員放棄了對機車的操作,并在凌晨4:18左右睡著了.事故發(fā)生時,在凌晨4:48至5:37間,主制動器顯然也睡著了.當時,主制動員值班時間已超過6h.一項對列車操作員工作時間表的研究表明,一個人最難保持清醒的時間是凌晨4:00-5:00間工作經驗(列車操作)無關緊要,研究中的所有列車操作員都承認在操作列車時打瞌睡

NTSB一直積極努力,對鐵路工業(yè)中酒精和毒品的使用實行某種程度的控制.NTSB最關心的是保護公眾和鐵路雇員,他們被一些受酒精和/或毒品影響的鐵路雇員置于危及生命的境地.在對涉及酒精和/或毒品的事故進行調查后,NTSB發(fā)布了以下安全建議

致聯邦鐵路管理局:

立即頒布一項具體規(guī)定,規(guī)定適當的處罰,禁止雇員在報到前和上班期間在規(guī)定的時間內飲酒和吸毒

在美國鐵路協會和鐵路勞工管理協會的協助下,發(fā)展了.并頒布有效的程序,以確保及時…在涉及死亡,旅客列車泄漏有害物質,人員受傷或重大財產損失的鐵路事故發(fā)生后,對所有負責列車操作的員工進行生態(tài)測試

在美國鐵路協會和鐵路勞工管理協會的協助下,制定并頒布一項要求,要求向聯邦鐵路局全面報告涉及酒精/藥物濫用的事故/事件

到美國鐵路協會(AAR)

與鐵路勞工主管協會一起,我們支持聯邦鐵路管理局制定一項要求,即對涉及死亡、客運列車、危險物質泄漏、受傷或重大財產損失的鐵路事故的所有操作員工進行及時的毒理學測試

與鐵路勞工主管協會合作,協助聯邦鐵路管理局制定規(guī)章和程序,要求向FRA全面報告與酒精/藥物有關的事故/事件,以便建立一個數據庫,以便制定和實施有效的安全對策,消除或盡量減少與酒精/藥物濫用有關的事故

致機車機車乘務員兄弟會(BLE):

制定工會政策,譴責工會成員在報到前和上班時飲酒和吸毒.為此目的,制定并實施針對所有會員的積極運動

致聯合運輸聯盟:

制定一項工會政策,譴責工會成員在報到前和上班時飲酒和吸毒.制定并實施一項針對所有會員的積極運動

積極支持制定和實施更有意義的酗酒規(guī)則和程序,以遏制鐵路運營員工在報到前和當值期間的飲酒行為

鐵路勞工主管協會(RLEA)

與美國鐵路協會合作,協助聯邦鐵路管理局制定一項要求,即對涉及死亡、客運列車、釋放有害物質、受傷或重大財產損失的鐵路事故的所有操作人員進行及時的毒理學測試,與美國鐵路協會合作,協助聯邦鐵路管理局制定規(guī)章和程序,要求向FRA充分報告與酒精/藥物有關的事故/事件,以便制定和實施有效的安全對策,以消除或盡量減少與酒精/藥物濫用有關的事故

聯邦鐵路局在答復NTSB關于采取管制辦法制止鐵路行業(yè)濫用酒精和毒品的建議時,表示希望并傾向于嘗試采取自愿方案辦法來處理酒精/毒品問題.聯邦鐵路局和鐵路工會一直堅持認為,聯邦政府無法成功地規(guī)范鐵路員工使用酒精.但是,聯邦鐵路局并不排除在自愿辦法不能取得預期結果的情況下制定和頒布聯邦條例的可能性.

1983年7月5日,聯邦鐵路局(FRA)發(fā)布了一份關于擬議規(guī)則制定的預先通知(ANPRM),以尋求解決鐵路上酗酒和吸毒問題的方法.作為達成解決辦法的努力的一部分,1980年代夏季在美國各地的幾個地點舉行了公開聽證會.在撰寫本報告時,聯邦鐵路局尚未因ANPRM或公開聽證會而完成任何進一步的規(guī)則制定行動,聯邦鐵路局也未就NTSB的安全建議R-83-30至r -32提出正式解決方案.

1983年11月14日和15日,在聯邦鐵路網管理局的公開聽證會后,一個由大約44名鐵路管理、聯邦鐵路網管理局和工會代表組成的全國自愿酗酒和吸毒計劃委員會成立了,以努力達成一個自愿解決酗酒/吸毒問題的辦法.這項工作的目的是發(fā)展教育和提高認識方案,與聯邦鐵路局持續(xù)的規(guī)則制定過程分開,現在與之結合.會議組織策劃委員會,指導委員會,工作組.在11月的會議上,與會者確定了規(guī)劃委員會可著重加強針對沒有酗酒或吸毒成癮的雇員的預防工作的三個領域;收集和傳播關于現有預防和康復方案的信息,并為主管人員,勞工官員和一般工作人員提供酒精和毒品意識培訓.與會者還確定了諸如改進的項目評估技術和對學科程序的審查等問題.委員會于1983年12月舉行了第二次會議,當時成立了小組委員會并開始工作.

酒精/毒品問題沒有得到真正認識的一個原因是統計數據不準確.例如,聯邦鐵路網管理局1975-1982年期間的數據顯示,在63 000起報告的事故中,據說只有11起與酗酒/濫用藥物有關.12這些統計數字是根據航空公司報告的事故數據得出的,很少有航空公司將事故原因歸咎于飲酒.NTSB認為,造成與酒精/毒品有關的事故統計數據無效的一個情況是,只對在事故中未能幸存的雇員進行毒理學測試,在這起事故中,州警官堅持要對幸存和死亡的機組人員進行毒理學測試.但是,只有在發(fā)出法院命令和州警察取得搜查令后才進行了檢測.很明顯,如果沒有這些毒理學試驗的結果,酒精在這次事故中的作用程度可能不會得到證實或無法得到證實

NTSB已經認識到,當調查人員試圖重建導致事故的事件順序時,及時的毒理學測試對于NTSB和其他人員確定事故的可能原因至關重要

如果新成員面臨這樣的可能性,這可能會對他們在執(zhí)勤前和執(zhí)勤時立即飲酒起到威懾作用.這些因素導致委員會向聯邦鐵路局發(fā)布了安全建議

3月11日.1983年,AAR回應了安全建議,基本上提供了鐵路行業(yè)內處理酒精濫用問題的活動總結,AAR提出的解決酒精問題的辦法之一是向聯邦鐵路局推薦一種認證程序,該程序模仿了對南太平洋運輸公司(SP)的影響.方案要求列車長證明他注意到其他機組人員在報到時沒有受到酒精的影響.然而,盡管SP的努力值得稱贊,但據報道,由于同齡人的壓力,該計劃并沒有像預期的那樣成功.

NTSB意識到相關行業(yè)正在實施的員工援助計劃(EAP),該計劃的支持者應該受到贊揚.在SBD實施的方案是SBD為解決酒精問題所作的持久努力.盡管如此,這個項目是自愿的,它只能幫助那些愿意被幫助的人.Extra 3051 North的機車乘務員知道SBD的酒精和毒品濫用項目,但他沒有自愿參加

盡管BLE、UTU和RLEA尚未對NTSB的建議作出回應,但委員會了解到BLE正在與鐵路管理部門合作,采取三種方法來遏制其成員的飲酒.BLB建議使用EAP,同行推薦計劃和規(guī)則G繞過協議.規(guī)則G繞開協議的基本前提是提供一種手段.,讓雇員獲得協助,而不會因違反操作規(guī)則g的規(guī)定而受到懲罰.根據繞開協議的規(guī)定,雇員可經由其他雇員轉介,或僅自愿披露問題及尋求幫助,透過EAP尋求協助

該繞開協議并未確保員工在失去工作前獲得一次無端或非懲罰性規(guī)則G定罪.公司保留開除違反第G條規(guī)定的員工的特權,讓員工有機會通過進入EAP來彌補自己的問題,或者在員工接受治療并證明他們正在從酗酒中恢復過來后,讓他們復職.規(guī)則G繞開協議的條款是勞資雙方協商的內容,各公司間的協議也會有所不同.

NTSB仍然認為,需要對酒精/藥物使用問題采取更積極、更現實和更可執(zhí)行的辦法.一些自助項目已經實施了好幾年,但是酗酒和吸毒的問題仍然存在.審計委員會的結論是,現有的環(huán)境援助計劃本身并沒有完成這項任務.例如,SBD員工私下告訴NTSB調查人員,酒精使用是SBD埃文斯維爾分部的一個問題.然而,當這些員工在宣誓后被問及這個問題時,沒有人說他們知道酒精有任何問題.SBD的BAP計劃最初于1636年在SCL上開始,在這種情況下沒有效果,因為機車乘務員沒有利用自己的機會進入該計劃.

此外,僅僅依靠同事舉報那些喝醉了喝多了或者因為喝酒而工作效率低下的同事是不會完全成功的.雇員沒有報告違反規(guī)則G的行為,這可能是有關涉及酗酒和吸毒的鐵路事故統計數據不準確的原因.英國工黨反對強制實施政府管制酗酒和吸毒的規(guī)定.該組織還支持國家鐵路調整委員會(National Railroad Adjustment Board)的一項發(fā)現,即在員工執(zhí)行任務前和/或后對其進行酒精檢測是一件需要通過集體協商來決定的事情.勞工聯盟發(fā)表的兩份立場聲明雖然不是鐵路勞工的聯合立場,但代表了鐵路職工處理酒精/毒品問題的方法

鐵路行業(yè)組織一致表示反對聯邦立法和執(zhí)法計劃,以防止員工在酒精或藥物的影響下工作.為了在沒有聯邦法規(guī)的情況下解決酗酒/吸毒問題,鐵路行業(yè)重新開始開展活動.作為1983年11月會議的結果,全國自愿酗酒和吸毒計劃委員會的成立再次表明,鐵路勞資雙方正試圖通過雙方同意的自愿方式解決酗酒和吸毒問題.NTSB也意識到,委員會和研究經常造成轉移注意力的情況,并推遲對問題采取糾正行動.在委員會處理這個問題的同時,防止因酒精或毒品而能力受損的鐵路員工工作的安全問題仍在繼續(xù).NTSB將密切關注此事.目前,NTSB沒有發(fā)布任何針對聯邦監(jiān)管的酒精和藥物濫用計劃的新建議,但是,委員會重申了安全建議R-83-30至-32,并鼓勵聯邦鐵路局審查其在聯邦參與問題上的立場.

也許建立新的環(huán)境援助計劃以及鐵路工人和管理部門為使環(huán)境援助計劃取得成功而作出的新的努力將消除或減少鐵路工業(yè)中與酗酒和吸毒有關的問題.NTSB敦促聯邦鐵路局及其所有有關團體與自愿酗酒和濫用藥物方案國家計劃委員會密切合作,盡快提出一個可行的方案,以遏制鐵路雇員在執(zhí)勤時濫用酒精和藥物.公開聽證會和1983年11月14日的聯席會議的結果應該為可行的解決辦法提供寶貴的見解.

非執(zhí)乘階段

SBD部分指控8051次貨車的機車乘務員和前制動員違反了公司規(guī)則G.這項指控來自規(guī)則G的那部分閱讀.受職責約束的雇員使用麻醉劑……是被禁止的.機車和列車服務部門的員工有休假狀態(tài),并有單獨的解釋,如果任何員工要求休假一段時間,他或她將不受或無法執(zhí)行任務.在另一種申請中,當員工完成一項任務時,他或她將被解除該特定職責,但在休息5h后,他或她仍有資格被召回崗位并接受新的任務.根據《聯邦服務時間法》,一項任務最多可以持續(xù)12h.當員工處于8h的休息時間時,根據一位主管對規(guī)則G的解釋,該員工被認為是受義務約束的,因此屬于規(guī)則C.l的范圍.因此,該員工在此期間不應飲用酒精飲料,對于任何鐵路職工來說,這都是一個困難的局面,因為他們永遠不知道自己什么時候會被要求執(zhí)行任務.即使員工在8h后有資格接受任務,但在超過8h的一段時間內,可能不會收到任務的要求.經常分配工作的員工通常能相當準確地估計出他們什么時候會被派去上班.然而,那些沒有固定分配的外派員工在確定什么時候可以被叫去上班時就困難得多了.由于列車運行中發(fā)生的意外事件,無論是定期派崗員工還是外派員工,他們預計的值班時間都可能發(fā)生巨大變化,這就是問題所在.目前還沒有辦法將飲用酒精飲料與所有規(guī)則G的要求聯系起來

無論是鐵路公司還是聯邦鐵路局都沒有明確規(guī)定,在員工報到前必須明確規(guī)定一段時間不喝酒精飲料.根據對規(guī)則G的初步解釋,除非員工要求離開一段時間,否則他或她不得飲用含酒精飲料.NTSB認為,這一要求需要在行業(yè)制定酒精/藥物濫用方案時加以處理.正常情況下,運營員工會接到電話報到.在他們上班前2h.也許4-6h的值班電話比較合適.如果有員工在更短的時間內被召喚(這是鐵路公司的選擇),而且該員工喝了酒,他或她可以根據規(guī)則G繞過協議中規(guī)定的期限被繞過,而不會受到紀律處分.

NTSB此前曾對事故后的調查結果表示擔憂,認為機組人員在報到或完成任務時缺乏監(jiān)督.15/NTSB認為,一個核查全體機組人員安全執(zhí)行其工作各方面能力的程序是必要的.將減少機組人員在酒精或藥物影響下報告工作的風險.如果機組人員知道他們在執(zhí)勤期間的清醒度或穩(wěn)定性將受到審查,就應該鼓勵他們在執(zhí)勤期間避免飲酒或吸毒.雖然在埃文斯維爾對北bx8051機組人員的檢查是否有效還值得懷疑,但在登維爾,當他們完成任務時,他們的狀況肯定是可以察覺到的.如果他們預料到自己的狀況會在丹維爾接受檢查,他們可能就會戒酒了.

1980年2月14日,NTSB建議SP在換機碼頭建立監(jiān)督程序,以確保操作部門的值班員工能夠遵守所有相關的操作規(guī)則

執(zhí)乘階段

如果有一項程序生效,要求機車乘務員用無線電將北橡樹鎮(zhèn)和北蘇利文間的五個路邊信號方面的信號發(fā)送給列車長,那么機車乘務員可能會注意到機務人員的疏忽,并能夠采取預防措施.1976年9月10日,NTSB建議FRA:

頒布規(guī)定,要求列車在有信號的軌道上行駛時,機務人員向列車員傳達固定信號方面的信息

1977年5月13日,FRA回復說:為了保持列車工作人員的警覺,一個勤奮的承運人對操作規(guī)則進行規(guī)則指導和測試程序將比R-76-50中推薦的聯邦頒布的規(guī)則有效得多.1981年4月7日,NTSB在對懷俄明州赫莫薩的一次事故進行調查后,重申了這項建議

在調查了田納西州新約翰遜維爾的L&N事故后,NTSB建議L&N(家庭線路系統):

要求一名機車乘務員將影響列車運行的所有道旁自動聯鎖家庭信號所顯示的方面廣播給列車員,并讓列車員確認被呼叫的乘客

此外,切西系統,現在是切西濱海鐵路運輸公司(CSX)的一部分,SBD隸屬于它,在前巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司上,采用了由機務人員向后方人員呼叫信號通道的程序

除了向聯邦鐵路局發(fā)布和L&N發(fā)布了安全建議外,還發(fā)布了類似的建議:

致聯合太平洋鐵路公司(UP):

制定規(guī)則和程序,規(guī)定列車在有信號的軌道上行駛時,機車乘務員向列車長傳達固定的信號

致美國鐵路協會(AAR):

鼓勵成員鐵路公司制定規(guī)則,要求列車在有信號的軌道上行駛時,機務人員向列車員傳達固定的信號

致密蘇里太平洋鐵路公司(MP):

制定規(guī)則,要求列車在有信號的軌道上行駛時,機車乘務員向列車員傳達固定的信號

沒有一個建議接受者同意這些建議.NTSB堅持其立場,認為這一要求將使列車長能夠更好地監(jiān)督機車人員的工作表現,從而監(jiān)督列車的操作.同樣,它將有助于保持吼聲新的警覺.在交換信件后,委員會決定今后就這一問題進行的對話不能使上述建議的接受者相信委員會的立場是有價值的,因此,委員會分別于1984年2月21日和1982年12月30日將安全建議R-82-100和R-81-48列為不能接受的行動.安全建議R-81-41和R-83-57處于公開狀態(tài),等待各自接受者的進一步答復.1984年4月30日,聯邦鐵路局回應了安全建議R-T6-50.根據答復,森林資源評估似乎不會采取行動來實現建議的意圖.

因此,作為對此次事故的調查結果,并基于對將路旁信號信號從前端機組人員傳遞給尾部機組人員的建議的優(yōu)點的堅定信念,NTSB將在向聯邦鐵路局、AAR和SBD提交的新建議中重新發(fā)布上述建議中概述的程序.向聯邦鐵路局提交的建議將取代R-76-50安全建議,后者將處于“封閉取代”狀態(tài).新建議的副本將發(fā)送給北方邦和下院,以鼓勵這些鐵路對安全建議R-81- 41和R-83-57作出積極反應.

另一個可用但沒有在SBD和其他一些鐵路上使用的防止事故的措施是警惕踏板安全.控制和/或警報裝置.l從歷史上看,這兩種裝置都被員工濫用和破壞,由于它們不是聯邦政府要求的,所以它們正在從機車上拆除.然而,NTSB認為,通過鐵路和供應行業(yè)的共同努力,可以開發(fā)出一種功能齊全的防篡改裝置

在對1972年3月12日賓夕法尼亞州赫恩登的一次事故進行調查后,NTSB建議聯邦鐵路局:

與美國鐵路協會合作,開發(fā)一種故障安全裝置,在機車乘務員因生病或死亡而喪失行動能力或睡著的情況下,使列車停止.應頒布規(guī)定,要求安裝使用和維護這種裝置

這一建議在1973年6月25日加利福尼亞州印第奧和1983年衣阿華州帕西菲聯合事故調查后得到重申.1984年4月30日,PRA對NTSB提出的安全建議R-73-8作出了回應,該建議處于公開——不可接受的行動狀態(tài).NTSB將根據調查結果發(fā)布的新建議將此建議歸類為封閉取代

生存因素

8051次的機車操作艙在事故中沒有變形.由于機組沒有配備供乘員使用的約束裝置,對機車乘務員和車頭制動員的主要危險是他們被甩來甩去,Extra 8051次的2名后方機組人員所乘坐的車尾沒有損壞.如果當時有約束裝置,而列車長一直在使用約束裝置,他就不會從座位上被甩出而受傷.安全帶和肩帶可以有效地防止機車操作車廂和車尾的機組人員受傷.

即使在沒有發(fā)生脫軌或事故的情況下,人員在車尾隨時都有可能因撞擊,減速或緊急制動而被向前拋出.近年來,由于鐵路管理部門越來越傾向于運行更長的列車,乘務員在乘坐車尾時被從座位上拋出去的危險有所增加

列車上每輛貨車大約有1ft的松弛,而一些較新的有緩沖的車底的貨車會產生更大的松弛.這種松弛可以使150輛車廂的列車發(fā)生劇烈的斷裂.在列車上,松弛作用在兩個方向上都是有害的,所以機車人員也容易受到這種來源的傷害.此外,如果機車或車尾翻轉,安全帶和肩帶等約束裝置可以為操作人員提供保護.

1751號北線列車的車尾上坐著兩位后面的乘務員,他們所乘坐的車尾能夠更容易地承受機車撞擊的撞擊力,而不是貨車壓倒的沖擊力.由于車尾的剛性結構,用作乘員空間的中間橫梁可以承受很大的沖擊力,但兩側和末端沒有垂直構件來支撐像滿載的貨車這樣的全部重量.車體分裂成兩半.R綜合沖擊和貨車荷載力以及結構材料壓碎了乘員.地板的分離使一名機組人員部分地落在地上

調查結果

1.列車無線電,信號系統,軌道,視距,8051次貨車的機械狀況都不是造成事故的原因.

2.前制動員沒有機車駕駛資格,因此在事故發(fā)生時,他操作8051次貨車違反了海岸系統鐵路的操作規(guī)則.

3.列車調度員列車長的列車運行順序與事故原因無關.

4.列車員從他與8051次列車的機車乘務員和首席制動員的談話中得出結論,他們在1983年9月13日晚22:30報到時并沒有受到酒精的影響

5.根據事故發(fā)生4.5h后對他們采集的血液樣本進行的測試結果,8051次的機車乘務員和首席制動員在事故發(fā)生時受到酒精的影響.

6.機車乘務員和首席制動員在他們報到到8051次的值班時間和事故發(fā)生時間間飲酒.

7.機車乘務員和車頭制動員都睡著了,沒有按照信號指示操作8051次,因為前面的信號區(qū)中有1751次.

8.盡管8051次的機車乘務員說他認為自己是個酒鬼,但他并沒有利用海岸系統鐵路的酒精和藥物濫用計劃的幫助.

9.聯邦或鐵路公司沒有要求在發(fā)生嚴重鐵路事故后進行毒理學測試,以確定涉及的鐵路運營員工是否使用了酒精或藥物.

10.事故發(fā)生后,印第安納州警察獲得法院命令和搜查令后,才對機車乘務員和車頭制動員進行了毒理學測試.

11.要求Extra 8051次的機組人員通過無線電向后方機組人員發(fā)送路旁信號,以使列車長能夠監(jiān)視機組人員的警惕性.

12.Extra 8051次列車機車上的一個功能報警裝置可能阻止了事故的發(fā)生.

13.在Extra 3051次的車尾和機車司機室內安裝適當的約束裝置可能會防止對乘客的傷害

可能的原因

NTSB認為,這次事故的可能原因是8051次列車的2名車頭機組人員在執(zhí)勤時因飲酒而未能保持警惕,導致他們未能遵守管理路邊信號施加的速度限制,也未能相應地控制列車的運行.造成事故的原因是機車上缺乏警報裝置,如果操作員未能對警報作出反應,該裝置將使列車停止,并且缺乏車頭機組人員向尾部機組人員傳達路旁信號方面的要求

整改措施

作為這次事故調查的結果,NTSB提出了以下安全建議

致聯邦鐵路管理局:

頒布規(guī)定,要求機車人員向后方人員通報所有路側信號顯示的列車行駛情況,無論信號指示如何

制定和頒布一項要求,要求在主軌服務中運行的機車配備警報裝置,如果機車乘務員對指示他或她睡著或已喪失行為能力的警報沒有反應,該裝置將使列車停止

致美國鐵路協會:

鼓勵成員鐵路公司制定和實施規(guī)則,要求機車人員向后方人員傳達控制列車進度的所有路旁信號所顯示的方面,無論信號指示如何

致沿海鐵路系統:

制定并實施一項規(guī)則,要求機車人員與后方人員溝通控制列車進度的所有路旁信號所顯示的方面,無論信號指示如何

在初始和終端機組報告點建立程序,以核實機組人員沒有受到酒精或藥物的影響,并且機組人員正在或已經完全能夠安全地履行其分配的職責

作為對此次事故調查的進一步結果,NTSB重申了1983年3月7日向聯邦鐵路管理局提出的以下建議:

立即頒布一項具體規(guī)定,并給予適當處罰,禁止員工在報到前和值班期間在規(guī)定的時間內飲酒和吸毒

在美國鐵路協會和鐵路勞工行政人員協會的協助下,制定和頒布有效的程序,以確保在涉及死亡、客運列車、釋放有害物質、受傷或重大財產損失的鐵路事故發(fā)生后,對所有負責列車操作的員工進行及時的毒理學測試

在美國鐵路協會和鐵路勞工行政人員協會的協助下,制定和頒布一項要求,要求向聯邦鐵路局全面報告涉及酒精/藥物濫用的事故/事件

事故調查人員

發(fā)布時間:1984年5月15日