以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

1982年10月3日凌晨4:15左右,密蘇里太平洋鐵路公司(MP)一列向南行駛的貨物列車(chē)2948次與對(duì)面一列向北行駛的貨物列車(chē)MP 2437次的守車(chē)前面的8號(hào)車(chē)廂相撞,事故發(fā)生在阿肯色州負(fù)鼠葡萄社區(qū)附近的一個(gè)鐵路交匯處,該鐵路交匯處被稱(chēng)為格萊斯交匯處.南行列車(chē)的3臺(tái)機(jī)車(chē)和后面的9輛貨車(chē)脫軌,北行列車(chē)的第2至第8位貨車(chē)脫軌.2948次機(jī)車(chē)乘務(wù)員馬漢和制動(dòng)員鄧肯因撞擊當(dāng)場(chǎng)死亡;2437次列車(chē)長(zhǎng)受傷并住院治療.顛覆的本務(wù)機(jī)車(chē)發(fā)生了火災(zāi).直接經(jīng)濟(jì)損失1,047,000美元;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2437次

1982年10月3日,密蘇里太平洋鐵路公司(MP)貨物列車(chē)OSMU02,作為2437次運(yùn)行,由3臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車(chē)組成.這列列車(chē)是由一名MP列車(chē)長(zhǎng)駕駛的,是一列從田納西州孟菲斯市的南方鐵路謝菲爾德貨場(chǎng)發(fā)車(chē)開(kāi)往內(nèi)布拉斯加州北普拉特的貝利站;乘務(wù)員在245mile外的家山站換乘

經(jīng)過(guò)一次令人滿意的終點(diǎn)站空氣制動(dòng)試驗(yàn)后,列車(chē)于中午12:50從孟菲斯站出發(fā),開(kāi)往阿肯色州的格萊斯樞紐,行駛了107mile,沒(méi)有發(fā)生任何事故.機(jī)車(chē)乘務(wù)員坐在控制臺(tái).列車(chē)駛近格萊斯樞紐時(shí),副司機(jī)和制動(dòng)員分別坐在同車(chē)的左側(cè).列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員都在守車(chē).凌晨4:13左右,Extra UP 2437次調(diào)度員調(diào)整遠(yuǎn)程控制的道岔和信號(hào),使2437次退出單線,進(jìn)入該位置以北雙軌系統(tǒng)的西線

2948次

MP貨物列車(chē)運(yùn)行名稱(chēng)為2948次,由3臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車(chē),79輛貨車(chē)和1輛守車(chē)組成.該列車(chē)也是一列跨部門(mén)的列車(chē),從UP的北普拉特出發(fā),繼續(xù)前往孟菲斯的謝菲爾德貨場(chǎng),與2437次貨車(chē)運(yùn)行方向相反.12:45在阿肯色州的科特,被指定操作來(lái)往科特和孟菲斯的列車(chē)的乘務(wù)員們登上了列車(chē).機(jī)車(chē)乘務(wù)員,列車(chē)長(zhǎng)和兩名搬運(yùn)工已于12:15報(bào)到值班.第二組4人也在科特上了列車(chē),但這組人要去阿肯色州的新港.然而在大家上車(chē)前這位不務(wù)正業(yè)的列車(chē)長(zhǎng)無(wú)意中聽(tīng)到了一段對(duì)話,其中被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員聲稱(chēng)他不熟悉路線,被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員結(jié)束了被指派的列車(chē)長(zhǎng)要求被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作科特和新港間的列車(chē)

當(dāng)列車(chē)駛離科特時(shí),那位心不在焉的機(jī)車(chē)乘務(wù)員坐在本務(wù)機(jī)車(chē)的控制臺(tái)前.指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和指定的首席制動(dòng)員分別坐在同一司機(jī)室左側(cè)的后排和前排座位上.2個(gè)后制動(dòng)員都坐在朝北的重聯(lián)機(jī)車(chē)司機(jī)室里.列車(chē)長(zhǎng)坐在機(jī)車(chē)乘務(wù)員的座位上,指定的后制動(dòng)員坐在同樣朝北的第三節(jié)車(chē)廂司機(jī)室的左側(cè).在科特和新港間,守車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)和列車(chē)前端的機(jī)組人員間沒(méi)有無(wú)線電通信,盡管列車(chē)在塞爾莫爾(MP 235)通過(guò)了缺陷探測(cè)器,列車(chē)長(zhǎng)應(yīng)該向機(jī)車(chē)乘務(wù)員通報(bào)列車(chē)的狀況.在前往新港的途中,沒(méi)有一個(gè)被指派的乘務(wù)員或不領(lǐng)航的乘務(wù)員表示對(duì)任何事情都有異議.指定的售票員說(shuō),在那次執(zhí)乘中,他曾試圖通過(guò)無(wú)線電聯(lián)系他的機(jī)車(chē)乘務(wù)員,但由于盲點(diǎn)而沒(méi)有成功

新港運(yùn)營(yíng)商記錄2948次于1982年10月3日15:45離開(kāi)新港;然而,在列車(chē)離開(kāi)新港時(shí),這位心不在焉的機(jī)車(chē)乘務(wù)員參加了對(duì)列車(chē)的現(xiàn)場(chǎng)檢查,他說(shuō)實(shí)際時(shí)間是凌晨4點(diǎn).指定的后制動(dòng)員告訴NTSB的調(diào)查人員,指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和前制動(dòng)員在本務(wù)機(jī)車(chē)的司機(jī)室里,指定的列車(chē)長(zhǎng)在守車(chē),在列車(chē)離開(kāi)新港時(shí),列車(chē)長(zhǎng)在重聯(lián)機(jī)車(chē)的司機(jī)室.他說(shuō),由于前與機(jī)車(chē)乘務(wù)員發(fā)生過(guò)爭(zhēng)執(zhí),他乘坐的是第二車(chē)廂,而不是第一車(chē)廂.列車(chē)從北部駛近格萊斯樞紐時(shí),在東軌行駛.在離開(kāi)新港后,列車(chē)長(zhǎng)并沒(méi)有試圖聯(lián)系他的列車(chē)的車(chē)頭,他說(shuō)他不確定是誰(shuí)在操縱列車(chē),但他認(rèn)為是機(jī)車(chē)乘務(wù)員,盡管機(jī)車(chē)乘務(wù)員聲稱(chēng)對(duì)這片地區(qū)不熟悉

根據(jù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的說(shuō)法,2437次已經(jīng)以略低于50mph的速度通過(guò)格萊斯的道岔,當(dāng)前端工作人員看到2948次接近時(shí).北行列車(chē)的機(jī)車(chē)司機(jī)室的乘客估計(jì)南行列車(chē)的速度為5-45mph因?yàn)閷?duì)面的機(jī)車(chē)在格雷斯路口以北的第一個(gè)道口通過(guò).他們估計(jì)他們的列車(chē)大約有一半通過(guò)了岔道,并認(rèn)為南行的列車(chē)可能速度太快,在格萊斯樞紐(MP 274.3)沒(méi)有到家信號(hào)就停了下來(lái).在機(jī)車(chē)通過(guò)后的幾秒鐘內(nèi),北行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員聽(tīng)到了從南行列車(chē)發(fā)出的聲音,他認(rèn)為這是緊急空氣制動(dòng)的聲音.緊跟著緊急制動(dòng)的聲音,在幾秒內(nèi),突然響起了一聲不希望聽(tīng)到的緊急制動(dòng)聲.向北行駛的列車(chē)的空氣制動(dòng).時(shí)間大概是4:15

當(dāng)2437次由于緊急應(yīng)用空氣制動(dòng)器而停止時(shí),前制動(dòng)員和副司機(jī)向列車(chē)后部前進(jìn).到達(dá)后,他們發(fā)現(xiàn)2948次與他們守車(chē)前面的第8輛車(chē)相撞.2948次列車(chē)的本務(wù)機(jī)車(chē)脫軌,旋轉(zhuǎn)了180°后顛覆,停在了路堤下,距離軌道大約30ft,在那里它被一場(chǎng)由柴油和石油燃燒的大火吞沒(méi).2437次的守車(chē)和前面的一輛車(chē)向后顛覆約0.4mile才停車(chē)

北行列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)和后制動(dòng)員幸免于難;列車(chē)長(zhǎng)受傷,需要住院治療.他們?cè)噲D將2948次列車(chē)機(jī)車(chē)司機(jī)室中被困人員移走但由于大火和高溫不得不放棄.大火撲滅后發(fā)現(xiàn)制動(dòng)員的遺體被釘在了控制室的機(jī)車(chē)乘務(wù)員座位上.機(jī)車(chē)乘務(wù)員的遺體被發(fā)現(xiàn)在司機(jī)室的前制動(dòng)員一側(cè).碰撞發(fā)生時(shí),天空多云,氣溫70℉

損毀情況

2948次的機(jī)車(chē)司機(jī)室在碰撞中嚴(yán)重變形并在沿著支撐軌道的填充物東側(cè)的路堤滾下時(shí)進(jìn)一步變形.燃油從顛覆的機(jī)組泄漏,損壞了燃料箱并被點(diǎn)燃.其他機(jī)車(chē)單元和后面的9輛貨車(chē)嚴(yán)重受損.列車(chē)的損失估計(jì)為64.6萬(wàn)美元.在2437次,從后面開(kāi)始的第8輛車(chē)和隨后的6輛車(chē)因碰撞而嚴(yán)重受損.守車(chē)和緊接在前面的汽車(chē)沒(méi)有損壞.列車(chē)的損失估計(jì)為13.1萬(wàn)美元.兩列列車(chē)的提單損失合計(jì)為$165 000,具體損失情況如下表:

其他損壞

一個(gè)裝有格萊斯樞紐和機(jī)車(chē)信號(hào)設(shè)備的繼電器被脫軌設(shè)備擊中并側(cè)翻.當(dāng)它翻滾時(shí),里面的電氣繼電器損壞了.大約700ft的鋼軌受損,包括格萊斯樞紐的電動(dòng)道岔轉(zhuǎn)轍機(jī).信號(hào)和軌道的損失分別為6.5萬(wàn)美元和4萬(wàn)美元.

人員信息

Extra UP 2948次貨車(chē)

機(jī)車(chē)乘務(wù)員塞繆爾·P·馬漢(Samuel P.Mahan)

機(jī)車(chē)乘務(wù)員馬漢歿年35歲,于1966年5月29日入路密蘇里太平洋(MP)鐵路公司成為臨時(shí)副司機(jī).1966年10月,他被永久聘為副司機(jī).1972年9月19日,他被晉升為機(jī)車(chē)乘務(wù)員

制動(dòng)員杰里·D·鄧肯(Jerry D.Duncan)

制動(dòng)員鄧肯歿年45歲,于1956年8月5日入路成為一名站場(chǎng)管理員.1982年9月初,他剛剛被分配到車(chē)輛段

列車(chē)長(zhǎng)尤金·T·瓦爾登(Eugene T.Walden Jr)

列車(chē)長(zhǎng)瓦爾登現(xiàn)年51歲,于1953年11月入路成為為扳道工.1972年8月10日,他被提升為列車(chē)長(zhǎng)

后制動(dòng)員羅伯特·H·亨德森(Robert H.Henderson)

后制動(dòng)員亨德森現(xiàn)年56歲,于1947年10月17日,入路成為一名搬運(yùn)工.1982年9月初,他剛被派到車(chē)輛段工作

列車(chē)信息

2948次貨車(chē)

該列車(chē)的機(jī)車(chē)由3臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引.本務(wù)機(jī)車(chē)U30C 2948,由UP鐵路公司所有,該機(jī)車(chē)于1976年9月26日制造,重398,676磅,配備26L型制動(dòng)機(jī)和可操作的無(wú)線電和速度表,但沒(méi)有配備列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控.重聯(lián)機(jī)車(chē)分別是SD40-2?3222和SD40-2?3282,由通用汽車(chē)公司的電機(jī)部門(mén)制造.重量分別為393320磅和389580磅.其中MP 3282號(hào)裝備運(yùn)行監(jiān)控裝置;列車(chē)編組80輛(60載貨+19空車(chē)+1守車(chē))總重6884噸,計(jì)長(zhǎng)146.4

據(jù)乘坐MP 3282號(hào)列車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)說(shuō),在科特和新港間,錄音機(jī)工作正常.事故發(fā)生后,一名MP官員發(fā)現(xiàn),盡管機(jī)車(chē)司機(jī)室沒(méi)有損壞,但錄音機(jī)盒已經(jīng)被打破,磁帶不見(jiàn)了.在詢(xún)問(wèn)了事故現(xiàn)場(chǎng)的目擊者后,MP和NTSB都無(wú)法確定錄音機(jī)和磁帶發(fā)生了什么.事故發(fā)生后,調(diào)查人員檢查了列車(chē)的設(shè)備,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致事故發(fā)生的原因.

UP 2437次

該列車(chē)由聯(lián)合太平洋公司的3臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車(chē)C30-7 2437,重聯(lián)機(jī)車(chē)SD40M-2?3019+SD40-2 3431;編組73輛(49載貨+23空+1輛守車(chē))總重4762噸,計(jì)長(zhǎng)132.5

線路信息

格萊斯樞紐附近的鐵路由一條向南的主干線和一條向北的兩條主干線組成.從格萊斯路口(mp217.8)以北的進(jìn)近信號(hào)開(kāi)始,向南的軌道包括:5546ft長(zhǎng)的切線;一條030',435ft長(zhǎng)的曲線向右;5861ft長(zhǎng)的切線;1%0',?1735ft長(zhǎng)的曲線向右,和一個(gè)830ft長(zhǎng)的側(cè)線

在格萊斯交匯處.控制Extra UP 2948次南線列車(chē)運(yùn)行的格萊斯交匯處(格萊斯)掉頭掉頭的主信號(hào)位于掉頭掉頭點(diǎn)以北519ft處.在主站信號(hào)前的下一個(gè)南行信號(hào)位于主站信號(hào)12936ft處.這個(gè)自動(dòng)信號(hào)是在格萊澤樞紐的主站信號(hào)的接近信號(hào),向機(jī)車(chē)乘務(wù)員提供下一個(gè)信號(hào)(主站信號(hào))指示的信息.在格萊斯交匯處的10ft凈空點(diǎn)在交匯處以北264ft處.

操作方法

格萊斯樞紐附近的列車(chē)運(yùn)行由自動(dòng)阻塞信號(hào)和交通控制系統(tǒng)的信號(hào)指示控制,該系統(tǒng)由阿肯色州北小石城的列車(chē)調(diào)度員遠(yuǎn)程控制.貨物列車(chē)的最高允許速度是每h60mile,在格萊斯樞紐通過(guò)道岔后降低到每h50mile.操作部門(mén)的員工受《統(tǒng)一操作規(guī)則》和《時(shí)間表特別說(shuō)明》的約束.(見(jiàn)附錄C和d)

根據(jù)MP的操作規(guī)則E,要求機(jī)組人員在執(zhí)行規(guī)則時(shí)互相協(xié)助.規(guī)則G禁止執(zhí)勤時(shí)使用和持有麻醉品或麻醉品.規(guī)則Q禁止成員交換職責(zé)或代替他人.第101條規(guī)則和關(guān)于第34條和第34A條的特別指令要求所有乘務(wù)人員知道列車(chē)的速度以及列車(chē)是否安全運(yùn)行;如果不是,則規(guī)則要求他們采取行動(dòng),以確保列車(chē)運(yùn)行安全.雖然第107條規(guī)定列車(chē)長(zhǎng)對(duì)列車(chē)負(fù)有一般責(zé)任,但它規(guī)定列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員對(duì)列車(chē)的安全和適當(dāng)操作負(fù)有共同責(zé)任.(見(jiàn)附錄C和d)

醫(yī)學(xué)病理信息

當(dāng)2948次列車(chē)的司機(jī)室在碰撞中被壓碎時(shí),南行列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和制動(dòng)員遇難.坐在重聯(lián)機(jī)車(chē)司機(jī)室的后制動(dòng)員扭傷了腳踝,而坐在守車(chē)的列車(chē)長(zhǎng)員沒(méi)有受傷.2437次上的列車(chē)長(zhǎng)在事故發(fā)生時(shí),被扔進(jìn)廁所的墻壁和儲(chǔ)水池,右肩、右臂和肘部、尾骨和左臀部受傷

經(jīng)過(guò)檢查,確定從2948次機(jī)車(chē)司機(jī)室左側(cè)(前制動(dòng)員一側(cè))取出的遺體是機(jī)車(chē)乘務(wù)員的遺體.從本務(wù)機(jī)車(chē)司機(jī)室中取出的另一具遺體被釘在了機(jī)車(chē)乘務(wù)員的控制臺(tái)上;這是制動(dòng)員的聲音.

事故發(fā)生約24h后,對(duì)2948次機(jī)車(chē)乘務(wù)員的死后血液和尿液樣本進(jìn)行的毒理學(xué)測(cè)試表明,他血液酒精濃度為0.04%,尿液酒精濃度為0.11%.阿肯色州首席法醫(yī)在國(guó)會(huì)議員舉行的聽(tīng)證會(huì)上指出,事故發(fā)生時(shí)指定機(jī)車(chē)乘務(wù)員的實(shí)際酒精濃度是測(cè)試結(jié)果的2倍.他說(shuō),他的計(jì)算和“醫(yī)學(xué)上的確定性”表明,事故發(fā)生時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員的血液酒精濃度為0.08%.法醫(yī)說(shuō),額外0.04%的酒精是由于高溫而流失的.他計(jì)算出,機(jī)車(chē)乘務(wù)員必須在前的1到2h內(nèi)消耗相當(dāng)于8到10罐12盎司的4%啤酒才能達(dá)到這個(gè)BAC水平.美國(guó)聯(lián)邦航空管理局(FAA)航空醫(yī)學(xué)辦公室或獨(dú)立法醫(yī)病理學(xué)家都沒(méi)有證實(shí)這一BAC酒精消耗量當(dāng)量.我們聯(lián)系了他們,征求他們對(duì)毒理學(xué)測(cè)試結(jié)果的其他意見(jiàn),因?yàn)檫z體的燒傷情況.而FAA和獨(dú)立病理學(xué)家都認(rèn)為0.04%的BAC測(cè)試結(jié)果是正確的.他們指出,測(cè)試結(jié)果不能明確地根據(jù)熱暴露進(jìn)行調(diào)整.在估計(jì)一個(gè)人飲酒后血液中的酒精含量時(shí),醫(yī)學(xué)界普遍接受的是,1h內(nèi)代謝的BAC最低為0.015%.阿肯色州認(rèn)為0.1%的酒精濃度是假定司機(jī)受到酒精的影響.聯(lián)邦政府沒(méi)有關(guān)于機(jī)車(chē)乘務(wù)員和其他機(jī)組人員飲酒或吸毒的規(guī)定.

對(duì)前制動(dòng)員的血液和尿液樣本也進(jìn)行了毒理學(xué)測(cè)試,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)酒精或藥物.

火災(zāi)

2948次本務(wù)機(jī)車(chē)受損油箱泄漏的燃油被不明來(lái)源引燃,并發(fā)生高溫燃燒.從新港調(diào)來(lái)的一輛消防車(chē)不得不從事故現(xiàn)場(chǎng)以北的一條道路上沿著軌道行駛,才能進(jìn)入燃燒的機(jī)車(chē)單元.為了給消防車(chē)讓路,向北行駛的列車(chē)被用來(lái)把留在鋼軌上的汽車(chē)從現(xiàn)場(chǎng)拖走.這使滅火工作拖延了大約1h.滅火工作又延遲了1h,因?yàn)闆](méi)有立即獲得水,必須向現(xiàn)場(chǎng)派遣額外的水設(shè)備.這些延誤使得機(jī)車(chē)燃燒的范圍比其他情況下更廣.

測(cè)試和研究

事故后視距測(cè)試使用與2948次相同類(lèi)型的機(jī)車(chē)單元進(jìn)行.測(cè)試結(jié)果表明,顯示接近方向的自動(dòng)信號(hào)的最小清晰視線距離為13,745ft,而顯示停止方向的主信號(hào)的視線距離為923ft.事故發(fā)生后,鐵道部信號(hào)部門(mén)人員和FRA調(diào)查人員立即對(duì)信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了測(cè)試,發(fā)現(xiàn)它沒(méi)有缺陷.

FRANTSB的調(diào)查人員見(jiàn)證了事故后對(duì)2948次列車(chē)仍在軌道上的部分空氣制動(dòng)系統(tǒng)的測(cè)試,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)制動(dòng)系統(tǒng)有缺陷的證據(jù).

火災(zāi)被撲滅后,承運(yùn)人員立即登車(chē)并記錄了以下控制位置:

其他信息

事故發(fā)生大約2h40min后,杰克遜縣警長(zhǎng)和MP雇傭的一名特工在出軌的鉛車(chē)附近的路權(quán)上發(fā)現(xiàn)了5罐啤酒.在進(jìn)一步搜查該地區(qū)的路權(quán)時(shí),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他罐裝啤酒.這些易拉罐沒(méi)有開(kāi)封,溫度低于環(huán)境溫度.一位MP的汽車(chē)工頭打開(kāi)了領(lǐng)頭部隊(duì)司機(jī)室里燒焦的冷卻器,發(fā)現(xiàn)了五罐同一品牌的啤酒.其中一罐因高溫而爆炸,其余四罐仍然完好無(wú)損.所有罐頭上的識(shí)別印章都來(lái)自山之家地區(qū)的零售商.當(dāng)被問(wèn)及他們是否知道啤酒被帶到列車(chē)上時(shí),死者和幸存的被指派的機(jī)組人員都不承認(rèn)知道啤酒在列車(chē)上.一位不領(lǐng)路的機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),他在科特和新港間沒(méi)有看到任何人喝啤酒,被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和首席制動(dòng)員在旅途中表現(xiàn)得相當(dāng)安靜,而且被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和首席制動(dòng)員都坐在司機(jī)室的制動(dòng)員一側(cè).

這位MP在山之家的一家汽車(chē)旅館為他們安排了住宿,讓他們?cè)陔x家停留期間使用列車(chē).汽車(chē)旅館的酒廊出售酒精飲料,啤酒可以在那里買(mǎi)到;然而,沒(méi)有目擊者能證實(shí)這兩個(gè)團(tuán)伙的任何成員在中途停留期間在那里購(gòu)買(mǎi)了啤酒.工作人員乘坐汽車(chē)旅館提供的一輛機(jī)動(dòng)車(chē)輛,在山之家和科特間行駛了12mile.在科特貨場(chǎng)開(kāi)始預(yù)定的245mile貨物列車(chē)運(yùn)行前,沒(méi)有MP監(jiān)督官員值班.

據(jù)報(bào)道,被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員帶上2948次飛機(jī)的個(gè)人包大到足以裝下幾包6包啤酒

這名未登機(jī)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴NTSB調(diào)查人員,分配給2948次的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)在科特貨場(chǎng)一起,當(dāng)時(shí)他們要求他駕駛這列列車(chē)前往新港;這一要求被當(dāng)值的列車(chē)長(zhǎng)無(wú)意中聽(tīng)到.這名不領(lǐng)航的機(jī)車(chē)乘務(wù)員還說(shuō),當(dāng)他在新港空出機(jī)車(chē)乘務(wù)員座位時(shí),被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員就搬進(jìn)了駕駛座.被指派的列車(chē)長(zhǎng)告訴NTSB調(diào)查人員,他不知道列車(chē)上有空乘人員,并否認(rèn)要求空乘機(jī)車(chē)乘務(wù)員按照空乘列車(chē)長(zhǎng)的要求操作列車(chē)

提交給NTSB調(diào)查人員的聲明顯示,2437次的機(jī)頭成員中,沒(méi)有人記得聽(tīng)到過(guò)2948次的鳴笛信號(hào),時(shí)間大約是在它要穿過(guò)平交橋的時(shí)候,在格萊澤樞紐一個(gè)10ft高的間隙點(diǎn)以北2726ft的地方.規(guī)則14L要求在鐵路道口鳴笛作為警告

原因分析

2437次按照MP規(guī)則和格萊斯的特殊指示進(jìn)行操作.基于信號(hào)系統(tǒng)在事故發(fā)生后立即進(jìn)行測(cè)試并發(fā)現(xiàn)沒(méi)有缺陷的事實(shí),NTSB得出結(jié)論,當(dāng)2948次接近格萊斯時(shí),信號(hào)系統(tǒng)正常運(yùn)行,列車(chē)沒(méi)有按照信號(hào)運(yùn)行.列車(chē)在經(jīng)過(guò)格萊斯以北2.5mile處的進(jìn)站信號(hào)時(shí),應(yīng)該立即減速至40mph,減速后應(yīng)該繼續(xù)減速,準(zhǔn)備在道口以北519ft處的回家信號(hào)處停下來(lái)

事故后對(duì)部分列車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)的測(cè)試顯示沒(méi)有缺陷,如果操作正確,列車(chē)本可以在home信號(hào)處停車(chē),而2437次則清除了道岔.此外,事故后的檢查和測(cè)試顯示,沒(méi)有脫軌的2948次列車(chē)的車(chē)廂沒(méi)有缺陷.由于2948次沒(méi)有停車(chē),并以50mph的速度撞上了2437次,以至于最后兩節(jié)車(chē)廂的方向發(fā)生了逆轉(zhuǎn),NTSB得出結(jié)論,2948次的機(jī)車(chē)機(jī)組人員沒(méi)有正確操作列車(chē).因此,調(diào)查的重點(diǎn)是新業(yè)績(jī)、飲酒證據(jù)以及運(yùn)營(yíng)官員對(duì)員工的監(jiān)督質(zhì)量.鑒于2948次司機(jī)室的損壞程度,NTSB還檢查了設(shè)備的耐擦性.

事故后對(duì)部分列車(chē)制動(dòng)系統(tǒng)的測(cè)試沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,如果操作正確,列車(chē)本可以在進(jìn)路信號(hào)處停車(chē),而2437次則清除了道岔.此外.事故后的檢查和測(cè)試顯示,沒(méi)有脫軌的2948次沒(méi)有缺陷.2948次并沒(méi)有停車(chē),而是以50mph的速度撞上了2437次,以至于最后兩節(jié)車(chē)廂的方向發(fā)生了逆轉(zhuǎn),NTSB得出結(jié)論,2948次的機(jī)車(chē)機(jī)組人員沒(méi)有正確操作列車(chē).因此,調(diào)查集中在機(jī)組人員的表現(xiàn)、使用酒精的證據(jù)以及運(yùn)營(yíng)官員對(duì)員工的監(jiān)督質(zhì)量上.鑒于2948次的司機(jī)室受到的破壞程度,NTSB還檢查了設(shè)備的耐撞性

機(jī)組性能

由于被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員聲稱(chēng)不熟悉科特和新港間的區(qū)域,因此被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和被指派的列車(chē)長(zhǎng)要求由領(lǐng)班機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作列車(chē),這是唯一的,違反了承運(yùn)人的操作規(guī)則Q. MP機(jī)車(chē)乘務(wù)員如果認(rèn)為自己不熟悉該區(qū)域,則必須在接受任務(wù)前告知公司官員.此外,根據(jù)公司規(guī)定,領(lǐng)班機(jī)車(chē)乘務(wù)員本應(yīng)拒絕操作列車(chē)的請(qǐng)求.然而,由于指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在該地區(qū)進(jìn)行了13次執(zhí)乘,其中幾次是與指定的列車(chē)長(zhǎng)一起進(jìn)行的,因此指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)應(yīng)該知道指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員被MP認(rèn)為是合格的.機(jī)車(chē)乘務(wù)員在熟悉路線的機(jī)車(chē)乘務(wù)員或公路機(jī)車(chē)領(lǐng)班的陪同下操作列車(chē),通常可以勝任不熟悉的地區(qū).領(lǐng)班充當(dāng)導(dǎo)師,而不是替代.MPl沒(méi)有記錄表明道路工頭或機(jī)車(chē)乘務(wù)員是否曾與指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員在該地區(qū)進(jìn)行過(guò)試車(chē).然而,根據(jù)該機(jī)車(chē)乘務(wù)員最近在該地區(qū)進(jìn)行了13次執(zhí)乘的事實(shí),NTSB得出結(jié)論,指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員熟悉指定的路線.既然指定的機(jī)車(chē)乘務(wù)員要求車(chē)頭司機(jī)駕駛從科特到新港的列車(chē),而且由于車(chē)頭司機(jī)在新港和事故地點(diǎn)間的某個(gè)地方接管了機(jī)車(chē)的控制,因此得出結(jié)論說(shuō),這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員在某種程度上削弱了他履行職責(zé)的能力——不熟悉路線似乎不是一個(gè)有效的解釋

酒精使用

在脫軌和顛覆的本務(wù)機(jī)車(chē)單元附近發(fā)現(xiàn)的相對(duì)較冷的啤酒罐與本務(wù)機(jī)車(chē)單元冷卻器中發(fā)現(xiàn)的罐是同一品牌,具有相同的識(shí)別碼.這表明,來(lái)自家山附近的啤酒被帶上了機(jī)車(chē).這名乘客可能沒(méi)有意識(shí)到機(jī)車(chē)上有啤酒,因?yàn)閾?jù)報(bào)道,這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員帶上船的個(gè)人包大到足以裝下幾包啤酒,而啤酒可能是在倒車(chē)的乘客在新港下車(chē)后從袋子里轉(zhuǎn)移到機(jī)車(chē)上的水壺里的.雖然不能確定是誰(shuí)把啤酒帶上了機(jī)車(chē),但對(duì)這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員進(jìn)行的毒理學(xué)測(cè)試的陽(yáng)性結(jié)果表明,他在執(zhí)勤前不久喝了酒,也許是在執(zhí)勤期間.因?yàn)闄C(jī)車(chē)乘務(wù)員的血液里有

事故發(fā)生后4h左右,也就是24h后進(jìn)行的酒精濃度測(cè)試結(jié)果顯示,酒精濃度為0.04%,很有可能在考特貨場(chǎng)上車(chē)時(shí),酒精濃度高達(dá)0.10%.在新港,機(jī)車(chē)乘務(wù)員的BAC大約是

如果離開(kāi)科特哈佛大學(xué)后在途中沒(méi)有飲酒,則為0.04%.這是基于使用機(jī)車(chē)乘務(wù)員的血液代謝酒精的速率1的數(shù)字

每h0.015%.此外,0.11%的尿液酒精濃度表明,機(jī)車(chē)乘務(wù)員的身體處于吸收后階段,而在事故發(fā)生前,他的血液酒精濃度高于0.04%.因此,NTSB認(rèn)為,這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員在上列車(chē)時(shí)攜帶啤酒并沒(méi)有遵守規(guī)則G,而且他當(dāng)時(shí)處于酒精的影響下

列車(chē)長(zhǎng)在值勤時(shí)對(duì)機(jī)組人員的行為負(fù)責(zé),卻沒(méi)有對(duì)不遵守規(guī)則g的行為采取行動(dòng).作為機(jī)車(chē)乘務(wù)員的替補(bǔ),首席制動(dòng)員沒(méi)有采取足夠的行動(dòng)(如果他有的話)阻止受酒精影響的機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作機(jī)車(chē),即使是在列車(chē)離開(kāi)新港的很短時(shí)間內(nèi).在新港和格萊斯樞紐間,車(chē)頭制動(dòng)員全面控制機(jī)車(chē)的原因無(wú)法確定

1972年6月25日,在加州千棕櫚市以東約12mile的印第奧,兩列列車(chē)在南太平洋鐵路相撞.由于那次事故,NTSB建議聯(lián)邦鐵路管理局(FRA):

在他們提議的《列車(chē)運(yùn)行規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)》中,包括一些規(guī)定,這些規(guī)定實(shí)際上禁止員工在報(bào)到上班前和上班時(shí)的特定時(shí)期內(nèi)使用麻醉品和麻醉劑

根據(jù)這一建議,FRA修訂了其事故因果法,將"因吸毒或酗酒而損害效率和判斷力"列入一類(lèi),以便獲得有關(guān)酗酒問(wèn)題的數(shù)據(jù).此外,FRA還支持了旨在幫助酗酒者的勞資合作鐵路員工援助計(jì)劃(REAP)

許多與問(wèn)題飲酒者打交道的工業(yè)心理學(xué)家、醫(yī)生和社會(huì)工作者認(rèn)為,酒精濃度超過(guò)0.05%的人無(wú)法在不危及自己和同事的情況下操作機(jī)器或在移動(dòng)設(shè)備周?chē)ぷ?問(wèn)題飲酒者的康復(fù)計(jì)劃把飲酒當(dāng)作一個(gè)社會(huì)問(wèn)題來(lái)對(duì)待.NTSB贊成對(duì)有問(wèn)題的飲酒者進(jìn)行改造;然而,這些項(xiàng)目充其量只能幫助那些想要得到幫助的人.雖然這是一種令人欽佩的方法,但這些計(jì)劃并不能阻止員工在受酒精影響或受酒精損害的情況下上班或工作.這次事故說(shuō)明,受酒精影響的乘務(wù)員應(yīng)該被禁止駕駛列車(chē)

聯(lián)邦鐵路局自1972年以來(lái)不斷表明,它無(wú)法制定一個(gè)有效的辦法來(lái)解決鐵路工人的酗酒問(wèn)題.由于這次事故和伊利諾伊州中央海灣鐵路公司(ICG)貨物列車(chē)在路易斯安那州利文斯頓附近脫軌,NTSB于1983年3月7日向聯(lián)邦鐵路局提出以下建議:

立即頒布一項(xiàng)具體條例,規(guī)定適當(dāng)?shù)膽土P措施,禁止雇員在報(bào)到前和上班期間在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)飲酒和吸毒

在美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和鐵路勞工管理協(xié)會(huì)的協(xié)助下,制定和頒布有效的程序,以確保在涉及死亡、客運(yùn)列車(chē)、泄露有害物質(zhì)、受傷或重大財(cái)產(chǎn)損失的鐵路事故發(fā)生后,對(duì)所有負(fù)責(zé)列車(chē)操作的員工進(jìn)行及時(shí)的毒理學(xué)測(cè)試

在美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)和鐵路勞工行政人員協(xié)會(huì)的協(xié)助下,制定和頒布一項(xiàng)要求,要求向聯(lián)邦鐵路局全面報(bào)告涉及酒精/藥物濫用的事故/事件

與酒精有關(guān)的事故不斷發(fā)生,給公眾和社會(huì)帶來(lái)危害

NTSB鼓勵(lì)聯(lián)邦鐵路局對(duì)這些建議迅速作出反應(yīng),并采取積極和明智的行動(dòng)

聯(lián)邦航空管理局對(duì)飛行機(jī)組人員使用酒精和藥物進(jìn)行了具體規(guī)定,如《聯(lián)邦法規(guī)》第14條第91.11條所述:

(a)任何人在酒精影響下不得擔(dān)任民用航空器的機(jī)組成員;或者在使用任何違反安全的藥物影響他的機(jī)能時(shí)

(一)飲用含酒精飲料后8h內(nèi)

(2)在聯(lián)邦法規(guī)的支持下,美國(guó)航空公司通過(guò)嚴(yán)格的自我執(zhí)行,有效地控制了這一問(wèn)題

NTSB認(rèn)為,對(duì)鐵路行業(yè)實(shí)施類(lèi)似的聯(lián)邦法規(guī)也會(huì)產(chǎn)生同樣的積極效果

人員職責(zé)

列車(chē)長(zhǎng)職責(zé)

被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員、被指派的列車(chē)長(zhǎng)和無(wú)車(chē)頭的機(jī)車(chē)乘務(wù)員間的談話,其中被指派的列車(chē)長(zhǎng)要求無(wú)車(chē)頭的機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作列車(chē),被無(wú)車(chē)頭的列車(chē)長(zhǎng)聽(tīng)到了.盡管被指派的列車(chē)長(zhǎng)后來(lái)否認(rèn)知道列車(chē)上有空乘人員,也不承認(rèn)他曾要求空乘機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作列車(chē),但NTSB認(rèn)為,他確實(shí)知道列車(chē)上有空乘人員,也不知道空乘機(jī)車(chē)乘務(wù)員被要求操作列車(chē)

列車(chē)長(zhǎng)是列車(chē)的負(fù)責(zé)人,他應(yīng)該評(píng)估乘務(wù)員的健康狀況.列車(chē)長(zhǎng)允許無(wú)車(chē)頭的機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作列車(chē)是不適當(dāng)?shù)?并且違反了規(guī)則Q.一個(gè)有良心的列車(chē)長(zhǎng)應(yīng)該行使他的權(quán)力來(lái)禁止更換機(jī)車(chē)乘務(wù)員;他就會(huì)把被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員的身體狀況通知下院官員,并找到一名適合執(zhí)勤的機(jī)車(chē)乘務(wù)員.如果列車(chē)長(zhǎng)認(rèn)為被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員由于任何原因無(wú)法完成他的工作,出于對(duì)他自己以及其他機(jī)組成員和沿途公眾安全的考慮,列車(chē)長(zhǎng)應(yīng)該按照公司的規(guī)定履行他的工作職責(zé)

在新港,當(dāng)領(lǐng)班的機(jī)車(chē)乘務(wù)員離開(kāi)時(shí),被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員坐在機(jī)車(chē)的控制室里;然而,幸存下來(lái)的機(jī)組人員都說(shuō)不出是誰(shuí)在列車(chē)離開(kāi)新港后操縱了它.當(dāng)2948次列車(chē)離開(kāi)新港時(shí),被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員和首席制動(dòng)員單獨(dú)呆在本務(wù)機(jī)車(chē)?yán)?雖然《列車(chē)時(shí)刻表特別指示》要求,在可能的情況下,后制動(dòng)員坐在第一個(gè)機(jī)車(chē)單元的司機(jī)室里,但由于前的改動(dòng),后制動(dòng)員坐在第二個(gè)機(jī)車(chē)單元上,而不是第一個(gè)機(jī)車(chē)單元,以避免機(jī)車(chē)乘務(wù)員.列車(chē)長(zhǎng)獨(dú)自在守車(chē),不知道機(jī)車(chē)?yán)锇l(fā)生了什么,他也不知道列車(chē)離開(kāi)新港后是誰(shuí)在操縱機(jī)車(chē).列車(chē)長(zhǎng)未能與機(jī)車(chē)乘務(wù)員保持無(wú)線電聯(lián)系,這使他沒(méi)有意識(shí)到不合格的頭閘員已經(jīng)接管了列車(chē)的操作.列車(chē)長(zhǎng)解釋說(shuō),由于無(wú)線電盲區(qū)他無(wú)法與列車(chē)進(jìn)行溝通,因此他無(wú)法確定是誰(shuí)在操縱列車(chē).雖然NTSB承認(rèn)沿途可能遇到了死區(qū),但NTSB認(rèn)為它們覆蓋整條路線的可能性很小

列車(chē)長(zhǎng)與機(jī)車(chē)乘務(wù)員共同承擔(dān)列車(chē)安全的責(zé)任.當(dāng)列車(chē)長(zhǎng)在貨物列車(chē)的守車(chē)時(shí),他常常無(wú)法在機(jī)車(chē)通過(guò)前看到信號(hào).他在守車(chē)沒(méi)有裝置來(lái)指示列車(chē)的速度,而必須依靠他的經(jīng)驗(yàn).他通常不能監(jiān)督機(jī)車(chē)乘務(wù)員和前制動(dòng)員.在2948次從科特調(diào)貨場(chǎng)到事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)過(guò)程中,列車(chē)長(zhǎng)員并沒(méi)有試圖履行這些責(zé)任.由于列車(chē)長(zhǎng)對(duì)列車(chē)的安全負(fù)有共同責(zé)任,他必須不斷地了解影響列車(chē)運(yùn)行的各種情況

1973年3月14日,根據(jù)一項(xiàng)事故調(diào)查,NTSB建議FRA:

在頒布管理鐵路運(yùn)行規(guī)則的規(guī)章時(shí),將列車(chē)安全運(yùn)行的責(zé)任共同分配給機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng),要求他們被定位并告知,以便他們能夠做出快速有效的決定

FRA回應(yīng)說(shuō),守車(chē)是列車(chē)長(zhǎng)采取行動(dòng)保護(hù)列車(chē)安全的最佳位置,尤其是在列車(chē)上越來(lái)越多地使用無(wú)線電的情況下.NTSB認(rèn)為,該答復(fù)沒(méi)有回應(yīng)他們的建議,并將該建議歸類(lèi)為封閉的不可接受行動(dòng)

1976年9月10日,由于事故調(diào)查,NTSB建議FRA:

頒布規(guī)則,要求列車(chē)在有信號(hào)的軌道上行駛時(shí),機(jī)組人員向列車(chē)長(zhǎng)傳達(dá)固定信號(hào)方面的信息.

1981年3月3日,根據(jù)另一起事故的調(diào)查結(jié)果,向美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)提出了類(lèi)似的建議:

鼓勵(lì)成員鐵路公司建立要求機(jī)車(chē)人員的規(guī)章制度

在列車(chē)行駛時(shí),向列車(chē)長(zhǎng)傳達(dá)固定的信號(hào)

在有信號(hào)的軌道上行駛

這兩項(xiàng)建議的狀態(tài)目前分別為開(kāi)放-不可接受的行動(dòng)和關(guān)閉-不可接受的行動(dòng).FRA沒(méi)有通過(guò)這樣的要求,AAR也沒(méi)有支持這樣的行動(dòng);相反,AAR表示,該建議的價(jià)值有限,可能適得其反.盡管如此,一些鐵路公司認(rèn)為這一程序是有價(jià)值的,并且已經(jīng)實(shí)施了一項(xiàng)需要列車(chē)長(zhǎng)承認(rèn)的程序.NTSB仍然認(rèn)為,普遍采用這一程序加強(qiáng)了整個(gè)列車(chē)的警覺(jué)性,使列車(chē)長(zhǎng)能夠更好地行使他的權(quán)力,并向無(wú)線電覆蓋范圍內(nèi)的其他列車(chē)駕駛員提供有用的信息.如果在這次事故中采用了這種程序,事故是可以避免的

由于在碰撞發(fā)生后,頭部制動(dòng)員被發(fā)現(xiàn)被壓在控制座位上,NTSB得出結(jié)論,在碰撞發(fā)生前,他在一段不確定的時(shí)間內(nèi)操作了列車(chē).雖然在沒(méi)有機(jī)車(chē)副司機(jī)的情況下,制動(dòng)員在機(jī)車(chē)乘務(wù)員的監(jiān)督下操作列車(chē)的機(jī)車(chē)并不罕見(jiàn),但10/ MP的操作規(guī)則不允許制動(dòng)員這樣做.控制機(jī)車(chē)單元司機(jī)室的制動(dòng)員并不是一名合格的機(jī)車(chē)乘務(wù)員,他也沒(méi)有豐富的公路貨物列車(chē)操作經(jīng)驗(yàn).因此,NTSB得出結(jié)論,在操縱機(jī)車(chē)時(shí),制動(dòng)員無(wú)法正確控制列車(chē)的速度,也無(wú)法遵守所需的信號(hào)指示

雖然沒(méi)有2948次的速度磁帶,但2437次機(jī)車(chē)乘務(wù)員關(guān)于他的列車(chē)指示速度的聲明似乎非?？尚?因此NTSB能夠使用已知的距離、列車(chē)長(zhǎng)度和相對(duì)列車(chē)速度的證詞來(lái)計(jì)算2948次的平均速度.2437次的機(jī)車(chē)乘務(wù)員表示,他的列車(chē)在格萊斯樞紐的轉(zhuǎn)道口以略低于50mph的速度行駛.從附錄E中的圖表來(lái)看,很明顯,即使允許合理的公差,2948次在超過(guò)40mph的進(jìn)路信號(hào)指示允許速度的情況下運(yùn)行良好,而且肯定不會(huì)以允許列車(chē)在格萊斯的主信號(hào)前停車(chē)的速度運(yùn)行.列車(chē)長(zhǎng)未能監(jiān)控列車(chē)的速度,使得機(jī)車(chē)成員能夠以超過(guò)50mph的最高授權(quán)速度很好地操縱列車(chē)

在格萊斯樞紐以北的道口,南行列車(chē)的汽笛聲沒(méi)有響起,這一事實(shí)表明,操作列車(chē)的機(jī)組人員可能更關(guān)心列車(chē)的速度,以及當(dāng)他看到迎面駛來(lái)的北行列車(chē)時(shí),他是否有能力讓它停下來(lái),而不是列車(chē)在道口的汽笛聲

NTSB認(rèn)為這一事實(shí)應(yīng)急空氣制動(dòng)的聲音聽(tīng)到兩列列車(chē)的機(jī)車(chē)剛剛通過(guò)了對(duì)方是一個(gè)有效的跡象表明至少有一個(gè)額外的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)器乘務(wù)員2948南方,最有可能頭部制動(dòng)員因?yàn)樗话l(fā)現(xiàn)在機(jī)車(chē)乘務(wù)員的座位,并沒(méi)有喪失,他突然意識(shí)到即將發(fā)生的碰撞,并試圖阻止列車(chē)

MP官員.由于機(jī)組人員在沒(méi)有操作部門(mén)官員觀察的地方報(bào)到,MP沒(méi)有有效的方法來(lái)驗(yàn)證他們是否適合執(zhí)勤.鐵路上的長(zhǎng)時(shí)間跨部門(mén)行動(dòng)增加了對(duì)新成員保持特別警惕的要求.只有身體和精神都健康的新成員才能滿足這些要求.NTSB對(duì)其他列車(chē)碰撞事故的調(diào)查也揭示了這些因素在長(zhǎng)時(shí)間的跨部門(mén)操作中,機(jī)組人員在沒(méi)有鐵路官員評(píng)估他們是否適合工作的情況下報(bào)告工作.11/在完成對(duì)1980年2月12日在西弗吉尼亞奧爾良路和1980年9月6日在西弗吉尼亞韋勒發(fā)生的事故的調(diào)查后NTSB向巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司(R-80-40)和諾?？撕臀鞑胯F路公司(R-81-38)提出下列建議:

在換班終點(diǎn)站建立監(jiān)督程序,以確保所有在一天中任何時(shí)間值班的操作部門(mén)員工身體健康,能夠遵守所有相關(guān)的操作規(guī)則

兩家鐵路公司最近都回應(yīng)說(shuō),他們將修改運(yùn)營(yíng)計(jì)劃,以增加主管與員工接觸的頻率;不過(guò),他們并不打算在所有終點(diǎn)站的夜間工作時(shí)間增加督導(dǎo)員值班.NTSB尚未對(duì)這些最近的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估

如果MP官員知道機(jī)車(chē)乘務(wù)員的情況,2948次的機(jī)車(chē)乘務(wù)員可能不會(huì)被允許工作.因此,NTSB認(rèn)為,MP應(yīng)該開(kāi)發(fā)一種方法,通過(guò)這種方法,主管可以在乘務(wù)員更換碼頭工作前或報(bào)告期間對(duì)乘務(wù)員進(jìn)行全天候評(píng)估

NTSB的結(jié)論是,如果機(jī)組人員遵守相關(guān)的MP操作規(guī)則,這起事故是可以避免的.此外,NTSB認(rèn)為,下院議員需要更有效的培訓(xùn)和更密切的監(jiān)督,以使列車(chē)長(zhǎng)作為監(jiān)督員更有效,當(dāng)列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員未能充分履行職責(zé)時(shí),列車(chē)長(zhǎng)更愿意維護(hù)自己的權(quán)威,遵守規(guī)則.NTSB認(rèn)識(shí)到,培訓(xùn)雇員在上級(jí)不遵守操作規(guī)則時(shí)有效地維護(hù)自己是一項(xiàng)非常困難的工作.然而,由于制動(dòng)員在MP的安全系統(tǒng)中被分配了一個(gè)備用角色,MP應(yīng)該找到一些方法來(lái)確保制動(dòng)員在情況需要時(shí)通過(guò)適當(dāng)?shù)男袆?dòng)始終如一地維護(hù)自己

防撞性

NTSB認(rèn)識(shí)到格萊斯的事故是一次高速碰撞,很難為高速事故設(shè)計(jì)足夠的耐撞性.然而,又發(fā)生了一起事故,其中機(jī)車(chē)乘務(wù)員和車(chē)頭制動(dòng)員因機(jī)車(chē)司機(jī)室結(jié)構(gòu)倒塌而喪生.司機(jī)室的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)并不是為了提供可生存的碰撞保護(hù)

在對(duì)1970年9月8日伊利諾伊州河岸發(fā)生的一起事故的調(diào)查中,NTSB認(rèn)定事故嚴(yán)重程度的一個(gè)因素是機(jī)車(chē)乘客缺乏碰撞保護(hù).它向FRA提出了一項(xiàng)建議,要求及時(shí)改進(jìn)鐵路設(shè)備的耐撞性,特別是與保護(hù)機(jī)車(chē)控制室乘員有關(guān)的設(shè)備.在1971年5月3日致NTSB的一封信中,FRA概述了它對(duì)這一問(wèn)題的認(rèn)識(shí),并與機(jī)車(chē)和汽車(chē)制造商、勞工組織,先驅(qū)和AAR召開(kāi)了一次會(huì)議

1973年1月16日,FRA通知NTSB,機(jī)車(chē)控制室已經(jīng)成立,AAR要求承包商設(shè)計(jì)一個(gè)測(cè)試程序,以確定機(jī)車(chē)司機(jī)室的耐撞性,測(cè)試程序?qū)⒃O(shè)定防撞裝置的要求,以及機(jī)車(chē)防撞桿和乘務(wù)員的設(shè)計(jì)要求.自從1971年收到FRA對(duì)其最初建議的回應(yīng)以來(lái),NTSB調(diào)查了許多事故,這些事故的耐撞性被認(rèn)定為不足以為機(jī)車(chē)控制室的乘客提供保護(hù)

在調(diào)查1977年12月28日發(fā)生在路易斯安那州戈?duì)柖嗉{的事故時(shí).由于機(jī)車(chē)缺乏耐撞性,導(dǎo)致2名機(jī)組人員死亡.NTSB向聯(lián)邦鐵路局建議聯(lián)邦鐵路局加快對(duì)機(jī)車(chē)操作員車(chē)廂設(shè)計(jì)的改進(jìn)研究,以盡量減少碰撞造成的損害.總的來(lái)說(shuō),NTSB已經(jīng)發(fā)布了17項(xiàng)關(guān)于耐撞性的建議,其中一些建議已經(jīng)被重申.盡管聯(lián)邦鐵路局對(duì)機(jī)車(chē)的耐撞性進(jìn)行了研究,并收集了大量數(shù)據(jù),包括1982年發(fā)表的一份題為《機(jī)車(chē)司機(jī)室分析》的報(bào)告,但聯(lián)邦鐵路局并沒(méi)有堅(jiān)決建議或行業(yè)自愿對(duì)機(jī)車(chē)的耐撞性設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重大修改

NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出的關(guān)于機(jī)車(chē)耐撞性的兩項(xiàng)建議(R-74-20和21)目前正在等待聯(lián)邦鐵路局令人滿意的答復(fù).NTSB敦促聯(lián)邦鐵路局迅速解決那些尚未解決的建議,這些建議涉及機(jī)車(chē)操作隔間的耐撞性,以及其他與客運(yùn)設(shè)備耐撞性相關(guān)的研究,并采取行動(dòng),確保該行業(yè)利用已制定的數(shù)據(jù)和指導(dǎo)方針

調(diào)查結(jié)果

1.事故發(fā)生時(shí),2437次是按照規(guī)定和特殊指示運(yùn)行的

2.2948次未按照進(jìn)近信號(hào)指示和格萊斯的主信號(hào)操作

3.碰撞發(fā)生時(shí),車(chē)頭制動(dòng)員正在操縱列車(chē),這違反了規(guī)則Q禁止換位的規(guī)定

4.信號(hào)系統(tǒng)和2948次的制動(dòng)系統(tǒng)都運(yùn)行正常,既沒(méi)有造成事故,也沒(méi)有促成事故.事故后的檢查和測(cè)試顯示,沒(méi)有脫軌的列車(chē)車(chē)廂沒(méi)有缺陷

5.該機(jī)車(chē)乘務(wù)員前已經(jīng)放棄了在科特和新港間操作2948次的值班機(jī)車(chē)乘務(wù)員的職責(zé),違反了規(guī)則Q

6.被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員對(duì)這條路線有足夠的經(jīng)驗(yàn),對(duì)它很熟悉

7.在2948次列車(chē)的機(jī)車(chē)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了酒精,這違反了規(guī)則G中禁止使用酒精和毒品的禁令

8.毒理學(xué)測(cè)試顯示,被指派的機(jī)車(chē)乘務(wù)員的血液酒精濃度表明,他在事故發(fā)生前飲酒違反了規(guī)則G,他的血液酒精濃度可能高達(dá)0.10%

9.指定的列車(chē)長(zhǎng)故意允許不領(lǐng)路的機(jī)車(chē)乘務(wù)員違反規(guī)則Q操作列車(chē)

10.被指派的列車(chē)長(zhǎng)沒(méi)有履行監(jiān)督機(jī)車(chē)機(jī)組人員行動(dòng)的職責(zé),也沒(méi)有防止列車(chē)超速和不安全運(yùn)行.

11.指定的列車(chē)長(zhǎng)沒(méi)有有效地發(fā)揮主管的作用,車(chē)頭制動(dòng)員也沒(méi)有適當(dāng)?shù)鼐S護(hù)自己的權(quán)利,以防止未經(jīng)授權(quán)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員替換

12.機(jī)車(chē)上的機(jī)組人員沒(méi)有對(duì)接近信號(hào)作出正確反應(yīng)的原因無(wú)法確定;然而,最可能的是不合格的車(chē)頭制動(dòng)員不知道授權(quán)的速度以及如何正確控制列車(chē)的速度

13.機(jī)車(chē)司機(jī)室被撞擊力壓碎,造成人員死亡,遺體在隨后的火災(zāi)中被燒毀

14.密蘇里太平洋公司的官員未能監(jiān)督事故發(fā)生當(dāng)晚在科特船廠報(bào)到工作的乘務(wù)員的活動(dòng)和身體狀況

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是2948次列車(chē)機(jī)車(chē)上的機(jī)組人員未能響應(yīng)顯示進(jìn)站信號(hào)而降低列車(chē)速度,也未能響應(yīng)顯示停車(chē)信號(hào)而停車(chē).導(dǎo)致事故發(fā)生的原因有:(1)醉酒的機(jī)車(chē)乘務(wù)員將列車(chē)的控制權(quán)交給了不是合格機(jī)車(chē)乘務(wù)員

(2)列車(chē)長(zhǎng)未能監(jiān)督機(jī)車(chē)乘務(wù)員在規(guī)定速度限制內(nèi)操作列車(chē)的表現(xiàn),(3)密蘇里太平洋公司的官員未能充分監(jiān)督涉及的操作人員,(4)列車(chē)長(zhǎng)和其他涉及的操作部門(mén)雇員未能在明顯違反規(guī)則時(shí)采取適當(dāng)行動(dòng)

整改措施

作為這項(xiàng)調(diào)查的結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致機(jī)車(chē)乘務(wù)員兄弟會(huì):

告知其成員1982年10月3日發(fā)生在阿肯色州負(fù)鼠葡萄的事故的事實(shí)和情況,并建議他們?cè)趫?bào)告前和值班時(shí)互相鼓勵(lì)遵守規(guī)則G

制定工會(huì)政策,譴責(zé)工會(huì)成員在報(bào)到前和上班時(shí)飲酒和吸毒.為此目的,制定并實(shí)施針對(duì)所有會(huì)員的積極運(yùn)動(dòng)

致美國(guó)運(yùn)輸聯(lián)盟:

告知其成員1982年10月3日發(fā)生在阿肯色州負(fù)鼠葡萄的事故的事實(shí)和情況,并建議他們?cè)趫?bào)告前和值班時(shí)互相鼓勵(lì)遵守規(guī)則G

制定一項(xiàng)工會(huì)政策,譴責(zé)工會(huì)成員在報(bào)到前和上班時(shí)使用酒精和毒品.為此目的,制定并實(shí)施針對(duì)所有會(huì)員的積極運(yùn)動(dòng)

致密蘇里太平洋鐵路公司:

建立規(guī)則,要求機(jī)車(chē)人員交流固定信號(hào)

列車(chē)在有信號(hào)的軌道上行駛時(shí)對(duì)列車(chē)長(zhǎng)的看法

在換班碼頭建立監(jiān)督程序,以確保所有在一天中任何時(shí)間值班的操作部門(mén)員工身體健康,能夠遵守所有相關(guān)的操作規(guī)則

加強(qiáng)對(duì)所有運(yùn)營(yíng)員工,特別是列車(chē)長(zhǎng)員的職責(zé)和義務(wù)的培訓(xùn),使他們了解自己有責(zé)任監(jiān)督其他員工的表現(xiàn),并在發(fā)生違規(guī)行為時(shí)采取積極行動(dòng)

致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)會(huì)員:

在換人站建立監(jiān)督程序,以確保所有在一天中任何時(shí)間值班的操作部門(mén)員工身體健康,能夠遵守所有相關(guān)的操作規(guī)則

加強(qiáng)對(duì)所有運(yùn)營(yíng)員工,特別是列車(chē)長(zhǎng)員的職責(zé)和義務(wù)的培訓(xùn),使他們了解自己有責(zé)任監(jiān)督其他員工的表現(xiàn),并在發(fā)生違規(guī)行為時(shí)采取積極行動(dòng)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1983年6月14日