一、短腸綜合征的非移植手術(shù)治療——概述

短腸綜合征（Short Bowel Syndrome，SBS）是由于小腸消化吸收面積大量減少而引起的營(yíng)養(yǎng)不良綜合病征（具體的定義和臨床表現(xiàn)我們上一篇講過(guò)，有興趣的小伙伴可以往前翻一翻??）。目前而言，大部分患者經(jīng)過(guò)循序漸進(jìn)的腸康復(fù)治療，配合合適的外科手術(shù)治療，可以耐受“短腸”的生活，重拾人間煙火，重獲“吃”的能力。腸康復(fù)治療和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，是短腸綜合征治療中“非常非常非常”重要的一部分（重要的事情說(shuō)三遍！請(qǐng)大家不要因?yàn)檫@篇文章是介紹手術(shù)治療的，就產(chǎn)生一種先入為主的錯(cuò)誤觀念，誤以為所有的短腸綜合征都要手術(shù)治療），關(guān)于腸康復(fù)治療和腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持，我們有機(jī)會(huì)的話會(huì)展開(kāi)講。這篇文章呢，小編想和大家分享一下短腸綜合征的非移植手術(shù)治療。

當(dāng)小編第一次聽(tīng)說(shuō)“短腸綜合征的非移植手術(shù)治療”這個(gè)概念的時(shí)候，是滿(mǎn)頭問(wèn)號(hào)的：什么情況??？都短腸了，腸子都沒(méi)多少了，還手術(shù)？？這樣還能切？？！這里忍不住插一句，不知道大家有沒(méi)有和小編一樣的刻板印象，對(duì)外科手術(shù)的印象，停留在傳統(tǒng)的“切切切”時(shí)代，切腫瘤、切腸子、切肝臟、切胃……覺(jué)得外科醫(yī)生就會(huì)做減法，不會(huì)做加法。其實(shí)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，外科醫(yī)生已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的“剪刀手”了，他們還有很多神奇的修復(fù)技能，希望這篇文章的介紹，可以給大家?guī)?lái)一些新思路。

回歸正題哈，短腸綜合征的非移植手術(shù)治療，這個(gè)概念呢，從20世紀(jì)80年代就有，40多年的發(fā)展歷史，有的觀念和手術(shù)被淘汰了，有的觀念正在實(shí)驗(yàn)。大家可以帶入一下外科醫(yī)生的思路，小腸因?yàn)椤疤獭倍δ懿蛔?，那么用什么辦法讓它恢復(fù)功能呢？一種思路是讓食物在小腸停留時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，可以理解成讓小腸“加班”。人為制造機(jī)會(huì)，讓食物和小腸接觸時(shí)間變成，小腸“干活”的時(shí)間長(zhǎng)了，那是不是可以吸收更多一點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)？以往的小形倒置術(shù)、結(jié)腸間質(zhì)術(shù)、人工瓣膜術(shù)、小腸環(huán)形吻合術(shù)等等，都是按這個(gè)思路設(shè)計(jì)的。這些手術(shù)，大家如果感興趣，可以去查一查，這里就不展開(kāi)講了，因?yàn)檫@個(gè)思路沒(méi)有經(jīng)受住實(shí)踐的考驗(yàn)，成功率不高，并發(fā)癥不少，逐漸被臨床淘汰了。

那么另一種思路，短腸短腸，問(wèn)題就在“短”啊，把腸子變“長(zhǎng)”可以嗎？哈哈，恭喜大家，這個(gè)想法可以有，和目前的主流想到一塊兒了。但是小編想提醒大家一點(diǎn)，把腸子變長(zhǎng)，不是想象中那么簡(jiǎn)單。不是說(shuō)接上一段腸子，它變長(zhǎng)了，就能用了。大家可以看圖1，我們正常的小腸，都有一大片連著它的扇形黃色部分，叫腸系膜。它們看起來(lái)像脂肪，其實(shí)里面有豐富的血管，是小腸能好好工作的重要后勤保障，保證了小腸的血供，把小腸本身“喂飽”了，它才能好好干活。離開(kāi)了腸系膜的供養(yǎng)，小腸就算長(zhǎng)度再長(zhǎng)，也沒(méi)法工作。那么我們想把小腸延長(zhǎng)，就不僅僅是接腸子的問(wèn)題了，一定要同時(shí)考慮到怎么處理腸系膜。

好，了解了腸系膜的重要性，那么怎么才能在兼顧腸系膜的同時(shí)延長(zhǎng)小腸呢？有沒(méi)有可能繞開(kāi)腸系膜這個(gè)難題？小編這里想把復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，只介紹目前臨床上用的比較多的“主役”選手，目前主要有三種術(shù)式，分別是小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù)（longitudinal intestinal lengthening and tapering procedure，LILT）、連續(xù)橫向腸管成形術(shù)（Serial transverse enteroplasty，STEP）、螺旋延長(zhǎng)縮窄術(shù)?intestinal lengthening and tapering，SILT）。

二、小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù)（LILT）

先說(shuō)說(shuō)歷史最久遠(yuǎn)的這個(gè)，LILT手術(shù)，這個(gè)手術(shù)是1980年Bianchi團(tuán)隊(duì)首先提出的，也叫Bianchi術(shù)。這個(gè)手術(shù)通俗得講就是把擴(kuò)張的腸子切開(kāi)，這樣就有了兩段細(xì)一點(diǎn)的腸子，再把這兩段細(xì)一點(diǎn)的腸子接上。大家看圖2，小編求生欲滿(mǎn)滿(mǎn)得覺(jué)得大家看圖可能比文字更直觀。這個(gè)手術(shù)是不是看起來(lái)很“容易”就把腸子延長(zhǎng)了一倍，要是我原來(lái)的小腸只有50cm，好像一下子就可以擁有100cm的小腸，聽(tīng)起來(lái)好像很快就可以恢復(fù)吃的能力了。大家都看到了，小編把容易二字打了引號(hào)，看起來(lái)容易，實(shí)際操作難度真不小。大家看圖2的黃色腸系膜部分，腦補(bǔ)一下，怎么才能在不知道里面血管分布的情況下，不影響血供把腸系膜分開(kāi)？有沒(méi)有一種兩眼一抹黑、手里沒(méi)工具但是被迫掃雷的感覺(jué)？大家再看小編圈起來(lái)的地方，都有針腳，這些就是腸子被切開(kāi)之后要縫起來(lái)的地方，再腦補(bǔ)一下，這些人為切開(kāi)又縫上的地方，容易長(zhǎng)上嗎？萬(wàn)一長(zhǎng)不上怎么辦？腸子里面的臟東西是不是就流到肚子里，引起嚴(yán)重感染了。所以這個(gè)手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)都十分鮮明，優(yōu)點(diǎn)是療效明確，確實(shí)能把腸子變“長(zhǎng)”，恢復(fù)腸功能，也沒(méi)有很大改變小腸本身的結(jié)構(gòu)；缺點(diǎn)就是手術(shù)難度大，腸系膜很難處理，術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)不小。

?

三、連續(xù)橫向腸管成形術(shù)（erial transverse enteroplasty，STEP）

這個(gè)手術(shù)是2003年Kim團(tuán)隊(duì)首次提出的，手術(shù)主要是通過(guò)吻合器垂直于腸管長(zhǎng)軸進(jìn)行“Z”字切割，不完全離斷小腸，但是能延長(zhǎng)小腸長(zhǎng)度。小編繼續(xù)弱弱得請(qǐng)大家看圖腦補(bǔ)（圖3）?？磮D我們可以發(fā)現(xiàn)小腸沒(méi)有“斷”，但是延長(zhǎng)了。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，這個(gè)手術(shù)可以明顯延長(zhǎng)腸道，平均延長(zhǎng)64%。相較于剛剛介紹的LILT手術(shù)，這個(gè)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多多：第一，繞開(kāi)了分離腸系膜這個(gè)難題，大幅度減小損傷腸道血供的可能；第二，沒(méi)有腸道和腸道的吻合，術(shù)后飲食恢復(fù)快，術(shù)后吻合口瘺的概率低；第三，LILT手術(shù)只能把擴(kuò)張腸道直徑減少一半，這個(gè)STEP手術(shù)可以由外科醫(yī)生制定縮窄的程度，有一定的可選擇空間；第四，這個(gè)手術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行，也就是說(shuō)如果自身小腸的代償能力天賦異稟，可以多次延長(zhǎng)小腸，還可以用于LILT術(shù)后再次腸道擴(kuò)張的患者。那么這個(gè)手術(shù)好處這么多，有沒(méi)有缺點(diǎn)呢？有，STEP手術(shù)改變了腸壁肌肉纖維的走向（沒(méi)錯(cuò)，小腸有肌纖維，還有好幾層~腦補(bǔ)不出來(lái)的小伙伴可以拉到文末，看圖），會(huì)影響小腸蠕動(dòng)，引起腸梗阻等不良事件。如果手術(shù)操作不當(dāng)，很容易造成大量腸憩室。

四、螺旋延長(zhǎng)縮窄術(shù)（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT）

上面介紹的兩個(gè)手術(shù)方式，都有一個(gè)前提條件，那就是腸管喲要足夠粗，要擴(kuò)張到直徑≥4 cm，那么要是腸管就是不擴(kuò)張，還有辦法延長(zhǎng)腸管嗎？有的，作為上面兩種方式的補(bǔ)充，2011年，Cserni等人的團(tuán)隊(duì)首先提出了螺旋延長(zhǎng)縮窄術(shù)（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT），手術(shù)方式就是沿著腸管的長(zhǎng)軸，呈45-60°螺旋形切割（還記得剛剛的STEP手術(shù)是垂直切割嗎？），切完之后，將腸管前壁長(zhǎng)軸沿中線旋轉(zhuǎn)180°，拉到后面和后壁做吻合。這個(gè)手術(shù)方式比較抽象，小編再次懇請(qǐng)大家發(fā)揮想象力，看看下面幾張圖腦補(bǔ)一下（圖4），想象一下小時(shí)候玩的彈簧圈，實(shí)在想象不出來(lái)的話，也不必糾結(jié)，知道有這個(gè)方式就行。這個(gè)手術(shù)2012年首次用于短腸綜合征的患兒。2018年發(fā)表過(guò)一篇文章，研究了5例患兒，他們的腸管長(zhǎng)度中位延長(zhǎng)56%，并且減少了對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴(lài)。這個(gè)手術(shù)很新，數(shù)據(jù)不多。它的主要優(yōu)勢(shì)是，它可以應(yīng)用于腸管沒(méi)有明顯擴(kuò)張或者腸系膜纖維化的患者；它在縮窄腸管的同時(shí)，維持了腸壁肌肉纖維走向，降低腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。

五、小結(jié)

下面這個(gè)表格（表1）簡(jiǎn)單總結(jié)了一下今天介紹的術(shù)式?？吹贸鰜?lái)，針對(duì)短腸綜合征的手術(shù)方式近年來(lái)不斷創(chuàng)新，術(shù)后擺脫或者減少腸外營(yíng)養(yǎng)依賴(lài)的概率較高，是治療短腸綜合征有效方式。小編還是忍不住要叨叨一下，腸康復(fù)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持是治療短腸綜合征必不可少的環(huán)節(jié)。短腸患者首先要恢復(fù)腸功能，然后再做延長(zhǎng)腸管的手術(shù)，才有意義。如果反復(fù)出現(xiàn)TPN不耐受、TPN并發(fā)癥、中心靜脈血栓、肝功能衰竭、超斷腸綜合征等等情況，那么光延長(zhǎng)腸管是不夠的，針對(duì)不同患者的具體情況，需要考慮小腸移植。