? ? ? ? 從昨年9月份進(jìn)入大二，開(kāi)始了醫(yī)學(xué)專業(yè)課《生理學(xué)》和《生物化學(xué)與分子生物學(xué)》的學(xué)習(xí)，到今年2月底期考結(jié)束，差不多有半年時(shí)間，在不斷地聽(tīng)課、看書(shū)、做題、思考、總結(jié)中，也在老師們的孜孜教誨下，于學(xué)習(xí)中我發(fā)現(xiàn)了一些比較有意思的知識(shí)點(diǎn)，想著學(xué)完之后留下點(diǎn)什么。同時(shí)，限于我的知識(shí)水平、語(yǔ)言表述、思維邏輯的限制，對(duì)于知識(shí)的闡述有錯(cuò)誤的地方，還請(qǐng)大家指出，我們一起進(jìn)步！

? ? ? ?1、最初學(xué)習(xí)生理血液這一章的時(shí)候，初次接觸了一個(gè)名詞，血漿蛋白中的白蛋白，簡(jiǎn)寫(xiě)為A，其在正常生理情況下，為40~48g/L，主要構(gòu)成了血漿的膠體滲透壓，用于維持血管內(nèi)外水的平衡，維持血容量的穩(wěn)定。

? ? ? ? ? ? 后來(lái)在生化上血液生化這一章節(jié)，講到血漿白蛋白也叫清蛋白，為血漿功能性蛋白質(zhì)的一種，可以作為載體，來(lái)運(yùn)載游離脂肪酸FA，還可以運(yùn)輸間接膽紅素，由于其與間接膽紅素的結(jié)合是非特異性，故又可以被一些有機(jī)陰離子如磺胺類藥物、水楊酸、膽汁酸等競(jìng)爭(zhēng)性抑制，從而使得機(jī)體內(nèi)間接膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)受到影響。

? ? ? ? ? ? ?而在生理生化上，都會(huì)提到一個(gè)概念：白球比，也叫作清球比，正常人一般為1.5~2.5:1，簡(jiǎn)單一點(diǎn)，2:1。使得比值減小的話，比較經(jīng)典的兩個(gè)病，一為肝硬化，一為腎病綜合征，前者為白蛋白合成受阻，后者為白蛋白丟失過(guò)多。而一旦白球比減小的話，血漿的膠體滲透壓便不能維持，人體容易出現(xiàn)腹水等情況，多走半步，等到病理學(xué)，局部血液循環(huán)障礙，三種情況：內(nèi)塞、外壓和心力衰竭。腹水為外壓這種情況，組織液的體積增大，對(duì)于毛細(xì)血管的壓力增大，使得毛細(xì)血管管腔減小，自然血液流動(dòng)障礙。而對(duì)于臨床上處理腹水，需間接處理，不能直接一下將腹水全部抽完，“適應(yīng)現(xiàn)象”~。在學(xué)過(guò)肝硬化和腎病綜合征，我們以后一旦想到白球比改變，自然便會(huì)想到白蛋白減少，直到我們以后學(xué)到多發(fā)骨髓瘤MM這個(gè)病，其白球比改變，使得血液中球蛋白增多！哪個(gè)球蛋白？單克隆免疫球蛋白！腦瓜子一下恍然大悟，哦~好奇妙，事物的兩面性~而多發(fā)骨髓瘤MM的患者，最亮瞎我眼的地方在哪，血沉快！又回到生理學(xué)，血沉與血細(xì)胞無(wú)關(guān)，與血漿成分有關(guān)，白蛋白、卵磷脂多，血沉慢；球蛋白、膽固醇、纖維蛋白原多，血沉快~ ?我想，這便是學(xué)習(xí)白蛋白的最好的方法，通過(guò)這么一個(gè)小東西，串聯(lián)起一片的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

? ? ? ? 2、等到學(xué)生理學(xué)呼吸這章，氧離曲線的影響因素，其中之一為2,3—二磷酸甘油酸，生理學(xué)上簡(jiǎn)寫(xiě)為2,3—DPG，而在生化上，簡(jiǎn)寫(xiě)為2,3—BPG。哈哈，可能我就是這么愛(ài)鉆牛角尖，來(lái)都來(lái)了，復(fù)習(xí)下再走嘛~

? ? ? ? ? ? ? 2,3—DPG為紅細(xì)胞代謝時(shí)的產(chǎn)物，生化上血液生化這章，專門(mén)提到的一個(gè)紅細(xì)胞的代謝旁路，糖酵解過(guò)程中的1,3—二磷酸甘油酸不直接在磷酸甘油酸激酶的作用下進(jìn)行底物水平磷酸化，而是變構(gòu)為2,3—二磷酸甘油酸，此時(shí)便不為高能化合物了，那么它的作用呢~ 可以降低氧與血紅蛋白的親和力，穩(wěn)定Hb的T構(gòu)象，促進(jìn)血紅蛋白釋放氧。

? ? ? ? ? ? ? ?回到生理學(xué)上，2,3—DPG含量的升高會(huì)使得氧離曲線右移，相比于正常情況，需要更大的氧分壓才能使Hb與氧氣結(jié)合，那么在組織細(xì)胞，Hb可以更加容易的釋放氧氣出來(lái)給組織細(xì)胞使用，調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的代謝水平；但同時(shí)，在肺內(nèi)，Hb與氧氣也更加難以結(jié)合。故對(duì)于一個(gè)產(chǎn)生高原反應(yīng)的人來(lái)說(shuō)，其體內(nèi)的紅細(xì)胞代謝增強(qiáng)，2,3—DPG含量增高，人是會(huì)發(fā)生生命危險(xiǎn)的~

? ? ? ?3、第三個(gè)也是我目前想到的最為細(xì)致的一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)于生理生化的理解，更加的深厚，當(dāng)然，其中的水也很深，小生可能語(yǔ)言表達(dá)有所差異，歡迎大家一同在評(píng)論區(qū)來(lái)完善。我們一起進(jìn)步！

????? ? ? ? 在學(xué)完細(xì)生、系解、組胚、生理、生化，我們知道，人體調(diào)節(jié)酸堿平衡，主要是通過(guò)兩個(gè)器官：肺和腎。而我們又知道，肺臟調(diào)節(jié)人體酸堿平衡僅僅需要3、5分鐘便可完成，而腎臟調(diào)節(jié)人體酸堿平衡足足需要3、5天才可完成！兩者之間的速度不知道差了多少，曾經(jīng)我看到的回答是，人體代酸是強(qiáng)過(guò)代堿，那么困惑我的問(wèn)題是，為什么人體代酸會(huì)強(qiáng)于代堿呢？直到我學(xué)完生化的代謝章節(jié)，我才慢慢明白——

? ? ? ? ? ?在生化代謝這一篇中，學(xué)完糖代謝、脂質(zhì)代謝、氨基酸代謝、核苷酸代謝，在這么多反應(yīng)中，恍然發(fā)現(xiàn)，絕大部分物質(zhì)都脫下，而產(chǎn)生碳酸氫根少之又少，我們又知道，在人體內(nèi)是以的形式存在的，即只要體內(nèi)代謝旺盛，產(chǎn)生多，人體代謝產(chǎn)生的酸就多。比如糖代謝中的丙酮酸氧化脫羧，三羧酸循環(huán)中一次循環(huán)兩次脫羧，酮體產(chǎn)生的乙酰乙酸變?yōu)楸残枰擊取瓗缀跞梭w攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最后都會(huì)轉(zhuǎn)化為，成為人體酸的一部分，而我們?nèi)梭w的正常PH為7.35~7.45，處于一個(gè)弱堿性的狀態(tài)，要保證這種正常生理狀態(tài)，就需要機(jī)體排出多余的酸，故機(jī)體通過(guò)肺臟可以快速的來(lái)調(diào)節(jié)酸的排出，維持機(jī)體正常的PH。

? ? ? ? ? ? 回生理學(xué)，判斷肺通氣能力的指標(biāo)中，其中有一個(gè)，叫做功能余氣量 functional residual capacity FRC，一般也叫做殘氣量，那么，你說(shuō)，我們正常人與外界進(jìn)行氣體交換，是和新鮮氣交換的，還是和殘氣交換的。當(dāng)然是和殘氣交換的！我們正常人一次平靜吸氣約500mL，可以將肺內(nèi)的殘氣更新1/6~1/7左右，保證肺泡內(nèi)正常的氧分壓，使得氣體交換有足夠的動(dòng)力（這句話就藏了一個(gè)知識(shí)點(diǎn)：使得氣體在膜兩側(cè)擴(kuò)散的唯一動(dòng)力是肺兩側(cè)該種氣體的分壓差?。┤绻闻輧?nèi)氣體太新鮮，人就會(huì)呼堿，即呼吸性堿中毒，為什么？擴(kuò)散太多到體外，體內(nèi)酸不夠！同時(shí)堿中毒，自帶低鈣血癥！鈣螯合了；而一旦肺泡內(nèi)氣體由殘氣變成了殘廢的氣，人就會(huì)呼酸，呼吸性酸中毒，COPD！為什么？因?yàn)閱渭兊膿Q氣障礙，只會(huì)發(fā)生低氧而不會(huì)發(fā)生潴留，一旦發(fā)生了潴留，那便是通氣障礙！

? ? ? ? ? ? ?上面講的是肺調(diào)節(jié)機(jī)體的酸堿平衡，才發(fā)現(xiàn)，機(jī)體主要通過(guò)肺排出來(lái)調(diào)節(jié)人體的酸堿平衡，那么腎呢？是通過(guò)重吸收來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的嗎？答，當(dāng)然不是！腎臟是通過(guò)重吸收和生成來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的酸堿平衡的！

? ? ? ? ? ? ?我們學(xué)生理學(xué)，在第八章腎臟生理學(xué)部分，都學(xué)過(guò)腎小管和集合管物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，在九版生理P237上，如此說(shuō)道“在近端小管，谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下脫氨，生成谷氨酸跟和；谷氨酸跟又在谷氨酸脫氫酶的作用下生成α—酮戊二酸和，α—酮戊二酸又可生成2分子的”，你讀完這段話，需要好好品味，才發(fā)現(xiàn)，這句話里面說(shuō)的意思：在近端小管，機(jī)體通過(guò)谷氨酰胺Gln的代謝，不但產(chǎn)生，也產(chǎn)生，且兩者是等量的，1：1的關(guān)系。而又學(xué)完腎臟的重吸收，其吸收是——的方式被吸收的，依賴于管腔膜上的鈉—?dú)浣粨Q體，而交換的氫，幾乎又是由來(lái)提供的！你這才發(fā)現(xiàn)，腎臟，不但重吸收，而且還生成，怎么重吸收的？以來(lái)鈉—?dú)浣粨Q的方式！ .

? ? ? ? ? ?而要想把這個(gè)過(guò)程學(xué)明白，又需要返回生化上氨基酸代謝中氨的代謝，學(xué)完生化，直到體內(nèi)氨的運(yùn)輸有兩種方式，一為丙氨酸—葡萄糖循環(huán)，一為Gln運(yùn)氨，而Gln又是由一分子Glu+一分子在谷氨酰胺酶的作用下產(chǎn)生的，你這才發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺的分解與生成，是一個(gè)可逆反應(yīng)！這個(gè)內(nèi)容寫(xiě)在人衛(wèi)九版生化P182頁(yè)，你關(guān)注過(guò)嗎~要不是生理把我逼得沒(méi)辦法了，傻子才去看生化，不是嗎~他山之石，可以攻玉。同時(shí)，一分子Glu又可由一分子α—酮戊二酸和一分子氨氣生成。而對(duì)于氨基酸的脫氨，其中最經(jīng)典的反應(yīng)便為L(zhǎng)—谷氨酸脫氫酶催化的谷氨酸脫氨，才發(fā)現(xiàn)，谷氨酸和α—酮戊二酸可以相互轉(zhuǎn)化~

? ? ? ? ? ?到目前，才終于明白，人體調(diào)節(jié)酸堿平衡，是分開(kāi)的，肺臟調(diào)節(jié)酸，腎臟調(diào)節(jié)堿！ ?此時(shí)如果還清醒的話，想想，在學(xué)習(xí)生化糖異生的時(shí)候，其一個(gè)意義在于維持機(jī)體的酸堿平衡，你想想，為什么呢？看看人衛(wèi)九版生化P115，其中說(shuō)道“長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致酮體代謝旺盛，此時(shí)體液的PH降低，促進(jìn)腎小管中磷酸烯醇式丙酮酸激酶的合成，使得糖異生作用加強(qiáng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。原因是腎中α—酮戊二酸因?yàn)楫惿商嵌鴾p少，進(jìn)而促進(jìn)Gln脫氨生成Glu和后續(xù)的Glu脫氨，氨進(jìn)入腎小管，與結(jié)合后排出，降低原尿的濃度，利于排氫保鈉，對(duì)防止酸中毒有著重要作用”，其中便講述了Gln、Glu與α—酮戊二酸的轉(zhuǎn)化關(guān)系。同時(shí)，這也是酸性灌腸的原理，曾經(jīng)生化一次實(shí)驗(yàn)課上臧老師講到的和理論課賀老師講到的，哈哈，get 到了。

? ? ? ? ? ? 還可以的話，背一句話呀“調(diào)節(jié)人體酸堿平衡，肺臟需要3、5分鐘，細(xì)胞3、5小時(shí)，腎臟3、5天”，細(xì)胞怎么也可以調(diào)節(jié)人體酸堿平衡呢？ 看看人衛(wèi)九版生理P21，鉀漏通道，不但漏鉀，還漏鈉，更漏氫哦，氫，是不是，就是酸呀~? ?? ? ? ?

? ? ? ? ? ? 而再慢慢鉆研才發(fā)現(xiàn)，腎臟腎小管這兒，氨的轉(zhuǎn)運(yùn)方式居然不一樣，近端小管是以鈉氫交換的方式，遠(yuǎn)端小管則是氨氣的單純擴(kuò)散！我們又知道，近端小管的定比吸收，永遠(yuǎn)重吸收原尿的70％！所以近端小管是保堿的部分，而遠(yuǎn)端小管通過(guò)閏細(xì)胞排，與小管液中結(jié)合后排出體外，所以遠(yuǎn)端小管是排酸的一段——近端小管保堿，遠(yuǎn)端小管排酸！ 故將來(lái)到病生的時(shí)候，腎小管的疾病，有兩類，近端小管病，保堿出問(wèn)題；遠(yuǎn)端小管病，排酸出問(wèn)題！

? ? ? ? 4、我們都知道紅細(xì)胞的生長(zhǎng)因子包括鐵和蛋白質(zhì)、成熟因子包括葉酸和VitB12，關(guān)于其中的話題詳情可見(jiàn)這篇文章：【慢行后回望，方知路漫長(zhǎng)-嗶哩嗶哩】?https://b23.tv/RsvMoME

? ? ? ? ? ? ?這兒我想說(shuō)的是，葉酸和B12是怎么引起巨幼貧的具體機(jī)制，這就得回到生化氨基酸代謝中個(gè)別氨基酸代謝中的甲硫氨酸循環(huán)了。我可不可以說(shuō)，葉酸缺乏為直接因素，B12缺乏為間接因素，一個(gè)原料來(lái)源，一個(gè)轉(zhuǎn)化路徑?？梢园桑?。

? ? ? ? ? ? ?直接和間接，再多復(fù)習(xí)一下，生理學(xué)血液這章，EPO為直接，雄激素為間接；抗凝血酶為直接，肝素為間接。知識(shí)就是這么帶起走的~

? ? ? ? 5、其實(shí)到目前為止，最值得我驕傲的是（孩子難得驕傲一下，嘿嘿），讀一下九版組胚P167；九版生理P228；九版生化P30。將這三頁(yè)連起來(lái)讀一下，才終于發(fā)現(xiàn)，我們?nèi)梭w腎小球這兒的濾過(guò)屏障，不但有機(jī)械屏障，還有電屏障，而且電屏障是為負(fù)電的！組胚上最初闡述說(shuō)“正電荷的小分子物質(zhì)更容易通過(guò)腎臟的濾過(guò)屏障”，在生化上說(shuō)“體內(nèi)各種蛋白質(zhì)的等電點(diǎn)不同，但大多數(shù)接近于PH 5.0。所以在人體PH 7.4的環(huán)境下，大多數(shù)蛋白質(zhì)解離為陰離子！”生理上又說(shuō)到，由于濾過(guò)膜所帶的電屏障和機(jī)械屏障的共同作用，使得分子量大于或等于白蛋白的物質(zhì)不濾過(guò)！ 這便是濾過(guò)屏障的原理所在。

? ? ? ? ? ? ??而通過(guò)不斷的聽(tīng)課，琢磨，發(fā)現(xiàn)，三層濾過(guò)屏障中，基底膜最重要，基底膜破壞的患者，患者預(yù)后一定不好！在將來(lái)診斷學(xué)上就會(huì)強(qiáng)調(diào)，基底膜未被破壞的患者，患者的蛋白尿稱之為選擇蛋白尿，哪個(gè)蛋白？白蛋白！ 而基底膜破壞的患者，患者的蛋白尿?yàn)榉沁x擇性蛋白尿，什么蛋白都有，白蛋白、球蛋白……

? ? ? ? ? ? ??又把前面第1點(diǎn)提到的加進(jìn)來(lái)，間接膽紅素可被陰離子物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)性搶占白蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，而間接膽紅素經(jīng)過(guò)肝的生物轉(zhuǎn)化作用，生成的直接膽紅素，水溶性提高，極性增強(qiáng)，也更容易通過(guò)濾過(guò)膜，尿膽紅素，是不是就是這么來(lái)的~相關(guān)的系列話題，溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性黃疸……接著就來(lái)了。

? ? ? ? ? ? ? ?而又看，濾過(guò)屏障什么都可以擋住嗎？答，當(dāng)然不是，只能擋住分子量大于或等于白蛋白的物質(zhì)，那么是不是說(shuō)，分子量小于白蛋白的物質(zhì)就可以濾過(guò)呢？當(dāng)然可以呀，血紅蛋白尿，不是嗎~大量血管內(nèi)溶血，Hb大量隨尿液排出體外，不是嗎~ 血紅蛋白、肌紅蛋白、β2微球蛋白、本周蛋白！ ? ? ?

? ? ? ?結(jié)語(yǔ)：小生才大二，知識(shí)水平還不充分，語(yǔ)言修養(yǎng)還需提高，對(duì)于生理生化這兩門(mén)的理解還很有限，友友們有什么新的奇思妙想可以提出來(lái)，我們一起探討學(xué)習(xí)進(jìn)步呀。德不孤，必有鄰！? stay hungry , stay foolish!??走著走著，花就開(kāi)了！