診斷學(xué) 心臟檢查
1基礎(chǔ)知識(shí)
1.1心臟解剖
1.1.1心臟外形
心臟位于胸腔中部偏左，體積約相當(dāng)于一個(gè)拳頭大小。心臟外形可分前面、后面、側(cè)面，左緣、右緣和下緣（即：一尖，一底，三面和三緣）。心尖：朝向左前下方，由左心室構(gòu)成。心底：朝右后上方，與出入心的大血管干相連，大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成，四條肺靜脈連于左心房，上、下腔靜脈分別開口于右心房的上、下部。在上、下腔靜脈與右肺靜脈之間是房間溝，為左右心房后面分界的標(biāo)志。心臟前面構(gòu)成是右上為心房部，大部分是右心房，小部分為左心耳，左下為室部，2/3 為右心室前壁，1/3 為左心室。后面貼于膈肌，主要由左心室構(gòu)成。側(cè)面(左面)，主要由左心室構(gòu)成，只上部一小部分由左心房構(gòu)成。心右緣垂直向下，由右心房構(gòu)成。心左緣鈍圓，主要由左心室及小部分左心耳構(gòu)成，心下緣接近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成。
1.1.2心臟剖面
心臟是一中空的肌性器官，內(nèi)有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。心房與心室之間有瓣膜，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室而不能倒流。根據(jù)血流方向，右心房有三個(gè)入口，一個(gè)出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。冠狀竇口為心壁冠狀靜脈血回心的主要入口。出口即右房室口，右心房借助其將血輸入通向右心室。右心室有出入二口，入口即右房室口，其周緣附有三塊葉片狀瓣膜，稱右房室瓣（即三尖瓣）。按位置分別稱前瓣、后瓣、隔瓣。瓣膜垂向室腔，并借許多線樣的腱索與心室壁上的乳頭肌相連。出口稱肺動(dòng)脈口，其周緣有三個(gè)半月形瓣膜，稱肺動(dòng)脈瓣。左心房構(gòu)成心底的大部分，有四個(gè)入口，一個(gè)出口。在左心房后壁的兩側(cè)，各有一對(duì)肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。左心室有出入二口。入口即左房室口，周緣附有左房室瓣（二尖瓣），按位置稱前瓣、后瓣，它們亦有腱索分別與前、后乳頭肌相連。出口為主動(dòng)脈口，位于左房室口的右前上方，周緣附有半月形的主動(dòng)脈瓣。同側(cè)的心房與心室相通。心臟的四個(gè)腔分別連接不同血管，左心室連接主動(dòng)脈，左心房連接肺靜脈，右心室連接肺動(dòng)脈，右心房連接上、下腔靜脈。
1.1.3傳導(dǎo)系統(tǒng)
心臟的電活動(dòng)起源于右心房接近上腔靜脈入口處的一個(gè)特殊起搏區(qū)域，稱為“竇房結(jié)”。心臟激動(dòng)從竇房結(jié)產(chǎn)生后，激動(dòng)首先傳導(dǎo)至右心房和左心房，然后分別前（上房間束）、中、后結(jié)間束及到達(dá)房室結(jié)。房室結(jié)位于房間隔下部，房室結(jié)發(fā)出房室束（又稱希氏束，His束）將竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)傳至心室引起心室收縮。房室束進(jìn)入室間隔后分成左、右束支，左束支很快又分為左前分支及左后分支，分別沿心室內(nèi)膜下行，最后以細(xì)小分支即為浦肯野纖維分布于心室肌。
循環(huán)系統(tǒng)包括體循環(huán)和肺循環(huán)兩個(gè)部分。肺循環(huán)的過程是：外周靜脈血經(jīng)上腔靜脈和下腔靜脈到達(dá)右心房，然后通過三尖瓣到達(dá)右心室，最后經(jīng)肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈，最終完成肺循環(huán)。體循環(huán)的過程是：肺靜脈血流經(jīng)四條肺靜脈回流至左心房，然后通過二尖瓣到達(dá)左心室，最后經(jīng)主動(dòng)脈瓣進(jìn)入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓有三個(gè)較大的分支，分別是頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，最終完成體循環(huán)。
2視診
2.1視診方法
心臟視診時(shí)，被檢者盡可能取仰臥位，充分暴露胸部。除直視胸廓輪廓外，必要時(shí)檢查者也可將視線與胸廓同高，以便更好地了解心前區(qū)有無隆起和異常搏動(dòng)等。
2.2胸廓畸形
2.2.1心前區(qū)隆起
心前區(qū)局部隆起心臟病所致心前區(qū)隆起常見胸骨下段及胸骨左緣第3、4、5肋間的局部隆起，往往提示心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是在兒童時(shí)期患先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心肌病等器質(zhì)性心臟病時(shí)。多見于法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄等所致的右心室肥大；少數(shù)情況見于兒童期風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄所致的右心室肥大或伴有大量滲出液的兒童期慢性心包炎。由于兒童胸部骨骼尚在發(fā)育中，增大的心臟壓迫胸壁而向外隆起影響了胸廓正常發(fā)育而形成。位于胸骨右緣第2肋間其附近局部隆起，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致，常伴有搏動(dòng)。
2.2.2雞胸（keeled chest）、漏斗胸（funnel sternum）、脊柱畸形
一方面嚴(yán)重者有可能使心臟位置受到一定影響，另一方面這些畸形也提示存在某種心臟疾病的可能性。如脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病，雞胸可伴有馬方綜合征。
2.3心尖搏動(dòng)
心尖搏動(dòng)不是每個(gè)人都能觸及，不超過40%的成年人在仰臥位能觸及心尖搏動(dòng)，左側(cè)臥位50%成年人能觸及。心臟搏動(dòng)的速率和節(jié)律也可通過觸診了解。
正常成人心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，距胸骨正中線7.0～9.0cm。
心尖搏動(dòng)觸診有助于判斷心臟搏動(dòng)的時(shí)相，心尖搏動(dòng)沖擊胸壁的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期開始。對(duì)于復(fù)雜的心律失?；颊咭部梢越Y(jié)合聽診以確定第一、第二心音（S1、S2）或收縮期、舒張期。
觸診還可判斷心尖抬舉性搏動(dòng)。心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)是指心尖區(qū)徐緩、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始，與此同時(shí)心尖搏動(dòng)范圍也增大，為左室肥大的體征。左心室容量增加患者（如主動(dòng)脈瓣返流）及胸壁薄或心搏量增加正常人均可出現(xiàn)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。
原有高動(dòng)力狀態(tài)抬舉性心尖搏動(dòng)患者，如果伴有二尖瓣狹窄或左心室充盈受損，會(huì)導(dǎo)致心尖搏動(dòng)正常甚至減弱。如聽診有二尖瓣狹窄的雜音，同時(shí)觸及抬舉性搏動(dòng)，則必定存在二尖瓣狹窄以外的其他病變，如二尖瓣返流或主動(dòng)脈瓣返流。胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng)是右心室肥厚的可靠指征。
2.3.1心尖搏動(dòng)位置及影響因素
心尖搏動(dòng)主要由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，左心室前壁在收縮早期向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位，致使該部位肋間軟組織向外搏動(dòng)而形成。
正常成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，距胸骨正中線7.0～9.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm。心尖搏動(dòng)位置的改變可受多種生理性（體型、年齡、體位、妊娠）和病理性因素（心臟長(zhǎng)大、右位心及橫隔、縱膈位置改變）的影響。此外，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度也可受多種生理性（胸壁厚度、劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)）和病理性因素（心室肥厚、心肌受損、心包積液、甲亢、發(fā)熱、貧血、胸腔大量積液或積氣、肺氣腫）的影響。
2.3.2負(fù)性心尖搏動(dòng)
心尖收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。
多見于：縮窄性心包炎；重度右心室肥厚；嚴(yán)重的三尖瓣反流。
在心底部左側(cè)觸及與第二心音同時(shí)發(fā)生的短促的振動(dòng)感，為P2（第二心音的肺動(dòng)脈瓣成分）亢進(jìn)所致，如為二尖瓣狹窄患者，則提示肺動(dòng)脈高壓；如果二尖瓣狹窄患者未觸及P2，則提示肺動(dòng)脈壓無明顯增高。
室壁瘤患者中，33%有異常的心前區(qū)搏動(dòng)。典型的表現(xiàn)為雙重心臟搏動(dòng)：第一部分代表正常的心尖外向運(yùn)動(dòng)，第二部分為在心室壓力最高時(shí)的收縮晚期室壁瘤運(yùn)動(dòng)。若觸診可以觸及，則提示室壁瘤起源于心臟前壁、心尖部或左心室，而起源于側(cè)壁的室壁瘤因距前胸壁太遠(yuǎn)則無法觸及。
2.4.1胸骨左緣第二肋間收縮期搏動(dòng)
多見于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張。
多見于主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈瘤、或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。
2.4.3胸骨左緣第三、四肋間搏動(dòng)
多見于先天性心臟病所致的右心室肥厚，如房間隔缺損等。
2.4.4劍突下搏動(dòng)
劍突下搏動(dòng)可能是右心室搏動(dòng)，也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生。鑒別搏動(dòng)來自右心室或腹主動(dòng)脈的方法：患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。
3觸診
3.1觸診方法
心臟觸診時(shí)，檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指及中指指腹并攏同時(shí)觸診。
示指和中指并攏：用指腹可以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動(dòng)。
手掌尺側(cè)（小魚際）：在心底部、胸骨左緣第3、4肋間或心尖部觸診，可以確定有無震顫、震顫的具體位置，以及判定震顫處于收縮期還是舒張期；同時(shí)可以在胸骨左緣第3、4肋間，收縮期、前傾體位和呼氣末觸診心包摩擦感。
同視診內(nèi)容
3.2震顫
3.2.1震顫發(fā)生的機(jī)制
震顫（thrill）是指心臟搏動(dòng)時(shí)，觸診感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓安靜時(shí)在其喉部摸到的呼吸震顫相似，故又被稱為“貓喘”，是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一。
震顫發(fā)生機(jī)制與雜音相同，系血液流經(jīng)口徑較狹窄部位或循異常方向流動(dòng)形成渦流，造成瓣膜、血管壁或心室壁震動(dòng)，傳至胸壁而觸及。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與血流速度、病變狹窄程度及兩側(cè)壓力階差密切相關(guān)。
3.2.1特殊部位的震顫觸診方法
二尖瓣狹窄：心尖部舒張期可觸及主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第2肋間可觸及
肺動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨左緣第2肋間可觸及
主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨右緣第2肋間可觸及
室間隔缺損：胸骨左緣第3、4肋間可觸及
動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期間主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的正常通道，肺動(dòng)脈的血液通過動(dòng)脈導(dǎo)管直接流入主動(dòng)脈。出生后自主呼吸建立，一般在3-5月可以自行關(guān)閉，若超過1歲仍未閉合，則稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，此時(shí)肺動(dòng)脈壓力下降，而主動(dòng)脈壓力繼續(xù)升高，通過未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，便不斷有血流分流到肺動(dòng)脈，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓高壓及一系列病理改變。左胸部第2肋間，靠近胸骨左緣處可觸及
3.3心包摩擦感
心包摩擦感的觸診部位是在胸骨左緣第3、4肋間隙（即：心臟的裸露區(qū)，沒有被肺臟遮蓋的部分）。心包摩擦感在收縮期前傾坐位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）更明顯。
4叩診
4.1叩診方法
叩診采用間接叩診法，受檢者一般取仰臥位，以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行放置，如果因某種原因受檢者取坐位時(shí)，板指可與肋間垂直。叩診時(shí)，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指通過右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動(dòng)板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。通常測(cè)定左側(cè)的心濁音界用輕叩診法較為準(zhǔn)確，而右側(cè)叩診宜使用較重的叩診法，叩診時(shí)也要注意根據(jù)患者胖瘦程度等調(diào)整力度。另外，必須注意叩診時(shí)板指每次移動(dòng)距離不宜過大，一般每次移動(dòng)的距離不超過0.5cm。
4.2叩診順序
心臟叩診先叩左界，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點(diǎn)相應(yīng)的胸壁處作標(biāo)記。如此自下而上，叩至第2肋間，分別標(biāo)記。叩診心臟右界時(shí)，需先叩出肝上界，沿右側(cè)鎖骨中線，自上而下叩診，當(dāng)叩診音由清變濁時(shí)為肝上界。然后從肝上界的上一肋間（一般為第4肋間）開始，由外向內(nèi)叩診，再逐漸向上移動(dòng)一個(gè)肋間，直至第二肋間，并作標(biāo)記。最后，標(biāo)出胸骨中線和左鎖骨中線，用直尺測(cè)量左鎖骨中線至胸骨中線間的垂直距離，以及左右兩側(cè)相對(duì)濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距胸骨中線的垂直距離。
4.3心濁音界改變的疾病
4.3.1靴形心
心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，心界似靴形，常見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全等疾病所致的左心室增大。
4.3.2梨形心
左房顯著增大：胸骨左緣第3肋間心界增大，心腰消失。左房與肺動(dòng)脈段均增大：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界如梨形。常見于二尖瓣狹窄等疾病。
4.3.2球形心或三角形燒瓶心
心濁音界向兩側(cè)增大，相對(duì)和絕對(duì)濁音界幾乎相同；心濁音界可隨體位而改變，坐位時(shí)心界呈三角形燒瓶樣，臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，心尖部濁音區(qū)可變小。常見于心包積液等疾病。
5聽診
5.1聽診方法
心臟聽診時(shí)，被檢者可采取坐位或仰臥位，必要時(shí)可使被檢者改變體位，或囑被檢者在深呼氣末屏住呼吸，有助于聽清和辨別心音或雜音。聽診多先采用膜型體件聽診各個(gè)聽診區(qū)，然后換用鐘型體件。膜型體件需緊貼皮膚，能濾過部分低音調(diào)聲音而適用于聽高音調(diào)聲音，如主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音；而鐘型體件輕放在胸前皮膚，適合于聽低音調(diào)聲音，如二尖瓣舒張期隆隆樣雜音。注意不能隔著衣服進(jìn)行心臟聽診。
5.2瓣膜聽診區(qū)
心臟聽診包括5個(gè)聽診區(qū)：①二尖瓣區(qū)（mitral valve area）：位于心尖沖動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)；②肺動(dòng)脈瓣區(qū)（pulmonary valve area）：在胸骨左緣第2肋間；③主動(dòng)脈瓣區(qū)（aortic valve area）：位于胸骨右緣第2肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（the second aortic valve area）：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；⑤三尖瓣區(qū)（tricuspid valve area）：在胸骨下端左或右緣。
通常的聽診順序可以從心尖區(qū)開始，逆時(shí)針方向依次聽診：先聽心尖區(qū)后肺動(dòng)脈瓣區(qū)，然后為主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。
5.3聽診內(nèi)容
5.3.1心率
5.3.1.1正常心率
心率（heart rate）指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為60～100次/分，女性稍快，老年人偏慢，兒童較快。<3歲的兒童多在100次/分以上。
5.3.1.2竇性心動(dòng)過速
竇性心動(dòng)過速的臨床意義
凡成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動(dòng)過速。是否為竇性要做心電圖才能明確，成人安靜狀態(tài)下竇速一般不超過150次/分。
①生理性因素：運(yùn)動(dòng)、興奮、激動(dòng)等；
②病理性因素：
1、全身因素高熱、貧血、甲亢、低血壓等、更年期綜合癥等；
2、心臟因素1）功能性焦慮癥、心臟自主神經(jīng)功能紊亂等。；2）病理性心肌炎心肌病冠心病等。
③藥物影響，如麻黃素、腎上腺
5.3.1.3竇性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速比較
部位?都位于心尖部
聽診特點(diǎn)?
竇性：心率逐漸加快，心率一般在100—150次之間?
室上性：突發(fā)突止，心率在160—250次之間
意義
竇性：緊張、運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、高熱、貧血、甲亢、焦慮癥、休克、心肌炎、心衰、藥物影響等
室上性：預(yù)激綜合征等
5.3.1.4竇性心動(dòng)過緩
竇性心動(dòng)過緩的臨床意義：
心率低于60次/分稱為心動(dòng)過緩。心電圖檢查才能鑒別出來是否為竇性，心動(dòng)過緩常見原因：
①生理性因素：運(yùn)動(dòng)員、長(zhǎng)期從事體力勞動(dòng)者，安靜時(shí)心率可低于60次/分，并無病理意義。
②病理性因素：常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下。
③服用某些藥物如，普萘洛爾、美托洛爾等。
5.3.1.5陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
PSVT的臨床意義
PSVT（paroxysmal supraventricular tachycardia）臨床上常有突發(fā)突止的特點(diǎn)，頻率比竇性心動(dòng)過速時(shí)快，通常在160～250次/分，節(jié)律規(guī)則。
病人可有預(yù)激綜合征的病史或反復(fù)發(fā)作病史，心電圖顯示QRS波形態(tài)一般與竇性時(shí)相似（若伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS波可顯示增寬），ST段壓低和T波倒置亦常見。
PSVT可見于任何年齡，與器質(zhì)性心臟病無明確關(guān)系，最常見的原因是預(yù)激綜合征反復(fù)出現(xiàn)的PSVT，可以通過導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治。也見于器質(zhì)性心臟病者，如瓣膜病、高心病、冠心病、肺心病、心肌病，亦見于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、洋地黃毒性表現(xiàn)伴低血鉀、其他藥物毒物反應(yīng)等。
陣發(fā)性房性心動(dòng)過速約占PSVT總數(shù)的10%。
5.3.1.6陣發(fā)性室性心動(dòng)過速
陣發(fā)性室速的臨床意義
室性心動(dòng)過速絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病者，尤其是心肌病變廣泛而嚴(yán)重的患者，如冠心病急性心肌梗死、心肌梗死后心功能不全、心肌梗死合并室壁瘤、右心室心肌發(fā)育不全、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重心肌炎等。
少數(shù)見于無器質(zhì)性心臟病者，如，原發(fā)性QT間期延長(zhǎng)綜合征、二尖瓣脫垂、洋地黃毒性反應(yīng)、低血鉀、低血鎂、低溫麻醉、心肺手術(shù)、心導(dǎo)管刺激等。
5.3.2節(jié)律
5.3.2.1竇性心律不齊
竇性心律不齊是心臟激動(dòng)的起源點(diǎn)未變，但節(jié)律不整，常與竇性心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)存在，心電圖表現(xiàn)為同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異>0.12s，最常見的竇性心律不齊和呼吸有關(guān)，表現(xiàn)為吸氣的時(shí)候心率快，呼氣的時(shí)候心率慢。
其他還有非呼吸性竇性心律不齊、竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律、與心室收縮排血有關(guān)的竇性心律不齊及異位節(jié)律誘發(fā)的竇性心律不齊等。
5.3.2.2心房顫動(dòng)
①房顫聽診三大特點(diǎn)：
1、心律多數(shù)情況下不規(guī)整；
2、第一心音強(qiáng)弱不等；
3、脈率低于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈（pulse deficit）。
②常見原因：
心房顫動(dòng)的常見原因有二尖瓣狹窄、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。
5.3.2.3期前收縮
期前收縮是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，例如連續(xù)每一次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律（bigeminal beats）；每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律（trigeminal beats），以此類推。期前收縮按其來源可分為房性、交界性和室性3種，但難以根據(jù)心臟聽診區(qū)別，需進(jìn)行心電圖檢查確定。各種器質(zhì)性心臟病均可引起期前收縮，特別是頻發(fā)的室性期前收縮。另外，精神刺激、過度疲勞、過量飲酒或濃茶，以及某些藥物等也可誘發(fā)期前收縮。
5.3.2.4期前收縮與心房纖顫比較
5.3.2.5室上性期前收縮
室上性偶發(fā)早搏
室上性頻發(fā)早搏
室上性二聯(lián)律
室上性三聯(lián)律
室上性房早連發(fā)
短陣室上速
5.3.2.6室性期前收縮
室性偶發(fā)早搏
室性頻發(fā)早搏
室性二聯(lián)律
室性三聯(lián)律
室性四聯(lián)律
室性室早連發(fā)
短陣室速
5.3.2.7大炮音
常見于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)則S1減弱；在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，室房分離，當(dāng)心房和心室偶然不期而遇時(shí)，會(huì)出現(xiàn)同時(shí)收縮，此時(shí)聽診S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”。
5.3.2.8完全性房室傳導(dǎo)阻滯
完全性房室傳導(dǎo)阻滯心房心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”，其機(jī)制是當(dāng)心室收縮正好即刻出現(xiàn)在心房收縮之后（心電圖上表現(xiàn)為QRS波接近P波出現(xiàn)），心室在相對(duì)未完全舒張和未被血液充分充盈的情況下，二尖瓣位置較低，急速的心室收縮使二尖瓣迅速和有力地關(guān)閉使S1增強(qiáng)。
5.3.2.9心率失常病歷
5.3.3心音
5.3.3.1 S1
S1（第一心音）出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。產(chǎn)生機(jī)制是二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。
聽診特點(diǎn)：
1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；
4.歷時(shí)長(zhǎng)(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。
5.3.3.2 S2
S2（第二心音）出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，?biāo)志著心室舒張(舒張期)的開始。產(chǎn)生機(jī)制是主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。
聽診特點(diǎn)：
1.音調(diào)較高(62Hz)；2.強(qiáng)度較S1低；3.性質(zhì)較S1清脆；
4.歷時(shí)短(持續(xù)約0.08s)；5.在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清晰。
5.3.3.3 S3
S3（第三心音）出現(xiàn)在心室舒張期，S2后0.12～0.18s。S3的產(chǎn)生可能系心室舒張?jiān)缙谘髯孕姆客蝗粵_入心室，使心室壁、乳頭肌和腱索緊張、振動(dòng)所致。S3通常只在部分兒童和青少年中聽到，成年人一般聽不到。
聽診特點(diǎn)：
1、在心尖部及其上方聽診較清楚；
2、第二心音之后的音調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)重濁而低鈍的音；
3、左側(cè)臥位及呼氣末心臟接近胸壁，運(yùn)動(dòng)后加快的心跳逐漸減慢，以及下肢抬高使靜脈回流增加時(shí)，更易聽到。
5.3.3.4病理性S3與開瓣音比較
5.3.3.5 S4
S4（第四心音）又稱心房音，出現(xiàn)在舒張晚期，S1前約0.1s處，與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)組織（瓣膜、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)有關(guān)。正常人聽不到第四心音。
聽診特點(diǎn)：
在心尖部及其內(nèi)側(cè)聽診，低調(diào)、微弱、沉濁、時(shí)間短。
5.3.3.6 心音產(chǎn)生機(jī)理
心動(dòng)周期中，由心肌本身的舒張和瓣膜的關(guān)閉以及血流沖擊所產(chǎn)生的聲音叫做心音。根據(jù)心音產(chǎn)生機(jī)制及時(shí)相的不同，分為第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽到S3 。S4一般聽不到，如能聽到為病理性。
5.3.4心音改變
5.3.4.1心音強(qiáng)度改變
5.3.4.1.1 S1強(qiáng)度改變
5.3.4.1.2 S1增強(qiáng)
S1強(qiáng)度的改變：主要決定因素是心室內(nèi)壓增加的速率，心室內(nèi)壓增加的速率越快，S1越強(qiáng)；其次受心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置和上述其他因素影響。S1增強(qiáng)常見于二尖瓣狹窄。此外，在心肌收縮力增強(qiáng)和心動(dòng)過速時(shí)，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等也可使S1增強(qiáng)。
5.3.4.1.3?S1減弱
S1強(qiáng)度的改變：主要決定因素是心室內(nèi)壓增加的速率，心室內(nèi)壓增加的速率越快，S1越強(qiáng)；其次受心室開始收縮時(shí)二尖瓣和三尖瓣的位置和上述其他因素影響。S1減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全。此外，心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭時(shí)，由于心肌收縮力減弱也可致S1減弱。
5.3.4.1.4?S1強(qiáng)弱不等
常見于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)則S1減弱；在完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，室房分離，當(dāng)心房和心室偶然不期而遇時(shí)，會(huì)出現(xiàn)同時(shí)收縮，此時(shí)聽診S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”。
5.3.4.1.5?完全性房室傳導(dǎo)阻滯
完全性房室傳導(dǎo)阻滯心房心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”，其機(jī)制是當(dāng)心室收縮正好即刻出現(xiàn)在心房收縮之后（心電圖上表現(xiàn)為QRS波接近P波出現(xiàn)），心室在相對(duì)未完全舒張和未被血液充分充盈的情況下，二尖瓣位置較低，急速的心室收縮使二尖瓣迅速和有力地關(guān)閉使S1增強(qiáng)。
5.3.4.2?S2強(qiáng)度改變
5.3.4.2.1?S2增強(qiáng)
S2強(qiáng)度與大血管內(nèi)的壓力和半月瓣的完整性、彈性有關(guān)。S2有兩個(gè)主要成分：主動(dòng)脈瓣（A2）和肺動(dòng)脈瓣（P2）成分，通常A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最清楚，P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最清晰。一般情況下：幼年及青少年P(guān)2>A2；老年人A2＞P2；成年人P2=A2。
5.3.4.2.2?S2減弱
由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、血流減少、半月瓣鈣化或嚴(yán)重纖維化等均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或P2減弱，如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄等。
P2=A2：正常成年人心臟聽診無法區(qū)分P2及A2。
P2＞A2：示肺動(dòng)脈第二音大于主動(dòng)脈第二音，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力增高（肺循環(huán)阻力增高或血流量增多）時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)受到血流沖擊的力量較大，瓣葉關(guān)閉的力度大、振動(dòng)大，聽診時(shí)兩側(cè)比較，會(huì)發(fā)現(xiàn)S2的肺動(dòng)脈瓣部分（P2）亢進(jìn)，大于A2。見于左向右分流的先天性心臟病（如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）、二尖瓣狹窄、肺源性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、左心衰竭等。
P2 < A2：主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高（體循環(huán)阻力增高或血流增多）時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大，以致S2的主動(dòng)脈瓣部分（A2）增強(qiáng)或亢進(jìn)，可呈高調(diào)金屬撞擊音。見于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。
5.3.4.2.3?心音性質(zhì)改變
當(dāng)心肌嚴(yán)重病變時(shí)，S1失去原有性質(zhì)且明顯減弱，S2音也減弱，S1、S2極相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快時(shí)，收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”，此音調(diào)常見于胎兒心音，故又稱“胎心律”，為心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一，如大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等。
5.3.4.3?心音分裂
5.3.4.3.1?S1分裂
心尖部聽診，S1分裂一般不受呼吸影響。生理情況下只有少數(shù)兒童和青年可以聽到。病理情況下，常見于心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動(dòng)延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，機(jī)械活動(dòng)延遲見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄、右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤等。
5.3.4.3.2?S1分裂與S2分裂
機(jī)制
S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步，三尖瓣關(guān)閉延遲，兩音相距0.03秒以上
S2分裂：主肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，兩音相距0.035秒以上。
部位：S1分裂：心尖區(qū)；S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū)
時(shí)期：S1分裂：收縮早期分裂‘’S2分裂：舒張?jiān)缙诜至?/p>
性質(zhì)：
S1分裂：音調(diào)低而短促，兩音相同
S2分裂：音調(diào)高而短促，兩音相同
呼吸影響：S1分裂：一般不因呼吸改變；S2分裂：吸氣末明顯
意義
S1分裂：右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓癥，少數(shù)兒童及青少年
S2分裂：常見于健康兒童及青少年病例情況：右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓，房間隔缺損
5.3.4.3.3?S1分裂與S4比較
機(jī)制
S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步，三尖瓣關(guān)閉延遲，兩音相距0.03秒以上
S4：心房收縮產(chǎn)生的聲音，S前0.1秒處
部位：S1分裂：心尖區(qū)；S4：心尖部及內(nèi)側(cè)
時(shí)期：S1分裂：收縮早期分裂；S4：舒張晚期
性質(zhì)：S1分裂：音調(diào)低而短促，兩音相同；S4：兩音性質(zhì)不同，S4較低鈍
意義：
S1分裂：束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓癥，少數(shù)兒童及青少年
S4：聽到就是病理性，見于心臟阻力負(fù)荷過重，如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等。
5.3.4.3.4?S2分裂
5.3.4.3.5?S2生理性分裂
第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽診較明顯。
生理學(xué)分裂（physiologic splitting）由于深吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，如果肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，則可在深吸氣末在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽到S2分裂，呼氣時(shí)由于這兩個(gè)成分的間距縮短，則聽不出分裂。
見于大多數(shù)正常人，尤其是青少年和兒童。
5.3.4.3.6?S2通常分裂（順分裂）
第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽診較明顯。
通常分裂（general splitting）是S2分裂最常見類型，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄時(shí)，右心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲于主動(dòng)脈瓣，可產(chǎn)生S2分裂；或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)間提前等。
5.3.4.3.7?S2固定分裂
第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽診較明顯。
固定分裂（fixed splitting）常見于房間隔缺損，S2的分裂不受吸氣或呼氣的影響，心音兩個(gè)成分間的時(shí)距相對(duì)固定。
房間隔缺損時(shí)，有左房向右房的血液分流，右心血流量增加，排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈關(guān)閉明顯延遲致S2分裂。吸氣時(shí)增加的右心房回心血量及右心房壓使血液左向右分流減少，呼氣時(shí)右心房回心血量減少，但左向右分流增加，從而使右心房容量和右心室排血量保持相對(duì)恒定，形成S2固定分裂。
5.3.4.3.8?S2順分裂和S2固定分裂比較
5.3.4.3.9?S2反常分裂（逆分裂）
第二心音分裂在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)聽診較明顯。
反常分裂（paradoxical splitting），在呼氣末較明顯，而深吸氣末反而不清楚。由于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈狹窄、重度高血壓等病理情況下，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣，即P2在前，A2在后，吸氣時(shí)P2延遲，與A2時(shí)距縮短，分裂不明顯；而呼氣時(shí)P2與A2時(shí)距較吸氣時(shí)大，分裂明顯。S2反常分裂幾乎都是病理性的，具有臨床意義。
5.3.4.3.10?S2分裂與S3
機(jī)制
S2分裂：主肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，兩音相距0.035秒以上。
S3：心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入心室，沖擊室壁使之振動(dòng)
部位：S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū)；S3：局限于心尖部或其內(nèi)上方
時(shí)期：S2分裂：舒張?jiān)缙诜至?；S3：舒張?jiān)缙?，S3距S2后0.12至0.18秒
性質(zhì)：S2分裂：音調(diào)高而短促，兩音相同；S3：輕而低調(diào)，持續(xù)時(shí)間短,心率正常或較慢
呼吸影響：S2分裂：吸氣末明顯；S3：呼吸末明顯
意義
S2分裂：常見于健康兒童及青少年病例情況：右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動(dòng)脈高壓，房間隔缺損
S3：見于部分兒童和青少年
5.3.4額外心音
5.3.4.1舒張期額外心音
5.3.4.1.1開瓣音
一、基本概念
又稱二尖瓣開放拍擊聲，見于二尖瓣狹窄且瓣膜尚柔軟有彈性時(shí)。由于舒張?jiān)缙谘鹤愿邏毫Φ淖蠓垦杆倭魅俗笫?，?dǎo)致彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止，使瓣葉振動(dòng)引起的拍擊樣聲音。
二、聽診特點(diǎn)：
部位：心尖部及其內(nèi)上方聽診最清楚
時(shí)相：舒張期S2后0.05～0.06s
性質(zhì)：音調(diào)高、歷時(shí)短促而響亮、清脆，呈拍擊樣
影響因素：呼氣時(shí)增強(qiáng)
鑒別：開瓣音需注意與S2分裂及S3的鑒別，S2分裂在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽得最清楚，分裂的兩個(gè)聲音性質(zhì)相同，距離較短，多在深吸氣時(shí)更清楚，時(shí)相上早于開瓣音。S3聲音低弱，距S2較遠(yuǎn)（0.12～0.18s）
三、臨床意義
開瓣音提示二尖瓣輕、中度狹窄，可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動(dòng)尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。二尖瓣嚴(yán)重狹窄、瓣膜鈣化或伴有明顯二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)開瓣音消失。
5.3.4.1.2心包叩擊音
一、發(fā)生機(jī)制
為舒張?jiān)缙谛氖铱焖俪溆瘯r(shí)，由于心包增厚，阻礙心室舒張，以致心室在舒張過程中被迫驟然停止，導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。
二、聽診特點(diǎn)：
部位：胸骨左緣下段和心尖部最易聞及；
時(shí)相：舒張期額外心音，在S2后約0.09～0.12s出現(xiàn)；
性質(zhì)：中頻、較響而短促；
三、臨床意義：
見于縮窄性心包炎。
5.3.4.1.3開瓣音與心包叩擊音比較
5.3.4.1.4腫瘤撲落音
一、聽診特點(diǎn)
部位：在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間最易聞及，且隨體位改變
時(shí)相：在S2后約0.08～0.12s，出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚；
性質(zhì)：聲音類似開瓣音，但音調(diào)較低。
二、發(fā)生機(jī)制
為黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。
三、臨床意義
見于心房黏液瘤。
5.3.4.1.5奔馬律
奔馬律（gallop rhythm）系一種額外心音，發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在心率增快，額外心音與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)馬蹄觸地發(fā)出的聲音，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)的時(shí)間可以分為舒張?jiān)?、中、晚期奔馬律。
5.3.4.1.6舒張?jiān)缙诒捡R律
一、基本概念
病理性第三心音又稱舒張?jiān)缙诒捡R律（protodiastolic gallop），臨床最為常見，出現(xiàn)在S2之后0.15s。一般認(rèn)為是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，以致心室舒張時(shí)，血液自心房快速注入心室時(shí)，使過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)，形成額外心音，故也稱室性奔馬律（Ventriculargallop）。根據(jù)其不同來源又可細(xì)分為左室奔馬律和右室奔馬律，左室奔馬律常見。
二、聽診特點(diǎn)：
部位：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)．（右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第5肋間）；
時(shí)相：舒張?jiān)缙?，在S2之后，與S1和S2的時(shí)間間距相仿；
性質(zhì)：音調(diào)較低；
強(qiáng)度：較弱；
影響因素：通常心率較快時(shí)出現(xiàn)，左室奔馬律呼氣時(shí)響亮，右室奔馬律吸氣時(shí)響亮。
三、與第三心音區(qū)別
1、最重要的一條是，舒張?jiān)缙诒捡R律見于器質(zhì)性心臟病，有較明顯的癥狀，而生理性S3見于健康人，無任何癥狀，尤其多見于兒童和青少年；
2、奔馬律多伴有心率快（常在100次/分以上），而生理性S3則在心跳緩慢時(shí)（運(yùn)動(dòng)后由快變慢時(shí)）較易發(fā)現(xiàn)；
3、奔馬律的3個(gè)心音間距大致相同，性質(zhì)亦相近，而S3則距S2較近；
4、奔馬律的強(qiáng)度超過S3（S3病理性增強(qiáng)為S3奔馬律）；
5、奔馬律不受體位影響，生理性S3則常在坐位或立位時(shí)消失，平臥位明顯。
四、臨床意義
舒張?jiān)缙诒捡R律的出現(xiàn)，反映左心室功能低下，舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與擴(kuò)張型心肌病等。治療后隨病情好轉(zhuǎn)，奔馬律可消失，故可作為病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。
5.3.4.1.7舒張晚期奔馬律（病理性S4）
一、基本概念
病理性第四心音又稱為舒張晚期奔馬律、收縮期前奔馬律或房性奔馬律，在正常人聽不到，聽到了就是異常。
二、聽診特點(diǎn)
部位：心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚；
時(shí)相：舒張晚期，距S2較遠(yuǎn)，較接近S1；
性質(zhì)：音調(diào)較低；
強(qiáng)度：強(qiáng)度較弱；
鑒別：易與S1分裂相混淆，S1分裂的兩個(gè)成分聲音性質(zhì)大致相同，而收縮期前奔馬律的額外心音性質(zhì)較鈍，并在心跳加速時(shí)易聽到。
三、臨床意義
多見于阻力（后）負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。舒張晚期奔馬律絕大多數(shù)來自左心房，右心房的極少見。
5.3.4.1.8舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律比較
5.3.4.1.9舒張中期奔馬律
當(dāng)四音律心率變快時(shí)，病理性第三心音和病理性第四心音發(fā)生重合，聽起來是發(fā)生在舒張中期的額外心音，故稱舒張中期奔馬律。
聽診部位在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，見于心肌病及心率衰竭。
5.3.4.1.10舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張中期奔馬律比較
5.3.4.1.11四音律
有兩個(gè)額外心音出現(xiàn)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)四音律，常見的是病理性第三心音和病理性第四心音同時(shí)存在和正常的第一和第二心音共同組成韻律，聽起來ke-lun-la-da四個(gè)音響。
聽診部位在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)，見于心肌病或心力衰竭。
5.3.5收縮期額外心音
5.3.5.1收縮早期噴射音
5.3.5.1.1主動(dòng)脈噴射音
主動(dòng)脈噴射音又稱收縮早期噴射音（early systolic ejection sound）或收縮早期喀喇音（early systolic ejection click）。
一、產(chǎn)生機(jī)制
在主動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高的情況下，收縮早期心室射血時(shí)主動(dòng)脈突然緊張發(fā)生振動(dòng)；或主動(dòng)脈瓣狹窄但瓣膜活動(dòng)尚好的情況下，心室射血?jiǎng)傞_始時(shí)瓣膜凸向主動(dòng)脈，產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。
二、聽診特點(diǎn)
部位：主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最響；
時(shí)相：附加音出現(xiàn)較早，S1后約0.05～0.07s；
性質(zhì)：高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆；
影響因素：不受呼吸影響，當(dāng)瓣膜鈣化和活動(dòng)減弱時(shí)，此噴射音可消失。
三、臨床意義
主動(dòng)脈收縮期噴射音見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全與主動(dòng)脈縮窄等疾病。
5.3.5.1.2肺動(dòng)脈噴射音
肺動(dòng)脈噴射音又稱肺動(dòng)脈收縮早期噴射音（early systolic ejection sound）或收縮早期喀喇音（early systolic ejection click）。
一、產(chǎn)生機(jī)制
在肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高的情況下，收縮早期心室射血時(shí)肺動(dòng)脈突然緊張發(fā)生振動(dòng)；或肺動(dòng)脈瓣狹窄但瓣膜活動(dòng)尚好的情況下，心室射血?jiǎng)傞_始時(shí)瓣膜凸向肺動(dòng)脈，產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音。
二、聽診特點(diǎn)
部位：肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最響；
時(shí)相：附加音出現(xiàn)較早，S1后約0.05～0.07s；
性質(zhì)：高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆；
影響因素：吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，當(dāng)瓣膜鈣化和活動(dòng)減弱時(shí)，此噴射音可消失。
三、臨床意義
肺動(dòng)脈收縮期噴射音見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、輕中度肺動(dòng)脈瓣狹窄和房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等疾病。
5.3.5.1.3主動(dòng)脈噴射音和肺動(dòng)脈噴射音比較
5.3.5.2.1收縮中、晚期喀喇音
一、聽診特點(diǎn)
部位：在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚；
時(shí)相：出現(xiàn)在S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上者為收縮晚期喀喇音；
性質(zhì)：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音；
影響因素：改變體位從下蹲到直立可使喀喇音在收縮期的較早階段發(fā)生，而下蹲位或持續(xù)緊握指掌可使喀喇音發(fā)生時(shí)間延遲；
常伴收縮晚期雜音。
二、發(fā)生機(jī)制
喀喇音可由房室瓣（多數(shù)為二尖瓣）在收縮中、晚期脫入左心房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動(dòng)所致，這種情況臨床上稱為二尖瓣脫垂。由于二尖瓣脫垂可造成二尖瓣關(guān)閉不全，血液由左室反流至左房，因而二尖瓣脫垂患者可同時(shí)伴有收縮晚期雜音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音也稱二尖瓣脫垂綜合征。
三、臨床意義
見于二尖瓣脫垂
5.3.5.3醫(yī)源性額外心音
5.3.5.3.1人工瓣膜音
人工瓣膜音屬于醫(yī)源性額外音，即在置換人工金屬瓣后均可產(chǎn)生瓣膜開關(guān)時(shí)撞擊金屬支架所致的金屬樂音，音調(diào)高、響亮、短促。
人工二尖瓣開瓣音在胸骨左下緣最明顯而關(guān)瓣音在心尖部最響。
人工主動(dòng)脈瓣開瓣音在心底及心尖部均可聽到，關(guān)瓣音僅在心底部聞及。
人工瓣膜主要分兩種：機(jī)械瓣膜和生物瓣膜，我國(guó)機(jī)械瓣膜應(yīng)用約占95%以上，術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑治療。歐美國(guó)家的生物瓣膜占主流，生物瓣膜是由豬主動(dòng)脈或牛的心包經(jīng)過加工處理制成。
生物技術(shù)的改進(jìn)已經(jīng)使得牛心包生物瓣膜20年生存率達(dá)90以上，術(shù)后一般不用抗凝劑。
5.3.5.3.2人工起搏音
安裝起搏器后可能會(huì)出現(xiàn)兩種聲音：起搏音和膈肌音。
5.3.5.3.2.1起搏音
起搏音發(fā)生于第一心音之前0.08-0.12秒處，高頻短促帶有喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的震動(dòng)所致。
5.3.5.3.2.2膈肌音
膈肌音在上腹部劍突下聽診清楚，發(fā)生在第一心音之前，伴上腹部肌肉收縮，為起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激膈肌或膈神經(jīng)引起膈肌收縮產(chǎn)生。
5.3.6雜音
5.3.6.1雜音鑒別要領(lǐng)
注意雜音出現(xiàn)的:
最響的部位最響部位即病變所在時(shí)相分收縮期舒張期性質(zhì):
5.3.6.1.1隆隆樣雜音
隆隆樣雜音主要見于二尖瓣狹窄
分器質(zhì)性和相對(duì)性
1、器質(zhì)性主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。
聽診雜音局限于心尖區(qū)，舒張中、晚期，隆隆樣、低調(diào)、遞增型雜音，左側(cè)臥位易聞及，常伴舒張期震顫及S1亢進(jìn)或開瓣音。
2、相對(duì)性：又稱Austin-Flint雜音，在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生雜音。
聽診雜音呈柔和、遞減型、舒張?jiān)缰衅诼÷与s音，不伴震顫和S1亢進(jìn)或開瓣音，同時(shí)可聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期遞減型嘆氣樣雜音。
5.3.6.1.2嘆氣樣雜音
主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
于主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚，雜音呈舒張?jiān)缙陂_始的遞減型柔和嘆氣樣的特點(diǎn)，常向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)。
5.3.6.1.3隆隆樣雜音和嘆氣樣雜音比較
5.3.6.1.4機(jī)器樣雜音
機(jī)器樣雜音見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。
呈連續(xù)性雜音，持續(xù)于整個(gè)收縮與舒張期，其間不中斷，高峰在S2處，掩蓋S2，呈大菱形雜音。雜音粗糙、響亮而嘈雜，似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)樣，故稱機(jī)器樣雜音。
在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)。常伴有連續(xù)性震顫。
冠狀動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音，前者雜音柔和，后者有冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂的急性病史。
5.3.6.1.5吹風(fēng)樣雜音
吹風(fēng)樣雜音主要見于收縮期
大致可以根據(jù)強(qiáng)度分為兩種：
一、2/6級(jí)及以下的吹風(fēng)樣雜音多為生理性或功能性雜音，主要見于心尖部或肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)，比較局限，其它瓣膜聽診區(qū)聽不到。
二、3/6級(jí)及以上的雜音多為器質(zhì)性雜音，多數(shù)瓣膜都能聽到，因此要辨別哪個(gè)聽診區(qū)最響，最響的部位即病變所在。
吹風(fēng)樣辨別哪個(gè)瓣膜最響
5.3.6.1.6樂音樣雜音
根據(jù)不同的聲音，可以不同的命名，見于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎等。
聽診部位在心尖部。
樂音樣贅生物或瓣膜穿孔等
5.3.6.1.7強(qiáng)度收縮期雜音強(qiáng)度Levine分級(jí)法
1/6---6/6級(jí)練習(xí)聽診不同強(qiáng)度的收縮期雜音
2/6級(jí)及以下收縮期雜音多為功能性、柔和
3/6級(jí)及以上多屬器質(zhì)性
舒張期雜音均為病理性雜音。
5.3.6.1.8心動(dòng)周期與雜音
5.3.6.1.9連續(xù)性雜音和雙期雜音比較
5.3.6.1.10收縮期雜音和舒張晚期雜音比較
5.3.6.1.11?Austin Flint雜音
在中重度主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，主動(dòng)脈瓣返流致左室血容量增多，左室舒張壓增高，舒張期二尖瓣前葉被托起，引起二尖瓣的相對(duì)狹窄，從而產(chǎn)生的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音。
雜音特點(diǎn)是心尖部、舒張?jiān)缰衅?、柔和的隆隆樣、遞減型雜音、局限不傳導(dǎo)。不伴有震顫、無拍擊性第一心音、無開瓣音、通常無房顫、心臟外形增大呈靴形。
5.3.6.1.12?Grahanm Steel雜音
肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)器質(zhì)性舒張期雜音的機(jī)會(huì)很少，多是由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣的相對(duì)關(guān)閉不全，常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、房間隔缺損、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。
雜音特點(diǎn)，在胸骨左緣第2肋間、舒張?jiān)缙?、嘆氣樣或吹風(fēng)樣高調(diào)遞減雜音、該雜音可沿胸骨左緣向心尖部及三尖瓣區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)。
5.3.6.1.13?呼吸、體位、運(yùn)動(dòng)影響
5.3.6.1.14?生理性雜音
2/6級(jí)及以下的吹風(fēng)樣雜音，多為生理性或功能性雜音，主要見于心尖部或肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)，比較局限，其它瓣膜聽診區(qū)聽不到。
5.3.6.1.15?生理性雜音與器質(zhì)性收縮期雜音比較
5.3.6.2典型雜質(zhì)
5.3.6.2.1二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄主要見于風(fēng)濕性心臟病，多見于女性。約40％的風(fēng)濕性心臟病患者為單純性二尖瓣狹窄。極少數(shù)為先天性狹窄或老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化。
從初次風(fēng)濕性心臟炎到出現(xiàn)明顯二尖瓣狹窄的癥狀可長(zhǎng)達(dá)10年，此后10～20年逐漸喪失活動(dòng)能力。勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，其次咳嗽、咯血、胸痛以及栓塞出現(xiàn)的癥狀，左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶?。蛔笮姆匡@著擴(kuò)大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時(shí)可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。
心臟聽診心尖部舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時(shí)明顯，可伴有舒張期震顫。
心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，呈拍擊樣?？稍?0%～85%的患者胸骨左緣3～4肋間或心尖區(qū)內(nèi)側(cè)聞及二尖瓣開瓣音（opening snap），此音緊跟第二心音后，高調(diào)短促而響亮，呼氣時(shí)明顯，是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前葉）在開放時(shí)發(fā)生震顫所致，拍擊樣第一心音和二尖瓣開瓣音的存在，高度提示二尖瓣狹窄以及瓣膜仍有一定的柔順性和活動(dòng)力，有助于二尖瓣狹窄的診斷。有的病人會(huì)由于肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈相對(duì)關(guān)閉不全的雜音，在肺動(dòng)脈聽診區(qū)聽到遞減型的舒張?jiān)缰衅陔s音，呈吹風(fēng)樣，吸氣時(shí)增強(qiáng)，常常同時(shí)有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。此種雜音稱Graham-steel雜音。
正常二尖瓣質(zhì)地柔軟，瓣口面積約4～6cm2。當(dāng)瓣口面積為1.0～1.5cm2時(shí)為中度狹窄，大于此的狹窄為輕度，小于此的狹窄為重度。
5.3.6.2.2二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全
風(fēng)濕熱侵犯二尖瓣最多見的病變是瓣膜纖維化增厚，交界融合，瓣口狹小，形成單純性二尖瓣狹窄。約1/3病例二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全。
查體心尖部可聞及雙期雜音為其特征，收縮期吹風(fēng)樣一貫性雜音和舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，吹風(fēng)樣雜音向左腋下及左肩胛傳導(dǎo)。
5.3.6.2.3二尖瓣關(guān)閉不全
二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加重。
左心室收縮時(shí)，血流由左心室注入主動(dòng)脈和阻力較小的左心房，流入左心房的返流量可達(dá)左心室排血量的50%以上。
左心房除接受肺靜脈回流的血液外，還接受左心室返流的血液，因此左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力的升高，繼而擴(kuò)張和淤血。同時(shí)左心室舒張期容量負(fù)荷增加，左心室擴(kuò)大。慢性者早期通過代償，心搏量和射血分?jǐn)?shù)增加，左心室舒張末期容量和壓力可不增加，此時(shí)可無臨床癥狀；失代償時(shí)，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和全心衰竭。
心臟聽診：心尖部、收縮期、吹風(fēng)樣、3級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下，左肩胛區(qū)傳導(dǎo)。
5.3.6.2.4二尖瓣關(guān)閉不全和二尖瓣狹窄比較
5.3.6.2.5二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損比較
5.3.6.2.6三尖瓣狹窄
三尖瓣狹窄的最常見病因仍為風(fēng)濕熱，常伴關(guān)閉不全、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣損害。三尖瓣狹窄的主要癥狀是體循環(huán)淤血的癥狀如肝區(qū)不適、食欲不振、消化不良和腹脹等。有時(shí)伴有乏力和雙下肢水腫。
體循環(huán)淤血的體征可見面頰輕度發(fā)紺和黃疸，頸靜脈怒張，肝腫大，質(zhì)較硬，有觸痛，有時(shí)可捫到收縮期前搏動(dòng)。有腹腔積液者，腹部膨脹，有移動(dòng)性濁音。心臟檢查時(shí)，心濁音界向右側(cè)擴(kuò)大。三尖瓣區(qū)第1心音亢進(jìn)，第2心音后可有開放拍擊音。胸骨左緣第4肋間可聞舒張期隆隆樣雜音，有時(shí)可觸及震顫。深吸氣時(shí)，由于胸腔負(fù)壓增加，右心房血流量增多，雜音明顯加強(qiáng)。
5.3.6.2.7三尖瓣關(guān)閉不全
器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全極少見，相對(duì)性關(guān)閉不全見于右心室肥大，雜音特點(diǎn)是三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期、吹風(fēng)樣、柔和、3級(jí)以下雜音。雜音可隨心腔縮小病情好轉(zhuǎn)而減弱或消失。
5.3.6.2.8主動(dòng)脈瓣狹窄
主動(dòng)脈瓣狹窄，常見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病，也見于先天性主動(dòng)脈瓣狹窄以及老年退行性瓣膜病，致使主動(dòng)脈瓣開放受限。隨著病變的進(jìn)展可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床三聯(lián)癥：勞累性呼吸困難、心絞痛和暈厥。
查體，胸骨右緣第二肋間，聞及收縮期噴射樣、3級(jí)以上的菱形粗糙雜音，向右頸部傳導(dǎo)。
5.3.6.2.9主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全
查體兼有主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的兩種雜音，胸骨右緣第二肋間聞及收縮期噴射樣、3級(jí)以上的菱形粗糙雜音，向右頸部傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨右緣3.4肋間）可聞舒張期、嘆氣樣、遞減型雜音，局限不傳導(dǎo)雜音。還由于脈壓差增大可出現(xiàn)周圍血管征。
5.3.6.2.10主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可因主動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)以及升主動(dòng)脈的病變?cè)斐?，男性患者多見，約占75%；女性患者多同時(shí)伴有二尖瓣病變。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要見于風(fēng)濕熱，約占全部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者的三分之二，其他見于老年退行瓣膜病、先天性畸形，升主動(dòng)脈病變可造成主動(dòng)脈根部的擴(kuò)張，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)的擴(kuò)大，舒張期正常的主動(dòng)脈瓣閉合不全，引起主動(dòng)脈瓣返流。常見病因有：馬凡綜合征，升主動(dòng)脈瓣樣硬化，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤，梅毒性主動(dòng)脈炎，升主動(dòng)脈囊性中層壞死，嚴(yán)重高血壓，以及特發(fā)性主動(dòng)脈擴(kuò)張等。
查體可呈抬舉性心尖搏動(dòng)，叩診靴形心，聽診主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞舒張期、嘆氣樣、遞減型雜音，局限不傳導(dǎo)。心尖部可出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的Austin-Flint雜音，還由于脈壓差增大可出現(xiàn)周圍血管征。
5.3.6.2.11主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣狹窄比較
5.3.6.2.12肺動(dòng)脈瓣狹窄
肺動(dòng)脈瓣狹窄即肺動(dòng)脈口的狹窄,是一種由于肺動(dòng)脈瓣病變導(dǎo)致的右心室到肺動(dòng)脈血流受阻的情況，占先天性心臟病的5%-8%，可以單獨(dú)存在，也可以合并其他的心臟畸形。
輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄患者臨床上無癥狀，可正常生長(zhǎng)發(fā)育并有正常的生活能力。當(dāng)肺動(dòng)脈瓣狹窄非常嚴(yán)重時(shí)，尤其如果出現(xiàn)在新生兒，右室就不能夠?qū)⒆銐蚨嗟姆茄鹾涎淙敕蝿?dòng)脈進(jìn)入肺進(jìn)行氧合。
在這樣的情況下，非氧合血不通過右室，而是通過卵圓孔（兩心房間的交通，正常新生兒均存在）從右房到左房，與氧合血混合，使動(dòng)脈血氧含量下降，從而表現(xiàn)為口唇、指（趾）甲床發(fā)紫。
體檢特點(diǎn)，胸骨左緣第二肋間收縮期吹風(fēng)樣雜音，3級(jí)以上，遞增遞減型，常呈噴射樣，同時(shí)伴有第二心音減弱和分裂，可伴有震顫。
5.3.6.2.13肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常常繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓所致肺動(dòng)脈干的根部擴(kuò)張引起瓣環(huán)擴(kuò)大，如風(fēng)濕性二尖瓣損害、艾生曼格綜合征等；少見為特發(fā)性或馬凡綜合征。單獨(dú)的先天性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全很少見，由于關(guān)閉不全的程度往往較輕，常無癥狀。
多數(shù)病例原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)被掩蓋，僅偶爾于聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)。體征如下：
1.血管和心臟搏動(dòng)：胸骨左緣第2肋間捫及肺動(dòng)脈舒張期搏動(dòng)。
2.心音： 肺動(dòng)脈高壓時(shí)，第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。第二心音呈寬分裂。
3.心臟雜音：繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓者，在胸骨左緣第2－4肋間有舒張?jiān)缙趪@氣樣高調(diào)遞減型雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，稱為Graham-Steell雜音。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張和右心搏量增加，在胸骨左緣第2肋間噴射音后有收縮期噴射性雜音
5.3.6.2.14房間隔缺損
房間隔缺損簡(jiǎn)稱房缺
房缺是先天性心臟病中最常見的類型之一，由于在兒童時(shí)期癥狀輕微、體征不明顯，很大一部分患者直至成年期才被發(fā)現(xiàn)。
缺損較大者，可有發(fā)育遲緩、消瘦、乏力、多汗和活動(dòng)后氣促等癥狀。
心臟檢查可見心前區(qū)隆起，心界擴(kuò)大，捫診可有抬舉性搏動(dòng)。
聽診特點(diǎn)，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到Ⅱ-Ⅲ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，常常掩蓋第一心音，肺動(dòng)脈第二音增強(qiáng)及固定分裂。
5.3.6.2.14室間隔缺損
室間隔缺損簡(jiǎn)稱室缺
室缺是常見的先天性心臟病之一。室間隔缺損約為先心病總數(shù)20％，可單獨(dú)存在，也可與其他畸形并存。缺損在0.1-3cm間，位于膜部者則較大，肌部者則較小，后者又稱Roger氏病。缺損若＜0.5cm則分流量較小，多無臨床癥狀。缺損小者以右室增大為主，缺損大者左心室較右心室增大明顯。
缺損小，可無癥狀。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，一般發(fā)育遲緩，活動(dòng)后心悸、氣急，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。
體檢可見心前區(qū)隆起，胸骨左緣3、4肋間觸及震顫，有收縮期3級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣雜音。
5.3.6.2.15室間隔缺損和房間隔缺損比較
5.3.6.2.16動(dòng)脈導(dǎo)管未閉
動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期間主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的正常通道，肺動(dòng)脈的血液通過動(dòng)脈導(dǎo)管直接流入主動(dòng)脈。出生后自主呼吸建立，一般在3-5月可以自行關(guān)閉，若超過1歲仍未閉合，則稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，此時(shí)肺動(dòng)脈壓力下降，而主動(dòng)脈壓力繼續(xù)升高，通過未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，便不斷有血流分流到肺動(dòng)脈，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓高壓及一系列病理改變。左胸部第2肋間，靠近胸骨左緣處可觸及。
