面部衰老是一個多因素參與的復(fù)雜過程，面部被覆的軟組織由五層基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成，分別是皮膚、皮下組織、肌腱膜層、網(wǎng)狀組織和深筋膜，通過面部支持韌帶系統(tǒng)緊密連接在一起。皮膚的老化改變包括皺褶、皺紋、色斑、干燥和皮膚變薄。表情肌肉的長期慢性收縮使皮膚和皮下組織產(chǎn)生了皺褶：眉間的皺眉紋、額部的水平皺紋和眼周的魚尾紋。相鄰解剖組織間形成深在皺褶：淚溝、鼻唇溝、木偶紋和頸部皺紋和條索。面部上2/3區(qū)域組織量的減少會導(dǎo)致顳部、側(cè)面頰部和中面頰部的凹陷。這會使顳部、眶周和顴部骨骼輪廓更加明顯。重力的作用、韌帶的松弛和脂肪墊的移位導(dǎo)致軟組織下垂，特別是在面頰下部、下頜部和頸部出現(xiàn)明顯的組織下垂。通過對面部解剖的深入研究以及對這些解剖結(jié)構(gòu)隨時間發(fā)生改變規(guī)律的深入研究，使我們對于面部老化機制有了更深入的認識。雖然通過外科方式無法從本質(zhì)上對抗衰老，但通過微創(chuàng)美容外科技術(shù)可以改善或部分改善上述面部老化特征，恢復(fù)年輕的容貌。

隨著年齡增長，下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔筋膜及眶隔脂肪均出現(xiàn)退行性改變，皮膚松弛，皺紋增多，眶隔退行松弛，眶隔脂肪移位，眼輪匝肌萎縮變薄，這些因素可能單獨引起眼袋形成，但更多的情況是上述多種因素共同作用，造成下眼瞼形成眼袋。目前主要通過經(jīng)皮膚切口入路法(外路法)和經(jīng)結(jié)膜切口入路法(內(nèi)路法)眼袋切除術(shù)矯治眼袋，使下眼瞼與面頰部間恢復(fù)自然流暢的外觀。經(jīng)皮膚切口入路眼袋切除術(shù)術(shù)中不僅可以去除多余的脂肪，還可去除多余的皮膚，改善皮膚松弛和皺紋，也可以改善眶隔脂肪分布位置，矯正淚溝，適用于各種類型的眼袋，但操作相對復(fù)雜術(shù)后可能在下眼瞼睫毛下緣皮膚遺留切口痕跡。經(jīng)結(jié)膜切口入路眼袋切除術(shù)操作相對簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)后不遺留切口瘢痕，但無法改善皮膚皺紋。

1.適應(yīng)證與禁忌證

經(jīng)皮膚切口入路眼袋切除術(shù)主要適用于伴有皮膚松弛、眶隔脂肪脫垂的患者，單純皮膚松弛或單純眼輪匝肌肥厚者，如本人迫切要求，也可考慮手術(shù)。經(jīng)結(jié)膜切口入路眼袋切除術(shù)主要適用于單純眶隔脂肪移位膨出而不伴皮膚松弛的患者，皮膚輕度松弛但彈性良好，本人要求不遺留切口瘢痕的患者也可應(yīng)用。 禁忌證包括心理障礙或要求不切實際者;高血壓、糖尿病等全身慢性疾病尚未控制者;眼周組織有急慢性感染者;面神經(jīng)麻痹伴有瞼裂閉合不全者。

2.手術(shù)步驟

(1)經(jīng)皮膚切口入路眼袋切除術(shù)： 經(jīng)皮膚切口入路眼袋切除術(shù)分為肌皮瓣法和皮瓣法，剝離層次不完全相同，以下以皮瓣法為例。皮膚切口距下瞼緣最下排睫毛1～1.5mm，由下淚小點下方外側(cè)開始，平行最下一排睫毛自內(nèi)向外，至外眥，然后順魚尾紋向外下延伸5～8mm，畫出切口線。局部浸潤麻醉，沿皮膚切口切開皮膚全層達眼輪匝肌表面，或先在外眥將皮膚切一小口，再用眼科剪刀伸入切口，在眼輪匝肌表面進行剝離，然后沿標(biāo)記剪開皮膚。沿眼輪匝肌表面向下剝離(肌皮瓣法于眼輪匝肌深面進行剝離)，直達眶下緣處。眼科拉鉤拉開皮瓣，充分暴露下瞼創(chuàng)面和眼輪匝肌表面，于眶下緣稍上方處，順眼輪匝肌纖維方向，水平剝離眼輪匝肌。暴露下瞼眶隔，輕壓眼球，此時可見眶隔脂肪擠壓眶隔向前膨突。剪開眶隔，即可見眶隔脂肪自行疝出，繼而剪開、剝離眶隔脂肪包膜，去除疝出的眶隔脂肪。6-0/7-0絲線縫合眶隔。眼輪匝肌若有松弛可部分切除縮短或做眼輪匝肌懸吊緊縮，可將外眥眼輪匝肌縫合固定于顳部骨膜上。復(fù)位翻轉(zhuǎn)的皮瓣，去除多余的皮膚，并修剪外眥多余不平整的皮瓣，以張口睜眼時，下瞼不外翻為度。7-0/8-0尼龍線間斷或連續(xù)縫合皮膚切口。雙側(cè)切口涂抗生素眼膏，輕微加壓包扎。術(shù)后72小時內(nèi)可局部冰敷，72小時后可酌情熱敷。術(shù)后5～7切口拆線。經(jīng)皮膚入路眼袋切除術(shù)治療效果如圖。

(2)經(jīng)結(jié)膜切口入路眼袋切除術(shù)： 局部浸潤麻醉，以眼瞼拉鉤或牽引縫線翻轉(zhuǎn)下瞼，暴露下瞼穹隆部結(jié)膜，令患者注視頭頂。于下瞼結(jié)膜穹隆上方5mm處橫行切開結(jié)膜，切口長5～10mm。應(yīng)用眼科剪向眶下緣方向剝離，暴露眶隔，可見其深面的中央部眶隔脂肪團。打開眶隔，暴露眶隔脂肪，去除疝出的眶隔脂肪，電凝或結(jié)扎止血。同法處理內(nèi)側(cè)與外側(cè)眶隔脂肪?？舾襞c結(jié)膜切口可縫合，也可不縫合。如果縫合結(jié)膜切口可用6-0或7-0尼龍線或絲線連續(xù)縫合，兩端留長線頭，不予打結(jié)，分別在內(nèi)、外眥處留置線頭于皮外。雙眼涂抗生素眼膏，輕微加壓包扎，術(shù)后72小時內(nèi)可冰敷，術(shù)后72小時后可酌情熱敷，術(shù)后4～6天拆除結(jié)膜縫線。

3.并發(fā)癥

(1)下瞼外翻： 如果皮膚、眼輪匝肌等切除量過多或切口感染瘢痕形成，牽拉下瞼，將導(dǎo)致下瞼外翻。老年人眼輪匝肌松弛，瞼板彈性減弱，術(shù)后也有發(fā)生輕度下臉外翻的可能。男性患者，皮膚致密，有可能發(fā)生暫時性下瞼外翻，約1個月后消失。下瞼外翻的預(yù)防措施包括：術(shù)中操作精確、精巧，掌握好皮膚、肌肉切除量，原則是寧少勿多，力求適中。下瞼外翻和瞼球分離是眼袋切除術(shù)術(shù)后較難處理的并發(fā)癥。發(fā)生下瞼外翻及瞼球分離，不要急于再次手術(shù)，輕者可予局部熱敷、理療、按摩等處理，待腫脹消退，一般多能自行緩解恢復(fù)。對于不可逆性下瞼外翻和瞼球分離，待保守治療3～6個月后，再酌情采取適當(dāng)手術(shù)矯正。

(2)出血或血腫： 皮下淤血、結(jié)膜下出血多因術(shù)中注射麻藥過深、刺破了血管、手術(shù)操作粗暴或術(shù)中止血不徹底等，出血滲入皮下及結(jié)膜下引起。眼袋切除術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥是球后或眶內(nèi)出血，在處理眶隔脂肪時應(yīng)特別注意。預(yù)防措施包括術(shù)前1周暫?？鼓幬?術(shù)中輕柔操作，徹底止血;術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動。皮下淤血、小血腫和結(jié)膜下出血，一般不必特殊處理，術(shù)后72小時內(nèi)可行冰敷，72小時以后若不再出血可以熱敷，促其自然吸收。較大的血腫或繼續(xù)出血者應(yīng)及時打開切口，清除血腫。球后出血較多可導(dǎo)致失明，所以一旦發(fā)生，應(yīng)及時拆除縫線，打開眶隔，清除積血，找到出血點結(jié)扎止血。

(3)溢淚： 術(shù)后發(fā)生下瞼外翻，瞼球分離，下淚小點失去正常附著，可導(dǎo)致溢淚癥狀。皮膚切口內(nèi)側(cè)過于接近下淚小點，術(shù)后局部瘢痕牽引，淚小點偏離正常附著位置也可導(dǎo)致溢淚。手術(shù)誤傷下淚小點或下淚小管也是原因之一。針對發(fā)生溢淚的原因，重點應(yīng)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)操作嚴(yán)謹認真、精確、精細，避免誤傷。一旦發(fā)生淚小點移位，偏離正常附著位置，應(yīng)根據(jù)不同原因進行處理，如需手術(shù)修復(fù)應(yīng)在術(shù)后3～6個月進行。手術(shù)誤傷淚小點或淚小管造成溢淚應(yīng)請眼科醫(yī)師協(xié)助處理。

(4)下瞼凹陷： 主要是由于眶隔脂肪去除過多引起，術(shù)后皮膚、肌肉、眶隔與深部組織粘連也可引起。 預(yù)防措施為術(shù)中處理眶隔脂肪時要掌握好眶隔脂肪切除量，若發(fā)現(xiàn)眼瞼有明顯凹陷，可將切下的脂肪重新植回。特別強調(diào)切忌盲目向外牽拉眶隔脂肪或向深處隨意切剪。一旦發(fā)生，輕者不必矯治，重者待術(shù)后3～6個月后采用游離脂肪或真皮脂肪移植充填。

(5)切口瘢痕顯露或增生： 可能導(dǎo)致術(shù)后切口明顯的風(fēng)險因素包括：瞼緣下切口設(shè)計過低或切口超出外眥過長;縫合技術(shù)不佳，進針切口兩側(cè)對位不齊;進針時切口兩側(cè)深淺不均勻;縫線過粗;皮膚去除量過多，縫合時切口張力大;術(shù)后切口感染。預(yù)防措施應(yīng)強調(diào)切口設(shè)計時位置要適當(dāng)，以距下瞼最下一排睫毛根部1.0～1.5mm為宜。切口縫合時應(yīng)進針深淺均勻，表面平整，垂直切口方向無錯位。術(shù)中掌握好皮膚切除量，防止切口張力過大。拆線后切口處可酌情應(yīng)用防瘢痕增生類藥物。若瘢痕明顯，術(shù)后6個月后，下瞼皮膚松弛條件允許情況下可手術(shù)修復(fù)。

(6)雙側(cè)不對稱： 術(shù)前雙側(cè)設(shè)計不對稱，術(shù)中切除組織量不對稱，術(shù)前雙側(cè)眼袋皮膚松弛度、眶隔脂肪膨出程度不同等情況都可能導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)不對稱發(fā)生。預(yù)防措施為術(shù)前認真仔細觀察眼袋情況，術(shù)中酌情處理皮膚、肌肉、眶隔脂肪等組織。切口不對稱，術(shù)后切口瘢痕不明顯者，不必處理。若雙側(cè)明顯不對稱，待術(shù)后3～6個月后進行手術(shù)矯正。

(7)感染： 風(fēng)險因素包括不嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在眼部存在感染情況下進行手術(shù);不嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，皮膚、器械、縫線消毒不嚴(yán);手術(shù)操作粗暴、組織創(chuàng)傷及術(shù)后血腫，降低了組織的抵抗力;埋線外露，拆線不徹底，線頭感染等。預(yù)防措施包括嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，眼部有感染時不進行手術(shù)，手術(shù)操作要輕柔，盡量減少組織損傷，防止術(shù)后血腫。眼瞼血運豐富，抗感染力強，一般很少發(fā)生感染，若發(fā)生感染，應(yīng)及時處理，否則影響術(shù)后效果。

(8)角膜損傷： 多在經(jīng)結(jié)膜切口入路手術(shù)發(fā)生，術(shù)中操作不慎或角膜保護不善誤傷角膜。術(shù)中眼瞼牽開，角膜暴露時間過長，干燥，也易引起角膜損傷。術(shù)中應(yīng)特別注意保護角膜，防止誤傷角膜或角膜干燥。術(shù)后一旦患者出現(xiàn)畏光、流淚、疼痛等刺激癥狀，疑有角膜損傷，應(yīng)及時請眼科醫(yī)師協(xié)助診療。