以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查看原件或登錄官網查詢

事故概況

1979年3月28日下午17:50左右,Amtrak 8次"帝國建造者"號旅客列車在伯靈頓北方鐵路運行,當列車運行至蒙大拿州洛曼境內時,機后9輛客車脫軌.事故造成48人受傷,直接經濟損失為333500美元

實時信息

事故發(fā)生經過

1979年3月28日下午17:15,向東行駛的Amtrak 鐵路公司8次"帝國的建造者"號旅客列車在伯靈頓北方鐵路公司(BN)管內線路上運行,列車在抵達蒙大拿州哈佛站后,工作人員沒有向救援人員或維修人員報告列車出現的任何問題

列車在進入哈佛站時接受了滾動檢查并根據聯(lián)邦法規(guī)接受了500mile的空氣制動檢查.列車的狀況沒有任何異常報告,在哈佛站機車換掛后前部加掛了2輛暖氣車

8次客車于下午17:37從哈佛站出發(fā),晚點3h42min.列車由5名BN機組人員和11名Amtrak鐵路公司列車乘務員操作.當列車離開哈佛時,機車乘務員進行了運行制動試驗.對制動器的狀況沒有任何例外

列車在蒙大拿州洛曼以西的一個彎道上以79mph的速度行駛,機車乘務員將功率手柄從8檔降低到4檔位置.同時制動管通過2次減壓6psi進行制動以減緩列車通過彎道的速度,當列車的速度降至74mph左右時機車乘務員將油門調回8檔位置恢復授權行駛

當列車通過彎道時,第4輛客車(1248號行李車)的右后輪在軸座上向內移動并在南軌內部脫軌。列車在軌距內繼續(xù)脫軌,直到撞上了南側與干線平行的側線的東道岔.在與轍岔的撞擊下,車輪約30in的部分裂開了.當右輪擊中轍岔時,左輪掉落在北軌的量規(guī)內.它從踏板附近的固定軌上折斷了一塊,移到了北軸的外側.從這一點向東北軌向外傾斜,隨后發(fā)生了全面脫軌

當機車經過側線的東側道岔時,列車的通信信號響起,緊接著緊急制動.當時列車正行駛在直線上.副司機從后視鏡中看到列車尾部附近的車廂向北顛覆.他告訴機車乘務員列車脫軌了并立即通過無線電通知了哈佛站的調度員脫軌并請求緊急援助

機車和3輛暖氣車都沒有脫軌.第4號車廂西端和5號車廂東端脫軌,接下來的3輛客車雖然脫軌但仍直立在軌道結構上.第8和第9號車廂間的車鉤斷裂,最后4輛客車左側顛覆.它們停在了與軌道大致平行的道床北坡上,該道床是建造軌道的基礎.機車停在了東側線岔道以東192ft處

當列車停下來時,4號車廂的東端在道岔以東1601ft處.最后4輛客車與列車間的距離約為22ft.顛覆的客車側滑了一小段距離后才停下來,據乘客目擊者稱列車在顛覆前幾乎已經停了下來,而且是緩慢翻車

一列西行的貨物列車占據了洛曼站的側線,擋住了機車乘務員的視線.當時列車正繞過2個道岔間的彎道,8次客車經過時,貨物列車上的工作人員沒有看到或聽到任何異常情況

人員傷亡

具體人員傷亡情況如下表

損毀情況

機車和3輛暖氣車沒有損壞.1248號行李車的車輪破損,損壞了車軸和1號以及2號制動齒輪.副輪的胎面上有一個3in長的斑點,車下設備也有輕微的損壞.6號車廂是行李宿營車,后面2輛客車的設備在車廂地板上有輕微損壞

顛覆的4輛客車的車身有中度變形,側面有薄板損壞,同時車窗也被打破.設備損失估計為30萬美元,破壞費用約為21.5萬美元.在脫軌的直接區(qū)域約1200ft的軌道被損壞,約6737ft的軌道附件,軌道螺栓和連接桿被輕微損壞(1.2萬美元)鐵路部門估計總財產損失約為333,500美元

以下為事故中顛覆的4輛客車:

R-1輪落在洛曼東部岔道以西6737ft處的南軌標尺上.它在一些螺栓上造成了輕微的邊緣切割并擊中了大部分的接頭條,它破壞或彎曲了東道岔上的軌道螺栓的螺母端.它還破壞了大部分的防爬器并在相同的距離上留下了多酰基鐵路道釘的頭部傷痕,在東鐵路以西約300ft的一個道口法蘭板由木制侵蝕板建造,從南鐵路的溝槽一側開始全長約6in被劈開.在側壁板的西側道岔口以西的通過道岔,或達到脫軌的程度時沒有類似的坡度侵蝕痕跡。

人員信息

機車乘務員

機車乘務員利蘭·M·克里斯托弗森(Leland M. Christopherson)于1941年7月29日入路成為一名圓房工人.1941年8月19日調任機務段擔當機車副司機,1948年6月28日晉升為機車乘務員.1978年4月28日他通過了最后一次體檢和視力檢查;1978年8月25日,他通過了最后一次操作規(guī)程檢查

副司機

31歲的副司機韋德馬爾·紐曼(Waidemar Newmann)于1976年1月10日入路成為一名線路工人.1976年7月2日他調任至機務段開始培訓;1976年11月4日他被晉升為副司機;1978年2月8日他被晉升為機車乘務員.他于1976年11月2日通過了最后一次體檢,1978年2月8日通過了最后一次《操作規(guī)則》檢查

列車長

列車長愛德華·A·托馬斯(Edward A. Thomas)現年60歲,于1938年7月26日入路成為制動員學員,1948年11月12日升任列車長.1978年11月15日他通過了最后一次體檢,1977年1月17日他通過了最后一次操作規(guī)程檢查

制動員

制動員羅伯特·B·豪伊森現年59歲,于1941年7月24日入路成為制動員學員,1941年8月晉升為制動員,他并未晉升為列車長.1977年6月15日他通過了最后一次體檢.1978年8月25日他通過了最后一次操作規(guī)程檢查

制動員約翰·H·埃斯佩塞思(John H. Espeseth)現年59歲,于1937年7月1日入路成為區(qū)段工人.1941年8月9日成為制動員學員,1941年8月27日晉升為制動員.目前他只具備制動員的資格.1977年6月15日他通過了第一次體格檢查,1978年8月25日通過了最后一次操作規(guī)程檢查

列車信息

8次客車的機車由2臺F40PH型3000HP機車組成;本務機車F40PH 235,重聯(lián)機車F40PH 239,由通用汽車公司的電動力部門(EMD)制造.它們配備了測速儀,速度記錄儀,26L型空氣制動系統(tǒng)以及超速控制

事故列車客車由3輛暖氣車,2輛行李車,1輛行李宿營車,2輛硬座車,1輛休息車,1輛餐車和1輛臥鋪車組成.客車是不銹鋼結構的,它們配備了H型緊鎖車鉤和徑向轉向架,另外配備了安裝制動缸,D-22型制動閥,卡扣式制動器和組合制動蹄

第4輛車發(fā)生故障的R-1輪為B級,多磨損,鍛造鋼車輪,輪輞厚度為25/16in,法蘭厚度為19/16in,系列編號為68082.識別信息表明它是由法國Creusot-Loire公司于1975年3月制造,副輪也是采用類似的設計

車輪有一個徑向斷裂延伸從邊緣,通過板并進入輪轂.斷裂的輪轂部分在早期水平穿過輪轂板,破碎的車輪在斯威特赫以東267.5ft處被發(fā)現.在軌道中心線以南34.5ft處,在趨勢和法蘭上也有一個7in的平坦斑點.輪輞斷裂處沒有撞擊痕跡,車軸座上只有車輪轉動造成的輕微磨損

線路

洛曼的曲線有1°4'曲率,設計超高高度為4in.穿過彎道和東側的軌道由112磅重的連接軌道建造,鋪設于1947年,由8 1/2× 13in的連接板固定.每軌長度23個處理過的枕木,鋼軌由2個鐵路道釘和固定,鋼軌用每段鋼軌36個鋼軌錨固定.軌道建在地面上穿過彎道并在東瑞士的一個輕微的填充端.在脫軌時軌距為565/8in,最后一次壓實和堆焊是在1977年,這條軌道用淺紅色的石英石作了很好的壓實.東邊的鐵軌是115磅的連續(xù)焊接鐵軌,經過脫軌區(qū)域的軌道符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的IV軌道

操作方法

列車在洛曼通過中央交通控制系統(tǒng)的信號指示來運行.不提供自動列車控制或速度控制,旅客列車的最高授權速度是79mph.列車上裝有無線電使機車乘務員可以立即與哈佛調度員取得聯(lián)系,洛曼的側交換機由哈佛的調度員控制

氣象信息

1979年3月28日晚無風,局部多云,氣溫25°℉,不存在影響能見度的氣層條件.地面上有1.5至2in厚的雪,但這并不妨礙機組人員在列車行駛時對設備進行目視檢查

醫(yī)學和病理學信息

以下乘客傷勢住院超過24h:1人心臟受傷;2人肩部受傷,1人骨折,1人脫臼,4人背部受傷,1人右髖關節(jié)和右臂受傷;以及1名膝蓋淤青.另外5名乘客因心臟不適被要求留院觀察:手腕骨折,腿部擦傷,胸部側傷,肋骨端肩以及端肩脫臼.2名Amtrak鐵路公司的列車乘務員因頸椎受傷,瘀傷和高血壓而住院治療超過24h

生存方面

保持直立的載客車輛內部相對不受干擾,疏散乘客也沒有什么困難.這些車廂內無人嚴重受傷.第1輛顛覆的車廂里有一名乘客被甩出機艙,落在行李架上.他因傷入院治療;其他乘客也因耳朵翻倒被甩出座位而受傷.沒有人被破碎的窗戶玻璃砸傷,設備的窗戶內裝有聚碳酸酯玻璃,成功地保護乘客免受玻璃破碎的傷害

受傷最嚴重的是餐車和休息車的乘客,這兩輛車都調過頭了.餐車里的椅子沒有修過而且?guī)缀鯖]有限制隨便搞點新奇的事情,一些乘客和服務人員站在骯臟的車廂里,目前還沒有因熱飲或廚房設施灼傷的報告

對這一事件做出反應的已知救援和緊急救援人員包括哈佛市消防和警察局,山區(qū)公路巡邏隊,來自伊爾縣和比寧縣的塞爾縣治安部門,阿涅利亞紅十字會以及來自奇努克,特納和貝爾納普堡的救護車.埃爾的民防協(xié)調員最近召開了一次會議,討論了旅客列車緊急情況的情況,哈佛消防部門和紅十字會參加了會議.他們討論的焦點是他們計劃如何處理一起鐵路乘客事故,所以他們?yōu)閼獙@次事故做好了充分的準備

從車廂中疏散傷者并將他們移出現場的工作在大約1h30min內完成.對被掀翻的耳朵的檢查部分是通過拆除擋風玻璃和在事故現場使用梯子完成的,車內沒有屋頂艙口供人們逃生或逃生

測試和研究

事故發(fā)生后當速度計重新打開時,235號機車上的儀器被發(fā)現以80mph的速度快2mph,而記錄儀單元被發(fā)現以同樣的速度快8mile.根據速度記錄儀的磁帶顯示,出軌時的速度約為80-81mph.重新排序磁帶單元的部分錯誤是未能歸零,它在停止時的速度是4mph

在事故發(fā)生后的測試中設備功能正常.然而檢查1248號行李車上的吊耳罩時發(fā)現,其中2個制動風缸是干的,沒有可見的潤滑.行李車被要求進行精煉,上油,測試和服務(膠輥)記錄表明1977年8月3日,直到1979年8月3日膠輥才到期.此外當行李車上的D-22控制閥被拆卸和拆卸時,在蓄水池的使用部分的側閥處發(fā)現了黃銅片

破損的車輪被送往BN位于圣保羅明尼蘇達州的實驗室進行分析.檢查發(fā)現在胎面法蘭附近有1個乳頭帶,在乳頭帶中發(fā)現了幾個明顯的熱斑.當檢查斷層時發(fā)現斷層起源于踏板上的熱斷層,然后插入3/8in最后破裂.裂紋隨后向凹槽內推進使整體在插孔座上移動

試樣的化驗報告指出:

“蝕刻的珍珠巖呈三帶狀結構——鋸齒狀的珠光體,中等狀的珠光體和一條內鋸齒狀的珠光體帶.未發(fā)現馬氏體,鐵素體存在.在樹下發(fā)現小粒珠光體,其次是中間帶,其次是中粒珠光體

“車輪的檢查表明,車輪趨勢已被加熱到最大深度6mm,胎面以下24內赫”

平均硬度為285布氏硬度值(Bhn)符合B類砂輪的AAR標準(277 Bhn~ 341 ishn)車輪符合AAR規(guī)范M-107“車輪鍛造的紙箱鋼”

其他信息

根據哈佛車輛段報道,1248號行李車抵達時車尾兩端的制動都失靈了.檢查員沒有報告他的情況,列車在制動失靈的情況下離開了哈佛.他無法確定制動是在什么地方失靈的,此外該車有16個相同位置的制動蹄磨損低于3/8in的限制,這些制動片都不是由BN在1979年7月28日在華盛頓西雅圖國王街站申請的.列車的外側是由BN補充的,襯里是確保了1 /4in.確保了一個踏面.檢查員說他們不愿意Amtrak的列車為他們的主管更換制動,他們還指出從林維爾運來的乘客或貨運設備都不帶制動裝置.在調查過程中沒有證據證明BN對機械檢查的監(jiān)督是為了鼓勵雇員違反費德尼的規(guī)定,放棄維修以避免列車延誤

BN與美國鐵路公司(Amtrak)合作進行維護:如清理,加油,空氣制動系統(tǒng)測試以及其他維修

原因分析

BN汽車檢查員在阿弗爾對8號車進行了到貨檢查和S0u-mile檢查和制動測試,沒有向他們的主管報告任何不符之處.然而調查顯示,8次客車到達后被允許在1248號行李車上制動失靈的情況下離開.檢查人員承認他們知道這違反了聯(lián)邦法規(guī),BN管理層應該確定違反規(guī)定是由于檢查員的缺陷,還是由于失效或隱含的來自監(jiān)督者的壓力.以避免延誤列車,無論是哪種情況,責任!修正的準確性直接取決于BN管理層.管理者不應該對合法的延誤如此不能容忍以至于員工會為了安全而放棄維修

檢查人員除了知道制動失靈外還知道有個制動片應該更換,如果車上的制車還能正常工作的話,這些制動片已經無法完成8次客車前往芝加哥的旅程了.此外如果1輛客車的制動片有70%是壞的,這種情況應該提醒他們在某個時間卡住了,并可能導致車輪過熱.通常情況下只有詳細的車間檢查才會發(fā)現車輪過熱導致的裂紋,由于哈佛的檢查員沒有機會進行這種檢查,他們是否會看到這種性質的裂紋車輪令人懷疑

通過供氣庫充氣閥和干燥的制動缸的泄漏表明了一種可能導致制動卡住的情況,這反過來可能導致汽車的車輪過熱.很明顯1977年8月3日,汽車沒有得到適當的維修,Amtrak和BN應該采取補救行動以確保CoTs日期得到遵守并提供適當的維修

在西雅圖使用的制動片不太可能以不可測量的磨損方式通過西雅圖和哈佛間的群山地區(qū).因此這就意味著1248號行李車的制動在離開西雅圖后幾乎沒有運行過.在此之前由于車輪過熱而產生的刺耳的制動聲失靈了.由于維護某些Amtrak設備是BN的責任,他們沒有注意到職位要求或者管理層沒有有效地培訓員工或執(zhí)行他們的機械檢查規(guī)則.如果在1248號行李車到達洛曼前對其進行檢查的維修人員正確地完成了他們的工作,那么該車就會因為空氣制動問題而停止服務并會發(fā)現車輪

故障車輪的冶金測試結果證實了長時間暴露在制動裝置下所緩解的過熱現象.他們還證實了過熱引起的熱損傷是引起斷裂的原因,一旦車輪內部受到應力,一些外部施加在胎面上的力就會使其過度受力,斷裂就會發(fā)展到輪轂.車輪的損壞是由于使用不當造成的

R-1車輪上的平坦點表明車輪滑行或相當大的距離,輪軸上的輪座劃痕不太嚴重,說明車輪在輪軸上沒有太大的轉動.副輪顯示2個輪子都在某一時刻發(fā)生了滑動?？赡苁荝-1輪在脫軌前的一段距離就斷裂了并間歇性地卡住了.這一行動導致2個車輪滑行,但由于裂紋它可能被制動片和/或車輪對制動梁的壓力緊緊夾住以便在脫軌后可以旋轉.車輪踏面,法蘭和踏面?zhèn)让娴那治g部分是由于它被拖過軌道硬件和鎮(zhèn)流器.在最初的裂縫形成后沒有辦法阻止車輪移動了多遠,然而由于車軸輪座的輕微磨損,即使考慮到副輪上的平坦點也不會太困難

第八節(jié)車廂和第九節(jié)車廂之間的聯(lián)軸器壞了導致最后4輛客車顛覆.顯然緊急制動措施在2輛客車開始顛覆前就已經生效了,列車最初分開的時間一定是在機車司機室通信信號響起的時候,因為緊急制動措施馬上就實施了.機車在停止前行駛的距離支持了這一論點,2輛車沒有造成太大損壞.這一事實支持了目擊者的證詞,即車廂是緩慢顛覆的.進一步支持這一事實的是,在最后4輛客車顛覆前列車幾乎停止了.這4輛車廂和列車的平衡間有輕微的分離,同樣重要的是沒有已知的傷亡發(fā)生在那些保持直立并在軌道結構上保持直線的車廂中.鐵路和附屬工業(yè)和NTSB已經認識到汽車保持直立,車鉤和直線的重要性很長一段時間.為了這個目的,設備的緊鎖車鉤是根據NTSB調查的其他涉及客運列車的事故中發(fā)現的模式開發(fā)的,在餐車里的人最容易受傷

幸運的是受傷的人很輕而且救援小組的快速反應使乘客得以盡早撤離,救援行動的成功進行要歸功于當地救援隊的準備工作.民防協(xié)調員和參與救援的小隊提前制定的救援計劃極大地減輕了傷員的不適和不便.1978年12月3日,NTSB在關于弗吉尼亞州埃爾瑪南部鐵路事故的報告中討論了提前計劃和準備的好處,參與洛曼鐵路工作的人因其良好的操作而受到贊揚,NTSB再怎么強調應急準備計劃的價值也不為過

受訓人員在救助傷員和疏散過程中表現出色,盡管他們沒有接受過處理這種嚴重情況的簡單正式培訓

疏散過程中遇到的主要問題之一是將受傷的乘客從翻倒的汽車中解救出來.他們必須爬上梯子,從頭頂的窗戶里被抬出來,有時還得用擔架板.NTSB在1971年6月10日伊利諾伊州塞勒姆附近的Amtrak列車事故報告和佛羅里達州普拉斯基美鐵列車事故報告中討論了這個問題.1975年10月1日塞勒姆事故發(fā)生后安全研究中心向Amtrak建議:“未來乘用車的采購規(guī)格…應包括當兩端的出口被堵塞時,非殘疾乘客從傾覆的汽車中實際逃生的條款”在對普拉斯基鐵路管理局事故進行調查后NTSB向FRA提出了一項建議:”要求鐵路客運設備安裝車頂艙口以便乘客可以通過側臥的汽車的天花板逃生.”FRA和城市公共交通管理局(UMTA)目前正在合作一個關于鐵路客車耐撞性的項目,該項目也應該考慮使用rcf艙口.FRA和UMTA應加快研究和測試并頒布法規(guī),將其納入新的和目前運行的設備中

調查結果

1.在阿弗爾對8號列車進行滾動檢查和500mile檢查的車檢人員沒有充分履行他們的職責,因為他們沒有報告觀察到的差異

2.在8次客車到達阿弗爾前,1248號行李車的制動就壞了

3.列車在規(guī)定的速度范圍內運行

4.由于長時間制動而產生過熱,車輪破裂了

5.有缺陷的車輪上的裂紋從胎面開始,通過鋼板延伸到輪轂并使軸座上的車輪松動

6.開裂的車輪從軸座上移向車軸中心脫軌

7.嚴重的脫軌發(fā)生在有缺陷的車輪撞到轍岔后

8.在最后4輛客車顛覆前列車已經減速到幾乎停止

9.緊急救援單位的應急準備計劃加快了傷員的疏散和轉移

可能的原因

NTSB認為,事故可能的原因是1248號行李車尾部右后輪過熱導致的破裂.開裂的車輪向內移動脫離了車軸座,減少了輪距.造成事故的根本原因是對汽車的維護和檢查不充分,這使得它在最低安全標準下繼續(xù)使用

整改措施

NTSB對事故調查后提出以下建議:

致伯靈頓北方鐵路公司:

“確定檢車員為何故意讓有缺陷的8次客車離開哈佛,這違反了最低安全標準并采取補救措施

建立程序確保聯(lián)邦法規(guī)要求的最低安全標準得到完全遵守?

通過合同協(xié)議或Amtrak自己的設施,為服務建立質量控制標準并糾正任何現有的差異

事故調查人員

發(fā)布時間:1979年8月2日