國家交通運(yùn)輸安全委員會

華盛頓 20594
安全建議
日期：1988年6月27日
文檔引用安全建議 A-88-64至-70

尊敬的 艾倫.T.麥卡特
管理員
聯(lián)邦航空管理局
華盛頓 20591
1987年8月16日美國東部時(shí)間8點(diǎn)46分，西北航空公司255航班在從密歇根羅幕羅斯底特律韋恩橙縣機(jī)場（底特律大都會機(jī)場）3C跑道起飛后不久墜毀。事故航班是飛往亞利桑那州密歇根的定期航班，事發(fā)時(shí)由一架注冊號為N312RC的麥克唐納道格拉斯DC-9-82型飛機(jī)執(zhí)飛。目擊者報(bào)告稱，事故機(jī)在距離跑道末端1200英尺-1500英尺的地方便開始抬輪，但直到接近跑道盡頭才成功離地。起飛后，飛機(jī)曾向左向右滾轉(zhuǎn)，最大坡度達(dá)35度，隨后左翼撞擊一個(gè)位于跑道延長線距跑道末端2760英尺的電線桿，機(jī)身也在此時(shí)與位于機(jī)場東北方位的一些障礙物。隨后，機(jī)身撞上另一根電線桿，一處汽車租賃設(shè)施的屋頂，最后摔回地面。撞地后，飛機(jī)繼續(xù)沿起飛跑道延長線方向向前滑動，在此過程中，飛機(jī)解體，爆燃火焰沿著飛機(jī)滑行軌跡生成。三輛行駛在機(jī)場臨近道路的載客車輛及?？吭谄囎赓U設(shè)施中的數(shù)輛空置汽車遭撞擊或（和）爆燃火焰摧毀。所有機(jī)上載員中，148名乘客以及6名機(jī)組成員死亡，一名乘客系4歲兒童遭到嚴(yán)重傷害。地面人員中，2人死亡，1人遭到嚴(yán)重傷害，4人受輕傷。
駕駛艙聲音記錄器（cockpit voice recorder,CVR）記錄數(shù)據(jù)編譯顯示,用于在飛機(jī)試圖在未恰當(dāng)構(gòu)型時(shí)試圖起飛時(shí)像機(jī)組發(fā)出警告的起飛警告系統(tǒng)，在事發(fā)時(shí)并未發(fā)出警告。在中央聲音警告系統(tǒng)（central aural warning system,CAWS）前安置的失效警告燈，在內(nèi)部系統(tǒng)自檢時(shí)發(fā)現(xiàn)故障的時(shí)候會自動亮起，失效警告燈由一個(gè)自鎖型繼電器控制，當(dāng)失效燈亮起的時(shí)候，繼電器保持鎖定，警告燈將在故障排除，正常開啟，并重置之前保持常亮。CAWS組件在事發(fā)現(xiàn)場被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候外觀上保持完好。失效燈的繼電器在被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候不在鎖定狀態(tài)，說明CAWS 在事發(fā)的時(shí)候沒有任何故障。一位來自在事發(fā)前曾坐在駕駛艙跳椅上的副駕駛的證詞表明，起飛警告系統(tǒng)曾在飛機(jī)降落在薩吉諾市時(shí)發(fā)出警告，表明當(dāng)時(shí)起飛警告系統(tǒng)是正常工作的。
在國家安全委員會聲學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的聲音頻譜測試可以讓委員會分析事故機(jī)起飛警告系統(tǒng)的失效方式。這個(gè)分析至關(guān)重要，因?yàn)閮蓚€(gè)輔助失速警告系統(tǒng)（supplemntal stall recognition system,SSRS）使用不同的電源供應(yīng)來源，SSRS-2即副駕駛的警告系統(tǒng)使用的是3號CAWS電源，SSRS-1，即機(jī)長側(cè)的警告系統(tǒng)，使用的是2號CAWS電源，而起飛警告系統(tǒng)使用的也是2號CAWS電源。
當(dāng)兩個(gè)SSRS同事運(yùn)作發(fā)出警告的時(shí)候，會產(chǎn)生回聲效應(yīng)，而所做的聲音頻譜測試中，沒有檢測到回聲效應(yīng)，這表明在事發(fā)時(shí)僅有一個(gè)SSRS在工作，基于提示詞的頻率，可以判斷是SSRS-2發(fā)出的警告。這個(gè)判斷被駕駛艙中的兩個(gè)失速警告燈的不同的損壞情況進(jìn)一步證實(shí)，機(jī)長側(cè)的失速警告燈中的兩個(gè)燈泡的燈絲沒有明顯損壞，而副駕駛側(cè)的失速警告燈中的兩個(gè)燈泡的燈絲則有明顯的拉伸跡象，這是一種在灼熱狀態(tài)下遭受撞擊的典型痕跡。
以上的證據(jù)表明，啟動失速警告燈的電流應(yīng)該來自于三號CAWS電源供應(yīng)，以及，基于起飛警告系統(tǒng)和SSRS-1未能正常運(yùn)作的事實(shí)，可以判斷二號電源供應(yīng)沒有正常運(yùn)作。如果二號電源供應(yīng)的電源輸出中斷，但飛機(jī)的28伏直流電源供應(yīng)仍然可用，CAWS的失效警告燈應(yīng)該會亮起。更為重要的是，CAWS警告燈的自鎖型繼電器會在被地面維修人員解除鎖定之前保持鎖定狀態(tài)，但實(shí)際上自鎖型繼電器并不在鎖定狀態(tài)。所以，安全委員會斷定，起飛警告系統(tǒng)的失效是CAWS二號電源供應(yīng)中28伏直流電源斷電造成的。
CAWS二號電源供應(yīng)從左側(cè)28伏電源匯流條，經(jīng)過P-40斷路器接受電流。飛機(jī)的28伏左側(cè)匯流條總體斷電的可能性可以排除，因?yàn)樵谶@種情況下發(fā)生的情況對于飛行員而言非常明顯，大量的指示燈將會熄滅，大量的儀表也會失效，并且左側(cè)匯流條失效的情況會在頂部提示面板中被提示，主警告燈會亮起，此匯流條失效的情況也會影響電子飛行數(shù)據(jù)記錄器（digital flight data recorder，DFDR）記錄情況，實(shí)際上DFDR記錄數(shù)據(jù)中沒有任何數(shù)據(jù)能表明左側(cè)匯流條斷電，這更加證明了左側(cè)匯流條沒有斷電。既然匯流條已經(jīng)充電，P-40斷路器至CAWS之間的纜線連接也完整，情況指向了一個(gè)在邏輯上最有可能出現(xiàn)故障的地方：P-40斷路器。
因?yàn)镻-40斷路器在事故中被嚴(yán)重?fù)p毀，NTSB

不可能查明其撞擊前情況。斷路器的可能失效方式有三：被任一機(jī)組或者維修人員有意打開；因電流過載跳出且未被機(jī)組重設(shè)；阻止電流流經(jīng)，但未能以跳出的方式向機(jī)組發(fā)出提醒。

NTSB認(rèn)為CAWS被機(jī)組成員以拔出P-40斷路器的方式禁用的可能性最大，造成這種現(xiàn)象的原因是由二號電源供應(yīng)驅(qū)動的聲音警告打擾到機(jī)組或使其感到厭煩。一名坐在跳椅上的曾搭乘事故機(jī)從底特律飛往薩吉諾市的副駕駛證實(shí)，曾經(jīng)聽到“襟翼，襟翼”的聲音警告。證實(shí)二號電源供應(yīng)在那個(gè)時(shí)候是正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。因此，聲音起飛警告不可能不會被一個(gè)增大的發(fā)動機(jī)推力設(shè)定觸發(fā)，也不可能是觸發(fā)警告的發(fā)動機(jī)推力設(shè)定未被記錄。另外，CVR并未在2013:27到2045:24.7之間記錄到聲音警告，DFDR記錄表明，從薩吉諾登機(jī)門到底特律登機(jī)門的全過程中，兩臺發(fā)動機(jī)皆正常運(yùn)轉(zhuǎn)。然而SSRS-1、起落架、自動駕駛解除、座艙高度、擾流板警告也由二號電源供應(yīng)驅(qū)動，所以，機(jī)組成員可能為關(guān)閉其他警告而禁用電源供應(yīng)，NTSB并不能排除這種可能性。另外，也沒有足夠的證據(jù)排除有任何人在飛機(jī)落地薩吉諾市后至從底特律登機(jī)門出發(fā)前拔出斷路器的可能性。
第二種可能性是斷路器因?yàn)殡娏鬟^載而跳出，但機(jī)組未能意識到這個(gè)情況，在這種情況下，不會有任何的聲音警告，另外，跳出的斷路器也不是太明顯，尤其是在光線昏暗的情況下，盡管開始前檢查單 的第六個(gè)項(xiàng)目要求機(jī)組對斷路器面板進(jìn)行檢查，機(jī)組也需要對此項(xiàng)目做出回應(yīng)。
P-40斷路器，與另外兩個(gè)總管CAWS輸入電源的斷路器位于機(jī)長座椅的后方，但實(shí)際上更容易被副駕駛檢測到，2029:28時(shí)，副駕駛說：“斷路器，嗯吶……”2029:30時(shí)，機(jī)長回應(yīng)“檢查遼”2029:31時(shí)副駕駛說：“自動著陸檢查，無線電高度表和飛行指引”。
CVR記錄表明，副駕駛本應(yīng)該負(fù)責(zé)檢查斷路器，但并沒有做好以及回應(yīng)好對機(jī)長座椅后方上下斷路器面板的檢查。由副駕駛檢查所花的時(shí)間考慮，斷路器面板檢查的通透性受限，另外，P-40斷路器可能在進(jìn)行檢查之后跳出，在這種情況之下，飛行員可能不會意識到斷路器跳開的情況。
第三種可能則是P-40斷路器因?yàn)椴幻髟蚪M織電流流經(jīng)，盡管斷路器看上去已經(jīng)閉合，這種情況一般出現(xiàn)在斷路器被打開然后閉合之后，例如，機(jī)組將一個(gè)跳開的斷路器閉合，這種情形下，外來異物可能侵入并卡阻在兩個(gè)觸點(diǎn)之間，阻止斷路器完全閉合。德州儀器公司證實(shí)了這種情況是有可能發(fā)生的，此失效形式的另一種形式是斷路器金屬部分通過與空氣中所含的物質(zhì)的反應(yīng)，在觸點(diǎn)上形成了氧化層薄膜，當(dāng)斷路器閉合時(shí)，絕緣薄膜會阻止電流流經(jīng)，絕緣薄膜一般而言是自然形成的，兩個(gè)原本已經(jīng)開啟的斷路器在極少或者沒有干擾的情況下的測試表明，絕緣層的形成與附著的確可以導(dǎo)致事故機(jī)所呈現(xiàn)斷路情況。
以上所提及的兩個(gè)斷路器與事故機(jī)在斷路器觸點(diǎn)方面有著相似之處，當(dāng)以1.5伏電壓電流進(jìn)行測試的時(shí)候，斷路器外部存在不連續(xù)的絕緣現(xiàn)象，事故機(jī)的斷路器在事故之后已經(jīng)在外部環(huán)境中暴露了數(shù)周之久，所以，事故機(jī)斷路器上的硫化銀層可能來自于這種環(huán)境暴露。但是事故機(jī)匯流條的其他觸點(diǎn)，和P-40斷路器暴露在相似的環(huán)境中，并沒有顯現(xiàn)出硫化銀層，另外，事故機(jī)中沒有暴露在外部環(huán)境中的有些斷路器，也顯現(xiàn)出了硫化銀層，上文所提及的兩個(gè)斷路器也出現(xiàn)了硫化銀層，有理由懷疑是絕緣層的附著阻斷了電流。在事故機(jī)中的所有斷路器中，P-40的硫化銀層是最顯著的，所以，NTSB推測，即使不是全部，也有大部分的斷路器在事故前便出現(xiàn)了氧化層。這個(gè)證據(jù)的出現(xiàn)使得NTSB不能排除附著在P-40斷路器上的絕緣層阻斷了電流使得系統(tǒng)失效。
德州儀器廠的工作人員聲稱他們不知道斷路器是否會在未跳出的情況下阻斷電流，NTSB考慮到斷路器的基本作用，認(rèn)為這個(gè)言論是可信的，另外也沒有足夠的可信的關(guān)于斷路器的可信資料可供參考，因?yàn)樯儆嘘P(guān)于斷路器使用過程中發(fā)生的疑難雜癥的報(bào)告。但是在聽證會上，幾乎每一個(gè)飛行員都證言自己在職業(yè)生涯中見到過跳出的斷路器，且他們已經(jīng)學(xué)會如何通過拔出和重設(shè)斷路器的方式來控制系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)。自然而然地，在這種情況之下，是系統(tǒng)本身的缺陷，并非斷路器本身的問題造成了系統(tǒng)的失效。此外，也有證據(jù)表明斷路器有時(shí)因不明原因阻斷系統(tǒng)正常運(yùn)行。因?yàn)檫@種情況對于機(jī)組而言不甚明顯，也有可能出現(xiàn)在關(guān)鍵系統(tǒng)上。NTSB認(rèn)為聯(lián)邦航空管理局（federal aviation administration，F(xiàn)AA）應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查以查明斷路器的可靠性以及在何種內(nèi)部機(jī)械失效方式下可以使系統(tǒng)失效，并且制定必要的修正措施。
這些證據(jù)的存在不能使得NTSB探明究竟是三種可能中的具體哪一種組織了電流的流通以使得P-40斷路器的失效并打斷了CAWS

組件的二號電源供應(yīng)。
NTSB支持對麥克唐納道格拉斯在1987年9月1日對所有DC-9-80運(yùn)營人發(fā)布的檢查單的改進(jìn)，并肯定FAA對旨在讓檢查單更好地為機(jī)組服務(wù)方面所作出的努力，只有警告系統(tǒng)通過自檢裝置的運(yùn)行并且在發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)的時(shí)候以明確的方式警示機(jī)組系統(tǒng)不可用的情況下，檢查單程序才能提高機(jī)組成員識別與處理起飛警告系統(tǒng)失效的情況。
NTSB在針對P-40斷路器的斷電原因的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不同尋常的設(shè)計(jì)考慮，有證據(jù)表明，裝配在DC-9-80上的CAWS失效警告燈是為了提高維護(hù)效率，制造商認(rèn)為，如果CAWS在飛行中失效，CAWS將以亮警告燈的方式提示機(jī)組成員使其能夠在飛機(jī)到達(dá)目的地之前通知地面維修人員，維修人員便可以預(yù)先準(zhǔn)備備用組件等待飛機(jī)到達(dá)，并在飛機(jī)到達(dá)之時(shí)直接進(jìn)行更換并辦理相關(guān)手續(xù)，以此提高運(yùn)營效率，CAWS的自檢系統(tǒng)的設(shè)計(jì)純屬出于這個(gè)方面的考慮。
CAWS自檢系統(tǒng)的設(shè)計(jì)目的和運(yùn)作能力也是CAWS未被設(shè)計(jì)能在28伏直流電源失效的情況下工作的原因。如果是CAWS內(nèi)部故障導(dǎo)致系統(tǒng)失效，可以通過更換組件解決，但是，從安全角度而言，可以通過改進(jìn)CAWS失效燈系統(tǒng)，使得其也能在即使是外部電源失效的情況下亮起。這個(gè)改進(jìn)不但滿足FAA原本對飛機(jī)和系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)還能使得系統(tǒng)在原本不能工作的情況下工作，NTSB認(rèn)為這種類型的警告對于迎接未來警告系統(tǒng)集成化概念的到來非常重要，因?yàn)殡娫垂?yīng)的中斷往往會導(dǎo)致整個(gè)警告系統(tǒng)的失效，而有些失效情況不能被機(jī)組成員立刻識別。

因?yàn)槲磥硭枰木嫦到y(tǒng)很可能會因更高的自動化和更復(fù)雜的結(jié)構(gòu)性而提高集成化程度。應(yīng)當(dāng)制定一個(gè)合理的標(biāo)準(zhǔn)來約束系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和認(rèn)證，這也需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來確定發(fā)布警告的類型和緊急程度，所有種類的噴氣機(jī)都應(yīng)當(dāng)被提供以同等級別的自檢系統(tǒng)及警告提示，現(xiàn)在沒有一種達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方式，最終的結(jié)果是FAA不得不和制造商協(xié)定，這種協(xié)定最終會導(dǎo)致多種不同的標(biāo)準(zhǔn)，不僅制造商和制造商之間的標(biāo)準(zhǔn)不同，甚至同一個(gè)制造商不同的生產(chǎn)線之間的標(biāo)準(zhǔn)也有差異。NTSB相信，決定并規(guī)范CAWS設(shè)計(jì)的知道和標(biāo)準(zhǔn)會對將來運(yùn)輸飛機(jī)的認(rèn)證和運(yùn)行大有裨益。
有足夠的證據(jù)表明，事故機(jī)機(jī)組未有遵循公司的《飛行員操作手冊》所要求的程序來進(jìn)行檢查單。指認(rèn)飛行員未正確執(zhí)行檢查單有兩種方式。事故機(jī)中的任一機(jī)組人員都在用一種反常的方式，或者他們的實(shí)際表現(xiàn)與該有的表現(xiàn)嚴(yán)重不符。
機(jī)長沒有表現(xiàn)出任何對副駕駛在其未有指令的情況下開始做檢查單有任何的不適應(yīng)或者不同意跡象，或者沒有首先明確是否做好做檢查單的準(zhǔn)備。副駕駛的行為看起來沒有對兩個(gè)機(jī)組成員中的任何一員以自己習(xí)慣的方式做檢查單的行為表現(xiàn)有異議。事故機(jī)中的兩個(gè)機(jī)組都已經(jīng)默認(rèn)了這是一種可以代替公司標(biāo)準(zhǔn)程序的做法。一個(gè)機(jī)組通常會假設(shè)，如果另一個(gè)機(jī)組對這種做法不適應(yīng)，其會注意到自己的做法并且提出異議或者試圖修正。事故機(jī)機(jī)組成員做檢查單的方式被公司的其他同事評價(jià)為“標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)”似乎表明被詢問中的每一個(gè)人都已經(jīng)在相當(dāng)程度上接觸過這種不良方式，甚至已經(jīng)對這種不良方式習(xí)以為常。從事故機(jī)機(jī)組成員以不當(dāng)方式執(zhí)行檢查單的心安理得與如魚得水的情況來看，這種不正確做檢查單的方式已經(jīng)被其他曾與他們共同執(zhí)行過航班的飛行員所接觸并且強(qiáng)化。
NTSB不能主動地計(jì)數(shù)在事故中所屬公司下的像事故機(jī)組一樣用自己習(xí)慣的方式代替公司標(biāo)準(zhǔn)程序的飛行員的具體數(shù)量。NTSB雖然沒有直接的證據(jù)表明這種非標(biāo)準(zhǔn)操縱程序的現(xiàn)象已經(jīng)與業(yè)界中評廣泛存在，但是NTSB注意到西北航空所印發(fā)的操作程序，運(yùn)行的機(jī)型，和所秉持的檢查單設(shè)計(jì)理念與其他航空承運(yùn)人有著相似之處，所以，NTSB認(rèn)為FAA應(yīng)當(dāng)立刻要求并委派其運(yùn)行監(jiān)察員強(qiáng)調(diào)正確遵循操作程序和嚴(yán)格執(zhí)行檢查單的重要性。
NTSB認(rèn)為公司監(jiān)察員的應(yīng)用匯帶來巨大的好處，以為這可以擴(kuò)大FAA的服務(wù)，在之前的航空公司聯(lián)盟組織中充當(dāng)橋梁作用，未培訓(xùn)部門的訓(xùn)練質(zhì)量把關(guān)。飛行監(jiān)察員基于其高水平的專業(yè)表現(xiàn)被選中，并且在被FAA委派之前受過專業(yè)的訓(xùn)練。有證據(jù)表明，事故航空公司建立起了一套旨在解決機(jī)組成員操作不規(guī)范的問題的項(xiàng)目。但NTSB仍舊認(rèn)為飛行監(jiān)察員在自身的操作標(biāo)準(zhǔn)性問題上也存在一些問題。操作程序上的不同及操作問題的不連續(xù)性顯現(xiàn)使得飛行監(jiān)察員對執(zhí)行檢查單錯誤問題的敏感性降低，或者至少在指出這類問題的時(shí)候表現(xiàn)出猶豫。盡管飛行監(jiān)察員在糾正問題的方面上存在一些問題，NTSB依舊認(rèn)為這個(gè)項(xiàng)目是成功的，因?yàn)楹娇粘羞\(yùn)人在執(zhí)行安全運(yùn)行層面已經(jīng)有自覺性，并且受自覺性驅(qū)動。
盡管有相關(guān)法律要求承運(yùn)人未飛行機(jī)組成員印發(fā)檢查單并為檢查單的使用制定恰當(dāng)程序。但法規(guī)并未就檢查單的規(guī)格做出規(guī)范。有些航空承運(yùn)人將檢查單印在長11英寸，寬8

英寸的單幅卡片上，每一面都包含了檢查單的某一部分。美國空軍將其洛克希德C-141S和C-5的檢查單印刷在一個(gè)滾筒上，當(dāng)一個(gè)檢查單項(xiàng)目被透過小窗進(jìn)行完之后，使用者轉(zhuǎn)動滾筒，將下一個(gè)檢查單項(xiàng)目至于正確位置。一個(gè)美國航空公司使用單幅卡片印刷除起飛前和降落檢查單之外的所有檢查單內(nèi)容，將起飛前檢查單和降落檢查單置于一個(gè)附有機(jī)械裝置的設(shè)備上。當(dāng)一個(gè)檢查單項(xiàng)目完成之后，使用者就要滑動滑塊，遮住已完成項(xiàng)目。在更晚的現(xiàn)代飛機(jī)上，檢查單被以電子方式呈現(xiàn)。當(dāng)所需檢查單被選中之后，所有項(xiàng)目被呈現(xiàn)出來，用戶需在完成每一個(gè)檢查項(xiàng)目之后扳動相應(yīng)的開關(guān)，相應(yīng)的檢查單項(xiàng)目的指示燈就熄滅。機(jī)械師檢查單和電子檢查單都不可移動地依附在駕駛艙結(jié)構(gòu)上。
紙質(zhì)檢查單的呈現(xiàn)于你安排方式不會自行變化的特點(diǎn)讓未檢查和已檢查項(xiàng)目在外觀上不會呈現(xiàn)任何區(qū)別。按照操作順序編排原則，滑行 起飛前檢查單被印刷在同一面上，這樣，沒有一個(gè)顯著的翻面動作和外觀差異來對未完成的檢查單項(xiàng)目進(jìn)行提示。
西北航空的檢查單呈現(xiàn)方式與其他航空公司寬8英寸長11英寸的檢查單沒有任何本質(zhì)區(qū)別。兩種檢查單編排方式都需要一個(gè)翻面動作，因?yàn)樗械臋z查項(xiàng)目不可能呈現(xiàn)在同一個(gè)卡片的同一面。盡管使用期間會有一個(gè)翻面動作，這個(gè)翻面動作的發(fā)生時(shí)機(jī)可能有所不同，但翻面時(shí)機(jī)所對應(yīng)的項(xiàng)目并不需要一個(gè)翻面動作來讓機(jī)組的注意力從一個(gè)檢查單項(xiàng)目轉(zhuǎn)化到另一個(gè)，也不會提供對未完成項(xiàng)目的視覺警示。
NTSB在調(diào)查期間發(fā)現(xiàn)，遵從程序?qū)η‘?dāng)完成檢查單而言至關(guān)重要，來自國家航空航天局的心理學(xué)家從管理科學(xué)方面對這個(gè)言論表示贊同。
但是，這個(gè)心理學(xué)家聲稱他“不知道任何設(shè)計(jì)檢查單時(shí)應(yīng)該考慮的因素，也不能從自己的資料庫中查詢到相關(guān)的信息”，NTSB認(rèn)為FAA應(yīng)當(dāng)從國家航空航天局，航空業(yè)內(nèi)，飛行員組選人成立調(diào)查組，查明從用戶方面而言最恰當(dāng)?shù)臋z查單呈現(xiàn)方式。
安全委員會注意到兩個(gè)機(jī)組成員在最后一次模擬機(jī)訓(xùn)練和例行檢查時(shí)接受的但機(jī)組成員訓(xùn)練/測試。在這種測試/訓(xùn)練方式下，指導(dǎo)員也占用一個(gè)飛行員座位，參與飛行操作。其觀察能力和指出非標(biāo)準(zhǔn)操作的能力有限。NTSB也認(rèn)識到事故機(jī)組所受到的訓(xùn)練實(shí)際上是不符合西北航空DC-9-82訓(xùn)練部門的制度的。此外，機(jī)組受到這種不標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練方式與編排困難和未能提前預(yù)見到的情況有關(guān)，當(dāng)一個(gè)完整的機(jī)組成員進(jìn)行訓(xùn)練的時(shí)候，教員可以更好地識別飛行員在溝通、檢查單使用、標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行方面的問題。
在歷史上有一段時(shí)間，行業(yè)普遍采用，聯(lián)邦航空法規(guī)也特別強(qiáng)調(diào)對每個(gè)飛行員單獨(dú)進(jìn)行檢查及訓(xùn)練。這種訓(xùn)練沒有充分體現(xiàn)每一個(gè)機(jī)組都應(yīng)當(dāng)作為團(tuán)隊(duì)的一員進(jìn)行操作的原則。NTSB認(rèn)為對每個(gè)獨(dú)立的機(jī)組進(jìn)行訓(xùn)練，以使其提高到和某個(gè)（與他人）不相符的水平不能訓(xùn)練出一個(gè)高效、高度協(xié)調(diào)的機(jī)組團(tuán)隊(duì)。
NTSB認(rèn)為航線飛行訓(xùn)練（line-oriented flighttraining,LOFT）和對機(jī)組配合方面的有效管理將為把機(jī)組訓(xùn)練成一個(gè)緊密配合的團(tuán)隊(duì)提供更多的機(jī)會。LOFT關(guān)注全機(jī)組訓(xùn)練的環(huán)境。這樣，拓展了單獨(dú)訓(xùn)練機(jī)組的效能，在管理方面和溝通技巧方面訓(xùn)練的優(yōu)化會提升機(jī)組在特定任務(wù)下協(xié)調(diào)所需信息的能力。
自1968年，NTSB從不同角度，向FAA發(fā)布了22條建議以解決機(jī)組資源管理（crew source management，CRM）方面的問題，1985年4月15日，NTSB建議FAA：
【A-85-27】
就尋求最有效的在CRM方面訓(xùn)練所有機(jī)組成員最有效方式開展調(diào)查，并且要求所有承運(yùn)人在飛行訓(xùn)練中體現(xiàn)、運(yùn)用調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的信息。
FAA，在1986年2月就安全建議A-85-27回應(yīng)，其已經(jīng)：
“在旨在發(fā)展和應(yīng)用更高級的行為學(xué)分析和技術(shù)以提高飛行安全的航空行為學(xué)領(lǐng)域啟動了一個(gè)項(xiàng)目，這個(gè)項(xiàng)目中的科目包含加強(qiáng)航線飛行訓(xùn)練，加強(qiáng)機(jī)組資源管理，提高駕駛艙座艙溝通與協(xié)調(diào)質(zhì)量，并提高飛行員決策訓(xùn)練?！?br/>FAA進(jìn)一步評論這個(gè)項(xiàng)目需要“長時(shí)間的努力”。
NTSB認(rèn)可FAA所作出的努力，并且希望FAA能給予此項(xiàng)目更高的關(guān)注度，以使得其效益在航空公司訓(xùn)練中盡快體現(xiàn)。
所有裝配有前緣縫翼系統(tǒng)的DC-9型號的飛機(jī)都裝配了SSRS，SSRS的特點(diǎn)在于其能在攻角不小于失速攻角的情況下提供警示。所以，這個(gè)系統(tǒng)可能導(dǎo)致飛行員在超出正常操作攻角飛行時(shí)的盲目自信。NTSB發(fā)現(xiàn)，一些DC-9-82機(jī)長在在SSRS發(fā)出警告的時(shí)候甚至不會表現(xiàn)出一點(diǎn)顧慮。僅有一名機(jī)長聲明他會“盡量避免進(jìn)入入SSRS警告攻角”
這表明，有些機(jī)長并沒有認(rèn)識到SSRS警告實(shí)際上是失速警告。他們認(rèn)為SSRS警告，和抖桿器警告一樣，是一個(gè)距離實(shí)際失速有一定距離的警告。另外，這些機(jī)長沒有對在SSRS

發(fā)出警告時(shí)在橫向操作上失去控制，以及對公司所訓(xùn)練的風(fēng)切變處理程序中的的爬升性能降級表現(xiàn)出一點(diǎn)顧慮。實(shí)際上，這些機(jī)組在SSRS警告臨界點(diǎn)時(shí)不會減少其升降舵輸入，而原則上，他們應(yīng)該這么做。
造成機(jī)組對SSRS的誤解可能的原因是訓(xùn)練不足或者訓(xùn)練用模擬機(jī)不能模擬出接近SSRS警告攻角時(shí)飛機(jī)的橫滾穩(wěn)定性會大幅降低的特性，以此給予機(jī)組一種不實(shí)際的安全感。MD-80飛行員應(yīng)當(dāng)被告知，在SSRS警告攻角下操作時(shí)的橫向操作潛在的危險(xiǎn)性，以及，在抖桿器啟動攻角時(shí)的爬升性能減少且極易被小橫滾抵消的特性，并盡量避免SSRS警告被觸發(fā)，除非情況不可避免。
基于事故調(diào)查分析，NTSB提出以下安全建議。
l 就查明斷路器可靠性以及可能會使系統(tǒng)失效的斷路器內(nèi)部機(jī)械方式展開安全調(diào)查，并且提出必要的改正措施。（二級優(yōu)先）（A-88-64）
l 要求所有DC-9-80系列飛機(jī)進(jìn)行改裝，使得CAWS的頂部提示面板的失效警告燈在CAWS輸入電源失效的情況下也能亮起，使得飛機(jī)恢復(fù)到原本較低的安全級別。（二級優(yōu)先）（A-88-65）
l 改進(jìn)、規(guī)范中央警告系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，使得其被配備提供警告功能，評估警告關(guān)鍵程度的功能，以及一定程度上的自檢功能。（二級優(yōu)先）（A-88-66）
l 要求所有121、135部承運(yùn)人和運(yùn)營成員強(qiáng)調(diào)正確使用標(biāo)準(zhǔn)程序，尤其是嚴(yán)格執(zhí)行檢查單程序的重要性。（二級優(yōu)先）（A-88-67）
l 與國家航空航天局、業(yè)內(nèi)、飛行員組共同合作，探明是否有更好的為使用者提供更好的使用檢查單的呈現(xiàn)方式。（二級優(yōu)先）（A-88-68）
l 加速在121、 135部承運(yùn)人之間改進(jìn)團(tuán)隊(duì)配合性機(jī)組訓(xùn)練，使用的指導(dǎo)原則的進(jìn)程，使其包含例如CRM LOFT 和其他有利于機(jī)組配合和管理技巧的內(nèi)容。（二級優(yōu)先）（A-88-69）
l 發(fā)布關(guān)于121部MD-80初始和當(dāng)前訓(xùn)練項(xiàng)目的，要求所有運(yùn)行指導(dǎo)員強(qiáng)調(diào)在MD-80在SSRS啟動臨界點(diǎn)時(shí)候的失速和風(fēng)切變恢復(fù)期間的橫向衰減，爬升性能喪失，模擬器局限的通告。（二級優(yōu)先）（A-88-70）

另外，安全委員會也將向所有的121部承運(yùn)人發(fā)布安全建議A-88-71。