41. 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。

按：本條論述外寒內(nèi)飲向愈的機(jī)理。

? ? ?傷寒，提示外有表邪不解，表現(xiàn)為發(fā)熱。心下有水氣，提示里有水飲邪氣。水寒射肺，肺失宣降，則咳、喘。里有水飲，故覺不渴。此辨為外寒內(nèi)飲證，方與小青龍湯外散表寒，內(nèi)化水飲。

? ? ?服用小青龍湯后而見渴者，乃是藥后寒飲之邪已去，胃陽之氣漸復(fù)，里氣溫而水氣散的征象，故仲景說“此寒去欲解也”。此時(shí)雖渴，但不甚，修養(yǎng)生息后常常病可自愈。但臨床上也需要我們辨別“渴”是水飲將去還是陽明有熱，我們可以根據(jù)病者臨床癥候反應(yīng)來判斷，若飲邪化熱就加石膏，即小青龍加石膏湯。

42. 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。

按：本條論述太陽中風(fēng)的證治。

?? “太陽病，外證未解”，是惡寒、發(fā)熱頭痛等癥仍在，若脈浮緊，則為傷寒表實(shí)證，宜麻黃湯發(fā)汗解表。

? ?若脈浮緩弱，兼見頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等表現(xiàn)，則為中風(fēng)表虛證，宜桂枝湯解肌發(fā)汗。浮緩弱之脈，微正氣不足之兆，若用麻黃湯發(fā)汗，唯恐過汗傷陽損陰。

43. 太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。

按：本條論述表證誤下致喘的治法。

? ? ?太陽中風(fēng)，病邪在表，應(yīng)以解肌發(fā)表，若誤用下法，逆其正氣欲祛邪外出的自然規(guī)律，很可能使表邪內(nèi)陷，產(chǎn)生變證。微喘，提示正氣尚有力量抗邪外出，不致下陷的表現(xiàn)。此時(shí)表證未解，仍有頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩等證候表現(xiàn)，當(dāng)繼續(xù)與桂枝湯解肌發(fā)表，微喘則加厚樸、杏仁降氣平喘。

? ? ? 本方適用于實(shí)喘之證，若下后大喘，正氣暴脫，肺氣將絕，則非本方所宜，當(dāng)以益氣固脫之法。

44. 太陽病，外證未解，?不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。

按：本條論述表證未解，禁用下法。

? ? 太陽病，無論是傷寒表實(shí)證還是中風(fēng)表虛證，病位都在表，都應(yīng)該從汗而解，根據(jù)證型選用麻黃類方或桂枝類方。若誤用攻下法，易虛其里，?正氣不足而邪氣盛，邪氣進(jìn)而內(nèi)陷入里，易生他變。

? ? ?若太陽表證兼陽明里實(shí)證，宜先表后里，先汗后下，這是定法。

? ? 《傷寒論》強(qiáng)調(diào)先表后里，先汗后下，主要是說有表證的時(shí)候，決不可忘掉汗法而專用下法。臨床中可以根據(jù)患者情況，在發(fā)表藥中兼用瀉下藥。

45. 太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。

按：本來論述誤下后表證未罷，仍須解外。

? ? ?本條與第44條一樣，主要論述表里先后治則。本為太陽病，用發(fā)汗法而病仍不解，應(yīng)尋找這背后的原因，是正氣不足？還是邪氣盛而藥力不及？醫(yī)者過早采用攻下法，這是錯(cuò)誤的治療原則。

? ? ?若誤下后，病者仍見脈?。òY見頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)、惡寒等），提示病位在表，仍需通過發(fā)汗的方法驅(qū)除邪氣。但在方劑選用方面應(yīng)注意，因前面已用過發(fā)汗劑或攻下劑，損傷了一定的津液，應(yīng)首選桂枝湯解肌微發(fā)汗，又可安中健胃養(yǎng)液。

46. 太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目暝，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

按：本條論述太陽傷寒表實(shí)證的治法及衄解。

? ? 太陽病見脈浮緊、無汗、發(fā)熱、身疼痛，此為典型的太陽傷寒表實(shí)證。雖經(jīng)過八九日，但表證未解，仍宜麻黃湯發(fā)汗解表。

? ? 服用麻黃湯后，根據(jù)邪氣輕重與正氣強(qiáng)弱，可出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)歸：一是藥后表解，邪從汗而出；二是邪氣盛而藥力輕，表邪郁閉日久而化熱，屬太陽陽明并病的大青龍湯證；三是本條所述，寒邪閉表過重，服用麻黃湯后表證雖減，但只是稍微減輕，而未完全解除，不久后病者可能出現(xiàn)發(fā)煩、目暝的暝眩狀態(tài)，此為藥力助正氣與邪氣相爭，邪氣將除的一種表現(xiàn)。寒邪郁閉較重，發(fā)汗后邪氣一般從汗而解，但汗血同源，亦可能從鼻衄而解，與發(fā)汗一樣都是屬于給邪出路的方式。

47. 太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。

按：本條論述太陽傷寒表實(shí)證的衄解。

? ? 本條與46條意義相仿，46條描述的是服用麻黃湯后，傷寒表實(shí)證欲汗出而不得汗出的狀態(tài)一般是從汗而解，但也有以衄代汗，從汗而解的特殊情況。

? ? 相比于46條，本條是敘述未服用麻黃湯，因風(fēng)寒邪氣郁閉較重，正氣奮起與之相爭，通過鼻衄的特殊方式驅(qū)除邪氣，病遂自愈。

? ? 總而言之，無論從汗解還是從衄解，都是給邪氣以出路的方式。這也正應(yīng)了中醫(yī)是一種仁慈醫(yī)學(xué)，邪在表就用汗法，從肌膚腠理給邪出路；邪在半表半里就用和法，助疏泄、暢三焦給邪出路；邪在胃腸里，偏上用涌吐法、偏下用攻下法給邪出路。

48.?二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之，熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人燥煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故之也。

按：本條論述二陽并病，太陽未罷的治則。

? ? ?本為太陽病，法當(dāng)汗解，但邪氣盛而藥后汗出不徹，太陽病表邪未盡除，邪不得外泄，化熱入里，成太陽陽明并病。陽明里熱逼迫津液外越，故見汗出。汗出，不惡寒，但惡熱，為陽明外證。簡言之，太陽表邪未解，陽明里熱已現(xiàn)，此外太陽陽明并病。無論太陽陽明并病還是合病，應(yīng)當(dāng)先解表再攻里，此乃定法。

? ? ?但由于陽明里熱，亦不可用大發(fā)汗劑，易耗傷津液，反加重陽明燥熱，所以只宜小發(fā)汗劑（桂枝湯）先解表?！懊嫔壘壵唷笔怯捎谔柋硇安唤馊站?，邪氣怫郁在表，不得宣泄所致，與里證無關(guān)，治宜小發(fā)汗劑（桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯）發(fā)表；或者像古人一樣，用荊芥、防風(fēng)等煎煮熏洗，通過小汗出的方式解除表邪。

? ? 若表證不解，陽氣怫郁不得宣泄日久，用小發(fā)汗方后汗出不徹，表不得解，病者出現(xiàn)“煩躁、四肢酸痛、短氣但坐、脈澀”，此為風(fēng)寒襲表，腠理閉塞，衛(wèi)閉營遏較甚，陽氣郁閉重，氣血運(yùn)行不暢，逐漸化熱所致，此時(shí)單單用小發(fā)汗法不足以祛邪，當(dāng)與大青龍湯發(fā)汗解表，兼清郁熱。

? ? ?另外，“脈澀”一般在本書中主虛、主血虛津液少，但此處主實(shí)，是由表氣郁閉，氣血運(yùn)行不暢所致，但一定是澀而有力。胡老認(rèn)為，“脈澀”若理解為“脈浮緊”則更易理解。

49. 脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

按：本條論述里虛血少禁汗。

? ? 脈浮數(shù)，此為表證，治療采用發(fā)汗法，汗出則病愈。

? ? 但錯(cuò)誤的采用攻下法，虛其里，津液不足，津血同源，血不足以濡養(yǎng)周身，故身重。不足以養(yǎng)心，則心悸；不足以充盈脈道，則脈微細(xì)，均為里虛的證候表現(xiàn)。

? ? 綜觀之，此為表證兼里虛，應(yīng)先救里而不是表先解，使機(jī)體津液恢復(fù)（扶正補(bǔ)虛），正氣復(fù)而邪氣退，遂汗出而表解，可考慮選方小建中湯、桂枝新加湯等調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

? ? 仲景前后反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)表里先后治則，表證兼里實(shí)，應(yīng)先解表后攻里。表證兼里虛，應(yīng)先救里后解表。又或者表里同治，但用藥須有所側(cè)重。

50. 脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。

按：本條論述里虛血少禁汗。

? ? ?常規(guī)而言，脈浮緊、身疼痛、脈浮緊為太陽傷寒表實(shí)證，宜用麻黃湯發(fā)汗解表。

? ? ?但脈不浮緊而尺脈見沉、遲、細(xì)、弱，提示里虛而津血化源不足，脈道失養(yǎng)，此為平素里虛氣血不足者外感風(fēng)寒邪氣，不可單純用麻黃湯強(qiáng)發(fā)其汗，與49條一樣，應(yīng)扶正補(bǔ)虛兼微發(fā)汗解表，可選用桂枝新加湯等調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。

? ? ?通過第49和第50條，我們可以發(fā)現(xiàn)三點(diǎn)：一是太陽傷寒證，發(fā)汗解表為常規(guī)治法，但要注意病者脈象及體質(zhì)因素；二是太陽傷寒證兼見脈沉、遲、細(xì)、弱，就不是單純的麻黃湯證，因伴有里虛，不可用麻黃湯強(qiáng)發(fā)其汗；三是麻黃湯發(fā)汗的前提，需要有充足的汗源。