5月8日，大連市應(yīng)急管理局官方網(wǎng)站發(fā)布《大連船舶工業(yè)工程公司船營廠“12·31”一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告顯示：2022年12月31日13時(shí)40分左右，大連船舶重工集團(tuán)有限公司一工場在進(jìn)行分段小組施工時(shí)，發(fā)生氣體局部燃爆，造成飛濺物體打擊，致兩名員工受傷。其中1人經(jīng)搶救無效死亡，另1人經(jīng)搶救已無生命危險(xiǎn)。

以下為事故調(diào)查報(bào)告全文：

大連船舶工業(yè)工程公司船營廠“12·31”一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2022年12月31日13時(shí)40分左右，大連船舶重工集團(tuán)有限公司一工場分段廠房二矮跨大連萬城人力資源公司員工張某（裝配工）、范某爽（焊工）在進(jìn)行分段小組施工時(shí)，發(fā)生氣體局部燃爆，造成飛濺物體打擊，致張某、范某爽受傷。公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，將兩名傷者送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，14時(shí)43分，張某經(jīng)搶救無效死亡，范某爽經(jīng)搶救已無生命危險(xiǎn)。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，大連市人民政府成立由市應(yīng)急局牽頭，市總工會、市市場局、市公安局參加的“12·31”一般爆炸事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查，邀請市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查，同時(shí)聘請專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組還對企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任、應(yīng)急響應(yīng)處置等情況展開了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查看監(jiān)控錄像、查詢有關(guān)資料等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、死亡人員和經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范措施，本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失：人民幣226萬元?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下。

一、事故基本情況

（一）單位基本情況

1、大連船舶重工集團(tuán)有限公司：2020年12月11日在大連市西崗區(qū)市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》；公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）;統(tǒng)一社會信用代碼:912102007824602894;法定代表人：楊某忠；成立日期：2005年12月9日；營業(yè)期限：2005年12月9日至長期；經(jīng)營范圍：各種船舶、海洋工程及其配套設(shè)備的開發(fā)、設(shè)計(jì)、建造、修理、改裝、銷售等項(xiàng)目***（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2、大連船舶工業(yè)工程公司船營廠：2020年3月31日在莊河市市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》；公司類型：集體所有制;統(tǒng)一社會信用代碼:912102831188303922;公司成立日期：1992年1月21日；營業(yè)期限：1992年1月21日至長期；經(jīng)營范圍：鉚焊加工；船舶分段制作、合攏；船舶鋼制舾裝件制作、安裝；船舶油漆與特涂；船舶設(shè)備安裝；船舶電氣設(shè)備制作與安裝等項(xiàng)目（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。公司法定代表人為孫某國；實(shí)際該公司大連總負(fù)責(zé)人為陳某陣。該公司于2021年12月30日出臺了授權(quán)委托書，委托陳某陣為公司大連項(xiàng)目部安全、質(zhì)量、生產(chǎn)管理工作第一責(zé)任人，有效期限到2022年12月31日，陳某陣在日常工作中，全面負(fù)責(zé)和主持大連項(xiàng)目部各項(xiàng)工作。

3、大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司：2020年6月28日在莊河市市場監(jiān)督管理局取得《營業(yè)執(zhí)照》；公司類型：有限責(zé)任公司;統(tǒng)一社會信用代碼:91210283MAOYYH8XOM;法定代表人：崔某仁；成立日期：2019年9月20日；營業(yè)期限：自2019年9月20日至2049年9月19日；經(jīng)營范圍：以服務(wù)外包形式從事企業(yè)內(nèi)部管理及運(yùn)作流程服務(wù)；勞務(wù)派遣：船舶分段制作與合攏，船舶鋼質(zhì)舾裝件制作與安裝，等項(xiàng)目（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

（二）合同約定安全管理相關(guān)情況

1、大連船舶重工集團(tuán)有限公司（甲方）與大連船舶工業(yè)工程公司船營廠（乙方）于2022年2月26日簽訂了《工程項(xiàng)目承包合同》，合同的期限自2022年3月31日至2023年3月30日。合同中表明的工程地點(diǎn)范圍為甲方廠區(qū)內(nèi)，具體為分段制作（分段部，包括涉事的軍品車間）等。

大連船舶重工集團(tuán)有限公司（甲方）與大連船舶工業(yè)工程公司船營廠（乙方）于2022年3月30日簽訂了《職業(yè)健康安全環(huán)保協(xié)議書》，協(xié)議書中規(guī)定：

安全管理作業(yè)區(qū)域劃分：對于乙方單獨(dú)作業(yè)項(xiàng)目，該項(xiàng)目涉及區(qū)域的安全責(zé)任由乙方自行承擔(dān)，包括作業(yè)區(qū)域內(nèi)的設(shè)備設(shè)施、人員等安全。

乙方必須自行承擔(dān)作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)區(qū)域、作業(yè)人員（含乙方自行雇用的第三方人員）等的安全管理義務(wù)。

事故責(zé)任劃分及處理：因甲、乙任意一方的原因而造成的生產(chǎn)安全事故等，由事故過錯(cuò)方承擔(dān)全部責(zé)任，給自己造成的損失自行承擔(dān)。因雙方共同的過錯(cuò)而造成的生產(chǎn)安全事故等，各方按照過錯(cuò)責(zé)任的大小分別承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、大連船舶工業(yè)工程公司船營廠（甲方）與大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司（乙方）已簽訂外包服務(wù)協(xié)議，合同有效期自2022年1月1日起至2022年12月31日止。合同中說明乙方在甲方所駐工廠（非固定）承包甲方對應(yīng)生產(chǎn)單位所提供的部分工作崗位的工作任務(wù)（以甲方各生產(chǎn)單位實(shí)際安排為準(zhǔn)），同時(shí)合同要求甲方應(yīng)為乙方員工提供符合政府勞動(dòng)保護(hù)條例規(guī)定的工作場所和各項(xiàng)工作安全生產(chǎn)條件。

大連船舶工業(yè)工程公司船營廠（甲方）與大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司（乙方）簽訂的《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》中規(guī)定：

（1）乙方入甲方前必須向甲方提交《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、相關(guān)資質(zhì)證明、安全管理體系文件、員工參加工傷保險(xiǎn)證明等相關(guān)材料，按時(shí)接受甲方年度資質(zhì)審核，遵守甲方各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

（2）乙方必須設(shè)立專兼職安全管理人員。企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員必須參加應(yīng)急局安全生產(chǎn)管理培訓(xùn)，并取證上崗，負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)管理工作。乙方必須建立安全生產(chǎn)管理檔案，安全員必須有工作記錄并留存?zhèn)浒浮?/p>

（3）乙方應(yīng)當(dāng)對員工進(jìn)行上崗前以及在崗期間的定期安全教育并要留存記錄。

3、大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司與張某于2022年5月1日簽訂了勞動(dòng)合同，固定期限為2022年5月1日至2023年4月30日。

（三）相關(guān)安全管理制度情況

大連船舶重工集團(tuán)有限公司在安全管理方面，制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制管理規(guī)定》、《外協(xié)企業(yè)職業(yè)健康安全、環(huán)境管理規(guī)定》、《相關(guān)方職業(yè)健康安全、環(huán)境管理規(guī)定》等制度，相關(guān)制度要求：

（1）相關(guān)方進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場前，必須做到：對口部門負(fù)責(zé)對服務(wù)商進(jìn)行安全教育，對服務(wù)商各級領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場及環(huán)境的安全技術(shù)交底，明確安全技術(shù)要求，提供安全作業(yè)條件，落實(shí)安全措施。

（2）外協(xié)企業(yè)應(yīng)建立健全各項(xiàng)安全管理檔案及安全管理臺賬。

（3）對外協(xié)企業(yè)開工前進(jìn)行全方位安全確認(rèn)（人員、資格、設(shè)備、工器具、護(hù)具及外協(xié)內(nèi)部各項(xiàng)安全管理的基礎(chǔ)配備等）。

（4）強(qiáng)化對外協(xié)企業(yè)在作業(yè)現(xiàn)場的安全管理工作，執(zhí)行《作業(yè)人員職業(yè)健康安全、環(huán)境管理規(guī)定》和《作業(yè)場所職業(yè)健康安全、環(huán)境管理規(guī)定》的規(guī)定內(nèi)容。

大連船舶工業(yè)工程公司船營廠在安全管理方面，制定了《安全生產(chǎn)管理制度匯編》，在其安全生產(chǎn)管理中要求：

（1）各現(xiàn)場負(fù)責(zé)人每周至少組織一次施工現(xiàn)場安全大檢查。

（2）各生產(chǎn)負(fù)責(zé)人每月至少對所轄區(qū)域進(jìn)行一次專項(xiàng)安全檢查，針對檢查出的隱患現(xiàn)場落實(shí)整改，并做好記錄，因條件限制不能立即解決的問題，必須先采取路時(shí)措施保證安全生產(chǎn)。

（3）各班組在施工前，由班組長進(jìn)行一次安全檢查確認(rèn)，并針對當(dāng)天的派工情況進(jìn)行安全工作交底。

（4）特種作業(yè)人員從事作業(yè)前必須對所從事的作業(yè)環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、工具等進(jìn)行全面的安全確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)安全無誤后，方可從事施工作業(yè)。

（5）防爆：作業(yè)現(xiàn)場易燃、易爆物品必須妥善存放，并做好對氧、乙炔設(shè)施的使用安全確認(rèn)。要避免氧、乙炔帶破損和有漏風(fēng)、漏氣現(xiàn)象存在。在午休和收工時(shí)，必須關(guān)閉好閥門。

（6）特種作業(yè)人員特定安全職責(zé)：作業(yè)前對使用的割炬、氣帶等工器具及工作環(huán)境進(jìn)行安全確認(rèn)。

（7）烤炬把后帽應(yīng)緊固得當(dāng)（氧、乙炔氣體不泄露為宜），使用完烤炬不準(zhǔn)放在密閉狹小的艙室內(nèi)，不準(zhǔn)將烤炬擱置在平臺孔內(nèi)，嚴(yán)格按規(guī)范程序點(diǎn)燃烤炬。

大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司沒有按照大連船舶重工集團(tuán)有限公司和大連船舶工業(yè)工程公司船營廠相關(guān)要求制定相關(guān)安全管理規(guī)章制度。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年12月31日7時(shí)40分，在大連船舶重工集團(tuán)有限公司二工廠軍品車間內(nèi)，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠的外協(xié)單位大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司裝配三班班長張某良對班組人員組織召開班前會，安排裝配工張某下午到一工場分段廠房二矮跨北平臺（事故現(xiàn)場）進(jìn)行背燒作業(yè)。下午13時(shí)左右，張某將南平臺的氣帶與射吸式割炬拿至北平臺進(jìn)行作業(yè)，在作業(yè)完成后，其未將射吸式割炬丙烷閥門關(guān)閉，同時(shí)沒有按要求將射吸式割炬正確放在割架上，違章將丙烷閥門未關(guān)嚴(yán)（閉）的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內(nèi)，致使丙烷氣體通過金屬平臺表面的透氣孔注入到鐵平臺底座下部的狹小空間中，與狹小空間內(nèi)空氣形成了滿足爆炸極限的混合氣體。下午13時(shí)40分左右，當(dāng)張某再次開始背燒作業(yè)并打開射吸式割炬閥時(shí)，該混合氣體遇火源，致使張某所作業(yè)的區(qū)域鐵平臺底座下部的狹小空間發(fā)生燃爆。燃爆導(dǎo)致張某被擊飛，落地時(shí)后腦撞擊地面死亡，同時(shí)將在旁邊作業(yè)人員范某爽擊飛致其受傷。

（五）現(xiàn)場勘察情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于大連船舶重工集團(tuán)有限公司一工場分段廠房二矮跨北部鐵平臺，經(jīng)現(xiàn)場實(shí)測得出，該平臺尺寸為31m*18m*0.25m，底座鋼結(jié)構(gòu)使用連接板墊高，即鐵平臺底座空間相互連通。現(xiàn)場鐵平臺為12.1m*3.2m*0.014m鐵板點(diǎn)焊拼接而成，現(xiàn)場焊接縫隙被金屬粉塵堵塞；燃爆中心鐵板上設(shè)有9個(gè)透氣孔；現(xiàn)場放置小組立框架7個(gè)，每個(gè)重量約為1.2t，尺寸為2.18m*0.74m*0.012m?，F(xiàn)場鐵平臺底座北側(cè)設(shè)置4處壓縮空氣通風(fēng)口，第一壓縮空氣通風(fēng)口與第二壓縮空氣通風(fēng)口間距為6.6m，第二壓縮空氣通風(fēng)口與第三壓縮空氣通風(fēng)口之間為6.6m，第三壓縮空氣通風(fēng)口與第四壓縮空氣通風(fēng)口間距為17.8m。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約226萬元。

張某（事故中死亡），男，漢族，1976年4月9日出生，瓦房店市趙屯鄉(xiāng)人，大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司裝配工，持有熔化焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)證,2022年5月進(jìn)入大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司工作。

范某爽（傷者），男，漢族，1991年5月3日出生，吉林省九臺縣人，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠電焊工，持有熔化焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)證，2022年4月1日進(jìn)入大連船舶工業(yè)工程公司船營廠工作。

二、事故應(yīng)急處置情況

張某良于13時(shí)40分左右看到燃爆事故后，立即前往現(xiàn)場查看情況，并向大連船舶工業(yè)工程公司船營廠安全員陳某斌報(bào)告，陳某斌立即電話向大連船舶工業(yè)工程公司船營廠區(qū)域負(fù)責(zé)人總調(diào)度曹某坤報(bào)告。曹某坤接到報(bào)告后，電話向大連船舶重工集團(tuán)有限公司分段制造部部長助理劉某兵報(bào)告；在附近區(qū)域作業(yè)的其他工作人員電話向大連船舶重工集團(tuán)有限公司向安設(shè)一室主任詹某剛報(bào)告，詹某剛按照程序向分段制造部部長劉某報(bào)告。13時(shí)46分，詹某剛撥打了廠內(nèi)急救電話，并在現(xiàn)場設(shè)置警戒區(qū)域，同時(shí)向大連船舶重工集團(tuán)有限公司安環(huán)部部長莊某美報(bào)告，大連船舶重工集團(tuán)有限公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。13時(shí)49分，大連船舶重工集團(tuán)有限公司一工場消防隊(duì)到達(dá)一工場分段廠房二矮跨事故現(xiàn)場。13時(shí)54分，將張某、范某爽送往大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行救治，14時(shí)43分，張某經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)詢問事故有關(guān)人員、現(xiàn)場勘察、專家技術(shù)分析，并查閱相關(guān)材料，認(rèn)定此起事故是一起因易燃易爆氣體爆炸造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）直接原因

張某在作業(yè)過程中違章作業(yè)，未按照大連船舶重工集團(tuán)有限公司《鋼板校正火工安全技術(shù)操作規(guī)程》3.2.4條要求進(jìn)行作業(yè)，違章將丙烷閥門未關(guān)嚴(yán)（閉）的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內(nèi)，致使丙烷氣體注入到鐵平臺底座內(nèi)部（狹小空間）中，在鐵平臺底座（狹小空間）內(nèi)形成了滿足爆炸極限的混合氣體，在張某重新打開射吸式割炬A進(jìn)行背燒作業(yè)后遇火源發(fā)生燃爆，導(dǎo)致張某死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.人員存在的問題

張某未按照《焊接與切割安全》（GB9448-1999）10.2、《船舶修造企業(yè)明火作業(yè)安全規(guī)程》（CB4270-2013）5.4.3要求在使用前對射吸式割炬進(jìn)行安全確認(rèn)。

2.企業(yè)存在的問題

（1）大連船舶重工集團(tuán)有限公司

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大連船舶重工集團(tuán)有限公司軍品車間沒有督促大連船舶工業(yè)工程公司船營廠和大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司進(jìn)行安全技術(shù)交底。軍品車間未有效督查大連船舶工業(yè)工程公司船營廠開展危險(xiǎn)源辨識和評估；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，張某（死者）開始作業(yè)前及作業(yè)過程中，沒有及時(shí)確認(rèn)作業(yè)的安全條件并違章作業(yè)。

（2）大連船舶工業(yè)工程公司船營廠

①未落實(shí)大連船舶重工集團(tuán)有限公司安全管理制度。相關(guān)負(fù)責(zé)人未按照大連船舶重工集團(tuán)有限公司有關(guān)規(guī)定每周至少對施工區(qū)域組織一次安全巡檢；現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全員等人員未按照規(guī)定每天對施工區(qū)域進(jìn)行安全巡檢。且檢查過于形式，管理不到位。

②未組織開展危險(xiǎn)源辨識和評估。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠并沒有對事故發(fā)生區(qū)域進(jìn)行過危險(xiǎn)源辨識和評估，此行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（3）項(xiàng)的規(guī)定。

③企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度缺乏，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)平臺存在的事故隱患。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該公司事故現(xiàn)場鐵平臺底座內(nèi)部（狹小空間）在事故發(fā)生前處于正壓狀態(tài)，且鐵平臺鐵板焊口縫隙處被金屬粉末覆蓋，沒有及時(shí)清理，導(dǎo)致鐵平臺底座內(nèi)部透氣性較差，從而有爆炸的風(fēng)險(xiǎn)隱患。此項(xiàng)違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定。

④未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底以及未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行過安全例會。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠沒有在外協(xié)單位大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司入廠作業(yè)前，對從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，同時(shí)從未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行過班前安全例會，此項(xiàng)違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條的規(guī)定。

⑤違反相關(guān)合同約定。根據(jù)大連船舶工業(yè)工程公司船營廠與大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司簽訂的《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》中的規(guī)定：乙方入甲方前必須向甲方提交《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、相關(guān)資質(zhì)證明、安全管理體系文件、員工參加工傷保險(xiǎn)證明等相關(guān)材料，按時(shí)接受甲方年度資質(zhì)審核，遵守甲方各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司入廠前并未向大連船舶工業(yè)工程公司船營廠提交安全管理體系文件。

⑥企業(yè)安全管理制度落實(shí)不到位。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠對作業(yè)現(xiàn)場的背燒作業(yè)安全流程、員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況、現(xiàn)場安全設(shè)備等內(nèi)容不清楚不了解。大連船舶工業(yè)工程公司船營廠安全管理制度落實(shí)不到位、不認(rèn)真，管理體系不完善，安全管理較為松散。對大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司安全管理工作不到位，安全生產(chǎn)工作沒有做到統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，此項(xiàng)違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條的規(guī)定。

（3）大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠與大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司已簽訂了《外包服務(wù)協(xié)議》和《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》。大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司未按合同約定向大連船舶工業(yè)工程公司船營廠提交安全管理體系文件；大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織開展危險(xiǎn)源辨識和評估；未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)考試。

四、對事故責(zé)任單位及有關(guān)責(zé)任人員處理建議

（一）對事故責(zé)任單位的處理建議

1.大連船舶工業(yè)工程公司船營廠落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，未組織開展危險(xiǎn)源辨識和評估；企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度缺乏，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)平臺存在的事故隱患；未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底以及未對現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行過安全例會。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予大連船舶工業(yè)工程公司船營廠行政處罰。

2.大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未組織開展危險(xiǎn)源辨識和評估；未對員工進(jìn)行過安全教育培訓(xùn)和考試。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司行政處罰。

（二）不于責(zé)任追究人員

張某，安全意識不強(qiáng),在作業(yè)過程中違章作業(yè)，未按照大連船舶重工集團(tuán)有限公司《鋼板校正火攻安全技術(shù)操作規(guī)程》3.2.4 條要求進(jìn)行作業(yè)，將丙烷閥門未關(guān)嚴(yán)（閉）的射吸式割炬A噴嘴押入鐵平臺表面的透氣孔內(nèi)，致使丙烷氣體注入到鐵平臺底座內(nèi)部（狹小空間）中，在鐵平臺底座（狹小空間）內(nèi)形成了滿足爆炸極限的混合氣體，后遇火源發(fā)生燃爆。因其在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰人員

1.劉某兵，大連船舶重工集團(tuán)有限公司分段制造部助理兼軍品車間主任，負(fù)責(zé)軍品車間全面工作，安全職責(zé)落實(shí)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)公司相關(guān)制度規(guī)定，沒有及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予劉某兵行政處罰。

2.詹某剛，大連船舶重工集團(tuán)有限公司分段制造部安設(shè)一室主任，協(xié)助部領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)軍品車間的安全、環(huán)保管理工作，未認(rèn)真履行其安全管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)公司相關(guān)制度規(guī)定，沒有及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予詹某剛行政處罰。

3.陳某陣，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連船舶工業(yè)工程公司船營廠大連廠區(qū)全面工作，為大連廠區(qū)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作有缺失，此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予陳某陣行政處罰。

4.韓某業(yè)，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠作業(yè)長，負(fù)責(zé)公司工作現(xiàn)場的安全、質(zhì)量、生產(chǎn)經(jīng)營、人事核算等工作，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，沒有組織開展過危險(xiǎn)源辨識和評估，此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予韓某業(yè)行政處罰。

5.宋某陽，大連船舶工業(yè)工程公司船營廠安全主管，負(fù)責(zé)工作現(xiàn)場的安全工作，在檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況時(shí)沒有及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，此行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予宋某陽行政處罰。

6.崔某仁，大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司法定代表人，負(fù)責(zé)公司全面工作，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)和第（五）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予崔某仁行政處罰。

7.曹某坤，大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)車間高跨、二高跨東、二矮跨的生產(chǎn)、安全、質(zhì)量管理工作，對安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，此行為其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予曹某坤行政處罰。

8.陳某斌，大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司安全員，負(fù)責(zé)車間二矮跨的安全管理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止張某違章行為，此行為其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議市應(yīng)急局依法給予陳某斌行政處罰。

（四）建議企業(yè)處理事故中負(fù)有責(zé)任的人員

1.張某良，大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司外協(xié)裝配三班班長，主要負(fù)責(zé)裝配班的生產(chǎn)、安全、質(zhì)量及人員管理，未能制止和糾正張某違章作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29號）第二十九條第二款“對事故單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實(shí)施”的規(guī)定，建議大連萬誠人力資源服務(wù)有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對有關(guān)責(zé)任人做出相應(yīng)處理或處罰，在收到事故結(jié)案批復(fù)后45日內(nèi)，將處理及處罰情況報(bào)大連市應(yīng)急管理局。

五、事故防范的措施建議

1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化公司、車間和班組的安全監(jiān)管力量，完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度并監(jiān)督落實(shí)，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)解決事故發(fā)生所暴露出來的問題。

2.要進(jìn)一步強(qiáng)化“四項(xiàng)機(jī)制”“安全三日”等制度落實(shí)。定期組織全員開展全覆蓋安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患排查，從員工到班組長、車間主任等逐級上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查情況，確保風(fēng)險(xiǎn)措施可靠、隱患動(dòng)態(tài)為零。加大安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)檢查與考評力度，對落實(shí)不到位的和流于形式的，堅(jiān)決落實(shí)追責(zé)考核。

3.全面進(jìn)行安全評估。要組織第三方對事故發(fā)生車間進(jìn)行全面安全評估，根據(jù)自身生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)，開展危險(xiǎn)源的辨識，掌握安全生產(chǎn)現(xiàn)狀和特點(diǎn)，制定有針對性的安全生產(chǎn)技術(shù)服務(wù)方案并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。

4.要加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)。針對崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位安全操作規(guī)程、崗位危險(xiǎn)源、崗位應(yīng)急處置等開展全員安全教育培訓(xùn)，切實(shí)提升員工安全意識，杜絕“三違”行為的發(fā)生。

5.立即對動(dòng)火作業(yè)進(jìn)行全面隱患排查。針對動(dòng)火作業(yè)區(qū)域封閉空間、動(dòng)火工具損壞等相關(guān)問題立即進(jìn)行整改。要進(jìn)一步完善動(dòng)火作業(yè)相關(guān)操作規(guī)程，加強(qiáng)對動(dòng)火作業(yè)監(jiān)督人員的管理，明確危險(xiǎn)因素辯識、動(dòng)火作業(yè)具體安全要求，確保安全生產(chǎn)。

6.舉一反三, 深刻吸取事故教訓(xùn)。將危險(xiǎn)作業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)辨識、爆炸傷害等作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，以班組、作業(yè)區(qū)、分廠為檢查單元，對負(fù)責(zé)區(qū)域的“人、物、環(huán)境”進(jìn)行崗位危險(xiǎn)因素辨識，形成“一崗位一清單”，進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理，做好事故防范。

說明：事故調(diào)查有關(guān)證據(jù)材料如需查詢請按照有關(guān)規(guī)定辦理。

大連船舶工業(yè)工程公司船營廠“12·31”一般爆炸事故調(diào)查組

（來源：大連市應(yīng)急管理局）