質(zhì)子泵抑制劑不良反應(yīng)這么多！怎樣使用最合理？
質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）可以減少胃酸分泌，具有起效快、作用久、耐受好的特點(diǎn)，是目前臨床治療和預(yù)防胃酸相關(guān)性疾病的首選，但國內(nèi)外 PPIs 相關(guān)不良反應(yīng)的報(bào)道也越來越多，如何合理使用 PPIs 已成為臨床亟待解決的問題。?
?? PPIs 可引起的不良反應(yīng)
服用 PPIs 后，部分患者會(huì)出現(xiàn)上腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心等不適癥狀，發(fā)生率低，一般癥狀較輕，停藥后可自行緩解。
但如果長期服用，可能會(huì)出現(xiàn)以下幾種嚴(yán)重不良反應(yīng)：
1、微量營養(yǎng)素缺乏：如鈣、鐵、鎂、維生素 B12 等吸收障礙；
2、感染：近端小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長（SIBO）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎等；
3、骨質(zhì)疏松和骨折；
4、癡呆、急慢性腎炎、心肌梗死；
5、胃腸道腫瘤。
????如何優(yōu)化 PPIs 的應(yīng)用，減少不良反應(yīng)發(fā)生？
據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于?PPIs 的使用，全球約有 25～70% 存在超劑量、超療程、超適應(yīng)證用藥的問題，而且這是上述不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因，優(yōu)化 PPIs 應(yīng)用也是針對(duì)上述幾個(gè)方面進(jìn)行：
1、PPIs 的經(jīng)典適應(yīng)證是消化性潰瘍、胃食管反流或反流性食管炎、幽門螺桿菌根除、急性胃黏膜損傷、上消化道出血、卓-艾綜合征等，針對(duì)這些適應(yīng)證，確需用藥時(shí)最好能減到最小效應(yīng)劑量：
（1）消化性潰瘍通常口服常規(guī)劑量 PPIs，每日 1 次，胃潰瘍用藥療程 6~8 周，十二指腸潰瘍療程 4~6 周。
（2）胃食管反流病：初始治療推薦使用常規(guī)劑量 PPIs，療程 8 周。維持治療推薦原劑量或劑量減半維持治療，每日 1 次，長期使用。對(duì)于常規(guī)劑量治療效果不佳者，可增加 PPIs 的劑量（每日 2 次），或換用另一種 PPIs。
（3）在根除 H.pylori 的一線治療方案中， PPIs 的常規(guī)使用劑量為每日給藥 2 次，療程 14 天。
（4）非靜脈曲張性上消化道出血：內(nèi)鏡檢查或治療前盡可能早期靜脈注射大劑量 PPIs（80 mg 靜脈注射 + 8 mg/h 持續(xù)輸注）至內(nèi)鏡檢查開始；內(nèi)鏡診療后應(yīng)用大劑量 PPIs 持續(xù) 72 h，然后改為常規(guī)劑量 PPIs（每日 2 次，3～5 天），此后口服常規(guī)劑量 PPIs 至潰瘍愈合。
（5）慢性胃炎有黏膜糜爛和（或）酸相關(guān)癥狀者，推薦常規(guī)劑量 PPIs，每日 1 次，療程 4～6 周。
2、?PPIs 預(yù)防性應(yīng)用最容易出現(xiàn)超適應(yīng)證用藥
PPIs 預(yù)防性應(yīng)用主要包括對(duì)應(yīng)激性潰瘍、藥物相關(guān)性胃腸黏膜損傷及潰瘍、腫瘤化療致胃黏膜損傷的預(yù)防。
（1）PPIs 預(yù)防危重癥患者應(yīng)激性潰瘍僅適用于高危人群
根據(jù)最新指南，危險(xiǎn)因素共 17 條，可分為兩部分，前 12 條中只要滿足 1 條或后 5 條中滿足 2 條就屬于應(yīng)激性潰瘍高危人群，可以使用常規(guī)劑量 PPIs，在患者病情穩(wěn)定可耐受足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服或逐漸停藥。?
（2）PPIs 對(duì)藥物相關(guān)性胃腸黏膜損傷及潰瘍的預(yù)防
如下表所示，非甾體抗炎藥（NSAIDs）引起胃黏膜損傷的危險(xiǎn)可以分為低風(fēng)險(xiǎn)，中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，要避免使用 NSAIDs。
如果必須使用，可以選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，并合用 PPIs；中等風(fēng)險(xiǎn)患者可選用 COX-2 抑制劑，或者傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs合用 PPIs；沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者不需要預(yù)防性用藥。
（3）PPIs 對(duì)腫瘤化療致胃黏膜損傷的預(yù)防
目前并不推薦在化療期間常規(guī)使用 PPIs 預(yù)防胃黏膜損傷，腫瘤患者使用存在致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物時(shí)，如果伴有胃部不適，可在止吐方案中短程應(yīng)用 PPIs 對(duì)癥處理至化療結(jié)束。?3、PPIs 的具體用法
PPIs 首選口服給藥，口服療法不適用時(shí)考慮靜脈給藥，普通腸溶、緩釋片劑或膠囊不可咀嚼或壓碎，只可整片（粒）吞服。
PPIs 在胃酸相關(guān)疾病的治療和在預(yù)防性應(yīng)用時(shí)發(fā)揮著不可替代的作用，雖然長期用藥可能會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格控制劑量和療程，不良反應(yīng)的發(fā)生率可以明顯下降。
預(yù)防性應(yīng)用 PPIs 最容易出現(xiàn)超適應(yīng)證用藥，只有應(yīng)激性潰瘍高危人群、NSAIDs 中高風(fēng)險(xiǎn)人群、或聯(lián)合致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物時(shí)可以考慮預(yù)防用藥，其他情況應(yīng)避免聯(lián)合使用 PPIs。
?? PPIs 可引起的不良反應(yīng)
服用 PPIs 后，部分患者會(huì)出現(xiàn)上腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心等不適癥狀，發(fā)生率低，一般癥狀較輕，停藥后可自行緩解。
但如果長期服用，可能會(huì)出現(xiàn)以下幾種嚴(yán)重不良反應(yīng)：
1、微量營養(yǎng)素缺乏：如鈣、鐵、鎂、維生素 B12 等吸收障礙；
2、感染：近端小腸內(nèi)細(xì)菌過度生長（SIBO）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎等；
3、骨質(zhì)疏松和骨折；
4、癡呆、急慢性腎炎、心肌梗死；
5、胃腸道腫瘤。
????如何優(yōu)化 PPIs 的應(yīng)用，減少不良反應(yīng)發(fā)生？
據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于?PPIs 的使用，全球約有 25～70% 存在超劑量、超療程、超適應(yīng)證用藥的問題，而且這是上述不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因，優(yōu)化 PPIs 應(yīng)用也是針對(duì)上述幾個(gè)方面進(jìn)行：
1、PPIs 的經(jīng)典適應(yīng)證是消化性潰瘍、胃食管反流或反流性食管炎、幽門螺桿菌根除、急性胃黏膜損傷、上消化道出血、卓-艾綜合征等，針對(duì)這些適應(yīng)證，確需用藥時(shí)最好能減到最小效應(yīng)劑量：
（1）消化性潰瘍通常口服常規(guī)劑量 PPIs，每日 1 次，胃潰瘍用藥療程 6~8 周，十二指腸潰瘍療程 4~6 周。
（2）胃食管反流病：初始治療推薦使用常規(guī)劑量 PPIs，療程 8 周。維持治療推薦原劑量或劑量減半維持治療，每日 1 次，長期使用。對(duì)于常規(guī)劑量治療效果不佳者，可增加 PPIs 的劑量（每日 2 次），或換用另一種 PPIs。
（3）在根除 H.pylori 的一線治療方案中， PPIs 的常規(guī)使用劑量為每日給藥 2 次，療程 14 天。
（4）非靜脈曲張性上消化道出血：內(nèi)鏡檢查或治療前盡可能早期靜脈注射大劑量 PPIs（80 mg 靜脈注射 + 8 mg/h 持續(xù)輸注）至內(nèi)鏡檢查開始；內(nèi)鏡診療后應(yīng)用大劑量 PPIs 持續(xù) 72 h，然后改為常規(guī)劑量 PPIs（每日 2 次，3～5 天），此后口服常規(guī)劑量 PPIs 至潰瘍愈合。
（5）慢性胃炎有黏膜糜爛和（或）酸相關(guān)癥狀者，推薦常規(guī)劑量 PPIs，每日 1 次，療程 4～6 周。
2、?PPIs 預(yù)防性應(yīng)用最容易出現(xiàn)超適應(yīng)證用藥
PPIs 預(yù)防性應(yīng)用主要包括對(duì)應(yīng)激性潰瘍、藥物相關(guān)性胃腸黏膜損傷及潰瘍、腫瘤化療致胃黏膜損傷的預(yù)防。
（1）PPIs 預(yù)防危重癥患者應(yīng)激性潰瘍僅適用于高危人群
根據(jù)最新指南，危險(xiǎn)因素共 17 條，可分為兩部分，前 12 條中只要滿足 1 條或后 5 條中滿足 2 條就屬于應(yīng)激性潰瘍高危人群，可以使用常規(guī)劑量 PPIs，在患者病情穩(wěn)定可耐受足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服或逐漸停藥。?
（2）PPIs 對(duì)藥物相關(guān)性胃腸黏膜損傷及潰瘍的預(yù)防
如下表所示，非甾體抗炎藥（NSAIDs）引起胃黏膜損傷的危險(xiǎn)可以分為低風(fēng)險(xiǎn)，中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，要避免使用 NSAIDs。
如果必須使用，可以選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，并合用 PPIs；中等風(fēng)險(xiǎn)患者可選用 COX-2 抑制劑，或者傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs合用 PPIs；沒有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者不需要預(yù)防性用藥。
（3）PPIs 對(duì)腫瘤化療致胃黏膜損傷的預(yù)防
目前并不推薦在化療期間常規(guī)使用 PPIs 預(yù)防胃黏膜損傷，腫瘤患者使用存在致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物時(shí)，如果伴有胃部不適，可在止吐方案中短程應(yīng)用 PPIs 對(duì)癥處理至化療結(jié)束。?3、PPIs 的具體用法
PPIs 首選口服給藥，口服療法不適用時(shí)考慮靜脈給藥，普通腸溶、緩釋片劑或膠囊不可咀嚼或壓碎，只可整片（粒）吞服。
- 一日 1 次的給藥方案時(shí)，通常在早餐（每日第 1 次進(jìn)餐）前 0.5～1 h 服用；
- 一日 2 次給藥時(shí)，分別在早餐前和晚餐前0.5～1 h 服用。
PPIs 在胃酸相關(guān)疾病的治療和在預(yù)防性應(yīng)用時(shí)發(fā)揮著不可替代的作用，雖然長期用藥可能會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格控制劑量和療程，不良反應(yīng)的發(fā)生率可以明顯下降。
預(yù)防性應(yīng)用 PPIs 最容易出現(xiàn)超適應(yīng)證用藥，只有應(yīng)激性潰瘍高危人群、NSAIDs 中高風(fēng)險(xiǎn)人群、或聯(lián)合致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物時(shí)可以考慮預(yù)防用藥，其他情況應(yīng)避免聯(lián)合使用 PPIs。
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