2023.6.17 星期六 20點54分

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《心理動力學》第二部分評估

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第三章創(chuàng)設(shè)安全的環(huán)境并開始評估

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“俗語有云，“木匠拎著錘子，看什么都是釘子，不管怎樣都要敲上一錘子”。不能因為我們是心理動力學治療師，就認為心理動力學治療是最正確的治療方法。我們面對每一位來訪者需要做的第一件事就是進行全面的評估來確定什么是最適合該個體的治療?！?/p>

“……當我們開始進入評估階段時有兩個主要工作:第一個就是為病人創(chuàng)設(shè)一個感覺舒適的環(huán)境，使他們能夠談?wù)摌O為隱私的事情，第二個就是試著去發(fā)現(xiàn)：他是什么樣的人?他現(xiàn)在為什么要來尋求幫助?”

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“幫助病人在無指責的氛圍里體驗到安全、被傾聽和被理解的感覺通常稱為提供一個扶持性的環(huán)境(holding environment)在治療關(guān)系中，提供扶持性的環(huán)境意味著為病人感到安全和信任開創(chuàng)條件。這也是病人和治療師之間建立工作同盟的基礎(chǔ)，又稱為治療同盟(therapeutic alliance)”

“……以共情和無指責的立場接近每一個病人是創(chuàng)造安全空間的關(guān)鍵。做到這點需要以開放式問題開始談話，……在傾聽病人一段時間 (45~50分鐘面談中的5~10分鐘)之后再開始做評價，這樣才能真正理解病人的首要訴求。在這個場合下，沒有什么事是過于隱私而不能談及的……有的病人則可能會由于害羞……，專注聆聽，并以最為中立的語調(diào)提出恰當?shù)膯栴}……聆聽整個故事會把你的關(guān)心傳達給病人并且使他非常有安全感，甚至樂于把更痛苦的故事講出來”

“注意個體的身體舒適度……整潔安靜的場所……坐椅應(yīng)該靠近擺放，這樣有利于推進談話，但是也不能靠近到治療師和病人能夠進行身體接觸……關(guān)掉你的電話……

強調(diào)保密性。確保病人知道他們和你的談話是保密的……明確地講出來……

表示理解。簡單地向病人傳達你的第一感覺……

設(shè)置框架和邊界。俗話說“籬爸筑得牢，鄰居處得好”，清晰的框架有利于好的評估。隔閔和猜忌使人焦慮，開放和透明讓人放心。務(wù)必使病人知道你是誰、你要講多長時間以及此刻的所為是心理治療所必需的評估……

專業(yè)且周到。……話語應(yīng)溫暖但不熱絡(luò)……”

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評估：

“心境和焦慮障礙在尋求心理治療的病人中是非常普遍的。不要忘記詢問物質(zhì)濫用情況以及健康問題，這些也可能是造成病人困擾的原因。你的診斷會幫你決定需要的是心理動力學治療還是其他類型的治療。沒必要將……排除在心理動力學治療之外，但是可能也需要實施其他治療，例如藥物治療?！?/p>

“病史包括:

目前的病史一最近一段時間個體的心理和情緒狀態(tài)

既往的病史一過去曾發(fā)作的病癥

發(fā)展史或個人史一一包括:評價早期的氣質(zhì)類型，童年癥狀，早期人際關(guān)系和依戀的特點，以及個人現(xiàn)今的受教育程度、職業(yè)和人際關(guān)系情況……”

“評價病人的自我功能也是做出治療決定的關(guān)鍵……必須知道病人是否能與治療師建立關(guān)系、承受強烈的情感和焦慮、準確地認識現(xiàn)實、控制沖動和延遲滿足。另外還有對超我功能的評價……對自我功能的評價可以幫助我們選擇是以揭露還是以支持為主”

……

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第四章評價自我功能

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“我們可以將自我功能分成11 種基本能力……”

“……11.防御機制——防御機制是心靈對內(nèi)外壓力和情緒沖突做出無意識和自動化反應(yīng)的方式。它們限制了一個人對焦慮、抑郁或嫉妒等負面情緒的覺察，解決內(nèi)在的情緒沖突?！m應(yīng)性較高的防御機制主要靠壓抑(repression)，適應(yīng)性較低的防御機制主要靠分裂(splitting)一個人的防御機制主要基于壓抑還是分裂與這個人是否擁有客體恒常性(object constancy) 有關(guān)[注意:客體永存性 (objectpermanence)指知道消失在視線之外的物體依然存在，而客體恒常性指好壞可以共存于同一個人身上]。如果一個人能夠接受好壞情感可以共存在他們自己或他人身上，那么他們就能夠處理痛苦的或由焦慮引發(fā)的思想和感情，保留它們并使它們存在于意識之下(壓抑)。然而，如果一個人不能接受一個好人身上也擁有所有壞的特質(zhì)的這種觀點或壞人身上也有好的一面的觀點，那么他們就需要將壞的從好的中分離出來。要想做到這點，他們必須把一些情感體驗看成是來自本體之外的 (分裂)。從發(fā)展上來講，分裂在小孩子身上是正常的，但是當一個人想要保留對虐待或忽視他們的父母的美好印象時分裂就會持續(xù)下來 (導致客體恒常性的缺乏)……”

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適應(yīng)性較低的防御機制

基于分裂的防御機制適應(yīng)性較低，因為它們以非常高的代價保護人們遠離消極思想和情感。當客體恒常性沒能建立時，基于分裂的防御機制就占據(jù)了主導地位。雖然它們能保護好的情感，但是要以犧牲掉對自己和他人的“立體化”視角為代價?；诜至训姆烙鶛C制占主導是自我薄弱的良好指標，說明個體在建立良性的人際關(guān)系方面存在缺陷。基于分裂的防御機制有時被認為是心智發(fā)育不成熟、介于正常與非正常之間的。這類防御機制有:

分裂:這種防御機制通過將好的情感和壞的情感分割到不同的人身上來保護好的情感。

投射(projection)：在投射中，自我將不可接受的想法、情感和想象知覺成來源于自身以外的東西。

病態(tài)理想化和貶低化(pathologicalidealization and devaluation)：理想化和貶低化是分裂的自然結(jié)果。要記住，一個今天被理想化的人明天可能輕易就被貶低了。

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接下來的防御機制雖然與分裂沒有明顯聯(lián)系，但是其適應(yīng)性也比較低：

否認 (denial)：在否認中，自我通過拒絕承認難以接受的情感存在來保護自己。注意，根據(jù)不承認現(xiàn)實的程度，否認可分為較水平的防御和較高水平的防御。

解離(dissociation)：解離是通過切斷自我與當下現(xiàn)實之間的聯(lián)系來逃避難以接受的思想和情感。它甚至會喪失某人固有的認同感記憶和感知覺或現(xiàn)實感。

行動宣泄 (acting out)：一逃避痛苦或不適情感的另一個方法是做點什么，用行動掩蓋對這種情感的意識。

退化(regression)：當人們發(fā)生退化時，他們就會重新退回到早期的功能方式中，以逃避發(fā)展晚期所遭遇的焦慮類情感。

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適應(yīng)性較高的防御機制

適應(yīng)性較高的防御機制傾向于以壓抑為基礎(chǔ)。在基于壓抑的防御機制中，所有或部分難以接受的思想或情感被關(guān)進了無意識中。我們可以把思想和情感聯(lián)系起來進而將其看做一個整體 (思想——情感),就像下面的例子：

J先生一想到母親去世了 (思想、記憶) 就感到很傷心 (情感)，自我既能壓抑情感也能壓抑思想，那么J先生就不會再想起母親的去世；自我能夠壓抑思想，并保留對情感的意識，那么J先生就會感覺到悲傷但不知道為什么；自我能夠壓抑情感，并保留對思想的意識，那么J先生就會記得母親的去世，但沒什么感覺。

情感隔離 (isolation of affect)：在這里，自我壓抑了情感，但是思想仍然留在意識中。在上面的示例中，第三個就是情感隔離。當這種防御機制占主導時，一個人似乎就情感缺失了。

理智化(intellectualizatio））：與情感隔離相比，這種防御機制利用過多思考替代物來取代痛苦和不適的情感。

合理化 (rationalization)：在這里，自我通過為問題情境或情感找到正當?shù)睦碛蓙硖幚黼y以接受的情感。

替代(displacement)：在這種防御機制中，愿望或情感的對象被替換成另一個更令人感覺舒服的。

軀體化(somatization)：在這種情況下，思想或情感被壓抑了但是以身體感覺的形式表現(xiàn)出來的。

撤銷(undoing):這是自我“返工”的機會，自我將感覺難以接受或不舒服的事物顛倒過來，舉的例子是做壞事的人會做點好事。

反向形成(reaction formation)：一在反向形成中，難以接受的情感反轉(zhuǎn)成其對立面，并且被有意識地體驗成唯一的選擇。

過度情緒化 (excessive emotionality):在這里，思想的內(nèi)容被壓抑了，而情緒仍保留在意識之中。從某種角度講，這是一種與理智化和情感隔離相反的防御機制。有時，強烈的情感可以取代被壓抑的思想，而且有時也可以取代另一種更令人焦慮的情感。

認同 (identification)：這就是一種“如果你不能打敗他們，那就加入他們”的防御機制。像嫉妒和好勝等情感常被處置成認同。

外化 (externalization)：通過外化，人們能夠像知覺外在沖突那樣知覺內(nèi)在沖突。

例子：S女士向治療師咨詢她應(yīng)該繼續(xù)和未婚夫在一起，還是和回頭的前男友復合。治療數(shù)月后，其實她是對于是否結(jié)婚非常矛盾。

性欲化 (sexualization)：當人們性欲化時，為了回避更深層的不適感，他們會將與性無關(guān)的事情看做與性有關(guān)例子。此處亂糟糟的翻譯，我認為理解為通過性欲壓抑了其他欲望。

壓抑 (repression)：不要忘了壓抑本身。壓抑將意識中的思想情感和想象隱藏起來，使它們被遺忘、否認和抑制。

轉(zhuǎn)向自身(turning against the self)：這種防御機制用自身替代了對象，特別是當對象引發(fā)的是負面感情時。

注意，功能良好的人每天都使用上述基于壓抑的防御機制，而在面對壓力時，他們可能會倒退到暫時使用基于分裂的防御機制……只有這種防御機制（分裂）占據(jù)主導時，才會使人們正常的戀愛、工作和娛樂出現(xiàn)困擾。

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最高水平防御機制：

幽默 (humor)：許多人用幽默來化解令人不適的思想或情感當幽默是有意識時，這種行為就是具有相當?shù)倪m應(yīng)性的，但是長期用幽默來逃避痛苦的情感就可能存在些問題了。

利他主義(altruism)：這是指為他人服務(wù)從而來緩解令人痛苦的情感。

同樣地，當這種機制是或基本上是有意識的時候，就是非常成熟的表現(xiàn)，但若更多是無意識流露出來的時候，就會對自身有所傷害。

抑制(suppression)：“我現(xiàn)在不想去想，”《飄》里的斯嘉麗說--如果我現(xiàn)在去想這件事，那這件事就會令我煩憂”。這就是典型的抑制。與壓抑不同,抑制是有意識地將思想或情感推出腦海。同樣抑制也既可能是適應(yīng)性的，也可能是非適應(yīng)性的。如果一個人將他的賬單拋諸腦后太長時間，那么他就會債臺高筑。然而，將煩惱拋諸腦后的能力卻是心理健康的重要一環(huán)。

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超我功能

超我功能涵蓋了一個人的良知和對自己的理想化，它也是評估的重點之一。過于嚴苛的超我功能會使有些人感到不切實際的內(nèi)疚感，而超我功能太差則會使有些人喪失完好的是非觀念。嚴苛的超我功能會讓人因為一點點小事就產(chǎn)生極度的負罪感。這種自我懲罰會導致人們出現(xiàn)焦慮和抑郁的癥狀。還可能會影響他們看待自我和與他人交往的方式。從另一方面來講，有的人超我功能太差，當他們做了傷害到他人的事情時卻渾然不覺。健康的超我功能使人具備是非觀念，并體驗到適度的內(nèi)疚感，從而善待自己和他人。切記人們既可以對思想、情感和幻想產(chǎn)生內(nèi)疚感，也可以對作為和不作為產(chǎn)生內(nèi)疚感。

以下問題可以用于評估內(nèi)疚管理能力:

你這樣做(想) 之后有什么感覺?

你覺得自己什么地方做錯了嗎?

你覺得自己應(yīng)該為此接受懲罰嗎?

那樣做 (想) 會讓你對自己產(chǎn)生什么樣的感覺?

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永遠變化的自我功能

還要記住一點，自我功能不是靜態(tài)的……肉體和精神上的疾患、親人喪失、角色轉(zhuǎn)換和自尊的膨脹都……會暫時性地削弱自我功能。自我功能有時也會以即時的方式遭到削弱，例如，當一位病人感到被治療師誤解或批評時。藥物和酒精可以改變自我和超我的功能……

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