事故相關(guān)視頻報(bào)道:

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1993年3月17日星期三下午15:13左右,美國赫斯運(yùn)輸公司的一輛裝載汽油的重型半掛牽引車與美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)91次“銀星”號(hào)旅客列車相撞,當(dāng)時(shí)半掛車司機(jī)正試圖穿越佛羅里達(dá)州勞德代爾堡(Fort Iauderdale)柏樹溪路(Cypress Creek Road)鐵路道口.由于路口的左車道和中間車道被關(guān)閉,路口非常擁堵.車輛被引導(dǎo)進(jìn)入右車道;這輛半掛車被撞后沖入右車道.車上8500加侖汽油在撞擊中爆炸起火,汽油形成的流淌火瞬間吞沒了半掛車和其他9輛在道口等待放行的車輛.事故造成半掛車司機(jī)和3輛停在路邊的車輛內(nèi)的5名乘客當(dāng)場(chǎng)死亡

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

在事故發(fā)生的那天半掛車司機(jī)一如往常:他四處走動(dòng).上午9:30-10:30吃完早餐,鍛煉,和妻子一起吃午餐.然后開車送她去上班.下午13:15-13:30他打電話給她,說自己在上班的路上.他通常從周一到周四,從下午14:00工作到午夜.下午14:00左右,他到埃弗格雷斯港的赫斯碼頭報(bào)到.這名司機(jī)進(jìn)行了出行前的車輛檢查,下午14:30左右,他駕駛1輛滿載汽油的重型半掛牽引車前往佛羅里達(dá)州馬爾蓋特的赫斯加油站.因?yàn)槭鹿拾l(fā)生前9個(gè)月他曾因公負(fù)傷,直到事故發(fā)生前1個(gè)月才重返工作崗位,所以他至少有9個(gè)月沒有駕駛計(jì)劃行駛的路線

事故發(fā)生時(shí)他距離加油站約2mile,據(jù)赫斯碼頭經(jīng)理說,司機(jī)應(yīng)該按時(shí)到達(dá)加油站.從航站樓到加油站的往返路程為34mile,耗時(shí)約2.5h.目擊者后來說,司機(jī)在柏樹溪路的右車道上向西行駛,正在穿過鐵路道口

柏樹溪路是一條向東和向西分為雙向6車道的公路,它在事故地點(diǎn)被一條南北運(yùn)行的非電氣化鐵路,當(dāng)時(shí)這條公路正在加寬.事故當(dāng)天為了配合道路施工,僅在鐵路軌道以西的左右車道就被封閉了.因此出現(xiàn)了交通堵塞

5名目擊者稱,當(dāng)?shù)揽诰弳?dòng)時(shí),半掛車停在了道口龍門架下面.這些目擊者看到道口欄桿落在牽引車擋風(fēng)玻璃附近的引擎蓋上,然后又彈了起來.其中3名目擊者稱半掛車當(dāng)時(shí)離線路很近但不在軌道上.目擊者稱司機(jī)將駕駛座側(cè)窗放下,左臂搭在窗框上.當(dāng)他的牽引車上的車窗門放下時(shí),他把胳膊伸進(jìn)去看著車窗門.當(dāng)欄桿在他的牽引車上下“彈跳”時(shí)他慢慢地向前走去,欄桿在牽引車的排氣管上折斷了.目擊者稱,此時(shí)牽引車停在鐵線路上.像司機(jī)在換擋一樣微微后滾,然后緩緩穿過道口

與此同時(shí),Amtrak 91次"銀星"號(hào)旅客列車正快速接近道口.該列車由1臺(tái)機(jī)車和11輛客車組成.由紐約站出發(fā)開往佛羅里達(dá)州邁阿密站.但由于天氣狀況和信號(hào)問題,列車晚點(diǎn)了大約3h

機(jī)車乘務(wù)員后來說,當(dāng)他在鳴笛標(biāo)以北大約2輛車長(zhǎng)(一輛車長(zhǎng)約為65ft)的地方也就是路口以北1528ft的地方,他看到路口上有一輛白色的小轎車,它的后面是一輛牽引車,就在東邊線路上

他立即做了一個(gè)維修制動(dòng)申請(qǐng)并開始鳴笛警告.當(dāng)列車駛近道口時(shí)車廂開始向前移動(dòng).他說半掛車也開始向前移動(dòng),它只比東軌高出2.5ft.當(dāng)他看到半掛車侵線時(shí)他立即采取緊急制動(dòng)措施

列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:當(dāng)以6psi的速度制動(dòng)時(shí),列車以59mph的速度行駛(限速60mph)大約5s后列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài),防護(hù)罩被激活.列車撞擊時(shí)的時(shí)速為35mph

9名目擊者稱,當(dāng)半掛車緩慢地穿過鐵路時(shí),列車撞上了半掛車的右側(cè)后部導(dǎo)致其順時(shí)針旋轉(zhuǎn).牽引車和掛車分離,停在路口西側(cè)幾乎與軌道平行的地方.半掛車罐體破裂,噴出的汽油立即被點(diǎn)燃.大火吞噬了十字路口西側(cè)的9輛汽車.列車在軌道上繼續(xù)走行278ft才停下來

人員傷亡

半掛車司機(jī)和其他車輛的5名乘客在火災(zāi)中當(dāng)場(chǎng)死亡.乘客來自3輛向東行駛的車輛,他們一直在道口的西側(cè)等待列車通過.列車上有19人(11名乘客和8名機(jī)組人員)受輕傷,被送往地區(qū)醫(yī)院,在那里接受治療后出院

損毀情況

這輛卡車是一輛1991年的福萊納3軸傳統(tǒng)重型半掛牽引車,配有一輛34ft長(zhǎng)的1977年黑爾鋁貨箱半掛車,2軸上有5個(gè)隔室.牽引車在本次事故中完全報(bào)廢,另外6輛車也報(bào)廢.這7輛車的直接經(jīng)濟(jì)損失約為116,000美元.機(jī)車和列車的第1,第2和第4輛車廂(郵政車,行李車和臥鋪車)遭受了輕微的火災(zāi)和煙霧損害.第3輛車(餐車)停在道口被大火嚴(yán)重?fù)p壞

Amtrak鐵路公司估計(jì)設(shè)備損失達(dá)90萬美元,此外赫斯清理環(huán)境的費(fèi)用估計(jì)約為45萬美元

原因分析

現(xiàn)場(chǎng)勘察

路口以北1.5mile的軌道是筆直而平坦的.鐵路和公路的交叉處筆直而平坦,每天大約有36趟列車通過這個(gè)道口

NTSB測(cè)量了1輛空半掛車和1臺(tái)貨運(yùn)機(jī)車的視野距離,這2輛車的視野范圍與Amtrak的機(jī)車差不多.當(dāng)機(jī)車在道口以北1648ft處時(shí),機(jī)車乘務(wù)員能夠看到牽引車在鐵路的東側(cè).然而他看不見后面的掛車;它被樹林遮住了.當(dāng)牽引車在鐵路以東8ft處時(shí)司機(jī)能看到3625ft以北的地方

道口警告系統(tǒng)由以下物品組成:警鈴,38ft長(zhǎng)的欄桿,以及安裝在桅桿上的警示燈.此外每條車道上方的懸臂上都有一組吊燈(無論是哪個(gè)方向的司機(jī)都能看到這些燈)事故發(fā)生后,警報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行了測(cè)試;沒有發(fā)現(xiàn)任何異常,設(shè)備正常工作;道口警示標(biāo)志齊全

軌道沒有發(fā)現(xiàn)異常.根據(jù)維護(hù)記錄,軌道和交叉警告系統(tǒng)都是按照CSX鐵路公司和美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)章制度進(jìn)行維護(hù)的.91次客車上的空氣制動(dòng)在測(cè)試時(shí)還正常工作

Amtrak鐵路公司的一項(xiàng)分析得出的結(jié)論是:如果機(jī)車乘務(wù)員在第一次看到牽引車時(shí)(當(dāng)時(shí)他在十字路口以北約1658ft處)就把機(jī)車置于緊急狀態(tài),那么列車就會(huì)在撞擊點(diǎn)處或大約撞擊點(diǎn)處停車.雖然機(jī)車乘務(wù)員在到達(dá)鳴笛標(biāo)前就能看到道口的牽引車,但樹木線擋住了他對(duì)半掛車的視線.因此他不知道這是一輛油罐車,直到它向前駛?cè)胲壍?當(dāng)他看到半掛車會(huì)阻塞軌道時(shí)他使列車進(jìn)入緊急狀態(tài)

NTSB認(rèn)為,機(jī)車乘務(wù)員每次觀察到軌道上有車輛時(shí)就使列車處于緊急制動(dòng)狀態(tài)是不明智的,因?yàn)樵诰瘓?bào)系統(tǒng)啟動(dòng)后車輛經(jīng)常試圖穿越軌道,使列車處于緊急制動(dòng)狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致不良后果.列車可能會(huì)脫軌造成機(jī)組人員,乘客和路人受傷

半掛車司機(jī)

該司機(jī)在過去3年里獲得了9項(xiàng)安全獎(jiǎng),是一名經(jīng)驗(yàn)豐富的合格司機(jī).他擁有1992年3月24日頒發(fā)的佛羅里達(dá)A類駕駛證.上有危險(xiǎn)物品和半掛罐車的駕駛許可.他已經(jīng)駕駛鉸接式車輛18年并在赫斯公司工作了4年.根據(jù)佛羅里達(dá)州公路安全和機(jī)動(dòng)車輛部門的記錄,在1982年至1988年期間他曾因以下違規(guī)行為被傳訊:3次超速;1次跟車太近;1次使用不當(dāng)設(shè)備駕駛機(jī)動(dòng)車;NTSB無法從記錄中確定這些違規(guī)行為是否發(fā)生在他駕駛載貨汽車時(shí),沒有事故記錄

沒有跡象表明他身體受損或疲勞.他有有效的醫(yī)療證明.事故后的毒理學(xué)測(cè)試顯示沒有酒精或其他藥物的證據(jù).據(jù)他妻子說,他前一天晚上睡得很好.事故發(fā)生前1h他剛開始上班,在過去的72h內(nèi)他的駕駛能力和判斷力沒有受到任何影響.對(duì)卡車司機(jī)的背景調(diào)查顯示,他是一個(gè)非常冷靜,脾氣平和的人,過著常規(guī)的生活

目擊者稱當(dāng)時(shí)交通擁擠,車輛緩慢地向道口移動(dòng).司機(jī)最初被攔在了其他被攔在鐵軌上的車輛后面.牽引車在道門下面,因?yàn)闄跅U和線路不是平行的,所以門和欄桿之間的距離是不同的;在最窄的地方,距離是14ft.牽引車有22ft長(zhǎng);它的引擎蓋有6ft長(zhǎng).如果車門撞到了引擎蓋的擋風(fēng)玻璃區(qū)域,那么牽引車的前部距離東軌大約有8ft.列車在線路兩側(cè)各高出軌道3ft.在牽引車前部和列車間留下約5英尺的間隙.NTSB的結(jié)論是如果卡車司機(jī)像目擊者所描述的那樣呆在道門下面的位置,他本可以避免碰撞

NTSB的一名調(diào)查人員坐在一輛類似的牽引車上測(cè)量了視線距離,由于座椅完全展開,調(diào)查人員能夠看到拖拉機(jī)保險(xiǎn)杠前16ft的地面.因此司機(jī)不可能看到牽引車正前方的軌道.他可能認(rèn)為他已經(jīng)侵占了線路,有必要繼續(xù)前進(jìn).當(dāng)他向前移動(dòng)突破道口的大門,暫時(shí)停在東邊的欄桿上時(shí)他可能正在換檔.機(jī)車乘務(wù)員和其他目擊者的證詞也支持這種可能性

調(diào)查人員對(duì)一輛空的赫斯半掛車進(jìn)行了測(cè)試,看看在啟動(dòng)時(shí)如果它在右車道上,前保險(xiǎn)杠在東軌上并且處于空擋.那么它需要多長(zhǎng)時(shí)間才能通過道口.測(cè)試表明它在9s內(nèi)通過.1993年6月17日,勞德代爾堡警察局用滿載的赫斯半掛車進(jìn)行了測(cè)試.其中一項(xiàng)測(cè)試是在半掛車停在欄桿下的情況下進(jìn)行的,司機(jī)花了11s的時(shí)間行駛了65ft到達(dá)撞擊點(diǎn).另一項(xiàng)測(cè)試是在牽引車的前輪剛剛越過東軌的情況下進(jìn)行的,司機(jī)行駛55ft到達(dá)撞擊點(diǎn)時(shí)一共用了9s

道口警報(bào)系統(tǒng)被設(shè)計(jì)成在十字路口以北2887ft處有障礙物時(shí)啟動(dòng).NTSB對(duì)時(shí)速60mph的列車進(jìn)行的測(cè)試證實(shí):列車通過傳感器2s后警示燈開始閃爍,9s后欄桿下降,又過了7s欄桿完全放平.14s后也就是列車啟動(dòng)警告裝置29s后通過道口.如果司機(jī)開著半掛車穿過軌道大約需要11s,那么在列車到達(dá)道口前還有大約9s的時(shí)間.NTSB的結(jié)論是,如果發(fā)生事故的司機(jī)沒有猶豫,在道口及時(shí)沖過,那么他可能離開軌道

聯(lián)邦法規(guī)(49 CFR 392.10)要求危化品運(yùn)輸車司機(jī)不得穿越鐵路軌道,除非他做到:

將車輛停在距離軌道50ft以內(nèi)且不接近軌道15ft;隨后沿著軌道傾聽并向各個(gè)方向探聽是否有列車通過;當(dāng)這樣做是安全的,司機(jī)可以駕駛車輛穿過軌道的檔位,使車輛可以在不換檔的情況下通過鐵路道口

根據(jù)佛羅里達(dá)州交通法規(guī)第316.159條規(guī)定:

任何機(jī)動(dòng)車的駕駛?cè)恕鳛樨浳锘蜇浳锏囊徊糠盅b載易燃液體的車輛在越過鐵路的任何一條或多條軌道前應(yīng)在距離最近的鐵路軌道50ft但不少于15ft的范圍內(nèi)停車.并在停車時(shí)應(yīng)沿著軌道向兩個(gè)方向看是否有任何駛來的列車,以及列車駛近的信號(hào),以下規(guī)定除外.指明并不得繼續(xù)前進(jìn),直到他能夠安全地這樣做

此外,赫斯規(guī)則規(guī)定:

在所有的鐵路道口無論是否有大門和信號(hào)把守,都要完全停下來.在對(duì)各個(gè)方向進(jìn)行充分觀察并確信可以安全通過前不要繼續(xù)通過

從與家庭成員和同事的談話中NTSB沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明司機(jī)有冒險(xiǎn)行為,在調(diào)查過程中收集到的信息顯示半掛車司機(jī)是一個(gè)可靠的雇員.當(dāng)欄桿撞上牽引車車頭時(shí),停在原地的半掛車距離軌道不到規(guī)定的15ft.然而很有可能是交通擁堵迫使司機(jī)慢慢地向前行駛到這個(gè)位置,在這個(gè)位置上他可以看到比他在距離軌道15ft遠(yuǎn)的地方更遠(yuǎn)的方向.因此NTSB認(rèn)為,當(dāng)欄桿撞到他的拖拉機(jī)車頭時(shí),他可能已經(jīng)意識(shí)到自己已經(jīng)侵占了鐵路軌道

公路信息

柏樹溪路(Cypress Creek Road)也被稱為西北62街,是一條6車道的道路.中間寬度為12ft,它向西延伸.從美國1號(hào)公路到佛羅里達(dá)公路.緊鄰95號(hào)公路,1條線路穿過鐵路.截至1993年2月9日,平均每日交通車流量為50,500輛

柏樹溪路和鐵路都有大量的日常交通.佛羅里達(dá)州的鐵路道口安全指數(shù)評(píng)級(jí)從0到90;數(shù)值在70以上的路口被認(rèn)為是安全的.從1979年到1992年,柏樹溪路發(fā)生了3起交通事故,其中一起造成人員死亡.根據(jù)安全指數(shù),所有路口都有一個(gè)唯一的優(yōu)先級(jí)編號(hào).佛羅里達(dá)州有4100個(gè)公共鐵路道口每年發(fā)生事故略多于100起.柏樹溪路在全州排名第15,數(shù)字I表示最差.雖然建議在這個(gè)路口的處理是平改立;然而根據(jù)佛羅里達(dá)州交通部發(fā)言人的說法,由于I-95號(hào)公路立交橋離路口很近,在這個(gè)位置建造立交橋都是非常困難的

1990年,布勞沃德縣聘請(qǐng)了幾位設(shè)計(jì)工程師設(shè)計(jì)方案并為拓寬柏樹溪路提供施工檢查服務(wù).1992年該縣與W. Jackson & Sons建筑公司(在本報(bào)告中稱為承包商)簽訂了建造該項(xiàng)目的合同.該項(xiàng)目預(yù)計(jì)需要540天,包括將道路從6車道拓寬到8車道,重鋪公路,建造暴雨排水系統(tǒng),安裝信號(hào),標(biāo)志,路面標(biāo)記,景觀美化,灌溉和路燈.完工日期是1994年1月

工作區(qū)域

事故發(fā)生在工程的第241天,當(dāng)時(shí)正在路口以西約236ft處安裝排水系統(tǒng)和鋪設(shè)管道

在封閉的東側(cè)所有3條西行車道都是開放的.承包商在十字路口以東1500,1000和500ft處張貼了警告標(biāo)志,上面寫著“前方道路施工”并給出了距離信息

在十字路口的西側(cè),左,中車道被關(guān)閉,車輛被引導(dǎo)到右車道.后來又轉(zhuǎn)入右轉(zhuǎn)車道.左側(cè)車道被路障和十字路口以西約60ft處的一個(gè)右箭頭板所封鎖.左邊車道和中間車道間的路障通向第二個(gè)右箭頭牌,它位于十字路口以西約200ft的中間車道.車輛被轉(zhuǎn)移到右車道和右轉(zhuǎn)車道,這條車道被用作通行車道

6名目擊者稱車道的收縮導(dǎo)致車輛倒退到軌道上.NTSB的結(jié)論是,工作區(qū)域的錐形和移位設(shè)計(jì)導(dǎo)致了鐵路道口擁堵

一名目擊者在半掛車開過軌道前剛剛開過,他說中心車道上有一件施工設(shè)備.這名目擊者說一名男子坐在設(shè)備上,一名旗手站在設(shè)備前面.顯然是在示意車輛駛?cè)胗臆嚨?另外兩名目擊者說,他們看到了一名旗手;然而該建筑公司的負(fù)責(zé)人“表示他們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)沒有使用旗手.另一名目擊者稱事故發(fā)生后,建筑工人立即將重型設(shè)備移離火場(chǎng),目前尚不清楚這些設(shè)備的確切位置

交通管制計(jì)劃要求在事故發(fā)生當(dāng)天的某一天也就是上午9:30到下午15:30,工作區(qū)域的配置方式只能是這樣.施工合同的一條規(guī)定是這樣寫的:

承包方應(yīng)提供穿制服的下班警察的服務(wù)以監(jiān)督工作路線沿線的交通管制和維護(hù)安全,特別是在路口附近工作或其作業(yè)造成交通擁堵時(shí)

當(dāng)有人向該縣項(xiàng)目經(jīng)理詢問這一規(guī)定時(shí),他回答說這意味著當(dāng)需要一名警察時(shí)承包商必須支付他的工資.合同中沒有明確規(guī)定警察將駐扎在哪里.該縣項(xiàng)目經(jīng)理表示警察通常用于在路口指揮交通.事故發(fā)生時(shí),承包商并沒有聘請(qǐng)警察指揮交通.在該項(xiàng)目的前幾個(gè)階段車道已被關(guān)閉以減少路口東側(cè)的交通.這導(dǎo)致了漸窄方向以東的一個(gè)路口被堵,該路口的兩條左轉(zhuǎn)車道都堵上了.因此,承包商在征得設(shè)計(jì)工程師的同意后把錐形桶移到了十字路口的西側(cè)

沒有跡象表明縣項(xiàng)目經(jīng)理,設(shè)計(jì)工程師或承包商就改變路口的位置可能對(duì)路口產(chǎn)生的影響與鐵路進(jìn)行了咨詢.NTSB認(rèn)為,縣項(xiàng)目經(jīng)理,設(shè)計(jì)工程師和承包商都沒有充分考慮到交通擁堵或由此造成的鐵路/公路匝道堵塞.NTSB還得出結(jié)論:一旦出現(xiàn)擁堵,該縣項(xiàng)目經(jīng)理,設(shè)計(jì)工程師和承包商都沒有采取充分的預(yù)防措施,以確保道口附近工作區(qū)的安全交通控制

該縣對(duì)設(shè)計(jì)工程師的嚴(yán)重依賴,從設(shè)計(jì)工程師的“保護(hù)傘”合同中可以明顯看出,它明確規(guī)定設(shè)計(jì)工程師負(fù)責(zé)審查和批準(zhǔn)承包商的施工圖.包括承包商準(zhǔn)備的在施工期間使用的所有圖紙,圖表,插圖,小冊(cè)子,進(jìn)度表和其他數(shù)據(jù).根據(jù)合同規(guī)定,設(shè)計(jì)工程師還負(fù)責(zé)每月向縣項(xiàng)目經(jīng)理提交書面進(jìn)度報(bào)告,向承包商轉(zhuǎn)達(dá)縣項(xiàng)目經(jīng)理的指示,建議縣項(xiàng)目經(jīng)理是否應(yīng)批準(zhǔn)變更訂單并每天檢查現(xiàn)場(chǎng),項(xiàng)目經(jīng)理表示,雖然這是縣里的項(xiàng)目但縣里主要職能是在項(xiàng)目每個(gè)階段完成后管理資金

統(tǒng)一交通控制裝置手冊(cè)

政府標(biāo)準(zhǔn)

雖然設(shè)計(jì)工程師和承包商被要求遵守《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(cè)》(MUTCD)但該手冊(cè)并沒有具體說明道口附近的工作區(qū)域.在6A-3“施工和維護(hù)”章節(jié)中,手冊(cè)規(guī)定:

由于對(duì)所有可能出現(xiàn)的情況規(guī)定詳細(xì)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)是不現(xiàn)實(shí)的,這里針對(duì)最常見的情況提出最低標(biāo)準(zhǔn).需要強(qiáng)調(diào)的是這些是正常情況下的最低可取標(biāo)準(zhǔn),必須提供額外的保護(hù)

當(dāng)特殊的復(fù)雜性和危險(xiǎn)占上風(fēng)時(shí)提供.為每種情況規(guī)定的保護(hù)措施應(yīng)根據(jù)交通速度和交通量,操作時(shí)間和暴露于危險(xiǎn)的情況而定

在“錐度長(zhǎng)度”中,它指出:

在建筑和維修領(lǐng)域(涉及路面寬度的減少)通常使用的交通控制裝置系統(tǒng)中,最重要的一個(gè)因素是為溝道化而提供的錐度.一個(gè)不充分的錐度幾乎總是會(huì)產(chǎn)生不良的交通操作,從而導(dǎo)致?lián)矶潞涂赡艿氖鹿释ㄟ^

為了施工和維護(hù)的目的,合并錐有最長(zhǎng)的所需長(zhǎng)度.合并錐用于關(guān)閉多車道道路上的車道,并引導(dǎo)封閉車道上的車輛合并到相鄰交通流的間隙中并移動(dòng)到其中.錐形車道應(yīng)該足夠長(zhǎng),這樣并排接近的車輛的司機(jī)就有足夠的長(zhǎng)度來調(diào)整各自的速度并在過渡結(jié)束前合并成一個(gè)車道

雖然MUTCD沒有說明如何在十字路口附近逐漸縮小但從鐵路軌道上的交通擁堵情況來看,可能應(yīng)該在鐵路東側(cè)完成縮小.根據(jù)MUTCD的說法,將兩種交通控制技術(shù),即變徑和轉(zhuǎn)向結(jié)合起來,違反了建筑工地設(shè)計(jì)的基本安全原則和目標(biāo).第6A-5部分指出“目標(biāo)是通過幾何和交通控制設(shè)備,使交通盡可能接近于正常高速公路情況.”

當(dāng)逐漸變細(xì)的管道在路口以東時(shí)交通變得擁擠,這可能應(yīng)該警告承包商,當(dāng)逐漸變細(xì)的管道移到路口以西時(shí)交通可能會(huì)繼續(xù)擁堵.此外擁堵會(huì)發(fā)生在鐵路軌道上.如果設(shè)計(jì)工程師和承包商意識(shí)到交通堵塞的可能性,他們可能會(huì)意識(shí)到需要雇傭一個(gè)不當(dāng)班的警察或旗手來“監(jiān)督交通和維護(hù)安全”這樣的特別預(yù)防措施

MUTCD沒有提供在鐵路道口附近設(shè)置工作區(qū)的指導(dǎo).由于MUTCD規(guī)定了聯(lián)邦,州和地方政府以及私營(yíng)企業(yè)廣泛使用的最低標(biāo)準(zhǔn).NTSB認(rèn)為聯(lián)邦公路管理局(FHWA)應(yīng)該在MUTCD中包括工作區(qū)域,交通疏導(dǎo)的最低標(biāo)準(zhǔn)以最大限度地減少鐵路道口的交通擁堵

MUTCD直到1995年才會(huì)修訂.然而NTSB了解將提供若干培訓(xùn)課程并認(rèn)為FHWA應(yīng)在其施工和維護(hù)培訓(xùn)課程中納入指導(dǎo),以解決鐵路道口工作區(qū)域的問題

MUTCD在第6A-4部分闡述了責(zé)任:

交通管制設(shè)備的設(shè)計(jì),布置,操作和維護(hù)由有管轄權(quán)的政府機(jī)構(gòu)或官員負(fù)責(zé)

雖然承包商和設(shè)計(jì)工程師對(duì)事故當(dāng)天使用的交通控制方案不足負(fù)有共同責(zé)任但他們是作為縣里的代理人;根據(jù)MUTCD,該縣對(duì)工作區(qū)設(shè)計(jì)的安全負(fù)有最終責(zé)任

操作救命稻草

1987年1月NTSB向“拯救行動(dòng)”公司*(OLI)發(fā)布了安全建議R-86-60.要求其擴(kuò)大項(xiàng)目,專門處理載運(yùn)散裝危險(xiǎn)物資,特別是石油產(chǎn)品的運(yùn)輸車通過道口的問題.為此,OLI完成了以下工作:

在訓(xùn)練師教材中開發(fā)了一個(gè)新的章節(jié)特別是培訓(xùn)專業(yè)司機(jī)

向美國分發(fā)了20萬份專業(yè)司機(jī)手冊(cè)“為安全共同努力”

在許多卡車運(yùn)輸公司發(fā)表演講并為許多其他公司提供書面教育材料

制作了一個(gè)名為“物理101”的視頻,分發(fā)給公司進(jìn)行小組演示

OLI還回應(yīng)說,它“意識(shí)到問題的嚴(yán)重性并將繼續(xù)尋求途徑,將OLI的信息傳遞給商業(yè)司機(jī).根據(jù)OLI提供的回復(fù),NTSB將該建議歸類為“封閉-可接受的行動(dòng)”

事故發(fā)生后FHWA于1993年6月28日向其地區(qū)行政部門發(fā)出了一份備忘錄,向他們通報(bào)事故.備忘錄指出:

參與規(guī)劃或設(shè)計(jì)工作區(qū)域交通控制布局的設(shè)計(jì)師或交通工程師必須格外小心,避免通過減少車道或懸掛操作造成車輛意外傾倒在鐵軌上的情況.如果工作分階段或物理布局不能避免車輛在軌道上排隊(duì)則可能需要在路口提供警察或旗手來控制此時(shí)的交通.即使它有自動(dòng)警告裝置.此外,應(yīng)盡一切努力在通行面附近預(yù)留空間以便在緊急情況下在十字路口下游一側(cè)開辟逃生路線

1993年7月2日,聯(lián)邦鐵路局的鐵路道口和非法侵入者部門的負(fù)責(zé)人向各地區(qū)主管發(fā)送了一份備忘錄,向他們通報(bào)了這起事故并建議他們將消息轉(zhuǎn)告他們的州公路聯(lián)絡(luò)人.備忘錄中列出了他打算執(zhí)行的幾項(xiàng)建議.其中一項(xiàng)建議是,FHWA修訂MUTCD以解決在工作區(qū)內(nèi)或附近鐵路道口上控制公路交通的問題.他還建議OLI協(xié)調(diào)一致,向車隊(duì)所有者/經(jīng)營(yíng)者和危險(xiǎn)材料司機(jī)提供安全穿越鐵路的信息和培訓(xùn)

1993年12月對(duì)MUTCD第六部分進(jìn)行了最終規(guī)則修訂,NTSB對(duì)該事故的調(diào)查結(jié)果增加了一段,建議MUTCD的用戶與受建筑區(qū)域影響的其他運(yùn)輸方式和實(shí)體(如鐵路,消防部門,警察和公用事業(yè))進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通

NTSB感到高興的是,這些政府機(jī)構(gòu)和OLI主動(dòng)向其他人通報(bào)了這次事故的情況并強(qiáng)調(diào)應(yīng)采取措施防止類似事故的發(fā)生

事故涉事公司

赫斯公司(赫斯)總部位于新澤西州伍德布里奇,是一家一直在美國東海岸運(yùn)營(yíng)的私營(yíng)州際航空公司.赫斯雇傭了350名司機(jī),擁有165個(gè)組合單位.勞德代爾堡碼頭雇傭了24名司機(jī).該航站樓分兩班倒為南佛羅里達(dá)地區(qū)的55個(gè)加油站提供服務(wù),其中25個(gè)位于勞德代爾堡.FHWA汽車運(yùn)輸辦公室上一次對(duì)赫斯進(jìn)行安全審計(jì)是在1990年4月,該公司獲得了”令人滿意”的評(píng)級(jí).調(diào)查結(jié)果顯示,該承運(yùn)人遵守了所要求的《聯(lián)邦機(jī)動(dòng)車承運(yùn)人安全條例》

從埃弗賽德港到馬爾蓋特的選定路線是I-95向西,I-95向北,柏樹溪路向西441公路向北到加油站.這條路線需要盡可能在州際公路上行駛并在盡可能靠近加油站的次要道路上下車.雖然還有其他幾條可能的路線不涉及鐵路道口.但這些路線確實(shí)涉及在交通擁擠,有許多紅綠燈的次要道路上長(zhǎng)途行駛.NTSB認(rèn)為,考慮到安全問題,司機(jī)采取的路線是適當(dāng)?shù)穆肪€

該公司每月都會(huì)對(duì)司機(jī)進(jìn)行為期2h的在職培訓(xùn),然而赫斯沒有等級(jí)交叉安全程序,運(yùn)營(yíng)商代表也不熟悉OLI程序.自事故發(fā)生以來司機(jī)已經(jīng)觀看了一段視頻,內(nèi)容涉及鐵路/公路平交道口的安全法規(guī),法規(guī)和程序

赫斯運(yùn)輸公司是美國卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì)(ATA)的成員,盡管ATA承認(rèn)其成員定期收到關(guān)于鐵路/公路等級(jí)過路安全的文獻(xiàn)但赫斯的一名代表表示其司機(jī)可獲得的鐵路/等級(jí)過路安全信息來自商業(yè)駕駛執(zhí)照手冊(cè)已向ATA提供其視頻副本,以便ATA可將其列入其成員可獲得的視頻選擇中.OLI向NTSB表示,ATA已經(jīng)要求它提供可能改善性能的程序.專業(yè)司機(jī)在道口的表現(xiàn).NTSB認(rèn)為,ATA應(yīng)特別提醒其成員注意靠近鐵路道口附近的工作區(qū)域所涉及的潛在危險(xiǎn).此外NTSB認(rèn)為赫斯應(yīng)制定和實(shí)施一項(xiàng)道口意識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,包括參與OLI計(jì)劃以指導(dǎo)司機(jī)注意鐵路道口的潛在危險(xiǎn)

應(yīng)急響應(yīng)

布勞沃德縣消防部門于下午15:14接到事故通知并于下午15:25到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).在碰撞現(xiàn)場(chǎng)100碼范圍內(nèi)建立了指揮所,勞德代爾堡消防部門大隊(duì)長(zhǎng)擔(dān)任事故指揮官.事故發(fā)生后緊鄰事故現(xiàn)場(chǎng)的一家酒店立即進(jìn)行了疏散.下午16:07火勢(shì)得到控制.來自4個(gè)不同司法管轄區(qū)的緊急救援人員迅速作出反應(yīng).NTSB的結(jié)論是,應(yīng)急反應(yīng)及時(shí)有效

調(diào)查結(jié)果

1.應(yīng)急措施及時(shí)有效

2.如果半掛車司機(jī)像目擊者所描述的那樣呆在十字路口門下的位置,他就可以避免碰撞

3.如果半掛車司機(jī)沒有猶豫,在拖拉機(jī)的大門第一次倒塌時(shí)毫不猶豫地穿過軌道他可能已經(jīng)把軌道清理干凈了

4.工作區(qū)域的錐形和移位設(shè)計(jì)導(dǎo)致道口擁擠

5.項(xiàng)目經(jīng)理,設(shè)計(jì)工程師和承包商都沒有充分考慮到交通擁堵或由此造成的道口堵塞

6.一旦出現(xiàn)擁堵,縣里的項(xiàng)目經(jīng)理,設(shè)計(jì)工程師和承包商都沒有采取足夠的預(yù)防措施以確保鐵路道口附近工作區(qū)域的安全交通控制

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是布勞沃德縣項(xiàng)目經(jīng)理,設(shè)計(jì)工程師和承包商采取的預(yù)防措施不足,導(dǎo)致鐵路道口交通擁堵以及半掛車司機(jī)在警報(bào)系統(tǒng)已經(jīng)啟動(dòng)的情況下?lián)屧降揽?/p>

整改措施

根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致美國聯(lián)邦公路管理局:

列入《統(tǒng)一交通管制手冊(cè)》第六部分

工作場(chǎng)所交通疏導(dǎo)的最低標(biāo)準(zhǔn)

盡量減少鐵路道口交通堵塞的區(qū)域,在施工和維護(hù)培訓(xùn)課程中納入指導(dǎo),涉及鐵路道口附近的工作區(qū)域

致美國卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì):

作為你們安全計(jì)劃的一部分,通知你們的成員這次事故的情況并提醒他們?cè)诮咏拷F路/公路平交道口的工作區(qū)域時(shí)注意潛在的危險(xiǎn)

致美國赫斯運(yùn)輸公司

制定并實(shí)施平交道口意識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,包括參與“拯救生命行動(dòng)計(jì)劃”指導(dǎo)你們的卡車司機(jī)了解鐵路道口的潛在危險(xiǎn)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1994年2月15日