以下文章來源于口腔種植讀書會?，作者崔廣 趙陽

? ? ? ?一直以來，即刻種植都是熱點話題，有非常多的研究與臨床觀察聚焦于美學(xué)區(qū)即刻種植，但同時我們在臨床上會發(fā)現(xiàn)許多由于齲壞、隱裂、牙周病及根尖周病無法保留的后牙，患者也渴望獲得即刻種植治療(圖1）。

? ? ? ?后牙區(qū)或者是非美學(xué)區(qū)即刻種植，對于患者和臨床醫(yī)生而言，存在一些明顯的優(yōu)勢；比如更小的外科創(chuàng)傷、更短的愈合周期、更少的椅旁時間、更高的患者接受度以及更低的治療費用等。除此之外，在上頜后牙區(qū)即刻種植還可以減少上頜竇的氣化現(xiàn)象【Sharan等.2008】；但并非所有的后牙位點都適合即刻種植，后牙區(qū)即刻種植對醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗要求更高；由于解剖等諸多條件的差異，美學(xué)區(qū)即刻種植的臨床注意事項與后牙區(qū)即刻種植存在諸多不同之處；與本文旨在通過詳細的文獻回顧及臨床案例對后牙區(qū)即刻種植治療提供臨床參考。

為了獲得成功的后牙區(qū)即刻種植治療，需要盡量滿足以下條件：

（1）患者排除系統(tǒng)疾病及不良生活習(xí)慣。

（2）微創(chuàng)拔牙、拔牙窩的解剖特點滿足同期植入。

（3）實施不翻瓣手術(shù)。

（4）種植體的外形利于獲得初期穩(wěn)定性、表面處理利于骨結(jié)合。

（5）可以有效的關(guān)閉拔牙創(chuàng)（圖2、圖3）。

????????而術(shù)前正確分析拔牙窩的解剖分型是后牙即刻種植成功諸多因素中的關(guān)鍵。

? ? ? ?拔牙窩的解剖是后牙即刻種植成功的關(guān)鍵。在唇側(cè)或多個拔牙窩骨壁缺失的情況下，可能不適合后牙區(qū)即刻種植，更適合位點保存或延期種植。

? ? ? ?Smith和Tarnow根據(jù)種植體在拔牙窩內(nèi)獲得初始穩(wěn)定性的情況提出了一個后牙位點即刻種植的分類系統(tǒng)。分為A型、B型和C型三種（圖4）。

? ? ? ?A型拔牙窩，種植體可完全放置在間隔骨內(nèi)，在種植體和拔牙窩骨壁之間無空隙（圖5），可按照理想的三維位置在牙槽間隔內(nèi)進行種植體的植入。

? ? ? ?如果不進行即刻修復(fù)，初期穩(wěn)定性大于15Ncm通常就可以獲得成功骨結(jié)合，研究報道成功率大于86%，如果初始穩(wěn)定性大于30Ncm，則骨結(jié)合的成功率大于90%【Akimoto等.1999】。

? ? ? ?B型拔牙窩，有足夠的間隔骨來穩(wěn)定種植體，但不能完全包圍，在種植體的一個或多個表面和拔牙窩骨壁之間留有間隙（圖6）。

? ? ? ?有數(shù)據(jù)表明，如果創(chuàng)口能獲得一期關(guān)閉，<2 mm 的間隙也會充滿新骨；如果間隙 >2 mm 并且可以創(chuàng)口能實現(xiàn)初期關(guān)閉，則應(yīng)在該部位進行植骨。

? ? ? ?如果在特殊情況下牙槽嵴結(jié)構(gòu)對美學(xué)或修復(fù)結(jié)果至關(guān)重要，則在即刻種植體頰側(cè)間隙內(nèi)植骨（無一期關(guān)閉）有助于保持牙槽嵴的尺寸（圖7）。

? ? ? ?C型拔牙窩，幾乎沒有間隔骨，因此需要種植體與拔牙窩周邊貼合。一般而言，種植體應(yīng)超過根尖至少 3-5 mm，以獲得初期穩(wěn)定性（圖8、圖9），但在后牙位點，這樣比較困難；最常見的原因是下牙槽神經(jīng)或上頜竇靠近根尖。

? ? ? ?在不存在牙槽間隔骨的 C 型牙槽中，常規(guī)種植體可能很難獲得初期穩(wěn)定性。因此，為了在大多數(shù) C 型拔牙窩中獲得植入物穩(wěn)定性，需要非常寬的種植體。此外，擁有較厚的頰舌側(cè)骨壁，拔牙和種植體植入后的牙槽嵴結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化的可能性降低。如果 C 型拔牙窩部分或全部頰側(cè)壁缺失，則不應(yīng)植入種植體。

? ? ? ?理想情況下，應(yīng)將種植體的肩臺置于頰舌側(cè)牙槽嵴的根方（1～2 mm）【Fickl等.2008】或者位于牙槽間隔的水平，以補償預(yù)期的牙槽嵴骨重建，并在種植體周圍缺陷中進行適當?shù)闹补牵▓D10）。

? ? ? 另外，牙根的長度（根分叉到根尖的長度）將決定安全種植的骨高度或深度，應(yīng)避免根尖以外的解剖“危險區(qū)”（例如，下牙槽神經(jīng)、上頜竇，圖11）。

牙冠和CEJ處的牙齒寬度與種植體平臺的寬度和種植體植入深度有關(guān)，因為這個空間將形成適當?shù)拇l輪廓，同時避免不衛(wèi)生的蓋嵴輪廓。雖然較寬直徑的種植體（6 mm或更寬）可以為適當?shù)难拦诖l輪廓提供一個可預(yù)測的平臺，但如果將種植體放置在適當?shù)拇怪蔽恢?，使用標準直徑?-5 mm）的種植體也可以獲得好的穿齦輪廓。

5.1 ?術(shù)前情況：

患者為70歲女性，右下后牙樁核冠因遠中牙根縱裂脫落，全身健康狀況良好，輕度骨質(zhì)疏松?？趦?nèi)檢查：47殘根，遠中根縱裂，部分根面已腐至齦下2mm，叩（++），松（-）；48近中傾斜阻生，咬合關(guān)系、修復(fù)間隙及牙周情況正常（圖12）。

術(shù)前? CBCT（美亞光電）檢查：47根分叉下方骨高度及骨寬度滿足即刻種植要求（圖13）。

（1）定點后，微創(chuàng)拔除47殘根。

（2）47位點預(yù)備窩洞，即刻植入康盛CANSUN柱形親水種植體。

（3）在種植體與骨壁間隙內(nèi)植骨（植骨材料：Geistlich Bio-Oss Collagen）。

（4）根據(jù)種植體初期穩(wěn)定性選擇封閉拔牙創(chuàng)的方案。

（5）術(shù)后10周戴入正式種植修復(fù)體，常規(guī)負重。

5.3.1 ?使用球鉆及帶有定深器的先鋒鉆在根分叉上方定點、定深，確定方向（圖14）。

5.3.2 ?逐級預(yù)備種植窩洞后，側(cè)切鉆分根，微創(chuàng)拔除殘根，探查頰、舌側(cè)骨板完整，仔細搔刮拔牙窩，生理鹽水沖洗（圖15）。

5.3.3 ?根據(jù)拔牙窩內(nèi)的牙槽間隔高度,植入康盛CANSUN柱形親水種植體（4.3*8mm)，確保種植體肩臺與牙槽間隔平齊，種植體的所有表面均被自體骨包繞（圖16），植入扭矩為25N.cm。

5.3.4 ?旋入覆蓋螺絲，在種植體與四周骨壁的間隙內(nèi)植入 Bio-Oss Collagen，植骨材料用生理鹽水濕潤后，用15#刀片分割為小塊分別植入，并用充填器壓實（圖17）。

5.3.5 ?考慮到初始植入扭矩未達到30N.cm，采用外覆”倍菱“膠原蛋白+縫線固定的方式關(guān)閉創(chuàng)口的方案（圖18）。

5.3.6 術(shù)后即刻CBCT（美亞光電）檢查種植體軸向及深度良好（圖19）。

5.3.7 ?術(shù)后1周拆線，47位點愈合良好（圖20），患者術(shù)后未訴疼痛不適。

5.3.8 ?術(shù)后第3周，拔除48近中傾斜阻生智齒，觀察47位點愈合良好（圖21）。

5.3.9 ?術(shù)后第6周，47行種植2期手術(shù)，可見種植體周圍愈合良好，牙齦成型后，旋入愈合基臺（圖22）。

5.4.2 ?47選擇原廠CAD/CAM基臺+ 愛爾創(chuàng)“魅影”全鋯冠，口外粘接為一體冠（圖24）。（義齒加工單位：哈爾濱芽美美牙工作室）

5.4.3 ?術(shù)后第10周，47戴入最終種植冠，X片確認基臺就位準確（圖25），以30N.cm扭矩旋緊基臺螺絲（圖26）。

5.4.4 ?種植冠封閉螺絲孔后，調(diào)合，拋光，完成最終修復(fù)（圖27）；戴牙前CBCT顯示：種植體頰側(cè)骨板厚度為2.88mm；47種植冠獲得了良好的穿齦輪廓，并維持了正常的頰側(cè)牙弓輪廓。

通過術(shù)前CBCT的仔細分析，確認該患者符合后牙即刻種植的適應(yīng)證。拔牙前利用殘根進行精確定位，實施微創(chuàng)的不翻瓣手術(shù)，結(jié)合使用親水表面種植體及骨膠原植骨材料，并采用了合理的創(chuàng)口封閉方案?；颊咴诎窝篮蟮?0周就完成了最終修復(fù)及種植體負重，顯著縮短了整體治療時間，并大大減輕了種植治療中的疼痛不適。

在獲取可靠的臨床結(jié)果之外，通過回顧有關(guān)后牙區(qū)即刻種植的成功率及治療結(jié)果可預(yù)期性的文獻，同樣能發(fā)現(xiàn)積極的結(jié)論。

Schwartz-Arad等研究了56個后牙區(qū)的即刻種植（17個上頜和39個下頜）。在研究中，第二階段手術(shù)在種植后6.8個月在上頜和5.5個月在下頜骨進行。所有的種植體都進行固定修復(fù)，平均隨訪15個月（4～60個月），有6顆種植體失敗，報告5年累積生存率為89.3%。

Prosper等評估了111個種植體植入到新鮮的后牙拔牙窩中（75個上頜和36個下頜）。第二階段手術(shù)在4到6個月后進行，沒有一顆種植體顯示出松動、種植體周圍炎或骨喪失的跡象。4年后，種植成功率為97.3%。

Fugazzotto等評估了上頜磨牙拔除時種植體植入的可預(yù)測性。在上頜第一磨牙或第二磨牙部位共植入83顆錐形種植體，根尖直徑4.1mm，頸部直徑6.5mm。所有種植體均采用單一烤瓷冠修復(fù)；在文章發(fā)表時已成功行使功能長達18個月（平均：12.4個月）。

其他的一些研究【Artzi Z等.2003;Levin L等.2006;Becker W等.1995;Vergara JA等.2003】均認為:拔牙后在上頜或下頜后牙位點即刻種植的結(jié)果是可預(yù)期的；隨訪6個月到5年的生存率在89%到100%之間。

綜上，我們認為后牙區(qū)即刻種植通過仔細選擇適應(yīng)證（特別是術(shù)前仔細的CBCT判讀）、掌握正確的外科操作技巧、選擇恰當?shù)姆N植體系統(tǒng)可以獲得理想的種植修復(fù)效果；親水的種植體表面可能有助于縮短整體的治療時間。

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