圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備：

胃腸道準(zhǔn)備：

一般術(shù)前12小時禁食、4小時禁水，防止因麻醉導(dǎo)致嘔吐而引起誤吸，必要時可胃腸減壓；術(shù)前一日肥皂水灌腸；

結(jié)腸、直腸手術(shù)提前3天服硫酸鎂、要素飲食、提前24h禁食、口服抗生素；

營養(yǎng)不良和免疫功能異常：

病史中出現(xiàn)體重降低10%、長期使用激素、免疫抑制劑、放化療、廣譜抗生素、腎衰、DM、血液系統(tǒng)腫瘤患者感染機(jī)率增加；

高血壓：

血壓<160/110mmHg可不做特殊處理，過高者適當(dāng)控制，但不要求降至正常；

心臟疾?。?/span>

房顫心動過速或冠心病心動過緩者都需將心率調(diào)整到正常范圍；

AMI患者6月內(nèi)不行擇期手術(shù)，心衰患者控制后3-4w可手術(shù)；

肺功能不全：

老年、肥胖、吸煙、重度咳嗽、胸部和上腹部手術(shù)史為易感因素；

肝病：

肝功輕度損害不影響手術(shù)的耐受能力，肝功異常表現(xiàn)為嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者不宜手術(shù)；

腎病：

GFR>20ml/min者經(jīng)內(nèi)科處理可耐受手術(shù)，GFR<20ml/min者透析下手術(shù)；

腎上腺皮質(zhì)功能不全：

腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，服用激素1-2w者，術(shù)前2d 氫考 100mg，手術(shù)當(dāng)日 氫考300mg iv；術(shù)后根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥；

糖尿病：

血糖應(yīng)控制于輕度升高的狀態(tài)（100-200mg/dl）；

手術(shù)排在第一臺，縮短禁食時間防止酮體過多形成；給5%GS+胰島素（5g:1U）

術(shù)后處理：

監(jiān)護(hù)：見ICU部分

體位：

全麻未蘇醒者平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免嘔吐物或口腔分泌物誤吸；

硬膜外麻醉者去枕平臥6h，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者去枕平臥12h，防止頭痛；

頭顱手術(shù)采取頭高腳低15-30°頸胸手術(shù)者高半坐臥位利于呼吸、腹部手術(shù)者低半坐臥位以減輕腹部張力；脊柱手術(shù)可平臥；

活動：

早期床上活動，爭取早期下床活動；一般術(shù)后1-2天可下床活動（減少下肢血栓形成的危險、減少胃腸道脹氣、尿潴流），鼓勵深呼吸和咳嗽（防止肺不張和墜積性肺炎）；

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飲食和補(bǔ)液：

胸腹部手術(shù)病人禁食到排氣出現(xiàn)（標(biāo)志胃腸道功能恢復(fù)，2-4d），開始為流食，5-6d天為半流食，7-9天恢復(fù)普食，在此之前注意補(bǔ)液；

其他病人在完全蘇醒、惡心嘔吐消失后可進(jìn)流食；

長期禁食需要腸外營養(yǎng)支持，開始進(jìn)食后不足的水份和熱量從靜脈補(bǔ)充；

引流的管理：

尿管-目的是解決術(shù)后尿潴流、監(jiān)測尿量，一般留置1-2天，如長期留置每周更換一根，每日清洗尿道口；

胃腸減壓管-目的是解決胃腸脹氣，在肛門排氣后拔出；胃引流液逐漸減少，拔管前可先加閉，無惡心、嘔吐、腹脹后再拔；

腹腔引流-橡膠管引流是常用的被動引流，適于引流量少、液體易流出的部位，一般放置2-4天；

胸腔引流-接水封引流瓶，用于術(shù)后出現(xiàn)的血胸、氣胸，一般置管48小時后，無氣體液體繼續(xù)流出（24h內(nèi)引流<50ml）、無呼吸困難、無肺不張和胸腔積液時可拔管；拔管前夾閉24h看是否積氣；

乳膠片引流一般術(shù)后1-2d可拔除；

傷口的管理：

拆線時間-頭、頸、面部4-5天，會陰、下腹部6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，減張線14天；可以一次拆線也可先間斷拆線，1-2天后再拆凈；

切口記錄-Ⅰ（清潔切口-甲狀腺手術(shù)）Ⅱ（可能污染的切口-胃切除、膽囊手術(shù)）Ⅲ（污染的切口-穿孔闌尾切除術(shù)）；甲（沒有不良反應(yīng)的初期愈合）、乙（有炎癥但未化膿）、丙（傷口化膿需要切開引流）；

術(shù)后各種不適的處理：

疼痛：

麻醉作用消失后開始疼痛，24h內(nèi)最嚴(yán)重，凡增加切口張力的動作都加重疼痛（咳嗽、翻身）；可導(dǎo)致肺不張、下肢靜脈栓塞等；

輕者口服止痛藥、重者可用度冷丁肌注；

發(fā)熱：

體溫升高1度，持續(xù)3-6天，可自行緩解；

如體溫>38.6、WBC>10000、尿素氮>14mg/dl幾乎都是感染；

惡心嘔吐：

多由于麻醉反應(yīng)導(dǎo)致，可不處理；對癥處理可用阿托品、下胃管；

腹脹：

由于手術(shù)刺激腹膜，導(dǎo)致胃腸功能抑制、腸脹氣，可自行緩解，持續(xù)者可行胃腸減壓；

呃逆：

??? 對癥處理可給信封呼吸，頑固者除外膈下感染；

尿潴留：

尤其盆腔手術(shù)、脊髓麻醉后，手術(shù)>3h或術(shù)中大量輸液者應(yīng)放尿管；正常膀胱容量500ml；

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術(shù)后并發(fā)癥的處理：

術(shù)后出血：

止血不徹底、滲血未控制、痙攣的小動脈舒張，術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克征象，補(bǔ)足血液后不能緩解，如尿量<25ml/h、CVP<5cmH2O；預(yù)防為主，一旦發(fā)生急診探察、徹底止血；

切口感染：

清潔切口I和可能污染的切口II并發(fā)感染稱切口感染，術(shù)后3-4日時切口疼痛加重、體溫升高、脈速、WBC升高，傷后局部紅腫、滲液（撐開傷口排膿并行分泌物培養(yǎng)和涂片），抗生素治療，膿腫形成時引流；

切口裂開：

由于營養(yǎng)不良、縫合不良、腹腔內(nèi)壓力突然增加，多發(fā)生于術(shù)后1w

腹部加壓包扎可預(yù)防裂開；

裂開的傷口急診粗絲線全層減張縫合；

肺不張：

術(shù)后呼吸受到限制，分泌物聚集不能咳出堵塞氣管，遠(yuǎn)端氣體吸收導(dǎo)致肺不張（年老、體弱、COPD、吸煙者更容易發(fā)生）；鼓勵病人多咳嗽、翻身預(yù)防肺不張，按住傷口+咳嗽、霧化吸入、祛痰、吸痰；

尿路感染：

誘因包括尿路感染史、尿潴留、泌尿系操作；

抗生素治療、多飲水沖洗尿路；

深靜脈血栓形成：

腓腸肌疼痛、壓痛，栓塞遠(yuǎn)端肢體腫脹、發(fā)白、淺靜脈曲張；

床上下肢活動、按摩、術(shù)后補(bǔ)充水份稀釋血液；

黃疸：

肝前性-血細(xì)胞溶解或出血再吸收；

肝性-最多見，術(shù)后良性膽汁淤積性黃疸是與低血壓和多次輸血有關(guān)的黃疸；

肝后性-各種原因?qū)е履懼鞑粫常?/span>