以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1980年4月9日下午18:55左右,西太平洋鐵路公司西行的Extra UP 3734 West(海地6號)在穿越加州海沃德的工業(yè)園區(qū)天橋時尾部補機和7輛貨車脫軌.事故造成9名乘務(wù)員中2人當(dāng)場死亡,2人受傷.機車報廢1臺,大破2臺.直接經(jīng)濟(jì)損失估計為1,382,000美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

西太平洋鐵路公司(WP)的貨運支線Extra UP 3734次貨物列車(海地6號)已由聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)交付給猶他州鹽湖城站.開往加利福尼亞州奧克蘭站.在檢查完畢后列車于1980年4月8日上午6:00從鹽湖城站發(fā)車

在海地6號到達(dá)斯德哥爾摩以東87mile的斯托克頓前大約3.5h,機車乘務(wù)員認(rèn)為機車不加油就不能到達(dá)奧克蘭.調(diào)度員通知總調(diào)度員燃料短缺,總調(diào)度員將信息傳遞給列車運行主任,由他負(fù)責(zé)下達(dá)指令.斯托克頓的車間主管告訴他他相信海地6號列車可以用機車乘務(wù)員報告的燃料量到達(dá)奧克蘭,運營主管決定不在斯托克頓給列車加油也不改用其他可用的燃料.當(dāng)列車到達(dá)斯托克頓時沒有安排檢查機車的燃料供應(yīng)

海地6號列車的乘務(wù)員一到斯托克頓就換了,接替機車乘務(wù)員檢查了燃料表,估計油箱分別有100加侖,350加侖和1450加侖.機車乘務(wù)員把他的發(fā)現(xiàn)告訴了車間領(lǐng)班,站長和調(diào)度員.車間工長派了一個柴油機機械師去檢查燃料,他證實了機車乘務(wù)員的報告但他認(rèn)為本務(wù)機車的壓力表顯示是空的;站長告訴機車乘務(wù)員一收到信號就出發(fā),調(diào)度員告訴機車乘務(wù)員他會把這個問題通知總調(diào)度員

海地6號列車在斯托克頓站晚點了1h20min以便讓兩列東行列車到達(dá).調(diào)度員沒有得到新的指示,第二列東行列車一到站他就向海地6號發(fā)出前進(jìn)信號.機車乘務(wù)員被要求服從站長的指示,他響應(yīng)信號于4月9日下午13:50左右發(fā)車

在此之前沒有一名被告知燃料不足的官員采取行動糾正機車的燃料不足

“海地6號”列車進(jìn)度報告和4月9日調(diào)度員的列車記錄都表明,“海地6號”的總重超過5000噸

然而在斯托克頓登上列車的機車乘務(wù)員和列車長卻不高興.因為他們收到的運單和列車訂單錯誤報告顯示“海地6號”的總重為3956噸

在加利福尼亞州斯托克頓以西19mile的特蕾西站,“海地6號”列車被扣留了大約45min.以會讓一列由4臺機車重聯(lián)牽引,編組37輛,總重1212噸的東行貨物列車,東行的列車通過后,海地6號獲準(zhǔn)繼續(xù)行駛

當(dāng)列車在斯托克頓以東3mile的阿爾塔蒙特山口上升到10‰的坡度時,2臺機車單元失靈導(dǎo)致熄火.其中本務(wù)機車燃料耗盡,重聯(lián)機車出現(xiàn)了電氣問題.列車分別在中途島和阿爾塔蒙特經(jīng)過的軌道以西4.5mile和以東21 1/4mile處停車.機車乘務(wù)員試圖把坡道“翻倍”也就是說每次一半時間把列車開到阿爾塔蒙特的軌道上但他無法在坡停后啟動前面的一半機車

Extra 3540 West(RBW-9)次貨車由3臺機車重聯(lián)牽引,編組7輛,外加1輛守車.在下午16:05離開斯托克頓開往奧克蘭.不久后調(diào)度員從軌道占用板上的指示中意識到海地6號列車明顯在阿爾塔蒙特山口以東的山上機破了.下午16:25左右,調(diào)度員指示RBW- 9次開往西海地6號的后方以確定列車的問題性質(zhì),如有必要將列車駛往阿爾塔蒙特.到達(dá)海地6號的后方后.RBW- 9與后方連接,將海地6號列車推挽通過阿爾塔蒙特山口.在“海地6號”在阿爾塔蒙特通過軌道的西端停車后RBW-9次與列尾分離,因為“海地6號”在從阿爾塔蒙特到加州弗倫特再到奧克蘭的36mile(可能在加利福尼亞州海沃德有一段短暫的斜坡)的下降過程中不需要加掛補機幫助

與此同時加利福尼亞州薩克拉門托的助理局長命令斯托克頓的終點站局長和弗里蒙特的一名列車長帶上便攜式收音機盡快前往海地6號機車.這2名監(jiān)工大約在下午17:30到達(dá)阿爾塔蒙特.當(dāng)時海地6號列車正開著,RBW-9次貨車的機車從后面推挽運行.在被告知這個問題后周二的終點站主管向副主管建議兩列車交換機車.然而助理警司是當(dāng)值的高級官員,他決定將這兩列車與Raw-9次貨車合并,并在海地6號列車的列尾后面配備一名“助手”一直到奧克蘭.合并后的列車被稱為海地6號,但調(diào)度員沒有確定這兩列車中誰負(fù)責(zé)也沒有相互交談

車站主管把他的便攜式對講機交給了海地6號列車的機車乘務(wù)員然后走到列車尾部,他在那里指示西拉德列車長和RBW-9次貨車的機車乘務(wù)員.兩列車要合二為一.列車長把他的便攜式對講機交給了RBW-9次貨車的機車乘務(wù)員.因為他的主機組的對講機不能正常工作.列車長助理已經(jīng)通知總站管理員并告訴副司機,除非機車乘務(wù)員要求供電否則不要開動機車.當(dāng)這個指示被傳遞給副司機時他問道:“那我為什么要在這里呢?”終點站管理員回答說:“好吧你來處理它”監(jiān)督員沒有給他任何其他指示,他們也沒有計劃在列車上進(jìn)行任何限制.在列車兩端之間沒有進(jìn)行無線電測試,在離開阿爾塔蒙特時,列車長發(fā)機車乘務(wù)員無法與副司機溝通,因為他們之間的距離超過了機車乘務(wù)員得到的便攜式無線電對講機的有效傳輸范圍.但是列車長沒有采取任何行動,監(jiān)工從來沒有告訴副列車長該怎么做,盡管他的車廂里有一個正常工作的無線電臺,海地6號列車的列車長被告知他的列車將被推到奧克蘭但他被允許將后制動器留在輔助機車前面的車尾,沒有使用WP頻率的無線電.結(jié)果他無法與副列車長或2名機車乘務(wù)員溝通

在兩臺機車提供動力的情況下“海地6號”列車于下午14:50離開阿爾塔蒙特,在大約5mile內(nèi)加速到50mph.在前往弗里蒙特的其余路程中列車的速度一直保持在50mph左右,只有一小段距離達(dá)到了56mph.列車在弗里蒙特停留了10min.當(dāng)列車“陷入困境”時,機車乘務(wù)員用車站的無線電告訴副司機幫助他也被理解為機車乘務(wù)員會因此發(fā)起任何制動

海地6號于下午18:45離開弗里蒙特.同樣2位機車乘務(wù)員最終都在全速運行他們的機車,列車加速度很快.當(dāng)補機到達(dá)距離弗里蒙特4mile的MP 25.8時,列車的速度達(dá)到了60mph.海地6號列車當(dāng)時處于3.3mile長的起伏梯度路段,在接下來的90s內(nèi)列車經(jīng)歷了幾次嚴(yán)重的松弛動作.首先當(dāng)先導(dǎo)輔助裝置將地面繼電器打開導(dǎo)致電源丟失時出現(xiàn)了過載.然后在繼電器自動復(fù)位并恢復(fù)全功率后出現(xiàn)了嚴(yán)重的惰轉(zhuǎn)

在MP 24.2處,機車開始進(jìn)入0.7mile的,9.1‰的長下坡路段.機車乘務(wù)員說他繼續(xù)全速行駛,但此時他使用了自動制動,以防加速超過60mph.在坡底機車乘務(wù)員緩解制動,車頭開始上坡,坡度從7.8‰上升到10‰.不久后輔助機車開始進(jìn)入9.1‰的下坡路段

當(dāng)助手到達(dá)24號路標(biāo)和industriinl Farkway立交橋時,海地6號列車的前2/3在斜坡上,后1/3在斜坡上.輔助裝置的指示速度已達(dá)到63mph.而根據(jù)機車乘務(wù)員的說法,在注意端引導(dǎo)裝置的指示速度已降至52mph..列車經(jīng)歷了嚴(yán)重的兩頭松動的磨合,隨后是輔助機車的牽引端從軌道一端上升到左側(cè)脫軌.列尾與前車和后車分開,離開了天橋南端或附近的軌道結(jié)構(gòu),停在了工業(yè)園區(qū)路的天橋上.列車的制動是在車尾發(fā)出響聲的同時或緊接著進(jìn)入動力狀態(tài)的

該車后面的貨車在車尾的后方向左脫軌,該車被車頭撞上.兩車都在230ft的坡口北端或附近離開軌道結(jié)構(gòu),停在西岸norihof ty Justriai Farkway上.第2臺機車向西脫軌從立交橋上掉到高速公路上.分離裝置安裝在減震裝置上.第3輛車停在東行的線路上.3臺機車的油箱都在脫軌中破裂,泄漏的燃料被15,000V高壓線電弧點燃,該電線在脫軌中被撞

當(dāng)海地6號列車的機車乘務(wù)員意識到他的列車脫軌后起火時,他從機車上下來走到與軌道同層的鄰近街道上,他在街上攔下一輛車,讓司機把他送到0.5mile外的一個公用電話亭,然后他打電話給奧克蘭的工作人員告訴他發(fā)生了事故

人員傷亡

事故造成2名乘務(wù)員當(dāng)場死亡,1人重傷

損毀情況

海地6號貨車的列尾和后部車廂以及RBW-9次貨車的3臺機車單元和前6輛貨車脫軌.列尾和機車被大火燒毀,3輛脫軌貨車和2輛集裝箱車被毀另一輛脫軌車輛受損

大約320ft的軌道被毀.天橋的走道,扶手,大梁,橋臺和兩側(cè)擋土墻被嚴(yán)重破壞

設(shè)備脫軌引發(fā)的火災(zāi)破壞了人行道和工業(yè)園區(qū)的中間地帶.事故發(fā)生后這條路被封閉數(shù)天.PG & E的2條15,000V高壓輸電線路中斷,導(dǎo)致一座變電站關(guān)閉,海沃德及附近地區(qū)大面積停電

人員信息

UP 3734 West(海地6號)次貨車

列車長指揮尤金·R·奧本沙恩

列車長奧本沙恩現(xiàn)年45歲,1955年4月5日入路西太平洋鐵路公司聘為制動員.1960年11月18日晉升為列車長.1978年3月3日通過公司體檢,1980年1月15日最后一次按操作規(guī)程進(jìn)行體檢.他沒有受到限制

機車乘務(wù)員查爾斯·R·巴恩斯

機車乘務(wù)員巴恩斯現(xiàn)年51歲,于1971年8月24日入路成為副司機并于1971年10月26日晉升為機車乘務(wù)員.1980年3月21日巴恩斯通過了公司體檢,他不受限制.SW鐵路公司的記錄沒有顯示他的違規(guī)行為.巴恩斯也不記得他最后一次接受操作規(guī)程檢查是什么時候,在他到SW鐵路公司工作前,他在艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司工作了13年,擔(dān)當(dāng)過副司機和機車乘務(wù)員

后制動員馬克·E·希普曼

后制動員希普曼現(xiàn)年30歲,1968年6月30日入路成為制動員.1972年1月24日晉升為列車長.1973年2月2日他通過了體檢,1980年1月14日他最后一次接受操作規(guī)程檢查,沒有受到限制

前制閘員威廉·M·亞勒茨

前制動員亞勒茨現(xiàn)年27歲,于1978年8月7日入路成為制動員,他在1979年3月14日通過了公司的體檢.他最后一次檢查是在1979年11月27日.他沒有受到限制

Extra 3540 west(RBW-9)次貨車

列車長卡爾文·D·蒂勒里

列車長蒂勒里現(xiàn)年37歲,于1970年10月9日入路成為一名制動員,1974年10月25日晉升為列車長.1979年11月21日他通過了公司體檢,1980年1月14日他最后一次接受公司操作規(guī)程檢查.他沒有受到限制

機車乘務(wù)員詹姆斯·H·約翰遜

機車乘務(wù)員約翰遜現(xiàn)年37歲,于1971年12月10日入路成為副司機.1972年3月15日晉升為機車乘務(wù)員.1976年3月2日他通過了公司的體檢,1980年1月14日他最后一次接受了關(guān)于操作規(guī)則的體檢,他沒有受到限制.從1962年到1970年他入路南太平洋運輸公司和艾奇遜-托皮卡和圣塔菲鐵路公司成為一名副司機

后制動員哈羅德·格雷斯比

后制動員格雷斯比現(xiàn)年31歲,于1971年10月10日入路西太平洋鐵路公司成為一名制閘員并于1974年10月25日晉升為列車長.1979年11月14日通過公司體檢,1980年1月14日最后一次按操作規(guī)程進(jìn)行體檢.他沒有受到限制

前制動員肯尼思·尼邁耶

前制動員尼邁耶現(xiàn)年43歲,于1959年4月13日入路西太平洋鐵路公司成為一名制動員,1977年7月25日晉升為列車長.他在1979年2月2日通過了公司的體檢,最后一次對他進(jìn)行操作規(guī)程的檢查是在1979年11月20日.他沒有受到限制

學(xué)習(xí)司機哈維·G·杜普

學(xué)員杜普現(xiàn)年36歲,于1962年3月5日入路西太平洋鐵路公司成為制動員,1978年4月17日他擔(dān)任站場調(diào)車機車副司機.1979年9月20日他晉升為站場機車乘務(wù)員(調(diào)車機車司機)1980年1月21日他參加了WP為期3年的干線機車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃.1965年5月6日他通過了公司體檢,1979年11月21日他最后一次接受了公司操作規(guī)程檢查,他沒有受到限制

列車信息

海地6號列車由3臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車SD40-2 3734,機車裝有UP無線電聯(lián)控裝置,速度指示器,脈沖電子列車運行監(jiān)控系統(tǒng),超速度控制器和警惕踏板.運行監(jiān)控記錄了時間,距離,速度,功率手柄位置,自動和獨立制動以及行駛方向.它能連續(xù)記錄保持了前48h的資料直到4月14日即事故發(fā)生后8天.記錄儀磁帶才從機車單元中取出,事故前記錄的所有信息都已被刪除.2臺尾部補機也都裝有列車運行監(jiān)控.但在事故發(fā)生前每臺機車的磁帶都已經(jīng)用完了.作為列車最初的編組,海地6號列車的貨車是標(biāo)準(zhǔn)的39ft背負(fù)式平車,裝備來運載拖車.集裝箱或汽車每輛車的平均毛重約為81噸

RBW-9起源于斯托克頓站,由3機車單元重聯(lián)牽引,列車編組7輛.前后都是WP的GP40型機車,本務(wù)機車GP40 3527,中間的是UP通用電氣U30C型機車.2臺WP機車都有無線電聯(lián)控,但本務(wù)機車的無線電在列車離開斯托克頓后才斷斷續(xù)續(xù)地工作.UP單元有1臺機車或海地6號列車使用相同頻率的無線電.本務(wù)機車有一個正常工作的速度指示器,尾裝置有一個正常工作的速度記錄儀.在海地6號離開斯托克頓前,這3臺機車都加滿了油.在阿爾塔蒙特將RBW-9次貨車的機車和車廂加掛到海地6號列車的后部后,列車總重5800噸,計長194.1;兩機車間的距離大約是6400ft

線路信息

接近脫軌點的一列西行列車在直線軌道上移動了相當(dāng)長的一段距離,向右彎曲了20ft;然后它沿著筆直的軌道移動了258ft,然后在30ft英尺的曲線上移動了567ft.然后列車進(jìn)入直線軌道2010ft,干線坡度如下所示:

從MP 27開始線路上升了3.3‰達(dá)到26.2mile.水平上升到25.8mile然后下降了8‰達(dá)到24.8mile.然后它以8.2‰的坡度上升到MP 24.2,然后又以9.1‰的坡度下降到脫軌點達(dá)到MP 23.5,然后坡度在7.8‰到10‰間上升到MP 22.5

工業(yè)大道上230ft的公鐵立交橋是一座預(yù)應(yīng)力混凝土壓載橋面,有混凝土后墻和中心隔離墩.軌道在公路上方約30ft,在長填充物上與橋梁相連.軌道的維修符合美國聯(lián)邦鐵路局IV級標(biāo)準(zhǔn),狀況良好.鋼軌重119磅,長78ft,用2in×9in×9ft的軌枕釘在軌道上.通行權(quán)與弗里蒙特和奧克蘭間的灣區(qū)快速運輸區(qū)(BART)的雙軌線共享,在工業(yè)公園路WP和BART軌道相距約20ft每條鐵路都有自己的橋梁

操作方法

列車在斯托克頓和奧克蘭間的一條干線上運行,由中央交通控制系統(tǒng)的自動路邊信號控制.調(diào)度員還使用無線電指揮乘務(wù)員執(zhí)行任務(wù),在斯托克頓和達(dá)克蘭間有8條經(jīng)過的軌道,相距約10mile.只有2條側(cè)線——特雷西和海伍德:側(cè)線足夠長,可以容納海地6號列車.在列車離開特雷西后只有在阿爾塔蒙特的5540ft的壁板可以用于雙重操作或?qū)BW-9次貨車的機車移動到海地6號列車的頭部部分;中途島機場被汽車堵住了

有效的WP時間表表明:奧克蘭和斯托克頓間任何貨物列車的最高限速是60mph

然而時刻表以列的形式提供了三組不同的速度.在“特殊”欄中某些指定的符號列車允許在弗里蒙特和海伍德間以60mph的最高速度行駛.海地6號列車從未被指定為“特殊”列車,它由第一欄管理——編組不超過100輛或總重不超過5500噸的貨物列車.授權(quán)從弗里蒙特到MP 24.8的最高速度為60mph,從MP24.8-MP 23.93限速45mph,在MP 23.93以西60mph.RBW-9也是第一列列車,具有與海地6號相同的授權(quán)速度

然而由海地6號和RBW-9組合的列車按“編組超過100輛或總重超過5500噸的貨物列車”管理且從弗里蒙特到MP 24.8的時速僅為50英里從MP 24.8起時速為35mph.在阿爾塔蒙特和弗里蒙特間的任何列車的最高限速為45mph

WP運行規(guī)則將軌道速度定義為遵守所有規(guī)則和限制的最高速度,不超過時間表或時間表公告所允許的最大速度

事故發(fā)生時西行列車的速度控制標(biāo)志位于干線的北部,距離MP 24.8處減速段起點以東約4000ft.這塊板子在白色區(qū)域中用黑色顯示數(shù)字45上方的數(shù)字60.按照時刻表的規(guī)定較高的數(shù)字是指定的“特殊”列列車所允許的速度;較低的數(shù)字為第一列速度.WP沒有規(guī)定在其速度控制板上指示速度.WP操作規(guī)則第825(T)號規(guī)定在占用的列尾后面使用輔助機車必須限制在不超過2臺或3,600HP

WP操作規(guī)則第41號(TRM)要求對列車運行中使用的無線電,包括對講機進(jìn)行測試.測試必須包括語音通信交換以確定傳輸?shù)馁|(zhì)量和可讀性《第102(T)號操作規(guī)則》規(guī)定當(dāng)列車癱瘓或緊急停車時,相鄰的軌道必須立即用旗幟保護(hù)直到確定沒有障礙物且軌道可以安全通過為止

氣象信息

事故發(fā)生時已是黃昏時分.事故地點西北約15mile的奧克蘭機場,氣象站記錄到25,000ft的陰天高度和4mph的西北風(fēng),溫度為58℉

生存方面

在與列車的其余部分分開后列尾保持直立,沿著西岸行駛穿過工業(yè)公園路的東行車道.它停在西行的車道上與天橋以西25ft左右的軌道大致平行.在這一點上列尾可能受損比較嚴(yán)重,列車長和后制動員可能已經(jīng)疏散了車尾并在事故中幸存下來.然而在他們有機會離開車尾前它被中間的機車壓碎后墜落至鐵路橋下

重聯(lián)機車轉(zhuǎn)向左側(cè)顛覆在了西側(cè)路基上.列車脫軌時機車乘務(wù)員坐在右邊.但當(dāng)機車顛覆時他從座位上摔了下來,撞在司機室后面的墻上.列車長坐在司機室的左邊,等車停了下來他就靠在駕駛室的左邊窗戶上.這名工程師背部受了重傷,盡管意識清醒但他無法在無人幫助的情況下站起來.車長能夠站起來,打開司機室左側(cè)的前車門,由于泄漏的柴油正在司機室下面和后墻上燃燒.制動員把機車乘務(wù)員拉出車門,沿著人行道走到安全的地方.此后不久整個裝置都著火,司機室也被完全燒毀了,制動員試圖到車尾位置協(xié)助列車長和后制動員.然而列尾和其他機車也因燃燒柴油而起火,制動員被火焰逼退

仲裁和應(yīng)急響應(yīng)

泄漏的柴油幾乎在瞬間被脫軌時切斷的高壓電電弧點燃,目擊者稱爆炸后出現(xiàn)了150ft高的火球.大火吞噬了超過1萬加侖的柴油和200ft寬的工業(yè)園區(qū)路,產(chǎn)生了濃厚的黑煙

在脫軌2min后加州海沃德消防和警察通信中心收到了一份報告但沒有提到火災(zāi)

海沃德警方和消防部門立即作出反應(yīng).一開始消防局派出了2輛水罐車和1輛云梯車但當(dāng)營長離開他在脫軌以北4-5mile處的車站時他注意到濃煙彌漫并發(fā)出了第二次警報.最終4輛消防車做出了反應(yīng),其中第一輛車在晚上19:00到達(dá)了天橋的西側(cè)

消防隊員一到就開始救助受傷的乘務(wù)員.這名機車乘務(wù)員被綁在一個背板上并戴上了頸圈.而制動員則因輕微燒傷接受了急救治療,事故發(fā)生20-25min后2人都在乘坐救護(hù)車前往海伍德醫(yī)院.海伍德警方立即在天橋兩側(cè)的工業(yè)大道上設(shè)置了警戒線,禁止閑雜人員進(jìn)入.由于事故地點位于工業(yè)區(qū),在相對封閉的火災(zāi)區(qū)域附近沒有住宅或其他建筑物因此沒有人員疏散

消防大隊長于19:06到達(dá)鐵路橋東側(cè).他發(fā)現(xiàn)大火橫跨公路蔓延到空中約150ft.幾乎是同時他開始尋找一個可能知道列車上是否有?；?最后面的脫軌車廂是兩輛裝有糖蜜的罐車,它們正站在路堤上與軌道齊平,距離火場不到150-200ft.在發(fā)現(xiàn)列車后面沒有人后消防大隊長檢查了車廂里的標(biāo)語牌或其他證據(jù),他什么也沒發(fā)現(xiàn).但大約40min后才找到一名機組人員并確定沒有危險物品.由于無人監(jiān)控裝置的噴水未能控制火勢,消防官兵決定用泡沫滅火

BART對突發(fā)事件的反應(yīng)

事故發(fā)生時位于工業(yè)公園路以南約1mile的海伍德場(Hayward Yard)BART塔臺的2名主管聽到兩聲巨大的爆炸聲,同時看到北面有一個火球和煙霧.18:55:10其中一名監(jiān)督員通過“熱線”電話通知了BART中央控制設(shè)施的列車控制員,他所聽到和看到的一切并給出了位于BART站場和南海伍德站間的位置.不久后另一位主管成功地聯(lián)系了海沃德消防部門并被告知火災(zāi)是由于WP貨運列車脫軌造成的.18:58:10這條消息被傳送給了奧克蘭中央控制中心的列車控制員和他的主管.與此同時塔臺管理員評論說:爆炸很嚴(yán)重,大火似乎在燃燒石油

當(dāng)BART第一次得知火災(zāi)和爆炸時,列車正從2個方向接近事故區(qū)域.一列在離WP軌道最近的軌道上向南行駛的列車在南海沃德站以北停了下來,距離工業(yè)公園路約1mile.然而一列5輛客車編組的北上列車經(jīng)過聯(lián)合城站到達(dá)距離火區(qū)約1/2mile的地方.兩列車的機車乘務(wù)員都看到了火災(zāi)和煙霧,南行的操作員最初報告說,火災(zāi)似乎不在BART軌道上.后來操作員報告說2條BART軌道似乎都受到了影響

19:01:20海伍德警方聯(lián)系了舊金山灣區(qū)捷運系統(tǒng)中心要求所有列車停止運行.19:02:40舊金山灣區(qū)捷運系統(tǒng)(BART)北上列車駛往離火區(qū)不到1/4mile的地方.19:04:30列車被命令以手動模式駛往火災(zāi)地點并向中央報告情況.列車上沒有任何限制.這些命令是由列車長根據(jù)主管的指示下達(dá)的.這列向北行駛的列車?yán)^續(xù)駛向火災(zāi)區(qū)域,在那里操作員發(fā)現(xiàn)軌道上有2輛罐車脫軌,高壓輸電線在天橋上的軌道上下垂.該運營商試圖聯(lián)系中環(huán)但在沒有得到回應(yīng)后決定繼續(xù)穿過BART的工業(yè)大道立交橋,他說他認(rèn)為呆在這個地區(qū)太危險了,電力線仍然很高.他的列車可以安全地從電線下面通過

海伍德的消防隊長及時趕到立交橋東側(cè)看到向北行駛的列車穿過大道.他說大火有150ft高,當(dāng)時他還觀察到在公園大道的北排水溝燃燒的石油,延伸到BART立交橋下面并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出.警長立即打電話給調(diào)度員指示他建議BART停止運營.事故沒有造成BART列車損壞,車上乘客也沒有受傷.19:09:40列車控制員聯(lián)系了操作員,命令他調(diào)頭返回海沃德站

操作員通知管制員他的列車已經(jīng)在火災(zāi)區(qū)域的北部,他建議遠(yuǎn)離由于火災(zāi)的強度和下垂的高壓輸電線,沒有列車通過該區(qū)域.隨后南行列車在南海沃德站卸貨,所有運營全部暫停

事故發(fā)生在一個工作日的晚高峰時段,在交通高峰時段列車最多可載10輛客車和1500名乘客.在自動駕駛模式下最大速度為80mph

測試和研究

事故發(fā)生后對重聯(lián)機車進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)功率手柄處于8檔,單閥處于緩解位,機車制動管折角塞門處于打開狀態(tài),自閥和支架,控制面板和電器柜都被大火熔化了,海地6號列車車尾的制動管折角塞門關(guān)閉.然而連接在把手上的T形桿被彎曲表明折角塞門因撞擊而關(guān)閉.T形桿是為了讓折角塞門從車尾平臺上轉(zhuǎn)動

事故發(fā)生后,海地6號的3臺機車被帶到奧克蘭進(jìn)行檢查和測試.引導(dǎo)裝置將啟動但每次嘗試裝載裝置都會導(dǎo)致地面繼電器操作,檢查發(fā)現(xiàn)主發(fā)電機一側(cè)的二極管損壞.經(jīng)鑒定分別有290加侖,275加侖和1240加侖的燃料殘留在前艙,中艙和后艙的油箱中.它還確定這種型號的機車可以預(yù)計在其油箱中低于300加侖的燃料在等級0.65%或更高的情況下經(jīng)歷燃料缺乏

雖然后面的輔助裝置被火燒毀了但這個裝置上的速度記錄儀留下了清晰可辨,完好無損的磁帶.經(jīng)過校準(zhǔn)后的精度在0.1mph以內(nèi)

事故發(fā)生后斯托克頓站管理員交給海地6號列車的前端機車乘務(wù)員的便攜式無線電被找回:這是一部摩托羅拉HT-220型手持式對講機,功率為1.8W,配有15V可充電電池,管理員說在離開斯托克頓前往阿爾塔蒙特前他已經(jīng)在對講機里安裝了一個充滿電的電池.1980年4月11日對收音機和電池進(jìn)行臺架測試:顯示對講機的發(fā)射功率為1.2W.電池在負(fù)載下測得14.3V.4月16日在事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場測試,在測試期間無線電未能在規(guī)定的2mile距離內(nèi)傳輸.故障的原因是收音機的磁繼電器有故障

其他信息

事故發(fā)生時在弗里蒙特和奧克蘭間發(fā)生事故時,WP沒有通知BART的程序.因為這兩條鐵路占用了相同的通行權(quán).位于舊金山的列車運營主任辦公室負(fù)責(zé)在發(fā)生事故時通知聯(lián)邦和州機構(gòu)以及地方應(yīng)急部隊.當(dāng)無人看守時由薩克拉門托的首席調(diào)度員負(fù)責(zé)

然而薩克拉門托辦公室的人都不知道在涉及聯(lián)合通行權(quán)的緊急情況下該向BART找誰.就目前可以確定的情況而言WP沒有及時向捷運系統(tǒng),海伍德消防和警察部門通報事故

捷運系統(tǒng)和海沃德消防和警察部門共同制定了一個組織良好的緊急通知和響應(yīng)計劃，但WP不是該計劃的參與者。

舊金山捷運中央控制中心的主管不確定他的線路平行于奧克蘭和弗里蒙特間的鐵路的名稱.他有1個文件里面有緊急電話號碼.其中有2個是WP列出的——一個是奧克蘭站站長,一個是薩克拉門托總的總調(diào)度員.然而當(dāng)時為列車調(diào)度員列出的號碼是錯誤的

原因分析

列車操作

火車調(diào)度員被機車乘務(wù)員告知海地6號列車可能沒有足夠的燃料到達(dá)奧克蘭,因為列車距離斯托克頓還有31.5h的路程,而WP在斯托克頓有加油設(shè)施和可用于替換的機車

列車運行主任負(fù)責(zé)決定該怎么做,他得到了及時的情況通知.在他的位置上他應(yīng)該知道1臺機車的油箱里有多達(dá)300加侖的燃料,在攀登一個大坡比如通往阿爾塔蒙特山口的時候可能會出現(xiàn)燃料短缺的情況.他知道在距離隘口還有100mile的時候,3臺機車中有2臺只有500到600加侖的燃料而且他們的燃料可能甚至?xí)?列車運營主管也應(yīng)該知道“海地6號”列車太重了,單機無法在無人協(xié)助的情況下通過關(guān)隘.列車運營主管有幾種選擇但沒有一種會嚴(yán)重延誤“海地6號”列車.有足夠的時間安排一位合格的機械師進(jìn)行檢查,如果有必要還可以給燃料不足的機組補充燃料.另一種選擇是簡單地將機車更換為一套全面維修的機組.斯托克頓機務(wù)段車間主管告訴他,按他的意見和按報告的燃料量,列車可以到達(dá)奧克蘭.列車運營主管決定不加燃料就把列車直接一機直達(dá)到奧克蘭

列車在斯托克頓延誤了1h20min.在這段時間里,接班機車乘務(wù)員確定這兩輛車現(xiàn)在只剩下100加侖和350加侖的了.盡管無法通過無線電聯(lián)系,他還是把自己的發(fā)現(xiàn)打電話給了車長、調(diào)度員和機車領(lǐng)班.一位合格的柴油機械師證實了350加侖的讀數(shù)但認(rèn)為另一個單元的油箱是空的.他的調(diào)查結(jié)果最終被匯報給了列車總調(diào)度員和列車運營主任.然而當(dāng)列車發(fā)出繼續(xù)前進(jìn)的信號時站長命令機車乘務(wù)員離開.在他得到繼續(xù)前進(jìn)的信號后機車乘務(wù)員別無選擇,只能離開斯托克頓,當(dāng)海地6號離開斯托克頓時它的燃料供應(yīng)已經(jīng)減少到?jīng)]有援助無法通過阿爾塔蒙特山口的程度

此外列車在特雷西舉行以迎接一列有4臺機車和輕噸位的東行列車.與此同時RBW-9次擁有3臺機車且編組只有8輛在斯托克頓,它被命令跟隨海地6號開往奧克蘭.所有這些都是高級部門運營官員,列車總調(diào)度員和列車運營主任知道的也應(yīng)該理解的

他們本可以從東行列車上取下的機車并掛到海地6號列車上而不會嚴(yán)重延誤這兩列列車.如果做不到這一點他們可以把“海地”6號留在特雷西直到RBW-9次到達(dá)并且可以交換機車或者從RBW-9上增加單位到海地6號機車上,然而沒有采取任何行動來糾正這種情況.在東行的列車通過后.海地6號被允許離開特雷西

本務(wù)機車因燃料短缺而停止運轉(zhuǎn)后,海地6號在中途島和阿爾塔蒙特間的山上熄火坡停了.最近的軌道旁電話太遠(yuǎn),不能及時使用而且機車乘務(wù)員和列車長都不能用他們的無線電通知任何人.機車乘務(wù)員唯一能做的就是把山坡翻一倍但在他第一次嘗試這樣做的時候,唯一運轉(zhuǎn)的裝置連一部分都啟動不了

與此同時,薩克拉門托的助理警司意識到海地6號離開斯托克頓時,2臺機車燃料不足.他可能意識到列車占用了區(qū)間,乘務(wù)員沒有溝通能力.他親自指揮調(diào)度員辦公室讓RBW-9次跟在海地6號后面,把它推到阿爾塔蒙特.他還命令直接負(fù)責(zé)該部門的2名主管帶著對講機前往現(xiàn)場,當(dāng)海地6號列車和監(jiān)車到達(dá)阿爾塔蒙特時.列車在到達(dá)斯托克頓后的5h內(nèi)只行駛了36mile,然后在奧克蘭晚點了約11.5h

使用RBW-9的3臺3000HP機車單元將海地6號推到阿爾塔蒙特違反了WP規(guī)則.該規(guī)則限制在占用的車尾后面使用2臺機車.如果“海地6號”的列車長和后制動員騰出了他們的車尾,這一程序就不會是字面上的違規(guī)

然而如果使用過度的動力推動機車的做法對推力器機車前面的車尾車廂的人來說是一種危險,它也可能對列車本身構(gòu)成危險

在得知海地6號列車只有一個單元在運行后,副警司決定讓RBW-9號將列車推到奧克蘭.海地6可以在沒有輔助的情況下前往弗里蒙特,弗里蒙特機務(wù)段的機車或RBW-9次在必要時也可以幫助他們通過海沃德的“凹陷”這本來是正常的操作程序.然而由于只有1臺機車在運行,列車無法保持軌道速度,因此肯定會進(jìn)一步延誤.終點站管理員建議讓兩列車交換機車

也可以將兩列車組合起來并將RBW-9次的機車放在或靠近車頭的位置.任何一種選擇都需要花費時間,從調(diào)查來看盡快將“海地6號”運到奧克蘭似乎是壓倒一切的考慮

列車通信

盡管終端管理員為“海地6號”的前端的機車乘務(wù)員提供了一臺便攜式無線電但無線電的傳輸卻無法被輔助工程師或指揮員聽到.終端管理員認(rèn)為無線電可以正常傳輸,因此不要求進(jìn)行端到端傳輸測試.結(jié)果他可能沒有意識到對講機有毛病,然而列車長意識到了這個問題,他本可以命令副司機從他的中間單元操作,因為這是一個UP單元配備了一個可操作的無線電設(shè)備,頻率與本務(wù)機車的無線電設(shè)備相同.這樣2名機車乘務(wù)員就有了相互溝通的能力.然而列車長卻沒有采取任何措施

在助理警司決定讓RBW-9將海地6號從阿爾塔蒙特推出后,只有列車長和RBW-9次貨車的機車乘務(wù)員被告知該怎么做.兩乘務(wù)員間沒有聯(lián)系,誰也不知道對方的列車.WP規(guī)則和時間表指示沒有規(guī)定誰負(fù)責(zé)由兩名值班人員駕駛機車,在離開阿爾塔蒙特后也沒有人被指定負(fù)責(zé)海地6號列車.盡管副主管指示航站樓主管告訴副司機除非海地6號的機車乘務(wù)員要求他供電,否則不要供電但最終調(diào)度室主管授權(quán)輔助工程師在這件事上自行判斷

列車速度

沒有乘務(wù)員被告知海地6號的正確噸位.副主管可以確定正確的噸位,他可以告訴終點站主管組合列車的速度限制在第二列.列車上沒有任何限制,機組人員被允許以他們認(rèn)為是軌道速度的任何速度前進(jìn).這2名機車乘務(wù)員都認(rèn)為列車是由最高特殊列速度控制的,如果他們的主管有不同的了解,他們也沒有采取任何措施來確保機組人員有正確的理解

的前端機車乘務(wù)員在海地6號上沒有辦法知道有多少機車動力推動著他的列車.但是補機機車乘務(wù)員,列車長和本務(wù)機車的列車長應(yīng)該知道他們違反了WP操作規(guī)則第825(T)號.很明顯這些人并不比在阿爾塔蒙特的終點站主管和列車長下令執(zhí)行程序的助理主管或者知道正在執(zhí)行的程序并沒有任何例外的主管更熟悉規(guī)則的要求

補機機車乘務(wù)員使用電力幫助列車啟動離開阿爾塔蒙特并在前往弗里蒙特的大部分途中繼續(xù)這樣做,在這段距離內(nèi)列車運行速度超過了允許的速度5-10mph.本務(wù)機車乘務(wù)員無法控制車速只能制動,而當(dāng)動力從后面施加時可能會出現(xiàn)動作松弛的問題.然而他非常擔(dān)心,于是用弗里蒙特車站的電臺告訴補機機車乘務(wù)員,除非機車要熄火否則不要啟動.盡管如此從列車離開弗里蒙特到脫軌這段時間,這位副司機還是開足馬力以保持特殊列規(guī)定的60mph的速度

在脫軌的時候海地6號列車的尾部以28mph的速度比列車允許的運行速度快.而在這個位置,一系列相對短而陡峭的起伏坡度已知會給普通長度的列車帶來動作松弛的問題,因為所有的機車動力都在車頭端

海地6號列車非常長.在海沃德的“洼地”里列車有時會同時處于2個上升段和一個下降段.當(dāng)前車工程師踩剎車控制速度時,副司機應(yīng)降低功率手柄.但隨著前1/3的列車上升和減速后三1/3的列車下降和加速,輔助機車全速前進(jìn).隨著列車阻力的增加,直接施加在較短且相對較輕的車尾上的壓縮buff力增加到車尾無法再抵抗它們的程度并且它實際上被抬出了列車

就海地6號而言,脫軌的影響是最大的,因為它發(fā)生在高速公路立交橋的高架路權(quán)上.此外,事故發(fā)生在晚高峰時段.對公路和捷運系統(tǒng)的交通可能是災(zāi)難性的

幸運的是脫軌的設(shè)備沒有侵入BART的軌道也沒有掉入公路上.盡管BART列車以每5min或更少的速度運行,時速可達(dá)80mph,但沒有任何列車機組人員考慮按照WP操作規(guī)則第102(T)號的要求保護(hù)BART軌道

應(yīng)急響應(yīng)

BART和WP都沒有建立聯(lián)合通知和應(yīng)對緊急情況的計劃,盡管它們在相對較長的距離上占據(jù)共同的路權(quán)且總是有可能發(fā)生影響兩者運作的緊急情況.列車運營總監(jiān)的WP辦公室負(fù)責(zé)緊急通知但該辦公室不知道向BART打電話給誰,BART的中央控制也不知道向WP打電話給誰

調(diào)查結(jié)果

1.雖然早在“海地6號”到達(dá)斯托克頓前列車運營主任就被告知列車沒有足夠的燃料到達(dá)奧克蘭,但他沒有采取措施糾正這個問題

2.斯托克頓的接班機車乘務(wù)員按要求檢查了燃料情況并向機車領(lǐng)班報告說,3臺機車中的2臺燃料嚴(yán)重不足.該報告得到了合格的柴油機機械師的證實但沒有加油或更換機車

3.盡管海地6號列車的機車乘務(wù)員意識到他的機車燃料不足,無法讓列車通過阿爾塔蒙特山口但他可以選擇聽從列車長的指示離開斯托克頓也可以選擇不離開并面臨違抗命令的指控

4.海地6號是一列長大編組貨物列車,單靠1臺機車是無法把它拉到阿爾塔蒙特山口的.列車離開斯托克頓后,列車運營主任和負(fù)責(zé)人有機會為機車提供足夠的動力但他們卻沒有這樣做

5.海地6號沒有裝備在WP頻率上發(fā)射的無線電.雖然前端機車乘務(wù)員最終提供了便攜式WP無線電但這是有缺陷的,不能有效地傳輸

6.在海地6號離開阿爾塔蒙特前,提供便攜式無線電的管理員沒有要求進(jìn)行傳輸測試.因此他可能沒有意識到機車乘務(wù)員仍沒有溝通能力

7.雖然列車長意識到通信問題,他本可以命令副司機從與本務(wù)機車的無線電兼容的機組上操作但他沒有采取任何行動

8.RBW-9可以跟隨海地6號到達(dá)奧克蘭并在必要時協(xié)助.此外兩列車可能在阿爾塔蒙特合并RBW-9的機車放置在列車的前端或附近,任何一種選擇都將進(jìn)一步推遲海地6號,最終選擇了這樣的程序,因為助理局長希望避免更多的延誤

9.助理警司下令將RBW-9加到西蘭6的后部,在阿爾塔蒙特和奧克蘭間提供必要協(xié)助.他指示終端管理員確保副司機只在前部要求時才使用電力.然而他未能按照第825(T)號操作規(guī)則的要求,讓乘務(wù)員騰空車尾

10.終點站主管沒有聽從副主管的指示而是授權(quán)輔助工程師自行判斷機車的運行情況

11.無論是RBW-9的列車長還是西蘭6號的工程師都沒有被告知兩列火車將在阿爾塔蒙特以西會合。終點站主管和列車長未能要求編制第825(T)號操作規(guī)則。

12.WP運行規(guī)則沒有規(guī)定,當(dāng)列車由2名有資格的機車乘務(wù)員駕駛時該由誰負(fù)責(zé),調(diào)度員沒有做出決定也沒有相應(yīng)地通知乘務(wù)員

13.對這列聯(lián)合列車沒有任何限制,工作人員沒有被告知列車的正確噸位也沒有被告知列車適用的速度等級

14.海地6號與輔助機車一起使用動力離開阿爾塔蒙特

在前往弗里蒙特的大部分路程中列車的運行速度高于任何列車的最高授權(quán)速度

15.在弗里蒙特,機車乘務(wù)員用電臺告訴副司機不要用電,除非機車快熄火了.然而離開弗里蒙特后副司機駕駛機車一直開到脫軌

16.列車脫軌時輔助機車以63mph的速度運行,比限速高出整整28mph

可能的原因

NTSB認(rèn)定,本次事故的可能的原因是車尾脫軌,這是由于機車在車尾后面以波動梯度施加過多的動力而導(dǎo)致的綜合力造成的脫軌的原因是負(fù)責(zé)的主管未能確保列車的動力和管理方式符合規(guī)則,時間指示和常規(guī)操作實踐,而副主管未能確保機組人員知道列車的正確噸位和速度分類;西太平洋鐵路公司管理層未能確保負(fù)責(zé)做出關(guān)鍵運營決策的監(jiān)管人員得到適當(dāng)?shù)膷徫慌嘤?xùn).造成事故的另一個原因是車速度過快,而列車運營主任未能確保機車有足夠的動力

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致西太平洋鐵路公司:

與員工一起采取行動,確定列車運行是按照操作規(guī)則進(jìn)行的.為主管和員工提供定期的,有監(jiān)督的培訓(xùn),基于對業(yè)務(wù)的統(tǒng)一理解:評級規(guī)則,時間表說明和公告說明

審查和修訂其規(guī)則和指示,為機車輔助服務(wù)的安全操作提供全面的程序

向機組人員提供列車的正確分類以供車速使用,以及列車的正確拖尾噸位

提供使用西太平洋頻率的無線電并能在列車兩端向裝有外段機車和/或車尾設(shè)備的列車乘員提供充分的通訊

在當(dāng)前的基礎(chǔ)上,與灣區(qū)快速交通區(qū)一起制定并保持一項計劃以便在奧克蘭和弗里蒙特之間的公共路權(quán)上立即通知任何緊急情況

致戰(zhàn)神灣捷運區(qū):

建立程序防止列車駛?cè)氚l(fā)生緊急情況的區(qū)域,直到確定這樣做是安全的.與西太平洋鐵路公司一起制定并維持一項計劃以便在奧克倫德和弗里蒙特之間的共同路權(quán)上發(fā)生任何緊急情況時立即通知

致城市交通管理局

要求其他快速運輸業(yè)務(wù)在快速運輸列車靠近運營鐵路線運行的情況下建立適當(dāng)?shù)南嗷ゾo急通知程序

事故調(diào)查人員

通過時間:1980年9月30日