正常胸液的平衡：

正常人約3-15ml在呼吸中起潤滑作用，其生成和吸收是動態(tài)平衡的；壁層胸膜膠體滲透壓-34、靜水壓30（－4）；臟層胸膜體滲透壓-34、靜水壓11(-23)；胸腔液體滲透壓-8、胸腔內(nèi)負壓-5(-13)；液體從壁層進入胸膜腔再被臟層吸收；

毛細血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸水的滲透壓決定生成和吸收的平衡；

最新理論認為壁層淋巴管吸收胸水的90%；

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常見胸腔積液的原因：

滲出性胸膜炎最多見，結(jié)核和惡性腫瘤最多；

漏出液：

心源性-心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌??；

肝源性-肝硬化；

腎源性-NS、腎小球腎炎、腎衰；

血管源性-上腔靜脈阻塞綜合征；

滲出液：

??? 感染-肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核???

CTD-狼瘡、RA、SS、血管炎；

腫瘤-肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤；

臨床表現(xiàn)：

>500ml出現(xiàn)癥狀；

胸悶、呼吸困難、扣診濁音、呼吸音減低；

結(jié)核性胸膜炎多見于中青年；肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多見于中老年；炎癥多伴有發(fā)熱和胸痛，大量積液后胸痛緩解；

影像學(xué)檢查：

>300ml時肋膈角變鈍；

積液影-弧形上緣，平臥后積液散開使肺野透亮度降低；

CT、Bus可以定位胸水；

胸水的實驗室檢查：

常規(guī)檢查：

顏色-漏出液淡黃色、滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色；

透明度-漏出液清亮、滲出液渾濁

比重-漏出液<1.018、滲出液>1.018；

凝固性-漏出液不易自凝、滲出液容易自凝

細胞學(xué)：

漏出液<100/ul；淋巴細胞和間皮細胞為主；

滲出液>500/ul；中性粒細胞-急性炎癥、淋巴細胞-結(jié)核性或惡性、嗜酸性粒細胞-結(jié)締組織病或寄生蟲、紅細胞-結(jié)核性或惡性、腫瘤細胞、狼瘡細胞-SLE

生化檢查：

蛋白質(zhì)：
漏出液-黎氏試驗(-)、蛋白<30g/L，白蛋白為主，胸水/血清<0.5

滲出液-黎氏試驗(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分類似血漿，胸水/血清>0.5

糖：

漏出液葡萄糖與血清近似；滲出液多低于血糖水平

結(jié)核性、化膿性、惡性、類風濕關(guān)節(jié)炎性胸水<60mg/dl

乳酸脫氫酶：

>200IU/L、比值>0.6提示為滲出液；反映胸膜的炎癥程度；

脂類：

??? TG高為乳糜胸（胸導(dǎo)管破裂）、CHO高為假性乳糜胸（陳舊性積液CHO積聚）

淀粉酶：

急性胰腺炎伴胸腔積液時淀粉酶升高；

溶菌酶：

正常<5mg/L，結(jié)核性胸膜炎時>30mg/L

腺苷脫氨酶：

??? 存在于T細胞內(nèi)，正常<45U/L，結(jié)核性胸膜炎時>100U/L；

癌胚抗原：

胎兒早期消化管可以合成，孕6個月后減少，出生后含量極低；升高可以見于70%的肺癌患者，與病情有平行關(guān)系；

胸水CEA>血清CEA提示惡性胸水；

鐵蛋白：

??? 惡性胸水增高；

診斷和鑒別診斷：
??? 診斷性胸腔穿刺：根據(jù)light標準判斷是滲出液還是漏出液

Light標準：符合一個就是滲出液；?

胸腔積液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5；胸水LDH/血清LDH>0.6；（>200IU/L）

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漏出液和滲出液的鑒別

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治療：

病因治療最重要

結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎是最常見的感染性胸膜炎

全身抗結(jié)核治療；

胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml，每周1-2次；放得過多過快，可能產(chǎn)生肺水腫；劇咳、氣促、咳大量泡沫痰、雙肺布滿濕羅音、PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC；發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、冷汗、四肢發(fā)涼、脈細速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克；

糖皮質(zhì)激素可以減輕結(jié)核毒性反應(yīng)、促進胸水吸收，只用于急性期，應(yīng)在抗結(jié)核藥物保駕下用，中毒癥狀減輕、胸水明顯吸收后應(yīng)逐漸停藥，療程共6w；

膿胸：

細菌是常見的病原體，抗生素+引流膿液；

惡性胸水：

積極治療原發(fā)腫瘤，可在胸腔內(nèi)注入化療藥物；

由于胸水增長快，需要反復(fù)抽液，但容易引起蛋白丟失；

注入滑石粉使胸腔粘連；

胸腔穿刺放液：

適應(yīng)癥-診斷確定積液的性質(zhì)、治療緩解癥狀或胸腔內(nèi)注射藥物；

禁忌-出血、一般差、局部感染；

操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋間以下穿刺（肺下界上1-2肋間）、

穿刺點在肋骨上緣、操作中防止空氣進入、抽液時助手固定針頭、首次<600ml、以后每次<1000ml；可能產(chǎn)生肺水腫；劇咳、氣促、咳大量泡沫痰、雙肺布滿濕羅音、PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC；發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、冷汗、四肢發(fā)涼、脈細速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克；