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文章來源：甘草學(xué)園

原文鏈接：https://www.igancao.com/aq

作者：張樹森

患者，王*，女，45歲，因“焦慮、抑郁1月”于2022年8月17日就診。

患者1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行視網(wǎng)膜脫落手術(shù)，但因手術(shù)不成功，術(shù)后部分視野缺損，患者更為擔(dān)心，整日擔(dān)心自己視力問題，遂逐漸出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠，對(duì)生活失去希望，做什么失去都沒有興趣，高興不起來，不參加社交，就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，予枸櫞酸坦度螺酮片10mg，口服，每日3次，艾司唑侖片1mg，口服，每晚1次治療。但效果改善不明顯，并感易于被驚嚇，故就診我院門診。

現(xiàn)癥見：面部表情愁苦，過度擔(dān)心自己身體，擔(dān)心視力喪失，對(duì)生活失去希望，做什么失去都沒有興趣，高興不起來，不參加社交，易于被驚嚇，汗出多，心煩，怕冷。

既往史、家族遺傳病史：無特殊。月經(jīng)史：近1年月經(jīng)開始不規(guī)律，常2月來一次，量少，偶有潮熱、臉紅、汗出、心煩?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子，子體健。

查體：BP 110/86mmHg，心率83次/分，律齊，肺腹無特殊。舌淡，邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦。

診斷：郁病-少陽病-柴胡加龍骨牡蠣湯證

處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減

柴胡25g黃芩10g法半夏30g黨參15g

甘草15g大棗10g生龍骨30g生牡蠣30g

磁石30g首烏藤30g茯苓30g桂枝20g

仙茅10g淫羊藿10g巴戟天30g知母10g

當(dāng)歸10g黃柏10g菟絲子30g葛根45g

炒麥芽30g竹茹15g陳皮15g草果10g

5付，水煎服，每付服用2-3天。

繼續(xù)口服枸櫞酸坦度螺酮片10mg，每日3次，艾司唑侖1mg，每晚1次治療。

二診：10天后患者復(fù)診，易于被驚嚇、汗出多、心煩、怕冷較前稍改善，但焦慮、擔(dān)心、抑郁癥狀改善不明顯。繼續(xù)予原方5付，服用方法首診。

約半月后服完5付，時(shí)值貴州省發(fā)生新冠疫情，筆者無法到下鄉(xiāng)醫(yī)院，故患者繼續(xù)服用上方，每付藥服用3天，繼續(xù)服用半月后，患者焦慮、抑郁、失眠癥狀逐漸改善，故將枸櫞酸坦度螺酮片減量至5mg，每天3次，艾司唑侖減量至0.75mg，每晚1次。上方繼續(xù)服用約1月時(shí)間，患者焦慮、抑郁、失眠癥狀明顯改善，艾司唑侖減量至0.5mg，每晚1次。直到疫情政策允許后，筆者再次返回下鄉(xiāng)醫(yī)院。

三診（2022-11-01）癥見：面部可見笑容，笑聲開朗，已無焦慮、抑郁癥狀，已參加社交，無易于被驚嚇，無心煩，汗出正常，稍怕冷，大便稍稀。舌淡，苔薄白，稍膩。繼續(xù)予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：

柴胡25g黃芩10g法半夏15g黨參20g

甘草10g生龍骨30g生牡蠣30g茯苓30g

桂枝20g仙茅10g淫羊藿10g巴戟天30g

當(dāng)歸15g黃柏10g菟絲子30g葛根45g

炒麥芽45g竹茹15g陳皮15g干姜10g

吳茱萸5

5付，水煎服，每付服用2-3天。

按：

1、郁病

郁病是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥、抑郁癥、更年期綜合征、反應(yīng)性精神病等出現(xiàn)郁病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考郁病辨證論治（詳見《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）。

2、該患者郁病的病因分析

按照郁病的定義，它是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致。問題的關(guān)鍵是，什么原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)了情志不舒、氣機(jī)郁滯？從病史可知，顯然是由一連串負(fù)性事件所致?；颊?月前出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落，接著行視網(wǎng)膜脫落手術(shù)，但手術(shù)不成功，術(shù)后又出現(xiàn)了部分視野缺損，患者視力受到明顯影響，由此導(dǎo)致了患者情志不舒、氣機(jī)郁滯，進(jìn)而出院焦慮、抑郁癥狀。因此，該患者的病因應(yīng)該是上述負(fù)性事件。

3、負(fù)性事件分析

視力是一個(gè)人的重要功能，當(dāng)突然視網(wǎng)膜脫落導(dǎo)致視力喪失，一般會(huì)讓患者感到害怕、恐懼；手術(shù)本身也是讓人害怕的事情，有過手術(shù)經(jīng)歷的人都知道；術(shù)后功能不能恢復(fù)還是讓人擔(dān)心害怕的事情。綜上，患者是經(jīng)歷了一連串的負(fù)性事件，屬于較大的應(yīng)激事件。

這些應(yīng)激事件該屬于七情致病中的哪一種呢？作為情志活動(dòng)，七情是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，是人的精神意識(shí)對(duì)外界事物的反應(yīng)。作為病因，是指這些活動(dòng)過于強(qiáng)烈、持久或失調(diào)，引起臟腑氣血功能失調(diào)而致病。

該患者先是遭遇讓人害怕的一系列負(fù)性事件，故恐應(yīng)該排在第一位；之后患者在害怕（恐）的同時(shí)開始不停地思考（思）以后的視力還會(huì)恢復(fù)嗎？會(huì)不會(huì)失明？因此，思應(yīng)該排在第二位；過一段時(shí)間，視力仍未恢復(fù)，故可產(chǎn)生憂愁、悲傷情緒，因此憂、悲應(yīng)該排在第三位?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》記載：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”，故患者可能出現(xiàn)腎、脾、肺的受損?！端貑?舉痛論》：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……驚則氣亂，……思則氣結(jié)”，故患者可出現(xiàn)多種氣機(jī)的紊亂。

4、思與恐的比較

思，是思慮，人遇見事情會(huì)思考并盡可能將之解決。從這個(gè)意義上說，思慮與正常情況下的焦慮的意思差不多。焦慮不僅是一種非常正常的情緒，而且是任何一個(gè)人得以生存下來的前提，離開了焦慮，人類可能不會(huì)存在于這個(gè)世界上，離開了焦慮，人也可能失去任何生存的能力和競(jìng)爭力。心理學(xué)上也有一句話叫作“沒有焦慮，就沒有生命”。

那么什么情況下會(huì)過度思慮呢？一般是遇到困難，遇到難于解決的、超過自身能力的事情的時(shí)候，才會(huì)不停地思考，思慮，如果困難解決了，不僅不會(huì)致病，反而會(huì)促進(jìn)自身進(jìn)步和發(fā)展。如果不能解決問題，且仍處于不停地思慮中，就是過度思慮了，這可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

難于解決的困難通常是讓人畏懼的，害怕的，因此會(huì)常常思慮，過度思慮，比如害怕考試不通過，面試不合格，失業(yè)后貸款還不上等。從這個(gè)角度講，思慮可以視為恐懼的輕微水平，或者說思慮是比較輕微的恐懼。而突發(fā)的、對(duì)人體或人生產(chǎn)生重大不良影響的事件往往都是讓人恐懼的，例如車禍、中風(fēng)、突聾、失明等。這時(shí)人體的反應(yīng)往往是恐懼，即七情之“恐”。

傳統(tǒng)上說，思慮傷脾，事實(shí)上確實(shí)如此，思慮過多的人一般都有食欲減退、飽脹、噯氣等癥狀。如果思慮為恐懼的輕微水平成立的話，思慮也可以傷腎，只是沒有“恐”傷腎那么嚴(yán)重。過度的擔(dān)心和思慮的事情，往往是超過了個(gè)人能力的，因此也是一種應(yīng)激，本質(zhì)上給個(gè)體帶來的是恐懼?！翱謧I”，“發(fā)為腎之外榮”，那種一夜白了頭的思慮往往是接近于“恐”的應(yīng)激事件。

5、七情致病的內(nèi)因

外因通過內(nèi)因起作用，七情致病也是如此。該患者的內(nèi)因是“虛”?；颊咭?5歲，超過六七，“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”；接近七七，“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?；颊呓?年月經(jīng)開始不規(guī)律，常2月來一次，量少，偶有潮熱、臉紅、汗出、心煩的癥狀，也提示患者的虛的水平已經(jīng)幾乎達(dá)到七七的程度了，即接近于“天癸竭”了。對(duì)于該患者，其天癸竭主要是指卵巢功能衰退，因此出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀。天癸竭也是“熱入血室”的基礎(chǔ)（內(nèi)因），詳見前期文章《耳石癥第2例》。

傳統(tǒng)上認(rèn)為正虛不能驅(qū)邪外出，例如少陽證；通常邪氣指的是外感六淫，也有內(nèi)生五邪（風(fēng)寒濕燥火），正虛致邪氣不能祛除，因而會(huì)生濕生熱等。事實(shí)上臨床觀察發(fā)現(xiàn)，正虛也可導(dǎo)致人體對(duì)七情致病易感，患病后患者不能從焦慮、抑郁中走出來，也是因?yàn)檎?。虛的人群還包括老人、小孩，他們經(jīng)受七情刺激也容易出現(xiàn)精神癥狀，甚至精神分裂。中學(xué)生焦慮、抑郁的多，除了與壓力有關(guān)外，也與虛有關(guān)，因?yàn)橹袑W(xué)女生往往未滿三七，男生也就二八左右。但隨著年齡的增長，女子超過四七，男子超過四八，人是容易焦慮的，這個(gè)每個(gè)人都有經(jīng)歷，本質(zhì)還是虛。因此，治療七情致病也包括扶正。

6、柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

柴胡四兩，龍骨、黃苓、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半，半夏二合半（洗），大黃二兩，牡蠣一兩半（熬），大棗六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如碁子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升。本云：柴胡湯，今加龍骨等。

柴胡加龍骨牡蠣湯現(xiàn)常用于神經(jīng)官能癥、焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等病見有“胸滿煩驚”為主證者。

患者具有部分柴胡加龍骨牡蠣湯證的癥狀，如煩、驚，故從方證角度，可用之。從病機(jī)上，患者雖無“傷寒八九日，下之”的病因，但共同存在少陽病虛之內(nèi)因，因此也是適合使用該方的。方中生姜、人參、大棗為扶正所設(shè)，但了解到患者正虛的本質(zhì)為近乎“天癸竭”后，合用了二仙湯以加強(qiáng)扶正，更有針對(duì)性地扶正。焦慮、抑郁與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)減少或失調(diào)有關(guān)，少是虛，失調(diào)也是虛，治本應(yīng)該治腦，腎主骨生髓，腦為髓海，因此也應(yīng)該從腎論治，二仙湯正為補(bǔ)腎之方。方中使用安神藥的目的是讓人，尤其是人的大腦得到休息，而休息是讓正氣得到恢復(fù)的重要手段。

我也在思考，但不知道對(duì)不對(duì)。柴胡加龍骨牡蠣湯癥，可能是一個(gè)比較虛的人，尤其可能是接近更年期的女性，或者40歲以上的人，得了外感，又被誤治后更傷正氣，正虛祛邪不利，疾病久不好轉(zhuǎn)，又加重了患者對(duì)疾病的思慮，從而導(dǎo)致了“煩、驚”等精神心理癥狀。

7、該不該使用西藥

焦慮、抑郁與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、受體的減少或功能失調(diào)有關(guān)，使用西藥可直接調(diào)整腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、受體，因此可以比較迅速的解決問題。例如該患者就使用了坦度螺酮。坦度螺酮得來容易，購買即可，只是它不是自己的大腦所造，因此可能會(huì)有依賴，停藥后有些患者會(huì)復(fù)發(fā)。

使用西藥治療焦慮、抑郁的同時(shí)可使用中藥，患者起效后依從性更好，更加配合醫(yī)生治療。中藥不僅對(duì)大腦具有調(diào)節(jié)作用，對(duì)整體也有調(diào)整作用，因此是有助于治療焦慮、抑郁的。此外，使用抗焦慮、抑郁的西藥也會(huì)導(dǎo)致一些副作用，比如胃腸道反應(yīng)、精神不振、睡眠增多等，這些副作用通過中藥的綜合調(diào)理往往具有較好效果。最后，中藥治療有助于西藥的減量，甚至停用，可減少復(fù)發(fā)率。

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