編輯 | 于斌

出品 | 潮起網(wǎng)「于見專欄」

惠民保又叫城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，是一種普惠補(bǔ)充型醫(yī)療保險產(chǎn)品，具有低門檻、低保費(fèi)、高保額、普惠性強(qiáng)等優(yōu)勢，這對老百姓而言，無疑是一大福音，因此一經(jīng)推出就很受群眾的歡迎，各地也涌現(xiàn)出了規(guī)模不小的投保熱潮，自2015年在深圳開展相關(guān)試點(diǎn)以來，近幾年來國內(nèi)已有170多個城市推出了契合自身特點(diǎn)的惠民保產(chǎn)品。

惠民保給民生保障工程又增添了一抹靚麗的色彩

惠民保項(xiàng)目的出現(xiàn)絕非偶然，它是在國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力日漸強(qiáng)盛、健康中國戰(zhàn)略持續(xù)推進(jìn)、政府部門繼續(xù)深化職能轉(zhuǎn)變、民眾健康保險意識逐步提高等因素綜合起來共同作用的結(jié)果，由于現(xiàn)有傳統(tǒng)商業(yè)健康險的總體覆蓋率還比較低，尤其是對高齡、高危和重癥患者的保障距離民眾的期待還有比較大的差距，因此惠民保產(chǎn)品的出現(xiàn)可謂是恰逢其時。

目前的惠民保產(chǎn)品通常由地方政府、商業(yè)保險公司及第三方平臺共同推出，由于各個城市的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、收入水平、醫(yī)保政策等情況各不相同，因此惠民保產(chǎn)品多采用一城一策的定制化運(yùn)營模式，它在一定程度上彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險、大病保險和傳統(tǒng)商業(yè)健康險之間的保障空白，從而形成了差異化的保障優(yōu)勢。

今年中旬，北京市推出了北京普惠健康保，擁有北京市醫(yī)保的投保人每年繳納保費(fèi)195元，即可享受最高保額達(dá)到300萬元的醫(yī)療補(bǔ)充保障，這個項(xiàng)目涵蓋了醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用、門診個人自付費(fèi)用、醫(yī)保目錄外的住院個人自付費(fèi)用和100種高額特效藥費(fèi)用，并且該項(xiàng)目還有一大亮點(diǎn)是，有惡性腫瘤、心腦血管、肺部疾病、肝腎及糖脂代謝疾病這5類既往病史的人群，也可以在提高免賠金額、降低賠付比例的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了能參保、可理賠、有保障，這幾年惠民保產(chǎn)品在各地紛紛涌現(xiàn)出來，并獲得了快速地增長，就充分地說明了此類產(chǎn)品契合了民眾的迫切需要。

當(dāng)人均GDP邁過1萬美元大關(guān)后，人們在健康保障方面的需求開始猛增，因此在進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革和構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，國家又適時提出了全面建成小康社會與實(shí)現(xiàn)共同富裕的發(fā)展理念，惠民保項(xiàng)目自身所具有的普惠性特征可以有效緩解群眾的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，可以說，惠民保產(chǎn)品恰如其分地反映出了時代、社會與民眾的共同需求。

一方面惠民保項(xiàng)目有政府各部門共同參與運(yùn)營和推廣，有政府的公信力和強(qiáng)大資源作為后盾，所以老百姓都覺得它靠譜，另一方面除去1-4萬元不等的年度免賠額以后，惠民保產(chǎn)品的賠付額度也比較高，多在100萬-400萬區(qū)間，每年繳納的保費(fèi)也不貴，與傳統(tǒng)商業(yè)健康險動輒幾百、幾千元的保費(fèi)相比，這樣的優(yōu)惠條件怎能不讓人翩然心動和立即行動呢？

所以近兩年各地的惠民保項(xiàng)目發(fā)展得很快，銀保監(jiān)會的數(shù)據(jù)顯示，去年全國累計(jì)有4000多萬人參加了各種類型的惠民保，保費(fèi)收入超過了50億元，今年上半年的參保人數(shù)和保費(fèi)收入就已經(jīng)超過了去年全年的水平，與此相對應(yīng)的是，十三五期間，我國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)達(dá)到了13.6億人，參保率在95%以上，即使只有十分之一的人參加惠民保，那也將會是一塊很大的蛋糕，由此可見，惠民保項(xiàng)目還有極其巨大的發(fā)展成長空間及流量效應(yīng)，尤其是引流效應(yīng)這個優(yōu)勢更是吸引了各大保險公司也紛紛投身于惠民保項(xiàng)目。

風(fēng)險控制與精準(zhǔn)管理是惠民保生存與發(fā)展的核心要素

作為普惠補(bǔ)充型醫(yī)療保險產(chǎn)品的典型代表，滬惠保在推出的當(dāng)年就創(chuàng)造了第一年投保人數(shù)最多、城市參保率最高、保費(fèi)總金額及規(guī)模最大等行業(yè)記錄，因此滬惠保也被業(yè)內(nèi)作為了惠民保項(xiàng)目的參照之一，對于一個保險項(xiàng)目而言，真正的風(fēng)險與考驗(yàn)實(shí)際上是從理賠時才開始的，隨著賠付金額的逐漸增加，保險所面臨著的各種風(fēng)險也開始出現(xiàn)并逐漸積聚。

當(dāng)達(dá)到一定程度時風(fēng)險系數(shù)會陡然上升，如滬惠保從今年中旬開始生效以來，前2個月受理的保險理賠服務(wù)就已經(jīng)超過了2.5萬人次，總共的保險賠付金額在1.2億元以上，與第一個月相比，目前的賠付金額與服務(wù)量均猛增了5倍以上，這2個月以來滬惠保的保費(fèi)總收入為8.5億元，如果后續(xù)的服務(wù)量與理賠金額仍然保持較快的增長速度，這樣可能會給滬惠保帶來比較大的資金運(yùn)營壓力，因此「于見專欄」認(rèn)為，未來的惠民保項(xiàng)目需關(guān)注以下幾個方面的風(fēng)險點(diǎn)：

一是參保率仍需進(jìn)一步提升，由于惠民保產(chǎn)品多涵蓋了高齡、高危和帶病投保人群，因此運(yùn)營風(fēng)險要比商業(yè)保險高出不少，為了對沖風(fēng)險，避免保費(fèi)出現(xiàn)入不敷出的危機(jī)，就需要保持較高的參保率，從目前的情況來看，上海、深圳等部分一、二線城市的參保率比較高，其他城市在這方面的參保率多在20%以下，這既說明了惠民保產(chǎn)品的發(fā)展前景十分廣闊，也說明為了實(shí)現(xiàn)普惠大眾的最終目標(biāo)還需要全社會繼續(xù)努力。

二是保費(fèi)測算的精準(zhǔn)度還有待細(xì)化，由于惠民保產(chǎn)品推出的時間不久，各個地方在這方面還缺乏運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐，因此各地在惠民保產(chǎn)品的價格制定、條款設(shè)置、日常管理等方面都顯得比較粗放，一些惠民保產(chǎn)品是采取估算的方式來確定運(yùn)營成本和參保費(fèi)用，這樣會帶來一定程度的潛在風(fēng)險，影響產(chǎn)品的長久運(yùn)行。

三是風(fēng)險控制意識亟待加強(qiáng)，目前惠民保項(xiàng)目中約有90%的產(chǎn)品沒有年齡限制，有95%的產(chǎn)品沒有設(shè)置年齡的上限與下限，所有的產(chǎn)品都不限制投保者的職業(yè)，同時大部分的惠民保產(chǎn)品還允許有惡性腫瘤、白血病等既往病史的人群參保，并且惠民保的保費(fèi)多采用梯度定價機(jī)制，費(fèi)用基本上集中在幾十元至二、三百元之間，正因?yàn)楫a(chǎn)品的覆蓋范圍廣、投保門檻和參保費(fèi)用相對較低，因此以后如果資金的賠付率增大的話，極有可能出現(xiàn)收不抵支的局面，而目前多數(shù)地區(qū)還缺乏相關(guān)的精細(xì)化風(fēng)險測算及管理機(jī)制。

鰱魚效應(yīng)初顯，惠民保將會打通醫(yī)保服務(wù)的最后一公里

「于見專欄」認(rèn)為，惠民保項(xiàng)目推出的初衷雖好，但如何實(shí)現(xiàn)既叫好又叫座，還能立足長遠(yuǎn)健康發(fā)展，這是一個需要社會各界都認(rèn)真思考的民生課題，與傳統(tǒng)商業(yè)健康險不同，惠民保項(xiàng)目的參與主體除了保險公司以外，還有各地的醫(yī)保局、銀保監(jiān)局、民政局、金融工作監(jiān)管局等政府部門，因此惠民保項(xiàng)目需要各部門的給力支持、深度參與、明確分工和通力協(xié)作，比如可以在確保信息安全和個人隱私嚴(yán)格保護(hù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息的共享種類與范圍，以幫助惠民保項(xiàng)目提升運(yùn)營效率且降低經(jīng)營風(fēng)險。

同時參與惠民保項(xiàng)目的各大保險公司也大多有20、30年的保險從業(yè)經(jīng)歷，它們在傳統(tǒng)商業(yè)健康險領(lǐng)域積累了較為豐富的運(yùn)營管理經(jīng)驗(yàn)，例如較高的數(shù)據(jù)信息分析與處理效率、較強(qiáng)的精算技術(shù)水平、較合理的網(wǎng)點(diǎn)及人力資源配置布局等，因此如何更好地利用保險公司的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，來進(jìn)一步提升惠民保項(xiàng)目的日常運(yùn)作及管控效率，逐步降低運(yùn)營風(fēng)險和費(fèi)用成本，確保項(xiàng)目能持續(xù)為參保居民提供惠而不貴的專業(yè)服務(wù)，這也是需要相關(guān)部門認(rèn)真思考并合理加以利用的問題，由此可見，后續(xù)還有很多的細(xì)致工作需要逐一落到實(shí)處。

在完成前期運(yùn)行并積累了足夠運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，未來的惠民保產(chǎn)品一方面可以通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，精確計(jì)算產(chǎn)品的收入支出及資金的健康情況，在確保產(chǎn)品穩(wěn)健運(yùn)行的前提下，盡力提升惠民保產(chǎn)品對參保人群的保障力度，在扣除年度免賠額后，可以盡量提高普通參保人員和既往病史群體，尤其是重癥參保人群的醫(yī)療費(fèi)用賠付比例，并且盡量擴(kuò)大特定高額自費(fèi)藥品目錄的涵蓋范圍。

比如在扣除年度免賠額后，蘇惠保2022升級版中普通參保人員的醫(yī)療費(fèi)用賠付比例從70%提高到了90%，特定高額自費(fèi)藥品目錄從20種增加到了30種，另外在未來和醫(yī)保實(shí)現(xiàn)高度契合以后，相關(guān)部門還可以進(jìn)一步擴(kuò)大惠民保項(xiàng)目的服務(wù)范圍，從單純的病后報(bào)賬，擴(kuò)大到健康預(yù)防、健康管理等產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保報(bào)銷、健康服務(wù)、疾病預(yù)防等多維度、多層次發(fā)展格局，如現(xiàn)在京惠保就為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咛峁┝司€上診療、線下購藥、送藥到家等服務(wù)。

另一方面在堅(jiān)持惠民定位的前提之下，相關(guān)部門可以會同商保公司設(shè)計(jì)并推出更多的、具有本地區(qū)域特色的、差異定制化的惠民保產(chǎn)品，讓消費(fèi)者根據(jù)自身的情況能擁有更多的產(chǎn)品選擇權(quán)，并且惠民保產(chǎn)品的價格也并非要千篇一律、一成不變，在確保不會超出消費(fèi)者承受范圍的基礎(chǔ)上，各地的政府部門和保險公司可以根據(jù)不同的產(chǎn)品類型、不同的服務(wù)對象來靈活地制定價格。

從廣義上來說，惠民保產(chǎn)品也可以算是商業(yè)保險的一種，當(dāng)前的保險行業(yè)日漸有內(nèi)卷化的趨勢，而適時出現(xiàn)的惠民保產(chǎn)品就像一條鰱魚，攪動了這一潭波瀾不興、平波如鏡的池水，尤其是在三、四線城市及縣以下的地域，惠民保項(xiàng)目必然會對其他的商業(yè)保險產(chǎn)品形成不同程度地?cái)D出效應(yīng)，不過壓力與機(jī)遇總是相向而行的，面對這種局面，也必然會倒逼保險行業(yè)的從業(yè)者們，開始更多地思考怎么改進(jìn)和完善相關(guān)的產(chǎn)品及服務(wù)，在留住現(xiàn)有客戶的基礎(chǔ)上，開拓更深層次的市場與客源，這樣一來，普通的老百姓也就能從中獲得更大的實(shí)惠。

結(jié)語

惠民保項(xiàng)目充分體現(xiàn)了國家對民生福祉及民眾健康的深切關(guān)注，作為基本醫(yī)療保險和大病保險的有效補(bǔ)充，惠民保項(xiàng)目不限年齡、職業(yè)和疾病，比較適合老年人、高危職業(yè)、長期重癥患者等群體，它可以對當(dāng)前醫(yī)保制度和商業(yè)保險的痛點(diǎn)起到一定的補(bǔ)差作用，并且在某種程度上減輕了個人在自費(fèi)醫(yī)療支付時，可能會面臨的因病致貧、因病返貧的經(jīng)濟(jì)壓力，隨著產(chǎn)品種類日趨豐富完善，我們有理由相信，惠民保的未來必定是充滿希望與期待的。