以下內(nèi)容摘自NTSB事故調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容詳見原件或UP官網(wǎng)

事故概況

2012年6月24日,美國中部時(shí)間上午10:02,聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railroad,UP)東行的ZLAAH 22次貨物列車與西行的AAMMLX 22次貨物列車在俄克拉荷馬州古德威爾附近的普萊特境內(nèi)時(shí)發(fā)生正面沖突.事故造成ZLAAH 22次貨車3臺(tái)機(jī)車與24輛貨車脫軌,機(jī)車乘務(wù)員丹·霍爾與列車長布萊恩·斯通當(dāng)場死亡;AAMMLX 22次貨車2臺(tái)機(jī)車與8輛貨車脫軌,機(jī)車乘務(wù)員約翰·霍爾當(dāng)場死亡,列車長胡安·蘇里塔在事故發(fā)生時(shí)及時(shí)跳車逃生;在碰撞和脫軌過程中,脫軌機(jī)車的油箱破裂,泄漏的柴油起火燃燒.直接經(jīng)濟(jì)損失1480萬美元

事故發(fā)生當(dāng)天上午,調(diào)度員控制著該地區(qū)的10-12列列車:包括幾列在該地區(qū)東部和西部運(yùn)行的列車.這就要求調(diào)度員將一些列車進(jìn)路設(shè)置為側(cè)線,以便待避相反方向運(yùn)行的列車.調(diào)度員通過道岔和信號機(jī)的組合來協(xié)調(diào)東行列車和西行列車的運(yùn)行,從而安排它們在古德維爾支線會(huì)合.他計(jì)劃讓向東行駛的列車停在古德維爾側(cè)線,等待西行列車通過后繼續(xù)東行

在事故區(qū)域,UP信號系統(tǒng)由位于軌道側(cè)桅桿頂部的色燈(綠,黃,紅)組成;用于控制東西方向列車的運(yùn)行.一些信號有一個(gè)額外的較低的光,以允許額外的信號指示

AAMMLX 22次貨車始發(fā)于堪薩斯州的堪薩斯城站,開往加利福尼亞州洛杉磯站;機(jī)班二人在堪薩斯州的普拉特登車,距離古德威爾約188mile并于5:32發(fā)車.據(jù)列車員說,列車在MP 478.6里程碑(K770+230m)處遇到接近信號(一個(gè)黃色閃光)前一切正常,該信號要求列車將速度降至40mph并準(zhǔn)備在下一個(gè)信號機(jī)前停車.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù)和列車前方的運(yùn)動(dòng)計(jì)算,機(jī)車乘務(wù)員按照信號指示降低車速

本務(wù)機(jī)車經(jīng)過MP 478.6時(shí)的速度是51mph,大約2min后減速到41mph;在MP 481.2機(jī)組人員遇到進(jìn)近發(fā)散信號指示(雙黃燈)在MP 482.0附近,在看到向東行駛列車的頭燈幾秒后,工作人員斷定:向東行駛的列車并沒有像預(yù)期的那樣停在古德維爾支線的東端.列車長和機(jī)車乘務(wù)員都迅速采取了緊急制動(dòng)措施,列車長迅速離開機(jī)車司機(jī)室,跳到車外安全的地方

ZLAAH 22次貨車由加利福尼亞州洛杉磯站發(fā)車開往伊利諾伊州芝加哥站,機(jī)班二人在德克薩斯州的達(dá)爾哈特站登車(古德威爾以西約59mile)并于上午8:45發(fā)車.機(jī)班二人離開達(dá)爾哈特后沒有報(bào)告任何異常情況.事故發(fā)生線路限速70mph,列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:列車在接近事故地點(diǎn)時(shí)的運(yùn)行速度約為65mph,在MP 487.9處列車遇到了一個(gè)前進(jìn)信號(黃色閃光)該信號要求機(jī)車乘務(wù)員將列車速度降低到每小時(shí)40mph,列車通過前置信號機(jī)后,機(jī)車乘務(wù)員并沒有降低列車速度.在越過信號機(jī)約2mile時(shí),東行駛機(jī)車乘務(wù)員在MP 485.5處(古德威爾側(cè)線西端)遇到進(jìn)近信號(紅黃燈)這一信號要求機(jī)車乘務(wù)員將列車速度降低至30mph并準(zhǔn)備在通過下一個(gè)信號機(jī)前停車.列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:列車通過信號機(jī)后并沒有減速.在越過信號機(jī)約2mile后在MP 483.7處(古德維爾鐵路東端)遇到了一個(gè)停車信號(紅燈)他們本應(yīng)在這個(gè)信號下停車,但列車以65mph的速度冒進(jìn)停車信號后,列車立即通過了一個(gè)調(diào)整好的道岔以便向西行駛的列車進(jìn)入古德維爾側(cè)線”列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:8s啟動(dòng)了緊急制動(dòng),但列車以仍以482.18mph的總速度相撞

當(dāng)調(diào)度員在屏幕上觀察列車的運(yùn)行時(shí),注意到古德維爾側(cè)線東端的進(jìn)路信號機(jī)亮了起來,這表明有一個(gè)道岔不匹配.調(diào)度員立即多次嘗試通過無線電手臺(tái)聯(lián)系機(jī)班二人但未能成功.隨后他與該地區(qū)的另一名機(jī)車乘務(wù)員確認(rèn)了他的無線電工作正常.過了一會(huì)兒,西行列車的列車長用手機(jī)向調(diào)度員報(bào)告了事故

撞擊發(fā)生時(shí)ZLAAH 22次貨車速度為58mph,AAMMLX 22次貨車時(shí)速為21mph,兩列車的機(jī)車都在碰撞點(diǎn)附近的田野里被發(fā)現(xiàn),司機(jī)室嚴(yán)重受損.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控對每列列車的尾部補(bǔ)機(jī)以及信號和調(diào)度員記錄儀的數(shù)據(jù)分析,碰撞時(shí)間為10:02.下圖為事故區(qū)域的線路圖

AAMMLX?22次貨車的列車長告訴美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)的調(diào)查人員:在列車經(jīng)過俄克拉荷馬州蓋蒙市前都是正常的.他回憶說,當(dāng)時(shí)他知道列車將進(jìn)入側(cè)線.向窗外望去時(shí)看到了對向列車的頭燈.列車長回憶說當(dāng)時(shí)機(jī)車乘務(wù)員正在減速并詢問迎面駛來的列車是否很近.列車長回答說還在駛來.隨后他意識到列車駛近的速度比他最初想象的要快得多.列車長說他隨后告訴機(jī)車乘務(wù)員:他們必須跳車,但對方堅(jiān)持要再試一次,讓列車長先走,不要管他.他最后一次看到機(jī)車乘務(wù)員站在控制臺(tái)前.列車長說他走到列車前面的出口看到迎面駛來的列車并沒有減速的意思.就在這時(shí)他跳下了機(jī)車,在他跳下去的時(shí)候看到了巨大的爆炸.兩列車脫軌的機(jī)車和車輛在碰撞點(diǎn)附近變成了一堆殘骸和碎片.目擊者告訴調(diào)查人員:殘骸隨即被大火吞噬,盡管滅火工作從白天一直持續(xù)到晚上但仍燃燒了24h以上

未導(dǎo)致事故的因素

事故發(fā)生當(dāng)天上午天氣晴朗,沒有出現(xiàn)地面能見度問題.事故發(fā)生后NTSB調(diào)查人員對線路,信號系統(tǒng)以及尾部補(bǔ)機(jī)和車輛進(jìn)行了檢查和測試.沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

此外兩列車在事故發(fā)生前都接受了最初的列尾制動(dòng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何差異.信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示:在碰撞發(fā)生前和碰撞發(fā)生時(shí)信號運(yùn)行正常.調(diào)查人員在事故發(fā)生當(dāng)天的同一時(shí)間和同一天氣條件下,模擬了東行列車的運(yùn)動(dòng)軌跡并進(jìn)行了視距測試.一名視力正常的人都能清楚地看到向東行駛的列車在到達(dá)古德威爾支線東端之前經(jīng)過的三個(gè)信號機(jī)

幸存的列車長按照規(guī)定接受了測試;他體內(nèi)沒有檢測出酒精或毒品.調(diào)查人員從所有四名機(jī)組人員的已知手機(jī)號碼中獲得了使用記錄;在事故發(fā)生前和事故發(fā)生時(shí)沒有使用手機(jī)的記錄.因此NTSB得出的結(jié)論是:以下因素不是事故的原因:天氣,軌道,機(jī)車,車輛,信號機(jī)械故障;使用手機(jī)或乘務(wù)員酒駕和毒駕

調(diào)查的局限性

這次調(diào)查由于機(jī)車在事故中報(bào)廢,機(jī)車乘務(wù)員遺體在大火中被焚化,無法進(jìn)行尸檢或毒理學(xué)分析.沒有發(fā)現(xiàn)他們的個(gè)人物品。兩列火車的車頭都配備了功能完整的鐵路設(shè)備(FIRE)計(jì)算機(jī)，將運(yùn)行數(shù)據(jù)發(fā)送到經(jīng)過認(rèn)證的可碰撞事件記錄存儲(chǔ)模塊。然而，事故后持續(xù)時(shí)間長、強(qiáng)度大的火災(zāi)摧毀了兩臺(tái)計(jì)算機(jī)，雖然內(nèi)存模塊被恢復(fù)，但它們被嚴(yán)重?fù)p壞，無法恢復(fù)數(shù)據(jù)。

人員信息

東行列車的機(jī)車乘務(wù)員丹·霍爾今年56歲,1995年7月28日被UP聘用正式入路,2009年8月12日他作為機(jī)車乘務(wù)員通過了包括視力和聽力測試在內(nèi)的最近一次體檢.2009年9月23日霍爾被重新認(rèn)證為機(jī)車乘務(wù)員;有效期至2012年9月14日.另外他在1995年8月29日至2012年5月31日期間參加并通過了96次鐵路培訓(xùn)課程.這些課程涵蓋了鐵路運(yùn)營的各個(gè)方面,有些課程包括管理監(jiān)督以確保員工了解,應(yīng)用和遵守鐵路技規(guī),行規(guī)等.事故發(fā)生前一年的UP記錄中沒有涉及他的任何紀(jì)律處分

東行列車的列車長布萊恩今年49歲,2003年5月19日入路,根據(jù)UP的記錄他在2008年1月18日通過了最近一次體檢.UP記錄還顯示在2003年5月20日至2012年1月17日期間,這位列車長參加并通過了72門培訓(xùn)課程.事故發(fā)生前一年的UP記錄中沒有任何有關(guān)列車長的紀(jì)律處分

這列西行列車的機(jī)車乘務(wù)員今年49歲.1995年7月10日他被UP聘用正式入路.UP的記錄顯示他在2009年12月9日通過了包括視力和聽力測試在內(nèi)的最近一次體檢.2010年2月10日他再次獲得機(jī)車乘務(wù)員資格;改證有效期至3月7日.UP記錄進(jìn)一步表明他在1996年10月22日至2012年5月3日期間參加并通過了94次培訓(xùn)課程.培訓(xùn)課程涵蓋了鐵路運(yùn)營的各個(gè)方面,有些課程包括管理監(jiān)督以確保員工了解,應(yīng)用和遵守技規(guī),行規(guī)等.事故發(fā)生前一年的UP記錄中沒有涉及該機(jī)車乘務(wù)員的任何紀(jì)律處分

機(jī)車乘務(wù)員和列車長的工作職責(zé)

運(yùn)營列車的機(jī)組人員有明確的責(zé)任,這些職責(zé)被記錄在UP操作規(guī)則手冊中,該手冊基于通用操作規(guī)則(GCOR)第六版于2010年4月7日生效.具體來說,列車長是列車的負(fù)責(zé)人,必須提醒機(jī)車乘務(wù)員任何即將到來的限制.從而使機(jī)車乘務(wù)員安全且正確的駕駛機(jī)車

機(jī)班二人必須服從機(jī)車乘務(wù)員有關(guān)操作機(jī)車的指示,司機(jī)室內(nèi)有關(guān)信號和無線電傳輸?shù)能嚱M對話是一項(xiàng)重要的車組活動(dòng).UP管理將乘員間的信號對話作為其乘員監(jiān)控程序的重要組成部分

UP操作規(guī)程(UP 2010)規(guī)定了機(jī)組成員必須遵守以下職責(zé):

①為了確保列車安全運(yùn)行和遵守規(guī)則,所有乘務(wù)員必須采取負(fù)責(zé)任的行動(dòng),防止發(fā)生事故或違反規(guī)則

②司機(jī)室的工作人員必須在影響列車安全運(yùn)行的任何限制條件或其他已知條件充分提前通知對方,以便采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng).如果沒有采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng),列車長必須提醒機(jī)車乘務(wù)員這種情況和需要采取的行動(dòng)

③機(jī)車乘務(wù)員行車時(shí)必須按警惕信號

④一旦信號變?yōu)榭梢娀蚩陕牭降男盘?必須清楚地呼喚應(yīng)答列車的信號名稱

⑤必須徹底瞭望信號,并在列車通過信號機(jī)前通知方向的變化.如沒有及時(shí)遵守該信號,調(diào)度必須提醒機(jī)車乘務(wù)員及列車長遵守規(guī)則的規(guī)定.如果對信號指示意見不一致的應(yīng)將該信號視為最嚴(yán)格的指示

ZLAAH 22次貨車表現(xiàn)

ZLAAH 22次貨車的行動(dòng)證據(jù)是從尾隨的機(jī)車上的事件記錄器和路邊信號日志中獲得的.在古德威爾側(cè)線東端進(jìn)近信號(一個(gè)黃色閃光)距離進(jìn)近信號機(jī)約2mile距離停止信號機(jī)約4mile;進(jìn)近信號要求列車將車速降至40mph;進(jìn)近信號(紅黃燈)要求機(jī)組人員以不超過30mph的速度前進(jìn)并準(zhǔn)備在下一個(gè)信號機(jī)(紅燈)前停車,這是一個(gè)停車信號.停車信號要求列車停車.機(jī)車乘務(wù)員沒有遵從三個(gè)信號機(jī)中的任何一個(gè)并且以超過60mph的速度駛過了每個(gè)信號,最終與西行列車發(fā)生正面沖突.調(diào)查顯示:事前接近,停車信號在事故發(fā)生前運(yùn)作正常顯示準(zhǔn)確

ZLAAH 22次貨車的機(jī)車乘務(wù)員沒有按照兩個(gè)接近信號降低車速也沒有在第三個(gè)(最后一個(gè))信號(停車信號機(jī))處停車

相反根據(jù)事件記錄器的數(shù)據(jù)顯示:機(jī)車乘務(wù)員似乎對油門和電阻制動(dòng)進(jìn)行了調(diào)整,使列車速度保持在接近70mph的極限,這是一列在明確信號下運(yùn)行的列車的預(yù)期速度.由于沒有按照規(guī)定遵守路邊信號,列車長沒有干預(yù)使列車減速或停車.事故發(fā)生時(shí)ZLAAH 22次貨車的列車長已經(jīng)工作了9年,以他多年的經(jīng)驗(yàn)來看他似乎不太可能看到通過/接近和停止信號機(jī)而選擇不采取任何措施及時(shí)阻止列車相撞.似乎更有可能的是在提前進(jìn)路信號和碰撞信號之間的近5min他沒有觀察到這三個(gè)信號.當(dāng)列車駛近時(shí)他似乎并沒有參與到事態(tài)的發(fā)展中而是越過了前進(jìn)的信號.然而由于廣泛的碰撞損傷和火災(zāi),本可以用來重建和解釋導(dǎo)致事故的情況的詳細(xì)證據(jù)有限:沒有在牽引機(jī)車上的事件記錄儀上記錄下的機(jī)組人員行為的數(shù)據(jù),沒有尸檢結(jié)果沒有毒物學(xué)的《鐵路事故報(bào)告》信息也沒有來自列車長個(gè)人電子設(shè)備的數(shù)據(jù),他在列車上的個(gè)人物品也沒有保存下來.因此NTSB得出的結(jié)論是:由于不明原因列車長在列車通過“前進(jìn)駛近”,“駛近”和“停止”信號時(shí)沒有履行正確的行車規(guī)則

盡管缺乏可用的證據(jù),調(diào)查仍根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)和過去鐵路事故的經(jīng)驗(yàn),考慮了合理的情況來解釋東行列車的錯(cuò)誤操作.調(diào)查旨在尋找機(jī)組人員無法或被阻止操作列車的跡象.尾隨裝置事件記錄器的數(shù)據(jù)顯示:功率手柄和電阻制動(dòng)的調(diào)整是在碰撞前的幾分鐘內(nèi)進(jìn)行的.此外直到?jīng)_突前幾秒都沒有發(fā)出求救信號,無論是通過無線電手臺(tái)呼叫還是緊急制動(dòng).因此司機(jī)室內(nèi)不太可能存在妨礙兩名乘務(wù)員進(jìn)行列車操作的情況

調(diào)查還考慮了機(jī)組人員迷失方向或?qū)壍牢恢酶械嚼Щ蟮那闆r.盡管二人沒有遵守三個(gè)路邊信號,事故的一名目擊者仍向調(diào)查人員報(bào)告,事故發(fā)生前幾英里,機(jī)車的風(fēng)喇叭聲在高速公路下穿橋和公路的鐵路道口被吹響.當(dāng)時(shí)他正在駕駛一輛重型貨車與列車平行行駛數(shù)英里.因此機(jī)班二人似乎不太可能是迷失方向或?qū)ψ约旱奈恢酶械嚼Щ?/p>

疲勞駕駛

NTSB經(jīng)常檢查人類疲勞在事故場景中的潛在作用.眾所周知人類的疲勞源于日常生活方式限制或造成睡眠模式的變化,導(dǎo)致嗜睡的醫(yī)療條件和藥物以及一系列生理和心理壓力因素,這些因素導(dǎo)致對操作要求的疲勞反應(yīng).因此NTSB通過仔細(xì)考慮各種人為因素來確定人為疲勞的可能性及其在事故起因中的重要性

在古德威爾事故調(diào)查中,用于評估疲勞因素的許多信息源被列車相撞造成的傷亡和火災(zāi)以及相關(guān)的應(yīng)急響應(yīng)恢復(fù)工作破壞.盡管如此關(guān)于東行機(jī)組成員疲勞可能性的信息——主要來自北方邦的工作記錄和對幸存家屬的采訪將在下文討論.下表列出了事故發(fā)生前機(jī)車乘務(wù)員4天的工作時(shí)間表.事故發(fā)生當(dāng)天他于早上6:40出勤.事故發(fā)生在3h21min后.事故發(fā)生的前一天,機(jī)車乘務(wù)員退勤后與他和母親凱瑟琳住在一起,而他的母親無法和調(diào)查人員討論兒子的非工作活動(dòng)和睡眠模式.然而根據(jù)UP工作記錄:事故發(fā)生前的第二天和第三天該機(jī)車乘務(wù)員夜班從22:00開始在不規(guī)律的早上結(jié)束工作.他的工作時(shí)間表表明他的時(shí)間表不規(guī)律,因此睡眠時(shí)間也不規(guī)律,這是導(dǎo)致人類疲勞的已知因素.然而東行列車的運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在事故發(fā)生前機(jī)車乘務(wù)員正在調(diào)節(jié)功率手柄和電阻制動(dòng).這表明他沒有睡著.但是由于他的非工作活動(dòng)的完整歷史和他的實(shí)際睡眠模式無法用于調(diào)查,NTSB無法確定疲勞是否影響了列車的正常運(yùn)行

下面是事故發(fā)生前東行列車列車長布萊恩4天的工作時(shí)間表.事故發(fā)生當(dāng)日6:40出勤;機(jī)車乘務(wù)員也同時(shí)報(bào)到.列車長的配偶表示:他在23日晚22:00就寢,這表明事發(fā)當(dāng)天上班前的睡眠時(shí)間不超過8h,事故發(fā)生前兩天列車長沒有當(dāng)班,但他的非工作活動(dòng)和睡眠模式都無法用于調(diào)查.在這兩天休息期間的前兩天,列車長在不同的晝夜時(shí)間報(bào)告了他的工作,盡管沒有關(guān)于他的非工作時(shí)間和睡眠模式的進(jìn)一步信息可供調(diào)查.列車長的工作時(shí)間表明他的工作時(shí)間也不規(guī)律.因此睡眠的機(jī)會(huì)也不規(guī)律.但由于沒有調(diào)查列車長的非工作活動(dòng)和實(shí)際睡眠模式,NTSB無法確定疲勞是否影響了列車長的列車運(yùn)行

工作記錄顯示:在事故發(fā)生的前一周這列向東行駛的列車的兩名機(jī)組人員都曾在白天和夜晚的不同時(shí)間被叫班.然而事故的情況導(dǎo)致大量的證據(jù)和可追溯性的行動(dòng)和反應(yīng)的機(jī)車乘務(wù)員和列車長在碰撞前.因此NTSB得出結(jié)論:沒有足夠的信息來確定機(jī)班二人的疲勞是否是事故發(fā)生的一個(gè)因素

列車乘員醫(yī)療要求

聯(lián)邦法規(guī)要求鐵路工作人員在安全敏感的位置進(jìn)行醫(yī)療評估,評估范圍僅限于測量視力和聽力.該條例對評估任何其他健康問題或藥物使用沒有要求.機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)遵守這一要求將近22年了.在9月1日生效的《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49篇242.117中增加了幾乎相同的要求

視力:

①每只眼睛不戴矯正眼鏡或矯正后的遠(yuǎn)處視力至少為20/40(Snellen)"

②配戴矯正眼鏡后雙眼遠(yuǎn)處視力分別矯正至至少20/40 (Snellen)配戴或不配戴矯正眼鏡后雙眼遠(yuǎn)處視力分別矯正至至少20/40 (Snellen):

③每眼水平經(jīng)絡(luò)視野至少為70°

④通過成功完成附錄F中的一項(xiàng)測試證明的識別和區(qū)分鐵路信號顏色的能力

列車乘員醫(yī)療信息

UP向NTSB提供了兩列車上所有機(jī)組人員的醫(yī)療記錄

根據(jù)這些記錄所有四名機(jī)組人員都通過了最近的體檢并在事故發(fā)生時(shí)得到了證明

西行列車機(jī)組人員的醫(yī)療記錄顯示:沒有與視力或聽力相關(guān)的醫(yī)療問題.這位西行列車的機(jī)車乘務(wù)員在1995年入職前考試中只測量了一次身高和體重,那時(shí)他身高1.83m體重為248.5磅(112.72kg)在1995年的體檢中他被報(bào)告患有高血壓.他的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為33.6;2003年這位西行列車的列車長在他入職前的體檢中有一個(gè)關(guān)于他身高和體重的測量數(shù)據(jù).當(dāng)時(shí)他身高67in(1.7m)體重217磅(98.43kg)BMI=34.0

列車長布萊恩的醫(yī)療記錄中沒有發(fā)現(xiàn)任何問題.他通過了所有的醫(yī)學(xué)認(rèn)證考試,沒有向鐵路部門報(bào)告任何健康問題.在2003年的就業(yè)前體檢中他身高71in(1.8m)體重187磅(84.82kg)BMI=26.1然而在接受NTSB的采訪時(shí)他的妻子時(shí)得到了痛風(fēng)和治療輕度高血壓的病史

機(jī)車乘務(wù)員霍爾的醫(yī)療記錄顯示了他的一些健康狀況.1995年的就業(yè)體檢中身高73in體重246磅(111.58kg)BMI=32.5;2001-2002年他曾因視網(wǎng)膜脫離需要休假數(shù)月;2003年因摩托車事故受傷需要休假數(shù)周.他通過了之前的視力測試但最初在2009年的視覺敏銳度和色覺測試中都失敗了.2009年對他的視力的后續(xù)評估和他正在進(jìn)行的視力問題將在本節(jié)的其余部分進(jìn)行更廣泛的討論

NTSB從三名醫(yī)生和一名驗(yàn)光師那里獲得并審查了東行列車機(jī)車乘務(wù)員的額外個(gè)人醫(yī)療記錄:初級保健醫(yī)生的記錄顯示,他間歇性地治療痛風(fēng)偶爾去看上呼吸道感染.記錄顯示在2001-2012年間他的體重在245-259磅間.多年來他定期去看驗(yàn)光師和眼科醫(yī)生在事故發(fā)生的前一年,這位機(jī)車乘務(wù)員定期去看另一位專攻視網(wǎng)膜護(hù)理的眼科醫(yī)生

這位機(jī)車乘務(wù)員患有多種眼部疾病導(dǎo)致了持續(xù)性視力問題和漸進(jìn)性視力喪失.童年時(shí)他接受了白內(nèi)障手術(shù),需要從雙眼移除晶狀體.這意味著他經(jīng)常需要隱形眼鏡和漸進(jìn)式眼鏡來聚焦遠(yuǎn)處,中間和近處的物體.值得注意的是,報(bào)告中所有的視力測量都是在他戴著隱形眼鏡和眼鏡的情況下進(jìn)行的.除了患有白內(nèi)障,這名機(jī)車乘務(wù)員還長期患有開角型青光眼,他需要每天服藥.多年來當(dāng)藥物未能充分控制眼壓時(shí),他需要其他方式來降低眼壓.最后一次手術(shù)是2009年11月在他的左眼放置引流管,當(dāng)眼壓升高時(shí)液體流至鞏膜邊緣.必要時(shí)眼科醫(yī)生會(huì)使用排液袋

機(jī)車運(yùn)行監(jiān)控

東行列車有4臺(tái)機(jī)車(3+1模式)西行列車有三臺(tái)機(jī)車(2+1模式)兩列車的機(jī)車都裝有功能完整的鐵路設(shè)備(FIRE)計(jì)算機(jī)記錄運(yùn)行參數(shù),包括聯(lián)邦鐵路局法規(guī)要求的參數(shù)

機(jī)車也有經(jīng)過認(rèn)證的事件記錄器記憶模塊,從FIRE計(jì)算機(jī)接收和記錄數(shù)據(jù):盡管這種模塊并不需要以外,包括列尾的其他五臺(tái)機(jī)車都有列車運(yùn)行監(jiān)控,但它們的設(shè)計(jì)只能捕捉速度與制動(dòng)相關(guān)的有限參數(shù),而且它們沒有經(jīng)過認(rèn)證的可碰撞記憶模塊.兩列車機(jī)車和列尾都裝有朝外的攝像頭,事故發(fā)生后調(diào)查人員從西行列車的本務(wù)機(jī)車上找到了錄像機(jī),從兩列列車的后面機(jī)車上找到了錄像機(jī).這些錄像機(jī)被送到NTSB的車輛記錄器部門進(jìn)行評估但東行列車本務(wù)機(jī)車的錄像機(jī)沒有找到,可能在事故中被毀

事故發(fā)生后調(diào)查人員從兩列車的尾部補(bǔ)機(jī)上恢復(fù)并下載了事故記錄儀上的數(shù)據(jù).由于兩臺(tái)本務(wù)機(jī)車都發(fā)生了火災(zāi)并嚴(yán)重?fù)p毀,FIRE計(jì)算機(jī)也在本起事故中被摧毀.雖然兩臺(tái)機(jī)車經(jīng)認(rèn)證的可碰撞事件記錄器記憶模塊已被送往NTSB的車輛記錄器部門進(jìn)行讀取和評估,但無法從嚴(yán)重受損的模塊中恢復(fù)數(shù)據(jù)

視頻記錄

事故中機(jī)車的錄像機(jī)沒有被規(guī)定為必須的,也沒有保護(hù)它們免受撞擊或火災(zāi).兩列列車尾部補(bǔ)機(jī)的錄像機(jī)沒有損壞也能正常下載,但提供的資料有限.東行列車的本務(wù)機(jī)車錄像機(jī)沒有找到.西行列車的本務(wù)機(jī)車的錄像機(jī)被大火燒毀,里面全是無法辨認(rèn)的碎片和灰燼

列車正向控制

在NTSB近50年的鐵路事故調(diào)查中,包括數(shù)百起列車相撞和超速脫軌事故.事故都是由機(jī)械缺陷,維護(hù)問題和軌道故障引起的;然而最大的安全挑戰(zhàn)是人為失誤:這是一個(gè)技術(shù)非常有用的領(lǐng)域.自2005年以來NTSB已經(jīng)完成了16起鐵路事故的調(diào)查,這些事故本可以通過列車正向控制(PTC)來預(yù)防或緩解.這16起事故造成52人死亡942人受傷;損失總額達(dá)數(shù)億美元.在每一起事故中NTSB的結(jié)論是:PTC本可以提供關(guān)鍵的冗余從而避免事故的發(fā)生.如果古德維爾事故發(fā)生的地方安裝了這樣的系統(tǒng),當(dāng)向東行駛的列車工程師未能減速并最終在古德維爾列車東端的紅色停車信號處停車時(shí)它就會(huì)介入

沒有PTC速度執(zhí)行或停止信號執(zhí)行安裝在該事故發(fā)生的地區(qū).該公司正在開發(fā)一套PTC系統(tǒng),如果該系統(tǒng)投入使用就可以防止這次事故的發(fā)生.在測試實(shí)驗(yàn)室中NTSB調(diào)查人員根據(jù)初步版本,使用PTC軟件的當(dāng)前配置,模擬器和軌跡剖面數(shù)據(jù)模擬了UP提出的PTC系統(tǒng).在這次測試中一列具有與東行列車相似特征的列車使用下載的事件記錄儀數(shù)據(jù),在俄克拉荷馬州古德維爾的側(cè)線東端接近停車信號.這列向東行駛的列車的引擎屏幕會(huì)顯示如下內(nèi)容:

當(dāng)本務(wù)機(jī)車接近MP 487.8時(shí),PTC系統(tǒng)會(huì)在側(cè)板的東端(MP 483.7)顯示需要停止信號;運(yùn)行至MP 487.4時(shí)PTC系統(tǒng)會(huì)向機(jī)班二人提供視覺和聽覺警告,提醒他們即將執(zhí)行所要求的停車

PTC系統(tǒng)將繼續(xù)向列車乘務(wù)人員提供大約75s的視覺警告

鐵路事故報(bào)告

本務(wù)機(jī)車接近MP 485.7時(shí)PTC系統(tǒng)將啟動(dòng)全面服務(wù)的強(qiáng)制制動(dòng)應(yīng)用

本務(wù)機(jī)車接近MP 484.6時(shí)停車

NTSB的結(jié)論是:如果在UP的普拉特分區(qū)安裝并使用PTC系統(tǒng)這起事故就可以避免

RSIA要求:在頒布之日起不遲于18個(gè)月內(nèi)一類鐵路應(yīng)在2015年12月15日前制定并向運(yùn)輸部長提交一份實(shí)施列車控制系統(tǒng)的計(jì)劃.該計(jì)劃于2008年10月1日頒布18個(gè)月后的2010年4月1日到期.這一規(guī)定適用于事故地區(qū)的UP軌道.但是PTC系統(tǒng)的實(shí)施進(jìn)展緩慢

對此聯(lián)邦鐵路局的哈通博士表示:聯(lián)邦鐵路局將根據(jù)需要繼續(xù)監(jiān)測PTC實(shí)施計(jì)劃中每條鐵路的進(jìn)展情況.然而他補(bǔ)充說:沒有對實(shí)施的普遍監(jiān)督，每條鐵路都要對自己的計(jì)劃負(fù)責(zé)(NTSB 2013d, 62-64)雖然鐵路公司似乎在實(shí)施PTC方面進(jìn)展緩慢,但PTC論壇明確表示并不存在總體時(shí)間表而且鐵路公司在實(shí)施PTC方面的進(jìn)展數(shù)據(jù)既不透明也不對公眾開放

在PTC論壇上許多鐵路代表表示:他們的鐵路無法在RSIA包含的2015年日期前實(shí)現(xiàn)PTC的實(shí)施,但他們沒有提供迄今為止的進(jìn)展或總體實(shí)施計(jì)劃的細(xì)節(jié).NTSB因此得出結(jié)論,如果所有的鐵路要求實(shí)現(xiàn)聯(lián)邦鐵路局PTC提供頻繁的更新進(jìn)步的PTC(列車自動(dòng)控制系統(tǒng))實(shí)現(xiàn),聯(lián)邦鐵路局和公眾將能夠更好地跟蹤項(xiàng)目進(jìn)度,評估鐵路什么時(shí)候來簡稱RSIA生產(chǎn)符合要求.因此NTSB建議所有符合RSIA PTC條款的鐵路公司每6個(gè)月向聯(lián)邦鐵路局提交一次PTC實(shí)施更新報(bào)告,直到PTC實(shí)施完成)增訂報(bào)告應(yīng)包括兩個(gè)部分:組成部分和培訓(xùn).組件部分應(yīng)該包括要實(shí)現(xiàn)的PTC組件,組件數(shù)量,報(bào)告中完成的組件數(shù)量的描述.日期,待完成部件數(shù)量,整體完工百分比和預(yù)計(jì)完工日期.組件被定義為機(jī)車,控制單元,道岔,基站無線電,路邊無線電,機(jī)車無線電以及任何屬于PTC系統(tǒng)的新技術(shù).培訓(xùn)部分應(yīng)按級別和工藝包括需要培訓(xùn)的與安全有關(guān)的雇員和同等鐵路運(yùn)輸承包商和分包商的人數(shù);對這些雇員和承包商的最低培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),即遵守聯(lián)邦鐵路安全法律法規(guī)和承運(yùn)人實(shí)施PTC的規(guī)則和程序的知識和能力;完成培訓(xùn)的員工比例;仍待培訓(xùn)的員工比例;并預(yù)計(jì)培訓(xùn)完成日期.NTSB進(jìn)一步建議聯(lián)邦鐵路局公布所有符合RSIA PTC規(guī)定的鐵路公司提交的PTC執(zhí)行更新報(bào)告并在收到報(bào)告30天內(nèi)在聯(lián)邦鐵路局網(wǎng)站上公布報(bào)告

事故結(jié)論

調(diào)查結(jié)果

以下因素不是事故的原因:

1. 天氣;線路,機(jī)車,車輛狀況;信號系統(tǒng);任何乘務(wù)員使用手機(jī)或列車長吸毒或酗酒

2. 由于不明原因,向東行駛的列車的列車長在列車經(jīng)過“前進(jìn)”,“接近”和“停止”信號時(shí)沒有履行他的職責(zé)

3. 東行列車上的兩名乘務(wù)人員未能保持適當(dāng)?shù)某藙?wù)協(xié)調(diào),共同未能做出適當(dāng)?shù)臎Q定和行動(dòng)以安全控制列車

4. 鐵路公司有充分的基礎(chǔ)指導(dǎo)和機(jī)會(huì)來開發(fā)和部署船員資源管理方案

5. 如果東行列車的乘務(wù)人員接受了乘務(wù)人員資源管理的培訓(xùn),他們可能會(huì)在操作列車時(shí)表現(xiàn)出更好的協(xié)調(diào),溝通和紀(jì)律

6. 非懲罰性同行審計(jì)項(xiàng)目是有效安全管理體系的重要組成部分,將為鐵路公司更好地理解和解決運(yùn)營安全問題提供機(jī)會(huì)

7. 如果聯(lián)合太平洋鐵路公司建立,維護(hù)并實(shí)施安全管理制度,此次事故有可能得以避免

8. 目前還沒有足夠的信息來確定機(jī)班二人是否疲勞是導(dǎo)致事故的一個(gè)因素

9. 根據(jù)要求進(jìn)行的體檢結(jié)果以及UP鐵路公司與該名機(jī)車乘務(wù)員的保健人員的談話,UP向該名東行列車的機(jī)車乘務(wù)員證明:由于慢性疾病該機(jī)車乘務(wù)員的視力嚴(yán)重惡化

10. 東行列車的機(jī)車乘務(wù)員無法用肉眼發(fā)現(xiàn)并正確解讀路邊的信號

11. UP鐵路公司未能遵守其要求外部來源提供書面文件以核實(shí)視力的政策也未能執(zhí)行其首席醫(yī)療官建議的后續(xù)測試,而這兩項(xiàng)都有助于確保持續(xù)達(dá)到視力標(biāo)準(zhǔn)

12. UP鐵路公司通常依靠一項(xiàng)有效性,可靠性和可比性未知的彩色視野測試來為安全敏感崗位的員工提供醫(yī)療認(rèn)證

13. UP鐵路公司使用的現(xiàn)場測試未能確保聯(lián)合太平洋鐵路公司員工有足夠的顏色感知能力,以執(zhí)行安全敏感的位置

14. 在標(biāo)準(zhǔn)化顏色視覺測試失敗后使用的顏色視覺現(xiàn)場測試在聯(lián)邦鐵路管理局的法規(guī)中沒有定義,以確保有效,可靠和可比較的評估

15. 醫(yī)療認(rèn)證要求確定可能惡化到危險(xiǎn)程度的慢性疾病:如青光眼以及對這些疾病進(jìn)行醫(yī)療評估的頻率增加,很可能已經(jīng)確定東行的列車機(jī)車乘務(wù)員視力進(jìn)一步下降并在事故發(fā)生前取消了他的認(rèn)證

16. 提高聯(lián)邦鐵路局對安全敏感崗位員工的醫(yī)療認(rèn)證要求:包括全面的健康檢查,整個(gè)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化測試以及在初始測試失敗時(shí)對認(rèn)證決定的集中監(jiān)督,如果員工的身體狀況有可能惡化那么更頻繁地進(jìn)行醫(yī)療認(rèn)證也會(huì)提高運(yùn)輸安全

17. 事件數(shù)據(jù)的冗余存儲(chǔ)為事故調(diào)查提供了原本不可用的關(guān)鍵數(shù)據(jù)

18. 由于機(jī)車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)通常不會(huì)存儲(chǔ)在適合撞擊的內(nèi)存模塊中,因此重要的操作和安全數(shù)據(jù)在事故發(fā)生后有丟失的風(fēng)險(xiǎn)

19. UP鐵路公司的普拉特分部安裝并使用了積極的列車控制系統(tǒng)這次事故就可以避免

20.如果所有需要實(shí)施列車正向控制的鐵路都向聯(lián)邦鐵路局提供列車正向控制實(shí)施進(jìn)展的頻繁更新,聯(lián)邦鐵路管理局和公眾將能夠更好地跟蹤進(jìn)展并估計(jì)鐵路何時(shí)能夠遵守《2008年鐵路安全改進(jìn)法案》的規(guī)定

可能的原因

NTSB認(rèn)定:這起事故的可能原因是東行列車機(jī)班二人對路邊信號缺乏反應(yīng),因?yàn)闄C(jī)車乘務(wù)員無法看到并正確解讀信號;列車長不履行職責(zé);此外,列車缺乏積極的控制這將使列車停下來,防止碰撞而不管機(jī)組人員的不作為.導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是:在機(jī)車乘務(wù)員視力惡化影響行車能力前醫(yī)療檢查沒有取消他的駕駛資格

建議

新建議

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

確定在安全敏感崗位上評估員工顏色辨別能力的有效,可靠和可比的現(xiàn)場測試程序

當(dāng)您在安全建議中做出決定后要求鐵路公司使用有效,可靠和可比的現(xiàn)場測試程序來評估員工在安全敏感崗位上的顏色辨別能力

要求對從事安全敏感工作的員工進(jìn)行更頻繁的醫(yī)療證明考試,這些員工患有可能惡化到足以影響安全工作表現(xiàn)的慢性疾病

為從事安全敏感崗位的員工制定醫(yī)療證明規(guī)定,至少包括:

①完整的病史,包括睡眠障礙的具體檢查,當(dāng)前藥物的審查和徹底的身體檢查

②實(shí)現(xiàn)全行業(yè)測試協(xié)議的標(biāo)準(zhǔn)化

③對初始測試不合格的員工的認(rèn)證決定進(jìn)行集中監(jiān)督并考慮要求醫(yī)療檢查由經(jīng)過專門培訓(xùn)和認(rèn)證的人員進(jìn)行以評估與鐵路職業(yè)安全有關(guān)的藥物使用和健康問題

要求任何必要的運(yùn)行監(jiān)控捕捉到的所有信息也應(yīng)記錄機(jī)車的另一個(gè)位置以最大限度地減少發(fā)生事故的可能性

由于一場事故信息無法恢復(fù).根據(jù)《2008年鐵路安全改進(jìn)法案》中有關(guān)列車控制的規(guī)定:公布所有鐵路公司提交的列車控制實(shí)施更新報(bào)告并將報(bào)告發(fā)布在您的網(wǎng)站上

致機(jī)車乘務(wù)員和列車長兄弟們:

與UP鐵路公司和聯(lián)合運(yùn)輸聯(lián)盟合作制定并實(shí)施非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注UP鐵路公司的合規(guī)和運(yùn)營安全

致聯(lián)合運(yùn)輸工會(huì):

與聯(lián)合太平洋鐵路公司和機(jī)車工程師和列車員兄弟會(huì)合作,開發(fā)并實(shí)施一項(xiàng)非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注聯(lián)合太平洋鐵路公司的合規(guī)和運(yùn)營安全

致所有一級鐵路:

安裝在所有控制機(jī)車駕駛室和駕駛室車廂操作艙內(nèi)和外防碰撞和防火的音頻和圖像記錄器

該設(shè)備應(yīng)具有至少12小時(shí)的連續(xù)記錄能力

(R-13-26)

所有受《2008年鐵路安全改進(jìn)法》列車管制規(guī)定約束的鐵路:

每6個(gè)月向聯(lián)邦鐵路局提供積極的列車控制實(shí)施更新報(bào)告,直到積極的列車控制實(shí)施完成.增訂報(bào)告應(yīng)包括兩個(gè)部分:組成部分和培訓(xùn);組件部分應(yīng)包括對擬實(shí)施的正向列車控制組件,組件數(shù)量,報(bào)告日期已完成組件數(shù)量,剩余待完成組件數(shù)量,總體完工百分比和預(yù)計(jì)完工日期的描述.組件被定義為機(jī)車,路邊單元,開關(guān),基站無線電,路邊無線電,機(jī)車無線電以及任何作為列車正面控制系統(tǒng)一部分的新技術(shù).培訓(xùn)部分應(yīng)按級別和工藝包括需要培訓(xùn)的與安全有關(guān)的雇員和同等鐵路運(yùn)輸承包商和分包商的人數(shù);對這些雇員和承包商的最低培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn).即遵守聯(lián)邦鐵路安全法律法規(guī)和承運(yùn)人實(shí)施列車控制的規(guī)則和程序的知識和能力;完成培訓(xùn)的員工比例

致UP鐵路公司:

與機(jī)車乘務(wù)員和列車長兄弟會(huì)和美國運(yùn)輸聯(lián)盟合作,開發(fā)并實(shí)施一項(xiàng)非懲罰性同行審計(jì)計(jì)劃,重點(diǎn)關(guān)注規(guī)則合規(guī)和操作安全.制定并實(shí)施安全管理體系計(jì)劃包括船員資源管理

審核醫(yī)療記錄以確保所有處于安全敏感崗位的人員都有足夠的適當(dāng)醫(yī)療測試文件

用已建立并可接受的有效性,可靠性和可比性水平的測試來取代您的顏色視野測試以確保安全敏感職位的認(rèn)證員工有足夠的顏色辨別能力來安全執(zhí)行工作

在實(shí)施了經(jīng)過驗(yàn)證的,可靠的和可比的色視野測試前要進(jìn)行安全分析,并采取措施來管理使用不充分的測試產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn).這些措施可能包括但不限于:限制未通過原色視覺測試的船員進(jìn)入院子或無信號區(qū)域

一旦實(shí)施了替換顏色視野測試,請使用新程序重新測試在上一次醫(yī)療認(rèn)證考試中未通過原色視力測試的UP鐵路公司所有安全敏感職位的認(rèn)證員工

根據(jù)此次事故調(diào)查,NTSB會(huì)重申以下先前發(fā)布的安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求安裝在所有控制機(jī)車司機(jī)室具有防碰撞和防火功能的向內(nèi)和向外音頻和圖像記錄器,能夠提供錄音以驗(yàn)證列車乘員的行動(dòng)是否符合對安全及列車運(yùn)行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序.該設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音應(yīng)易于查閱對公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?用于事故調(diào)查或用于管理層進(jìn)行效率測試和系統(tǒng)范圍的性能監(jiān)控項(xiàng)目

要求鐵路公司定期檢查和使用駕駛室內(nèi)的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?并結(jié)合其他性能數(shù)據(jù),以核實(shí)機(jī)車乘務(wù)員的行為符合對安全至關(guān)重要的規(guī)則和程序

致美國鐵路協(xié)會(huì):

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第240部分第49篇:制定一份包括睡眠問題在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)體檢表格并要求使用該表格來確定機(jī)車工程師的健康狀況;該表格還應(yīng)用于確定從事安全敏感職位的其他員工的健康狀況

要求在安全敏感位置工作的員工如有任何可能使其喪失工作能力或嚴(yán)重影響其工作表現(xiàn)的健康狀況應(yīng)及時(shí)向鐵路部門報(bào)告

要求鐵路公司意識到處于安全敏感位置的員工有可能喪失工作能力或影響工作表現(xiàn)的健康狀況時(shí),鐵路禁止該員工執(zhí)行任何安全敏感的職責(zé)直到鐵路指定的醫(yī)生確定該員工可以繼續(xù)安全在敏感的崗位工作

本起事故相關(guān)調(diào)查人員:

通過日期:2013年6月18日