以下內(nèi)容摘自NTSB官方調查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2012年10月21日周日上午10:10,美國家鐵路客運公司(Amtrak)350次客車運行至密歇根州奈爾斯市的美鐵密歇根線(AML)時,以61mph的速度從主軌控制點(CP) 190進入奈爾斯場.列車在偏離干線后脫軌并繼續(xù)走行1148ft.最終在一段貨場的軌道上停下來,所有的4輛客車和2臺機車都垂直脫軌并與軌道保持一致

列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,列車當時的時速為61mph.從機車向外的監(jiān)控顯示,列車在一個清晰的“信號”下行駛CP 190的2號道岔已對準,使列車從干線進入尼爾斯場.進入站場的路段限速15mph.另一邊限速5mph

事故發(fā)生時,一名Amtrak信號監(jiān)督員正在CP 190進行涉及跨線使用的維護工作

列車上有165名乘客和4名鐵路職工.緊急救援人員報告稱,事故造成13人受傷;其中8人被送往當?shù)蒯t(yī)院,所有傷者都沒有生命危險

美國鐵路公司估計損失達40萬美元,事發(fā)當時天氣晴朗,氣溫52℉

列車運行計劃

Amtrak?350次客車每天在伊利諾伊州芝加哥和密歇根州龐蒂亞克間運行.351次客車每天在龐蒂亞克和芝加哥間向西運行.350/351次列車通常在奈爾斯擦肩而過.然而這一天,351次客車晚點了,列車長“計劃讓兩列在奈爾斯以東的下一條側線軌道——密歇根多瓦賈克相遇并通過,列車進入側線,計劃待避讓350次先行

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

美鐵350次客車機車乘務員于中部時間早上7:00在芝加哥機務段出勤,將機車駛入站內(nèi)連掛.7:21從芝加哥站發(fā)車(調圖前時間)開往印第安納州波特市,累計?？?1站

上午10:10,350次客車在越過進站信號機后不久在尼爾斯站2道停車辦理客運業(yè)務迎接旅客.這個信號要求350次客車在不超過30mph的速度接近次一架信號機(CP 190)準備停車

Amtrak規(guī)定,如果司機室內(nèi)的顯示器變成更有利的指示,列車速度可以提高.記錄數(shù)據(jù)顯示上午9:06:31,調度在CP 190處發(fā)出東行信號.上午9:06:41,東行信號顯示道岔已為350次客車的運行而對準,1號和2號電動道岔顯示線路已鎖定并對準正常.列車在尼爾斯站停車時,CP 190信號和機車司機室內(nèi)的顯示“變?yōu)榍逦?這名機車乘務員告訴調查人員,當列車停在車站時他聽到調度員和一名電務段信號維護人員在聯(lián)控里討論CP 1902道岔.他注意到司機室內(nèi)的運行監(jiān)控顯示的限速從30mph變成了110mph

10:07,列車從奈爾斯站發(fā)車.運行監(jiān)控上的清晰信號授權350次客車以110mph的最高速度運行.然而機車乘務員表示,在能看到CP 190的信號前他一直將列車速度保持在30mph.當確認CP 190的信號顯示為清晰(綠色)時他就開足了油門加速.機車乘務員說,當機車到達CP 190的2號道岔時他感到“猛地一跳”從座位上被甩了下來.該機車乘務員說,當他站起來看到列車在貨場里時他就立即采取緊急制動措施.當列車停下時他撥打了緊急無線電呼叫并一直呆在司機室里,直到急救人員把他送到醫(yī)院

運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:列車離開尼爾斯站后在大約1/4mile的時間內(nèi)車速保持在30mph以下.在那一刻數(shù)據(jù)顯示功率手柄位置逐漸增加到最大,列車速度達到61mph.然后在上午10:09:51由機車乘務員啟動緊急制動

CP 190事故發(fā)生前的最后一次移動涉及道路設備維護.一個軌道維護人員一直在操作一臺搗固機,工作完成后他們聯(lián)系了列車主任請求允許將搗固機移到奈爾斯場.列車長試圖將CP 190的2號道岔調到相反的位置但未能成功.上午9:17在列車長的信息顯示上該道岔顯示不對應

列車主任在上午9:18打電話給AML信號監(jiān)督員告訴他道岔的問題.列車長還通知他350次客車?？吭诿苄莸男滤３?預計上午10:07從尼爾斯站出發(fā).上午9:25信號監(jiān)督員通知列車長他無法聯(lián)系到信號維護者作出回應,他自己正在前往CP 190的路上

上午9:55,信號員到達CP 190.他說他首先試圖糾正電動道岔的機械問題但沒有成功.他進入信號房拆下兩個墨盒保險絲,打開終端板上的兩個端子螺母,用兩根跳線給局部電池供電.信號員表示在給電池上電時,局部控制面板指示燈顯示2號開關對準并鎖定正常.信號員表示在使用跳線之前他沒有驗證2號道岔的物理位置

列車長通過無線電聯(lián)系信號員,告訴他2號道岔顯示正常并詢問350次客車是否一切安全.信號員告訴列車長,這個道岔可以讓列車正常運行.談話于上午10:10結束,當時350次客車駛近CP 190站.信號員說他看到350次客車接近,當列車進入站場時他意識到發(fā)生了什么然后他拆除了跳線,重新安裝了熔斷器.信號員當時沒有通知任何人,他在脫軌前剛使用了跳線,他也沒有離開信號房去幫助脫軌列車上的乘客和工作人員

在事故發(fā)生后的第二天接受采訪時,信號員告訴調查人員,就他的家庭和工作生活而言他的腦海中沒有什么緊迫的事情.在隨后提供給Amtrak鐵路公司的一份書面聲明中,這位信號員表示在事故發(fā)生當天晚些時候有一個家庭活動計劃,他對被叫走去處理鐵路上一個可能會干擾工作的問題感到不安

列車信息

Amtrak信號主管

這名主管于1975年入路賓夕法尼亞中央鐵路公司.他做了8年的助理信號員,信號員和電務段信號工.1983年他在Amtrak開始了他的職業(yè)生涯,在那里他擔任助理信號員,信號工.1984年他被提升為信號監(jiān)督員.1986年他被暫時停職擔任信號維修工并在1987年至1992年期間擔任該職位.他再次被提升為信號監(jiān)督員并一直擔任該職位,直到脫軌事故發(fā)生之日

信號監(jiān)督員說他的工作/睡眠/醒來記錄是從早上七點開始工作的

周五(10月19日)到下午15:30進行辦公室工作和實地工作.下午16:00回家.晚上20:00左右下班休息.周六(10月20日)早上5:30左右醒來,留在家附近做家務.上午10:30左右,列車主任打電話給他說在AML列車的其他地方出現(xiàn)了信號系統(tǒng)問題.大約下午13:30信號員完成了對信號維護者的匯報.晚上22:30左右他下班了.周日(10月21日)他早上7:00左右醒來,留在家里附近做家務直到列車主任打電話給他.說尼爾斯附近的2號電動道岔有問題

美國鐵路公司信號系統(tǒng)故障呼叫程序

當美國鐵路公司的信號系統(tǒng)發(fā)生故障時它們會被報告給故障臺,在列車主任辦公室設有維護故障臺的美國鐵路公司屬地,故障臺會根據(jù)情況通知并派遣現(xiàn)場工作人員.AML在列車主任的辦公室里并沒有設置維護故障臺。處理AML信號系統(tǒng)故障報告的程序由美鐵分部工程師描述如下:

所有在周一至周五正常工作時間以外收到的信號故障報告都被轉發(fā)給信號主管,他(指派)信號人員進行響應

CP 190信號故障發(fā)生在周末,因此列車主任直接聯(lián)系了信號員

信號員表示在事故發(fā)生當天,他無法聯(lián)系到任何維修人員作出回應,所以他做出了回應.他表示對他來說,響應并解決信號故障有時并不罕見

他無法提供任何關于他個人響應和解決故障電話頻率的統(tǒng)計數(shù)據(jù),他解釋說他會經(jīng)常響應故障電話監(jiān)督和支持在那里的人.在沒有得到響應的情況下(信號維護人員不在)運行很困難,需要有人在那里.當調查人員要求提供信號主管的“工作時間”記錄時Amtrak回應稱,盡管對他的辦公室和電腦進行了全面搜查但未能提供信號主管的工作時間報告記錄

事故發(fā)生后,Amtrak鐵路公司修改了信號系統(tǒng)故障呼叫程序.修改后的程序在本報告的事故后行動部分進行了討論

事故地點和現(xiàn)場描述事故現(xiàn)場信息

AML主線沿地理方向東北/西南穿過尼爾斯.尼爾斯站位于脫軌地點西南約1.5mile處,是Amtrak 鐵路公司的一個客運站,每天每個方向有四列客運列車提供服務

Amtrak鐵路公司軌道和信號系統(tǒng)

事故附近的AML主要由單一的主軌道區(qū)域組成.根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)定,該軌道結構被指定為6級軌道,有許多受控的通過軌道.線路的運營受《運營規(guī)則總則》Amtrak總令,時刻表指示的約束,Amtrak系統(tǒng)專用指令以及交通控制信號系統(tǒng)的信號指示.列車由伊利諾斯州芝加哥的美鐵控制中心協(xié)調列車運行

事故地區(qū)的鐵路運營是在一條干線上進行的,該軌道發(fā)出雙向移動的信號.在CP 190旅客列車的最高限速是110mph

CP 190是由路邊信號,電動道岔和通道口組合而成的,它可以讓列車主任安排列車進出尼爾斯支線進出尼爾斯站場.列車的運行由交通控制信號(TCS)系統(tǒng)的信號指示授權.中間自動閉塞信號位于控制點之間的間隔處向機車乘務員提供前方信號閉塞狀態(tài)和速度要求的指示.信號指示也顯示在機車司機室中

Amtrak增量列車控制系統(tǒng)(ITCS)是一種覆蓋式正面列車控制系統(tǒng),它與TCS系統(tǒng)以及每輛機車上的設備相互連接.ITCS執(zhí)行所有的速度和停車要求由三個主要部分組成.路邊設備部分由每個控制點的路邊接口單元,中間信號和電動鎖定手動道岔組成.路邊接口單元監(jiān)測開關位置,軌道電路占用情況和TCS顯示的信號方面

通信部分由一個廣泛的局域網(wǎng)絡組成,該網(wǎng)絡將道旁接口單元連接到道旁服務器并向列車發(fā)送廣泛的數(shù)據(jù)消息.路邊服務器包含該區(qū)域的軌道數(shù)據(jù)庫,其中包括最高授權速度和速度限制.路邊服務器和控制中心之間的通信允許列車主管向軌道數(shù)據(jù)庫發(fā)布或取消臨時速度限制

機車部分由車載計算機和司機室內(nèi)顯示器組成.司機室顯示器連續(xù)顯示最大限速,實際速度,到目標的距離“目標類型和目標速度.車載計算機包含信號指示,軌道曲率,坡度,里程,機車信號以及與之關聯(lián)的所有設備的位置的數(shù)據(jù)庫.車載計算機不斷計算到目標的制動距離監(jiān)測當前速度和即將到來的速度要求并在違反最高授權速度或列車沒有適當減速以應對即將到來的速度限制或停車要求時啟動全面服務制動應用

現(xiàn)場檢查與測試

Amtrak的機車接受了出發(fā)前的檢查,列車在離開芝加哥聯(lián)合站前進行了初始的終端空氣制動測試,但沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

調查人員在碰撞后檢查了列車,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷除了事故后的損壞.機車乘務員告訴調查人員他沒有遇到任何設備或制動系統(tǒng)問題

調查人員檢查了軌道和軌道維護記錄;他們沒有注意到其他異常

下載并檢查了機車上向外的錄像機.視頻顯示Amtrak 350次在接近CP 190時運行信號清晰.視頻還顯示CP 190 2號道岔是反向對齊的(對著車場)對路邊設備的檢查發(fā)現(xiàn)所有信號單元和箱子都安全,沒有人為破壞的證據(jù).對2號電動道岔機的檢查和測試確定開關點檢測器被鎖住了.在脫軌當天早些時候列車主管試圖為軌道維護人員將道岔對準反向位置時,道岔點檢測器關閉了.當?shù)啦磙D轍機檢測器關閉時,列車長收到了該道岔不對應的指示

Amtrak鐵路公司在AML上配置了電力操作的開關機,因此每當?shù)啦黻P閉時都需要信號人員手動重置.對2號道岔的檢查確定,手動曲柄的復位按鈕已經(jīng)被觸發(fā).這個按鈕位于插入手曲柄的蓋子下的開關機殼外面,只要插入手曲柄就會被觸發(fā).當按鈕被觸發(fā)時開關機的所有電源被拔掉以防止開關機移動,同時維修人員使用手曲柄以避免可能的傷害

對CP 190信號房的檢查發(fā)現(xiàn),所有設備都按設計運行但信號平房內(nèi)終端板上的兩個測試螺母已被打開.這兩個測試螺母是2號動力操作道岔轉轍機正常指示電路的一部分.這是信號系統(tǒng)中至關重要的電路用來指示轉轍機的位置

2012年10月22日NTSB的調查人員采訪了Amtrak鐵路公司的信號監(jiān)督員,他在發(fā)生脫軌之前一直在CP 190執(zhí)行維護工作.信號監(jiān)督員表示在列車到達前他無法修復CP 190的通信中斷道岔.他說他的目的是把開關鎖在合適的位置,讓列車不延誤地前進

信號監(jiān)督員說當他第一次到達CP 190時他觀察到2號道岔反向對準.他試圖通過插拔手動曲柄來解決轉轍機的問題但沒有成功.隨后他進入信號房拆除了彈盒保險絲以防止列車駛近時道岔自動移動.在拆下彈體引信前他并沒有從目視上驗證道岔是否已對準正常位置.然后他連接跳線繞過電路,直接為2號正常道岔中繼器繼電器提供電力.信號監(jiān)督員說他沒有觀察到哪個請求繼電器被通電.跳線的應用導致信號系統(tǒng)錯誤地指示2號動力操作轉轍機已對準并鎖定在正常位置(用于直通運動)當2號道岔顯示對齊正常時,列車長要求在CP 190處發(fā)出清晰信號.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:在CP 190的路邊信號系統(tǒng)設備響應了請求顯示了清晰的信號

除外責任

本節(jié)涉及調查中被NTSB認定不是事故原因的部分.無論是軌道的狀況還是列車的狀況都不是造成事故的原因,天氣和信號的能見度也不是造成事故的原因

Amtrak鐵路公司的列車乘務人員是經(jīng)過訓練和合格的.列車乘務人員的行為與事故無關,信號監(jiān)督員的工作表現(xiàn)沒有受到身體狀況的影響,事故發(fā)生時他也沒有疲勞.機車乘務員,列車長都沒有使用便攜式電子設備也沒有分心

列車列車長和信號監(jiān)督員在事故發(fā)生后接受了非法藥物和酒精的毒理學檢測.所有檢測結果均為陰性,聯(lián)邦法規(guī)沒有要求對列車機組人員進行毒理檢測

Amtrak鐵路公司的培訓

Amtrak的培訓記錄顯示:信號維護人員在AMT 23上接受了培訓.關于信號和聯(lián)鎖的建設和維護的特別說明,每兩年一次.信號維護人員也在2011年6月參加了制造商提供的GrandMaster 4000A開關機的實踐培訓

該信號主管的人事記錄顯示:他曾于2012年6月參加了《工程部操作規(guī)程》的培訓.他獲得了道路工人保護專業(yè)的資格證書并在2012年7月參加了進修課程.此外他的培訓記錄顯示2011年8月他參加了《通信和信號手冊》《信號和聯(lián)鎖建設和維護特別說明》(AMT 23)和《信號設備和信號系統(tǒng)測試說明》(AMT 27)的復習課程.他的記錄還表明他在2011年6月參加了關于轉轍機的現(xiàn)場實踐培訓

Amtrak鐵路公司信號維護監(jiān)督

跳線有時用于鐵路信號系統(tǒng)和高速公路-鐵路道口報警系統(tǒng)的維修或施工活動中以排除故障并在軌道停止服務進行維護時臨時禁用道口報警系統(tǒng).由于跳線可以繞過或使關鍵安全系統(tǒng)失效,因此必須通過詳細的書面程序對其使用進行管理和控制

AMT 23包含了事故發(fā)生時AML上跨接線的使用程序.AMT 23要求在使用跳線之前必須得到經(jīng)理的批準在批準使用跳線之前“應進行每一次嘗試以其他方式糾正情況”.在經(jīng)理批準使用跳線之后.AMT 23要求在故障服務臺保存的日志中錄入信息包括誰授權使用跳線,誰被授權使用跳線提供了什么替代保護以及確認列車主任得到了通知.在這起事故中列車長沒有通知主任正在使用跳線也沒有實施替代保護措施

在AML等沒有故障臺的區(qū)域,AMT 23要求負責通信和信號的助理部門工程師(C&S)或負責信號的員工向負責C&S的副總工程師提交計劃以批準擬議的控制跳線使用的程序并記錄使用跳線的許可.調查人員要求Amtrak提供事故發(fā)生時正在使用的AML計劃和日志的副本.然而Amtrak無法提供這些資料.C&S的AML助理部門工程師表示,在事故發(fā)生前幾個月他曾看到信號主管在跳線日志中錄入信息.他還表示該日志表和AMT 23中的規(guī)則構成了事故發(fā)生時AML上跳線使用管理的計劃

Amtrak鐵路公司還在通信和信號維護車上安裝了跳線保存裝置用于存儲跳線并在跳線沒有返回保存箱時向機車乘務員發(fā)出警報.當跳線從跳線保持箱上取下，車輛點火開關打開時，警報就會響起,提醒司機跳線還沒有歸還到儲存架上.Amtrak的官員解釋說,跳線保持器將信號維護器不小心讓跳線安裝好的可能性降到最低.事故發(fā)生幾天后當分配給信號監(jiān)督員的車被檢查時,跳線監(jiān)護裝置沒有安裝到位.跳線電線在手套箱里,Amtrak鐵路公司的官員表示,這名主管在2012年7月收到了一輛更換的車輛但由于不明原因,他沒有重新安裝跳線看守裝置

Amtrak全面效率安全測試系統(tǒng)

Amtrak鐵路公司使用一個操作測試和檢查“程序來監(jiān)督操作規(guī)則和程序的符合性.在這個項目中主管觀察員工的工作表現(xiàn)并記錄遵守或不遵守特定的程序.Amtrak將該項目描述如下:

效率測試的目的是作為監(jiān)督者和他們所監(jiān)督的雇員之間的反饋機制以提高鐵路安全.其目的是讓員工迅速意識到適當和不適當?shù)墓ぷ餍袨椴⒛軌蛄⒓床扇⌒袆蛹m正不當?shù)男袨?/p>

該計劃為測試管理者提供了幾條指導方針以保持操作測試的質量.其中包括將測試分散在一周的所有日子里,至少有一半的測試要在遠離人員基地的地方進行避免重復有限數(shù)量的測試的模式.然而調查人員指出,沒有測試來驗證信號設備上跳線的正確使用

NTSB調查人員檢查了事故發(fā)生前24個月主管的測試記錄.該主管被其經(jīng)理觀察了40次是否遵守規(guī)定.36次(90%)的測試觀察顯示是在奈爾斯場進行的,26個觀察結果(65%)被記錄為與道路工人保護工作簡報有關.所有的測試結果都被記錄為符合要求

美鐵還提供了11名AML信號維護人員的測試結果.這些記錄包含了8個測試主題領域的392個測試觀察結果.所有的測試觀察都被記錄為符合要求,其中289(74%)是在奈爾斯場進行的.260次(66%)的觀察與工作簡報有關

Amtrak鐵路公司的行為

美鐵安全人員退出

2012年10月26日Amtrak發(fā)布了安全通知并對信號維護人員進行了全系統(tǒng)安全停機,管理人員在整個系統(tǒng)的安全會議上討論了尼爾斯脫軌的情況并審查了正確的跳線程序

Amtrak關于跳線程序的公告

2013年3月18日Amtrak發(fā)布公告cena-001《美鐵-密歇根線跳車申請程序》該公告列出了美國鐵路通信和信號手冊AMT 23,第8節(jié):繼電器,電路控制器和跳線的使用中規(guī)定的程序適用于沒有故障臺的地區(qū).該程序解釋說跳線只能作為恢復列車運行的最后手段.該程序要求在任何信號系統(tǒng)失效的情況下,都應通知列車主任或操作員以及在進行維修和拆除跳線之前如何提供保護.該程序還要求信號工作人員獲得C&S部門助理工程師或C&S負責區(qū)域的信號主管的許可.然后該助理部門工程師或信號主管必須獲得部門工程師或副部門工程師的批準,跳線許可表格必須由請求跳線的員工準備并簽署.由授權跳線的員工批準并保留30天

美鐵T.E.S.T.S.觀察計劃

事故發(fā)生后Amtrak修訂了信號維護活動的t.e.s.s.觀察計劃，納入了各種安全敏感行為并強調審計的重點必須在現(xiàn)場遠離總部,Amtrak表示他們已經(jīng)將現(xiàn)場的總體觀察增加了20%,經(jīng)理/主管將使用與特定日期和工作任務相關的規(guī)則在現(xiàn)場觀察員工.觀察地點將按里程碑編號列出而不是最近的車站

美鐵修訂了信號系統(tǒng)故障呼叫程序,脫軌事故發(fā)生后,Amtrak對信號故障報告的處理和分配進行了修改.芝加哥控制中心負責列車運行的助理主管對修改后的程序進行了如下描述:對芝加哥控制中心的列車主管的要求是在工作日的第一班(上午6:00至下午14:00)和第一班(下午14:00至晚上22:00)通過芝加哥控制中心故障臺技術人員將故障呼叫通知指定區(qū)域的信號維護人員,后者將直接管理呼叫給現(xiàn)場人員.在工作日的第三個班次(晚上23:00到早上7:00)周六和周日電子技術人員也被分配到芝加哥控制中心,通知信號維護人員并將故障電話分配給他們

調查結果

可能的原因

NTSB認為事故的可能原因是未經(jīng)授權使用跳線,該跳線提供了一個錯誤的信號,主線道岔連接到奈爾斯場.該跳線的使用與Amtrak使用跳線覆蓋信號和列車控制安全關鍵電路的程序不一致.導致事故發(fā)生的原因是Amtrak管理層沒有充分監(jiān)督,沒有確保采用適當?shù)奶€保護措施

整改措施

2013年3月8日,NTSB向聯(lián)邦運輸管理局(FTA)和聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議:

自由貿(mào)易協(xié)定:

與聯(lián)邦鐵路局協(xié)調:評估聯(lián)邦鐵路局《2002-01年安全咨詢》中概述的最佳做法并向所有軌道交通機構發(fā)布更新的安全咨詢(1)告知他們佛羅里達州邁阿密的情況;麥迪遜,伊利諾斯州和密歇根州尼爾斯,涉及信號系統(tǒng)維護程序的事故(2)強調了遵守有關跳線使用的指定行業(yè)最佳實踐的重要性

指示州安全監(jiān)管機構對所有軌道交通機構程序和維護監(jiān)管項目進行審計以確保它們與安全建議R-13-1中建議的修訂安全咨詢中概述的當前最佳行業(yè)實踐相結合并確保運輸程序符合聯(lián)邦法規(guī)第49編第236.4節(jié)和234.209(R-13-2)

致聯(lián)邦鐵路局:

重新發(fā)布你們2002年安全咨詢中概述的最佳實踐,作為更新的安全咨詢的一部分:(1)就伊利諾伊州麥迪遜市和密歇根州尼爾斯市涉及信號系統(tǒng)維護程序的事故情況向所有鐵路公司提出建議(2)強調遵守有關跳線使用的特定行業(yè)最佳實踐的重要性(R-13-3)

審核所有與跨接線使用有關的鐵路程序和維護監(jiān)督項目以確保它們與安全建議R-13-3中建議的修訂安全咨詢中概述的當前最佳行業(yè)實踐相結合并確保鐵路程序符合聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第236.4和234.209節(jié)(R-13-4)

聯(lián)邦行動2013年6月3日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了2013-04年度安全咨詢,17安全咨詢參考了NTSB的兩次事故調查,再次強調了在鐵路道口預警系統(tǒng)和道邊信號系統(tǒng)因測試,檢查,維護或修理的目的而暫時從服務中移除時確保旅行公眾和鐵路員工安全的重要性.安全咨詢包含了鐵路為確保安全所應遵循的建議行動

2013年7月2日,自由貿(mào)易協(xié)定發(fā)布了一份針對NTSB建議的安全建議.該安全咨詢建議軌道交通機構審查其當前的維護計劃以確保它們與聯(lián)邦鐵路局2002-01年安全咨詢意見一致,自由貿(mào)易協(xié)定進一步建議軌道交通機構至少應該評估信號維護項目中跳線的使用情況;在全部門范圍內(nèi)建立適當臨時停用路邊列車信號系統(tǒng),鐵路道口報警系統(tǒng)和其他設備的政策和程序;并為所有受影響的員工建立培訓以確保他們理解指示.安全咨詢還建議,州安全監(jiān)管機構與軌道交通機構會面,審查安全咨詢并將對跳線程序的審查納入三年安全審查的一部分

通過日期:2013年11月20日