據(jù)報道，超過一半的美國中老年人（45歲-75歲）每天服阿司匹林以預防中風或心臟病發(fā)作[1]。近一半沒有中風或心臟病發(fā)作史的美國老年人（75歲以上）每天服阿司匹林，作為心血管疾病的一級預防（“未病先防”）[2]。

但醫(yī)學不能盲目隨大流，近期愛思唯爾旗下全醫(yī)學信息平臺ClinicalKey中，期刊The American Journal of Medicine（《美國醫(yī)學雜志》）就刊登論文對這一現(xiàn)象進行了探討，分析了阿司匹林這柄“雙刃劍”的正反面，指出真正需要每天服用的人群。

正面?

阿司匹林的預防作用?

20世紀80年代，22, 000多名無心臟病或中風病史的美國醫(yī)生參加了一項實驗，隔天服用阿司匹林（325毫克）或安慰劑。在5年的試驗中，服用阿司匹林的人心臟病發(fā)作率比服用安慰劑組少44%。不過服用阿司匹林和安慰劑的患者在全因死亡率或心血管死亡率方面沒有差異，服用阿司匹林組中風發(fā)生率還略有增加[3]。

從1989年開始，美國醫(yī)生就支持病人隔天服用一片阿司匹林（325毫克）來預防心臟病發(fā)作。截至2015年，已經(jīng)有大約1/5的40歲以上無中風病史美國人服用阿司匹林作為一級預防[4]。

反面?

阿司匹林的出血風險?

然而 “是藥三分毒”，固然阿司匹林具有有益的一面，長期應用阿司匹林卻是存在風險的。根據(jù)《內(nèi)科醫(yī)師健康研究》，每天服用劑量低至81毫克的阿司匹林也可能會導致嚴重的胃腸道出血[5-14]，65歲及以上的人服則風險要高得多（表1）[5,13]。Saad[5]等人認為，即使不服用阿司匹林，大出血的風險也會隨著年齡的增長而增加近一倍。

Gorelick和WeiSMan[16]發(fā)現(xiàn)，阿司匹林確實會增加出血性中風的風險，尤其是高血壓患者。

與對照組相比，阿司匹林治療組出血性中風的發(fā)病率如表2所示。

Shah等人報告了14項一級預防試驗中阿司匹林減少老年人發(fā)病中的作用（ASPREE）隨機試驗的結果[10,13]，如表3。在Shah和Abdelaziz等人的Meta分析中，心肌梗死發(fā)生率略有下降（16%），但在ASPREE試驗中沒有下降[10,13,19]，服用阿司匹林的患者大出血和出血性卒中的發(fā)生率顯著增加。結果顯示，沒有證據(jù)表明每天服用阿司匹林可用于老年人或普通人群心血管疾病的一級預防。

一級預防?

無必要?

2016年，美國預防服務工作組(USPSTF)得出結論：“目前的證據(jù)不足以平衡70歲或以上的人服用阿司匹林進行心血管疾病一級預防的利弊?！盵20]

2019年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南總結道：“最近的研究表明，在現(xiàn)代，阿司匹林不應用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的常規(guī)一級預防，因為缺乏凈效益。”該報告還指出，70歲以上的人應避免服用阿司匹林[21]。

二級預防?

有必要?

阿司匹林用于心血管疾病二級預防（“已病防復發(fā)”）的大多數(shù)研究涉及預防復發(fā)性中風，大多數(shù)試驗都測試了阿司匹林或其他血小板活性藥物。

1994年，抗血小板試驗聯(lián)合報告回顧了11項預防復發(fā)性心肌梗死的臨床試驗，公布了最廣泛接受的關于復發(fā)性中風和心臟病發(fā)作二級預防的建議：每天服用75至325毫克阿司匹林可將額外中風、心肌梗死或血管死亡的風險降低22%[22]。

結論?

老年人應該每天服用阿司匹林嗎？

如果沒有中風或心肌梗死史，且無主要風險因素，作者指出答案是否定的。老年人服用阿司匹林作為主要保護藥物會帶來嚴重胃腸道出血的風險，這一風險大于預防首次心臟病發(fā)作或中風的潛在益處。

如果有缺血性腦卒中史，每天服阿司匹林是有必要的。中風的復發(fā)率很高，在老年人中更為嚴重。阿司匹林每日75至325毫克已被證明可降低復發(fā)中風的風險。

如果有心肌梗死病史，并且存在復發(fā)性心肌梗死的風險因素，且不增加胃腸道出血的風險，阿司匹林每日75至325毫克可有效預防再次心臟病發(fā)作。

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