摘要

晶體和屈光手術(shù)專家共識，用以指導(dǎo)眼科醫(yī)生處理與老視矯正型IOL相關(guān)的問題。

方法：指導(dǎo)委員會制定了105個相關(guān)項目，分為四個部分（術(shù)前注意事項，人工晶狀體選擇，術(shù)中和術(shù)后注意事項）。共識被定義為≥70%的專家同意對聲明的評估。

結(jié)論：衍射多焦點人工晶狀體的主要建議是術(shù)后潛在視力> 0.5、40-45D 之間的角膜測定、明視條件下瞳孔大于 2.8mm，暗位條件下瞳孔小于 6.0mm、瞳孔大小為高階角膜像差的均方根 <0.5 μm；而對于共存眼部疾病的患者，應(yīng)考慮單焦點或非衍射人工晶狀體。在與人工晶狀體選擇相關(guān)的問題上缺乏一致意見。

介紹

與標(biāo)準(zhǔn)單焦點人工晶狀體相比，老視矯正型IOL旨在改善中近視力。

目前的老視矯正型IOL可分為兩組：多焦點IOL，通過基于衍射的設(shè)計將入射光分成多個焦點（雙焦點或三焦點人工晶狀體）;和擴展焦深 （EDOF） IOL，旨在使用衍射或非衍射設(shè)計改善中間視力。

方法

使用改進的Delphi方法在晶狀體和屈光手術(shù)專家小組之間就與老花眼矯正人工晶狀體相關(guān)的最相關(guān)問題達(dá)成共識。

Delphi方法以前已被用于在幾種眼部疾病的專家之間達(dá)成共識，例如干眼癥管理，圓錐角膜，青光眼和年齡相關(guān)性黃斑變性。

簡而言之，這種方法旨在通過為匿名回答的專家小組制定順序問卷來達(dá)成共識。提問涉及兩輪或更多輪。參與者分析每一輪的結(jié)果和反饋，并在達(dá)成協(xié)議之前未達(dá)成共識的情況下重新擬訂或修改這些聲明或建議。

結(jié)果

術(shù)前注意事項

表1-3.

在68個項目中，有48個（70.6%）達(dá)成共識。值得注意的是，在與合并癥相關(guān)的項目中，以及它們是否代表禁忌癥（表2a），在四個項目（既往葡萄膜炎，既往斜視手術(shù)，視網(wǎng)膜前膜和既往眼部手術(shù)）中，一致認(rèn)為它們代表禁忌癥。

人工晶狀體選擇

表4.

該部分嚴(yán)重缺乏共識。專家在選擇人工晶狀體特性（材料、平臺和光學(xué)設(shè)計）的重要參數(shù)上存在顯著差異。專家們只同意患者習(xí)慣對光學(xué)人工晶狀體設(shè)計選擇的重要性（表4a）。

專家們達(dá)成了完全的共識，即應(yīng)使用現(xiàn)代公式（例如，Barrett UII/Kane）計算IOL功率（表4b）。幾乎所有專家都認(rèn)為，用于衍射人工晶狀體的人工晶狀體材料應(yīng)具有疏水性或親水性，表面疏水性，并且對于老花眼矯正人工晶狀體，衍射設(shè)計不是強制性的。

術(shù)中和術(shù)后注意事項

表5-8.

在與術(shù)中問題有關(guān)的14個項目中（表5和表6），專家在10個項目中達(dá)成共識（71.4%）?！靶g(shù)后考慮”是共識最高的部分。在13項（表7和表8）中，有10項（76.9%）達(dá)成了一致。

討論

關(guān)于術(shù)前考慮因素，對于年齡、患者的習(xí)慣、工作和推薦老花眼矯正人工晶狀體的動機的重要性，存在廣泛的共識（表 1a）。雖然確定建議年齡（最年長和最年輕的）的臨界值具有挑戰(zhàn)性，但專家認(rèn)為這是一個重要因素。在科學(xué)文獻(xiàn)中，大多數(shù)研究包括50至75歲的年齡范圍。顯然，這并不意味著超出該范圍的年齡代表禁忌癥;盡管如此，應(yīng)更加謹(jǐn)慎地管理它們，外科醫(yī)生應(yīng)平衡年齡與其他術(shù)前方面（患者概況、屈光、眼部健康等）。

關(guān)于患者概況（他們的習(xí)慣，工作和動機）的重要性的共識與以前的文章一致，提示詳細(xì)的病史詢問工作、視覺期望、愛好和生活方式有助于了解患者的視覺需求及其是否適合老花眼矯正人工晶狀體。

對視覺和折射參數(shù)的重要性達(dá)成了共識。專家們一致認(rèn)為，潛在的術(shù)后視力對于決定老花眼矯正人工晶狀體的類型至關(guān)重要。對于術(shù)后矯正遠(yuǎn)視力 （CDVA） < 0.5（Snellen 量表）的患者，專家一致認(rèn)為外科醫(yī)生應(yīng)考慮 EDOF IOL 或非衍射 IOL 設(shè)計。對于術(shù)后CDVA潛在>0.5（Snellen量表）的患者，可能推薦使用多焦點人工晶狀體（表1b）。

關(guān)于折射、角膜測量和人工晶狀體功率以及軸向長度的差異，達(dá)成了共識。專家們一致認(rèn)為，40-45D之間的角膜測量最適合推薦老花眼矯正人工晶狀體（表1b）。同樣，專家們一致認(rèn)為，10-27 D之間的人工晶狀體度數(shù)最適合老花眼矯正人工晶狀體（表1b）;在這些 IOL 功率和角膜測量范圍之外，應(yīng)更加謹(jǐn)慎地管理患者。

一般來說，短眼和長眼應(yīng)謹(jǐn)慎管理。與中軸長眼睛相比，由于視網(wǎng)膜圖像的最小化，多焦點IOL的眼睛視覺質(zhì)量可能會下降。此外，較短的眼睛與較高的IOL傾斜概率有關(guān)，以及 IOL 功率計算中的更高預(yù)測誤差。軸長眼睛可能有相關(guān)的合并癥，并且未來患黃斑病的風(fēng)險更高，影響老花眼矯正人工晶狀體植入后的長期視覺表現(xiàn)。

在考慮老花眼矯正人工晶狀體時，瞳孔大小是一個重要方面。大瞳孔會增加手術(shù)后出現(xiàn)光現(xiàn)象的風(fēng)險。小瞳孔可能需要擴張才能安全手術(shù)，外科醫(yī)生在擴張操作過程中應(yīng)小心，不要引起虹膜括約肌損傷。此外，小瞳孔可能會影響某些非衍射EDOF IOL的距離光學(xué)性能。專家們一致認(rèn)為，推薦老花眼矯正人工晶狀體的最佳瞳孔大小范圍是明視條件下瞳孔直徑大于2.8 mm，暗視條件下小于6.0 mm。

總體而言，任何影響角膜、視網(wǎng)膜、黃斑或視神經(jīng)的異常都可能限制老花眼矯正人工晶狀體植入后的潛在視覺功能。正如我們將在下面討論的，有些情況代表絕對禁忌癥，而另一些情況則是相對禁忌癥。專家們達(dá)成了完全或幾乎完全的共識，即必須在術(shù)前仔細(xì)檢查角膜、黃斑、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)（表1a）。

合并癥可能妨礙老花眼矯正人工晶狀體后良好的視覺預(yù)后。幾乎所有專家都同意，在年齡相關(guān)性黃斑變性或疾病陽性家族史的患者中，推薦的人工晶狀體應(yīng)為EDOF或非衍射設(shè)計（表2b）。專家們普遍認(rèn)為，干眼癥（DED）是一種相對禁忌癥（表2）。淚液異?？赡軐?dǎo)致屈光意外，晶狀體置換手術(shù)后眼部不適感更高。事實上，DED是白內(nèi)障手術(shù)后不滿的主要原因之一，尤其是在多焦點人工晶狀體植入后。ASCRS白內(nèi)障臨床委員會建議在晶狀體手術(shù)前治療DED治療。專家們普遍認(rèn)為，眼瞼錯位是一種相對禁忌癥，應(yīng)在植入老花眼矯正人工晶狀體之前進行治療。

雖然沒有達(dá)成共識，但大多數(shù)專家認(rèn)為屈光不等和近視高于6.0D并不代表禁忌證。專家們一致認(rèn)為，遠(yuǎn)視高于4.0D并不構(gòu)成禁忌癥。值得注意的是，雖然高屈光不正本身不應(yīng)被視為禁忌證，但重要的是要考慮先前指出的關(guān)于短眼和長眼的潛在局限性，以仔細(xì)管理這些患者。專家們一致認(rèn)為，常規(guī)散光高于5.0D是一種相對禁忌癥。應(yīng)該考慮到，散光高于 3.00D 的多焦點復(fù)曲面 IOL 的光學(xué)性能可能會隨著少量 IOL 旋轉(zhuǎn)（超過 5 度）而顯著惡化。對于高散光患者，一種潛在的方法是雙視手術(shù)。

角膜高階像差 （HOA） 增加會降低視覺質(zhì)量，并降低多焦點人工晶狀體植入獲得令人滿意的視覺結(jié)果的機會。專家們同意建立HOA和球形像差的均方根（RMS）閾值，在該閾值下，不建議使用老花眼矯正人工晶狀體（表2b）。同樣，在將圓錐角膜視為任何老花眼矯正人工晶狀體的絕對禁忌證方面達(dá)成了廣泛的共識。專家們一致認(rèn)為，既往屈光性角膜手術(shù)是一種相對禁忌癥，取決于上述角膜HOA。在既往接受角膜屈光手術(shù)的患者中，生物統(tǒng)計學(xué)可能不太準(zhǔn)確，并應(yīng)使用適當(dāng)修改的生物統(tǒng)計學(xué)公式。

廣泛的共識是，角膜緣干細(xì)胞缺乏、角膜上皮和內(nèi)皮功能障礙、糖尿病視網(wǎng)膜病變和干濕性年齡相關(guān)性黃斑變性是老花眼矯正人工晶狀體的絕對禁忌證（表 2）。同樣，調(diào)查還顯示，專家們達(dá)成了良好的共識，即擴張不良、虹膜缺陷和粘連是相對禁忌癥。專家們一致認(rèn)為，既往葡萄膜炎、斜視或既往斜視手術(shù)、視網(wǎng)膜前膜、既往眼部手術(shù)、黃斑玻璃膜疣和外周孔源性視網(wǎng)膜變性是禁忌證;但是，在水平（絕對或相對）上沒有達(dá)成一致意見。

關(guān)于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的術(shù)前檢查，在提出的17項檢查中，專家們同意7項（角膜地形圖和斷層掃描，瞳孔靜態(tài)，生物統(tǒng)計學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)公式，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）的光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和黃斑評估）（表3）。這項調(diào)查的結(jié)果表明，為了評估老花眼矯正人工晶狀體的適當(dāng)性，評估角膜、黃斑和視神經(jīng)以及瞳孔大小非常重要。

關(guān)于術(shù)中和術(shù)后管理，專家們一致認(rèn)為，角膜切口、使用的眼科粘性外科裝置（OVD）類型和囊溢是重要的手術(shù)問題，應(yīng)考慮這些問題，以優(yōu)化老花眼矯正人工晶狀體植入的結(jié)果（表5)。同樣，有一個完全或幾乎完全的共識，即八種擬議的術(shù)中并發(fā)癥代表了繼續(xù)植入老花眼矯正人工晶狀體的相對或絕對禁忌癥。關(guān)于術(shù)后管理，調(diào)查顯示，專家們對術(shù)后時間和用于術(shù)后評估的測試的重要性達(dá)成了良好的共識（表7和表8），證明適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪對于識別和管理不滿意的患者至關(guān)重要。

盡管Delphi方法是一種穩(wěn)健的程序，并且已廣泛用于不同的健康領(lǐng)域，其中包括眼科，但它具有局限性。首先，德爾菲方法不是“基于證據(jù)的”。在科學(xué)文獻(xiàn)或有爭議的發(fā)現(xiàn)很少的領(lǐng)域，共識或缺乏共識將僅取決于個人經(jīng)驗，這可能會影響方法的可重復(fù)性。在專家的選擇和所需的樣本量方面缺乏明確的指導(dǎo)是Delphi方法的公認(rèn)局限性。

參考文獻(xiàn)

Romano V, Madrid-Costa D, Alfonso JF, Alio J, Allan B, Angunawela R, Auffarth G, Carones F, Khoramnia R, Moore J, Nanavaty MA, Savini G, Pagano L, Romano MR, Virgili G, Fernández-Vega-Cueto L. Recommendation for presbyopia-correcting intraocular lenses: A Delphi consensus statement by the ESASO study group. Am J Ophthalmol. 2023 May 24:S0002-9394(23)00197-6. doi: 10.1016/j.ajo.2023.05.002. Epub ahead of print. PMID: 37236521.