以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1982年3月29日凌晨2:35左右,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司從費(fèi)城第30街站派出的救援機(jī)車Extra 769次在賓夕法尼亞州布里斯托爾附近因機(jī)破無法移動(dòng)等待救援的195次旅客列車發(fā)生正面沖突.事故造成195次客車本務(wù)機(jī)車和機(jī)后1位客車脫軌,23名旅客和6名機(jī)組人員受傷;其中2名旅客和1名機(jī)組人員因割傷,擦傷,拉傷和扭傷入院治療.事故直接經(jīng)濟(jì)損失82.3萬美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1982年3月28日,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)195次旅客列車從馬薩諸塞州波士頓南站發(fā)車,開往賓夕法尼亞州費(fèi)城的30街站,途經(jīng)紐約市

列車在抵達(dá)康涅狄格州的紐黑文站時(shí)進(jìn)行了機(jī)車換掛作業(yè),AEM-7 933號(hào)電力機(jī)車替換了195次客車的內(nèi)燃機(jī)車.在紐黑文尾登上195次列車的機(jī)車乘務(wù)員負(fù)責(zé)操作從新哈夫克到紐約的列車.他說在登上機(jī)車時(shí),他注意到操作車廂的燈光比平時(shí)要暗.不過他說在機(jī)車兩端司機(jī)室的故障和指示燈面板上,無充電電池指示燈沒有亮(933號(hào)機(jī)車兩端都有司機(jī)室)亮著的指示燈說明電池沒有充電.機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)一步說,調(diào)度員告訴他933號(hào)機(jī)車最近檢修過,這將是該機(jī)組自維修以來的第一次檢修

在紐黑文站進(jìn)行了適當(dāng)而令人滿意的制動(dòng)測(cè)試后,列車駛往紐約站.據(jù)機(jī)車乘務(wù)員稱,列車在紐黑文和紐約站間的晚點(diǎn)是由于電力問題,他說這種情況發(fā)生了大約20次.位于紐黑文以西的電力(HEP)設(shè)備發(fā)生故障,這一故障要求機(jī)車乘務(wù)員重置并重新啟動(dòng)HEP單元.有幾次機(jī)車乘務(wù)員不得不操作機(jī)房S-7面板上的推進(jìn)復(fù)位按鈕和操作位置上的復(fù)位按鈕以糾正問題.部分電氣問題是受電弓與懸鏈線分離時(shí)引起的,最嚴(yán)重的電氣問題發(fā)生在列車在康涅狄格科斯科布(Cos Cob)通過300ft懸鏈線時(shí)受電弓下降.當(dāng)列車移動(dòng)到斷相段時(shí),受電弓從懸鏈線上脫落,機(jī)車上的所有燈都熄滅了.在這種情況下機(jī)車乘務(wù)員必須操作一個(gè)電池覆蓋裝置,然后從機(jī)房S-7控制面板上的一個(gè)輔助電池操作的空壓機(jī)以恢復(fù)受電弓到接觸網(wǎng).機(jī)車乘務(wù)員在紐約賴伊附近的派克塔更西邊的一個(gè)階段斷裂處遇到了相似問題,但他通過操作”他在操作位置重置按鈕和推進(jìn)復(fù)位按鈕”能夠?qū)⑹茈姽謴?fù)到懸鏈線上.除了受電弓在這兩個(gè)位置掉落外,該機(jī)車乘務(wù)員還說由于受電弓彈跳而發(fā)生了3次瞬時(shí)停電,每次他都通過重置相應(yīng)的按鈕來糾正.在所有情況下他都能將受電弓恢復(fù)到接觸網(wǎng)上并恢復(fù)機(jī)車的動(dòng)力控制以正常運(yùn)行

除了受電弓出現(xiàn)問題外.195次客車在到達(dá)紐約賓州站時(shí),機(jī)車信號(hào)也失靈了.在這種情況下根據(jù)Amtrak《技規(guī)》557號(hào)運(yùn)行規(guī)則的規(guī)定:要求機(jī)車乘務(wù)員遵守最高時(shí)速79mph的規(guī)定

當(dāng)195次客車在紐約接受檢查和制動(dòng)測(cè)試時(shí),出站的機(jī)車乘務(wù)員用無線電向位于賓州站終點(diǎn)站“A”塔的列車總監(jiān)發(fā)出通知以測(cè)試無線電并確認(rèn)他將繼續(xù)按照第557條規(guī)定,195次客車開往費(fèi)城的時(shí)刻表運(yùn)行.無線電的運(yùn)行使他感到滿意,“A”塔的列車長(zhǎng)根據(jù)第55/條規(guī)則的規(guī)定確認(rèn)195次客車與933號(hào)機(jī)車合用.因此列車的最高授權(quán)速度是79mph,而110mph是機(jī)車信號(hào)正常運(yùn)行時(shí)的最高授權(quán)速度.此外機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn),當(dāng)他在紐約接管機(jī)車時(shí),故障和指示燈面板并沒有顯示出任何問題.指示面板為機(jī)車電氣和控制系統(tǒng)的選定故障提供故障指示,從紐黑文駕駛機(jī)車的機(jī)車乘務(wù)員把電氣系統(tǒng)的問題告訴了出站的機(jī)車乘務(wù)員,這確實(shí)發(fā)生了.進(jìn)站的機(jī)車乘務(wù)員后來說,這些問題已經(jīng)記錄在機(jī)車的機(jī)車故障報(bào)告表上了.出站機(jī)車乘務(wù)員沒有表示任何擔(dān)憂

1982年3月28日11:45,195次客車經(jīng)檢驗(yàn)和試閘后合格準(zhǔn)點(diǎn)駛離紐約站.列車上共有5名乘務(wù)員,其中2人在機(jī)車上,3人在車廂里

這位機(jī)車乘務(wù)員說,在從紐約到新澤西州特倫頓的57.1mile的旅程中,以79mph的最高速度運(yùn)行沒有發(fā)生任何事故.他順利地到達(dá)了預(yù)定的車站并指出:在途中他從無線電系統(tǒng)中聽到了通常的鐵路無線電通信,但他說他不記得列車離開紐約后還用過無線電聯(lián)控

1982年3月29日凌晨24:49,195次客車從特倫頓出發(fā),從4道橫穿到3道,列車?yán)^續(xù)向西行駛在3道上運(yùn)行并于24:55在位于MP 65.6處的格倫迪塔聯(lián)鎖停靠,在經(jīng)過幾秒內(nèi)受電弓從接觸網(wǎng)上滑落,自動(dòng)施加了懲罰制動(dòng).這需要機(jī)車乘務(wù)員停車,列車停在MP 66號(hào)處,在向右0°32′的彎道上向西行進(jìn)4‰的上坡.機(jī)車位于賓夕法尼亞州布里斯托爾站以東2273ft處,里程MP 66.8處

機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)機(jī)車上的11kV交流電丟失時(shí),電池保護(hù)繼電器被絆住,導(dǎo)致機(jī)車上的所有燈熄滅,包括車頭燈和標(biāo)志燈他說他不記得在故障和指示燈面板上看到過任何指示燈,在他的記憶中,那里是完全黑暗的.與此同時(shí)受電弓落在機(jī)車上,車廂里的主燈熄滅了,只有電池供電的應(yīng)急燈還亮著.在這段時(shí)間里,機(jī)車乘務(wù)員沒有試圖使用機(jī)車無線電

機(jī)車乘務(wù)員試圖使用位于操作位置附近的遙控器來提高褲帶圖但沒有成功.在這次嘗試后他讓消防隊(duì)員回到機(jī)車設(shè)備室的S-7控制面板,那里有機(jī)車各種操作特性的手動(dòng)控制和某些程序.副司機(jī)試圖將受電弓恢復(fù)到對(duì)著懸鏈線的工作位置但沒有成功

然后這位機(jī)車乘務(wù)員嘗試按照操作手冊(cè)中列出的更詳細(xì)的程序來升弓.他說他斷開了所有與機(jī)車電池相連的電路以便有最大的電池電量來操作與提高其工作位置相關(guān)的設(shè)備.他說當(dāng)他試圖抬起受電弓時(shí),他聽到了一些繼電器的雜音,但他仍然無法恢復(fù)受電弓在懸鏈線上的位置.然后機(jī)車乘務(wù)員離開機(jī)車去找列車長(zhǎng).他告訴列車長(zhǎng)他無法恢復(fù)機(jī)車動(dòng)力,必須有人幫忙或派救援機(jī)車牽引才能把列車開到費(fèi)城第30街站

凌晨1:15左右,東行的聯(lián)合鐵路公司(CR)TV-24次貨車在2道運(yùn)行,停在195次客車旁邊.在TV-24次貨車機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)的幫助下195次客車列車長(zhǎng)登上了列尾.TV-24次機(jī)車乘務(wù)員用列尾無線電通知195次客車機(jī)破了,在這次聯(lián)絡(luò)中位于第30街站的調(diào)度員向195次客車的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出了調(diào)度命令2504和2505:195次客車保持在3道原處,直到救援機(jī)車到達(dá)

于此同時(shí)東769次救援列車正開往事故地點(diǎn)準(zhǔn)備救援,當(dāng)195次客車的機(jī)組人員正在等待救援列車到來時(shí),列車長(zhǎng)派旗手到列車后部提供保護(hù),盡管《技規(guī)》并不要求這樣做.同樣列車長(zhǎng)也曾指示副司機(jī)將點(diǎn)燃的火炬放置在列車前方幾百英尺處以提供警示功能,由于唯一可用的光源是手電,機(jī)組人員也在機(jī)車的正前方安裝了點(diǎn)亮手電筒以提供照明

機(jī)車乘務(wù)員說,在195次客車的機(jī)組人員等待救援機(jī)車到達(dá)的時(shí)候,他回到機(jī)車旁再次努力升弓,如果嘗試失敗他計(jì)劃調(diào)整機(jī)車以便牽引.當(dāng)他在機(jī)車上試圖升弓失敗后,他突然看到正在靠近的救援機(jī)車頭燈反射在向西的軌道表面上.他說他下了機(jī)車,在機(jī)車旁附近找了個(gè)位置以便協(xié)助將救援機(jī)車與195次客車的機(jī)車連掛

當(dāng)救援機(jī)車?yán)@過彎道接近195次客車時(shí),195次客車的乘務(wù)員對(duì)高速接近的救援機(jī)車感到驚慌開始猛烈揮舞手電筒發(fā)出停車信號(hào)但對(duì)方?jīng)]有絲毫反應(yīng),195次客車的乘務(wù)員紛紛逃命,不久后救援機(jī)車與195次客車機(jī)車發(fā)生正面沖突

東769次救援列車

1982年3月28日晚23:59,CR鐵路公司分配4名乘務(wù)員在費(fèi)城賽馬街機(jī)務(wù)段報(bào)到.在機(jī)組人員開始常規(guī)的調(diào)車工作前,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員被分配與1名Amtrak管理員一起工作.這位管理員要駕駛1臺(tái)輕型機(jī)車到布里斯托爾去救援機(jī)破的Amtrak 195次客車.這位列車長(zhǎng)并不是合格的機(jī)車乘務(wù)員,他說他測(cè)試了機(jī)車的制動(dòng),無線電和機(jī)車信號(hào),一切都運(yùn)行得令人滿意.在賽馬街機(jī)務(wù)段的1名助理領(lǐng)班,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員以及站長(zhǎng)陪同下,列車于凌晨1:30左右離開賽馬街機(jī)務(wù)段

列車長(zhǎng)說,當(dāng)機(jī)組人員正在集合時(shí)他告訴管理員,布里斯托爾位于霍姆斯塔的東部,他(列車員)無權(quán)在該地區(qū)駕駛機(jī)車.因?yàn)樗麤]有經(jīng)過公司官員的檢查也沒有通過關(guān)于霍姆斯塔東部鐵路特性的測(cè)試,列車長(zhǎng)說他(列車長(zhǎng))將對(duì)開往布里斯托的列車負(fù)全部責(zé)任.機(jī)車乘務(wù)員說,他沒有被告知他要去哪里,直到救援機(jī)車到達(dá)位于賓夕法尼亞州霍姆斯堡的霍姆斯塔聯(lián)鎖他才知道他的目的地.該機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)一步表示,他知道分配給他的機(jī)車在運(yùn)行時(shí)有限速但他不記得最大允許速度也沒有檢查核實(shí)這個(gè)速度

隨著機(jī)車向前推進(jìn),救援列車從賽馬街平靜地行駛到霍姆斯塔,于凌晨2:05抵達(dá).機(jī)車乘務(wù)員說他在這兩個(gè)點(diǎn)間多次操作機(jī)車的獨(dú)立制動(dòng)器,它運(yùn)行正常.在霍姆斯塔臺(tái)攔截員通過無線電向額外769東號(hào)發(fā)送以下列車指令:“在霍姆斯1道停止位置傳遞進(jìn)路信號(hào),在3號(hào)軌道繼續(xù)向東行駛到達(dá)布里斯托爾站東9/東7個(gè)鏈極處,那里的195次的933號(hào)機(jī)車突發(fā)機(jī)破已停止運(yùn)行

機(jī)車乘務(wù)員說,他在霍爾姆斯塔和布里斯托爾間的某個(gè)地方觀察到速度指示器而Extra 769 East的速度約為40mph.他坐在機(jī)車北側(cè)的副司機(jī)座位上,他說他對(duì)操作沒有任何異議.他說當(dāng)列車向東行駛時(shí),他向操作室里的人報(bào)出車站和里程碑并不斷地告訴他們到達(dá)195號(hào)列車的大約距離.盡管在軌道的南北兩側(cè)和布里斯托爾站都有乘客收容所但站臺(tái)燈沒有照明也沒有車站標(biāo)志,當(dāng)Rxtra 769次在馬雷29日上午駛近布里斯托爾站時(shí),人們無法通過駛近的列車識(shí)別出車站.然而列車長(zhǎng)說,當(dāng)列車在布里斯托爾站以西500ft處時(shí)他告訴機(jī)車乘務(wù)員他們正在接近普里斯托爾站,當(dāng)時(shí)大約40mph的速度減速.列車長(zhǎng)說機(jī)車乘務(wù)員降低了功率手柄并踩了剎車但機(jī)車似乎并沒有明顯減速.因此約550ft.列車長(zhǎng)告訴機(jī)車乘務(wù)員多制動(dòng).隨后列車長(zhǎng)說,他看到了鋼軌表面或軌距一側(cè)的保險(xiǎn)絲的紅色閃光.他告訴機(jī)車乘務(wù)員:“弗蘭克(弗朗西斯)他又出故障了!”轉(zhuǎn)車主任說機(jī)車乘務(wù)員做出了反應(yīng)并施加了更多的制動(dòng)但機(jī)車似乎仍然沒有減速,大約在那個(gè)時(shí)候他或者列車長(zhǎng)說:“弗蘭克,快把它扔了!”機(jī)車乘務(wù)員的反應(yīng)是在緊急情況下安裝了機(jī)車制動(dòng)器.列車長(zhǎng)說1-2s后他仍然不滿意,機(jī)車停止或制動(dòng)已經(jīng)進(jìn)入緊急狀態(tài)所以他打開了位于機(jī)車上的緊急制動(dòng)閥.速度磁帶顯示:從布里斯托爾站開始速度從48mph開始下降.列車長(zhǎng)說他沒有得到更多的制動(dòng)效果或制動(dòng)排氣,當(dāng)他意識(shí)到機(jī)車在撞上195次前不會(huì)停下來時(shí),他說他躺在地板上等待預(yù)期的撞擊.此后大約凌晨2:35,救援列車以22mph的速度與195次客車的機(jī)車發(fā)生正面沖突.在撞擊點(diǎn)前幾英尺的鋼軌上發(fā)現(xiàn)了少量的砂子

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表

損毀情況

195號(hào)次客車由于沖擊力向后移動(dòng)了約19ft.機(jī)車和機(jī)后1位客車脫軌;1號(hào)車廂脫軌后被移向北方并在4道脫軌

很遺憾,我們沒能找到事故現(xiàn)場(chǎng)彩色照片,只找到了復(fù)印件上的黑白照片,畫質(zhì)不清望各位諒解

933號(hào)火車頭車頭尾部被壓碎了7ft3 /2in.機(jī)車操作艙,輪機(jī)員控制臺(tái),輪機(jī)員和副司機(jī)的座位嚴(yán)重受損,自閥及其相關(guān)管道彎曲扭曲.功率手柄及相關(guān)配線扭曲斷裂,擋風(fēng)玻璃破碎,操作艙側(cè)門彎曲.位于操作艙隔板后面的設(shè)備室沒有損壞的證據(jù).脫軌客車車身只有輕微損傷

救援機(jī)車沒有脫軌,短端與機(jī)破列車接觸的臺(tái)階和扶手均有輕微損壞.撞擊導(dǎo)致柴油機(jī)動(dòng)力裝置在底座上移位但沒有明顯的機(jī)械損壞,碰撞發(fā)生后,東Extra 769次救援列車機(jī)車油箱開始泄漏,195次客車的機(jī)車乘務(wù)員說他熄滅了195次客車前部附近的保險(xiǎn)絲,因?yàn)樗麚?dān)心燃油會(huì)著火.主發(fā)電機(jī)換向器立管和滑環(huán)損壞.軌道受損不明顯,懸鏈線和信號(hào)系統(tǒng)沒有受損

本次事故估計(jì)總損失如下:

人員信息

東Extra 709次救援機(jī)車

列車長(zhǎng)W·斯泰西·霍德森

列車長(zhǎng)W·斯泰西·霍奇森現(xiàn)年38歲,于1974年1月1日入路Amtrak鐵路公司成為機(jī)械代表.隨后大約在1979年10月被提升為運(yùn)輸主管,車輛分配主管和列車長(zhǎng).1981年2月12日他最后一次接受操作規(guī)程檢查,他的總部在賓夕法尼亞州費(fèi)城的第30街站.最近的工作時(shí)間是晚上23:00-次日6:00,在過去兩年半的時(shí)間里他在費(fèi)城終點(diǎn)站覆蓋的地區(qū)進(jìn)行了大約45次執(zhí)乘,他在晚上來回大約10次.從未被主管檢查過他對(duì)這條路特點(diǎn)的了解,他的主管們認(rèn)為他是一個(gè)盡職盡責(zé)的雇員

機(jī)車乘務(wù)員弗朗西斯·B·艾肯

機(jī)車乘務(wù)員弗朗西斯·b·艾肯(Francis B. Aiken)現(xiàn)年59歲,于1941年11月18日入路賓夕法尼亞鐵路公司(Pennsylvania Railroad Company)成為副司機(jī),1946年11月1日晉升為機(jī)車乘務(wù)員并被授權(quán)只在費(fèi)城終點(diǎn)站駕駛機(jī)車.1981年7月13日他最后一次考試順利通過了操作規(guī)程考試,1981年2月1日他參加了一個(gè)關(guān)于空氣制動(dòng)器的課程.他最后一次體檢是在1980年3月5日

列車長(zhǎng),德拉基·格洛沙

的德拉基·格洛沙(Drakie Glosha)現(xiàn)年40歲,于1969年8月15日入路賓夕法尼亞鐵路公司(Pennsylvania Railroad Company)成為一名制動(dòng)員.1971年6月7日擔(dān)任制動(dòng)員,1974年5月7日晉升列車長(zhǎng).1980年6月23日通過行車規(guī)則考試,1980年3月5日體檢合格

195次客車

機(jī)車乘務(wù)員阿爾伯特·帕克曼

機(jī)車乘務(wù)員阿爾伯特·帕克曼現(xiàn)年59歲,于1942年1月12日入路賓夕法尼亞鐵路公司成為副司機(jī).1947年他被晉升為機(jī)車乘務(wù)員,他的日常工作包括執(zhí)乘從紐約到費(fèi)城的195次客車.他在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過了操作規(guī)程考試,目前正在學(xué)習(xí)氣閘指令

制動(dòng)員歐文·約瑟夫·里弗斯

制動(dòng)員歐文·道夫·里弗斯現(xiàn)年41歲,于1972年10月13日入路賓夕法尼亞鐵路公司成為1名制動(dòng)員.1974年11月26日他晉升為列車長(zhǎng),他在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過了操作規(guī)程和體檢

列車信息

769號(hào)機(jī)車

Amtrak鐵路公司769號(hào)機(jī)車是通用汽車公司電動(dòng)部門(EMD)制造的GP7型內(nèi)燃機(jī)車,該機(jī)車裝有機(jī)車信號(hào)但沒有速度控制裝置,它將與機(jī)車信號(hào)一起工作.該機(jī)車配備了一個(gè)速度控制單元,只有當(dāng)它被用于駝峰編組和調(diào)車作業(yè)時(shí)才起作用.此外機(jī)車裝備有帶保壓功能的26L氣制動(dòng)系統(tǒng),永久安裝的無線電,可操作的電動(dòng)速度指示器和警惕踏板.機(jī)車重約240000lbs,Amtrak特別指示該法案在事故發(fā)生時(shí)生效,對(duì)無車運(yùn)行的GP9型機(jī)車的最大速度限制為30mph

1982年3月5日,769號(hào)機(jī)車在Amtrak特拉華州威爾明頓機(jī)務(wù)段接受了為期2年的空氣制動(dòng)檢查,定期的機(jī)車信號(hào)檢查和一般檢查

AEM-7 933號(hào)機(jī)車由瑞典設(shè)計(jì),由通用汽車公司的EMD根據(jù)與瑞典制造商的許可協(xié)議建造.該機(jī)車被設(shè)計(jì)為使用25 Hz的11 kV,60 Hz的12.5 kV和60 Hz的25 kV架空電源運(yùn)行.該機(jī)組的最大速度額定為125mph

AEM-7型機(jī)車在每一端都有一個(gè)裝備齊全的操作艙和2個(gè)DS-11兩級(jí)受電弓,通過它從一個(gè)接觸網(wǎng)電源獲得推進(jìn)動(dòng)力.這2種受電弓都被設(shè)計(jì)成由機(jī)車乘務(wù)員操作位置或機(jī)車設(shè)備室內(nèi)的機(jī)車控制面板上的控制裝置遠(yuǎn)程提升,每個(gè)受電弓由3個(gè)彈簧組成的裝置來操作.其中一個(gè)彈簧的力由一個(gè)活塞抵消,活塞由85至100 psi的氣壓驅(qū)動(dòng).當(dāng)一個(gè)彈簧的力被中和時(shí)另外2個(gè)彈簧抬起并將受電弓固定在接觸網(wǎng)上,當(dāng)空氣壓力從活塞中耗盡時(shí)受電弓就被彈簧力收回.電氣控制機(jī)構(gòu)與活塞氣壓一起工作

AEM-7型機(jī)車配備了一個(gè)64V鎳鎘電池,由48個(gè)電池單元組成.額定電壓為170AH,超過8h.除了為前照燈和標(biāo)志燈提供電力外電池還為低壓控制電路提供電力并在受電弓下降時(shí)提升受電弓.在受電弓下降和電池不被充電的情況下,充滿電的電池將為低壓控制電路供電約1.5h或直到電池電壓達(dá)到55V.之后它將自動(dòng)斷開與這些電路的連接.在沒有接觸網(wǎng)供電的情況下電池還可以為無線電,機(jī)車信號(hào)和列車內(nèi)通信系統(tǒng)供電

當(dāng)鏈線供電給機(jī)車時(shí),電池由晶閘管控制的電池充電器充電.電池充電器的額定輸出為74V直流電,當(dāng)電池電壓較低時(shí)可提供低壓控制電源.電池由電池保護(hù)繼電器保護(hù),如果電池電壓低于55V,電池充電器不能工作.電池保護(hù)繼電器就會(huì)斷電,當(dāng)電池保護(hù)繼電器跳閘和電池開關(guān)關(guān)閉時(shí)主斷路器打開,這反過來導(dǎo)致五極管下降.當(dāng)逆變器杠桿處于正,空擋或反向位置時(shí)如果電池保護(hù)繼電器斷電,則無線電,列車內(nèi)通信系統(tǒng)和機(jī)車信號(hào)電路將通電.然而如果逆變器處于“O”位或電池開關(guān)處于打開狀態(tài),則所有電路都將斷電.當(dāng)電池保護(hù)繼電器斷電時(shí)沒有照明電路可用

每個(gè)司機(jī)室都有一個(gè)永久廣播電臺(tái).一個(gè)故障和指示燈面板,以及一個(gè)警報(bào)和死機(jī)控制安全裝置.機(jī)車配備空氣制動(dòng)和電阻制動(dòng),通過26-LIC, CS-1制動(dòng)閥實(shí)現(xiàn)最大效率的混合.機(jī)車還配備了機(jī)車信號(hào)和以超速控制為特色的列車自動(dòng)控制,機(jī)車的重量約為201750lbs

操作方法

列車在事故發(fā)生地通過自動(dòng)阻塞信號(hào)系統(tǒng)的信號(hào)方面進(jìn)行操作,列車指令和公告指令和時(shí)刻表提供的特殊指示.一個(gè)自動(dòng)列車控制系統(tǒng),提供速度和機(jī)車信號(hào)控制在該地區(qū)正在使用

然而并不是所有在該地區(qū)運(yùn)行的機(jī)車都配備了速度或超速控制功能,列車的運(yùn)行由無線電系統(tǒng)補(bǔ)充使列車乘員能夠相互之間以及與區(qū)段操作員進(jìn)行通信

穿過該地區(qū)的四條軌道從南到北編號(hào)為1-4道,特別地,適用第251號(hào)運(yùn)行規(guī)則.其中規(guī)定在3道或其他指定軌道上的列車將通過閉塞信號(hào)與同一方向的其他列車對(duì)照運(yùn)行,這些信號(hào)的指示將取代列車的優(yōu)越性

在事故發(fā)生的MP 66附近,旅客列車的最高限速110mph,195次客車的最高限速79mph.根據(jù)557號(hào)規(guī)則,因?yàn)闄C(jī)車信號(hào)不起作用

位于費(fèi)城第30街站的列車調(diào)度員通過接收并保存其管轄范圍內(nèi)的列車通過指定報(bào)告點(diǎn)的時(shí)間記錄來控制列車的運(yùn)行

在MP 65.6和MP 77.2處的霍爾姆斯塔,根據(jù)調(diào)度員的指示與那些區(qū)塊操作員一起控制“區(qū)塊”內(nèi)各自聯(lián)鎖限制間以及兩側(cè)聯(lián)鎖塔間的列車運(yùn)行.當(dāng)列車通過聯(lián)鎖塔時(shí),塔上的操作員記錄并向列車調(diào)度員報(bào)告通過時(shí)間,向列車行駛方向塔上的操作員報(bào)告并向列車駛出方向塔上的操作員報(bào)告.這樣走在前面的操作員就知道列車接近,走在機(jī)車后面的操作員也知道列車已經(jīng)從他所在的塔臺(tái)和中間塔臺(tái)間的站臺(tái)通過了

在塔臺(tái)聯(lián)鎖和偏遠(yuǎn)的聯(lián)鎖位置,分站操作員控制列車線路的信號(hào)和道岔,還控制與列車的無線電通信.此外根據(jù)電力主管的指示,區(qū)段操作員從塔臺(tái)控制點(diǎn)操作影響11000V25Hz懸鏈線電力的分段電源開關(guān).“Q”型列車指令用于規(guī)定列車逆既定方向或電流運(yùn)行以輔助殘廢列車,命令格式及其定向應(yīng)用如下:

該格式的列車命令包括兩份不同編號(hào)的列車訂單但必須同時(shí)發(fā)出.示例(1-A)必須“完整”并在頒發(fā)示例(1-B)之前交付給機(jī)破機(jī)車

當(dāng)列車在已建立交通的方向運(yùn)行時(shí),在2個(gè)閉塞或聯(lián)鎖的車站間停止禁用并將輔助機(jī)車移向已建立的交通方向以協(xié)助禁用列車時(shí)使用.根據(jù)列車命令,指定列車必須以低速運(yùn)行并在指定的車站或點(diǎn)間使用指定的軌道

在傳遞這個(gè)列車命令前在聯(lián)鎖信號(hào)也是閉塞信號(hào)的地方,操作人員必須知道開關(guān)正確地排列在命令中指示的路線上,所有控制與使用路線沖突的路線上的新信號(hào)都顯示出最嚴(yán)格的指示

注:手動(dòng)閉塞信號(hào)系統(tǒng)規(guī)則不適用

收到表格“Q”命令的列車要求機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)備在視野的一半范圍內(nèi)停車但不能超過20mph.當(dāng)列車長(zhǎng)指示司機(jī)在霍爾姆斯塔復(fù)印一份列車命令時(shí),列車長(zhǎng)并沒有在指令前注明表格上的身份而且按規(guī)定他也不需要這樣做.此外對(duì)軌道施加的限速也不包含在命令正文中.列車長(zhǎng)在宣誓證詞中表達(dá)了自己的信念,如果“Q”式列車命令在發(fā)布時(shí)就已被識(shí)別他可能記得該命令中固有的限速規(guī)定

Amtrak操作規(guī)則規(guī)定:如果機(jī)車乘務(wù)員或列車長(zhǎng)因?yàn)闆]有經(jīng)過主管對(duì)其特性或鐵路操作規(guī)則的測(cè)試和滿意地通過而沒有被授權(quán)在該區(qū)域操作列車,則可以由他們?cè)谠搮^(qū)域運(yùn)行列車.當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)就會(huì)指派一名指導(dǎo)司機(jī)來監(jiān)督列車的運(yùn)行.根據(jù)規(guī)則906:“列車長(zhǎng)即使他可能沒有被分配‘領(lǐng)航員’的職責(zé),仍然具有列車的核心動(dòng)力”第907條規(guī)定:如果一名合格的機(jī)車乘務(wù)員擔(dān)任領(lǐng)航員,除非另有指示他將負(fù)責(zé)駕駛列車

直到最近,費(fèi)城終點(diǎn)站的管轄范圍才向東延伸到霍爾姆斯堡交匯處即MP 77.2;769次列車的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員被授權(quán)在這一地點(diǎn)提供服務(wù)

氣象信息

事故發(fā)生時(shí)布里斯托爾的天氣晴朗,能見度良好,沒有霧和降水,溫度約為40℉

醫(yī)學(xué)和病理信息

Extra 769次的機(jī)車乘務(wù)員在撞擊中被甩了出去,他的左眼被割傷表面撕裂,鼻子被受傷.事故發(fā)生當(dāng)天他沒有住進(jìn)醫(yī)院但幾天后他又住進(jìn)了一家醫(yī)院,原因尚未在調(diào)查中確定.Extra 769次的列車長(zhǎng)有頸,腰扭傷和挫傷.他沒有入院治療.機(jī)車乘務(wù)員扭傷了腳踝,車間領(lǐng)班扭傷了背部;兩人均未入院治療

195次客車的總閘在事故發(fā)生時(shí)在第一節(jié)車廂,他的頸部可能受傷但沒有住院治療.另一名同樣在1號(hào)車廂的乘務(wù)員則出現(xiàn)腦震蕩,多處挫傷,右前臂擦傷和撕裂傷.他被送往醫(yī)院觀察

一名乘客因腹部鈍性創(chuàng)傷住進(jìn)了下巴克斯縣醫(yī)院,另一名乘客因急性腰骶拉傷和扭傷,左髖挫傷和左肩受傷住進(jìn)了特拉華谷醫(yī)院

其他乘客受傷包括頸椎扭傷,拉傷,腰端背側(cè)扭傷和拉傷,多處挫傷和撕裂傷,膝蓋和腿部受傷，還有一名乘客出現(xiàn)腦腦震蕩

生存方面

195次列車的列車長(zhǎng)通知了格倫迪塔的列車操作員發(fā)生了相撞事故,操作員又通知了第3街站的列車調(diào)度員.總站列車調(diào)度員通知緊急救援人員發(fā)生事故并指示他們前往事故地點(diǎn)

Amtrak鐵警在事故發(fā)生后不久就趕到了現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助將乘客引導(dǎo)到安全的地方并向緊急救援人員提供指示。救援和急救人員在事故發(fā)生后大約15到20min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并立即著手轉(zhuǎn)移受傷的乘客和機(jī)組人員

凌晨3點(diǎn)23分，一列由多單元(MU)通勤型設(shè)備組成的列車從特倫頓被派往事故現(xiàn)場(chǎng)，其他乘客和機(jī)組人員被帶到第30街站，他們于凌晨4點(diǎn)55分到達(dá)。

Extra 769 East的操作艙沒有受損，乘客唯一受傷的原因是被甩到輪胎前事故發(fā)生時(shí),在操作室地板上的2名乘務(wù)員只受了輕傷.這名機(jī)車乘務(wù)員被撞向前方,被操作位置前的控制設(shè)備割傷。列車長(zhǎng)已經(jīng)離開了司機(jī)室.由于撞擊他向后撞到了操作艙的外墻但他沒有被甩出

碰撞發(fā)生時(shí)195次客車的機(jī)組人員都不在933號(hào)機(jī)車上.由于933單元的結(jié)構(gòu)較輕,它略微超過769次,933號(hào)機(jī)車的操作系統(tǒng)被壓壞但電氣室沒有損壞.此外933號(hào)機(jī)車的車輪直徑較大導(dǎo)致框架高于軌道頂部,高于769次.不過769次的損壞非常輕微

195次列車的乘客受傷的原因是被甩到前面的沙發(fā)座位上或被扔到車廂的地板上.一位接受采訪的乘客說,當(dāng)時(shí)她坐的座位沒有鎖.被卡在前面的座位上,她被甩到地板上,部分被壓在她前面的座位上.另一名乘客說當(dāng)他身體部分靠在椅背上時(shí)他的臀部伸到了前面座位下面受傷了

195次客車的乘務(wù)員和主制動(dòng)器被撞擊端撞倒在地,因?yàn)樗麄兯さ箷r(shí)撞到了車廂內(nèi)的物體如頭頂?shù)男欣罴芎徒?jīng)濟(jì)艙座椅.坐墊從座位上震落但沒有行李墜落或被拋出頭頂?shù)男欣罴?/p>

當(dāng)機(jī)車受電弓脫離接觸網(wǎng)時(shí),車廂內(nèi)唯一的燈是位于車廂中央的小型應(yīng)急電池?zé)?它們間的間隔約為4ft.由于電力不足車廂內(nèi)也沒有暖氣,到事故發(fā)生時(shí)乘客們已經(jīng)開始感到寒冷

原因分析

195次客車的電氣問題

當(dāng)從紐黑文到紐約的195次客車的933號(hào)機(jī)車出現(xiàn)電氣問題時(shí),機(jī)車乘務(wù)員能夠按照工程師操作位置或機(jī)房的規(guī)定程序在不造成列車延誤的情況下對(duì)它們進(jìn)行處理.然而在他被要求遵循更詳細(xì)的程序,在機(jī)車談判階段中斷時(shí),將受電弓恢復(fù)到懸鏈線上.AEM-7型電力機(jī)車的受電弓從懸鏈線脫落并不罕見,它可能是由機(jī)車上的故障,粗糙的軌道或懸鏈線不規(guī)則引起的.機(jī)車乘務(wù)員通過操作位置的復(fù)位按鈕和S-7控制面板上的推進(jìn)復(fù)位按鈕將受電弓恢復(fù)到接觸網(wǎng)的懸鏈線上.引起的其他問題通過交替使用操作位置的復(fù)位按鈕或控制面板按設(shè)備設(shè)計(jì)規(guī)定的順序進(jìn)行

從紐約站駛出的195次客車的機(jī)車乘務(wù)員也表現(xiàn)出了對(duì)提高受電弓所需程序的良好理解,他在處理這個(gè)問題時(shí)表現(xiàn)出了主動(dòng)性并為停靠的列車提供了保護(hù)和安全,盡管最終發(fā)生了碰撞.這位機(jī)車乘務(wù)員顯然用盡了他所知道的所有程序,在受電弓下降到后他努力將受電弓恢復(fù)到接觸網(wǎng)上.在測(cè)試機(jī)車中與933號(hào)機(jī)車的電池充電器相關(guān)的電路板運(yùn)行令人滿意,盡管輸出電壓略高.如果933號(hào)機(jī)車也存在同樣的高輸出情況也沒有證據(jù)因?yàn)槲磽p壞的電池單體沒有顯示出任何明顯的過充或?yàn)E用的跡象,由于其中一個(gè)電芯被損壞因此無法對(duì)電池進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)試.單個(gè)電池短路可能導(dǎo)致整體電池電壓偏低或阻止電池再次充滿電或在任何時(shí)間內(nèi)保持充滿電

如果從電池到中控負(fù)載的電池電纜接觸了機(jī)車金屬部件可能會(huì)發(fā)生短路并可能導(dǎo)致電池電壓下降.然而電纜的損壞程度似乎還沒有大到足以表明發(fā)生了短路.此外電纜的損壞類型與事故期間發(fā)生的情況一致

電池電壓低可能是由于在從紐黑文出發(fā)的途中無意中關(guān)閉了電池充電器或斷開了與電池的連接或電池不能正常工作.即使在機(jī)車運(yùn)行過程中電池沒有充電到55V或更多,電池充電器的輸出電壓大于55V應(yīng)該可以防止電池保護(hù)繼電器被斷電.反過來這將防止主斷路器打開,受電弓也不會(huì)因?yàn)榈碗妷憾陆?事故發(fā)生前電池充電器控制開關(guān)是否處于“開啟”狀態(tài),目前還無法確定.然而從紐約向東行駛的195次列車的工程師在紐黑文登上機(jī)車時(shí)發(fā)現(xiàn),他沒有看到任何照明.如果電池充電器已經(jīng)斷開則故障和指示燈面板上的電池?zé)o電指示燈應(yīng)該是亮的,由于經(jīng)驗(yàn)表明1臺(tái)AEM-7型機(jī)車電池在不充電的情況下將提供運(yùn)行基本低壓控制電路1至1.5h的電力而且由于在MP 66處.即使在拆除電池上的所有耗電后機(jī)車乘務(wù)員也沒有足夠的電力來提高受電弓.NTSB的結(jié)論是,電池充電器要么沒有被激活要么沒有足夠的輸出來維持電池處于充滿電的狀態(tài),要么電池存在未確定的故障.由于機(jī)車一直在修理廠維修,在維修期間電池電壓有可能下降.因?yàn)闆]有對(duì)其進(jìn)行充電且在西行期間電池沒有充分充電以維持低壓控制電路負(fù)載

由于機(jī)車上的電氣設(shè)備通過受電弓從接觸網(wǎng)獲得電力,兩者間的分離導(dǎo)致機(jī)車和列車電死.機(jī)車電池將為應(yīng)急燈和無線電供電,直到電池電壓降至55V以下.那時(shí)頭燈,標(biāo)志燈和大多數(shù)低壓控制電路不再由機(jī)車電池提供足夠的電力,最后機(jī)車沒有可見的識(shí)別燈.這就造成了一個(gè)潛在的危險(xiǎn)條件,當(dāng)救援列車可能需要移動(dòng)到站著的列車以車鉤和移動(dòng)它,特別是在晚上.車廂有自己的電池,應(yīng)急燈和后方標(biāo)志燈由電池供電但從前方駛來的列車看不見這些燈

195次客車的機(jī)車乘務(wù)員有很好的判斷力,他讓副司機(jī)在機(jī)車前面放上了點(diǎn)燃的保險(xiǎn)絲.由于車頭大燈和機(jī)車上的標(biāo)志燈都沒有亮,保險(xiǎn)絲和手電筒是唯一可以指示火車存在的手段.列車管理員告訴769次列車的機(jī)車乘務(wù)員要加大剎車力度.如果195次列車的機(jī)車乘務(wù)員沒有讓消防隊(duì)員在列車前面放置點(diǎn)燃的火炬,事故可能會(huì)更嚴(yán)重,然而如果點(diǎn)燃的火炬保持在彎道的起點(diǎn)而不是靠近?？康牧熊?它們?cè)谲壍郎系母缶嚯x內(nèi)都可以看到,事故可能就可以避免.在任何情況下Amtrak都應(yīng)該在獨(dú)立于機(jī)車電池供電的機(jī)車上安裝一個(gè)緊急標(biāo)志燈以便在由于任何原因而無法獲得接觸網(wǎng)電力時(shí),在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)提供警告信號(hào)

769次救援列車機(jī)車組的行動(dòng)

由于769號(hào)機(jī)車在事故發(fā)生前曾在車間進(jìn)行過短暫的檢查和測(cè)試,因此機(jī)車機(jī)械狀況可能良好.機(jī)械部的人員已經(jīng)把機(jī)車放在賽馬街機(jī)務(wù)段的“準(zhǔn)備軌道”上,在從賽馬街出發(fā)前機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)獲得了令人滿意的測(cè)試結(jié)果.此外在從賽馬街到布里斯托爾車站的旅途中,機(jī)車乘務(wù)員沒有向769 次的乘務(wù)員報(bào)告空氣制動(dòng)的操作問題.機(jī)車乘務(wù)員說他在賽馬街和霍姆斯塔間多次操作機(jī)車的單閥手柄,制動(dòng)均運(yùn)行正常.事故后對(duì)769號(hào)機(jī)車進(jìn)行的試驗(yàn)表明:制動(dòng)功能正常.此外Amtrak官員在4月7日進(jìn)行的剎車測(cè)試表明:即使在超速行駛的情況下如果適當(dāng)和及時(shí)地制動(dòng)機(jī)車也有能力在第一次發(fā)現(xiàn)195次客車前停車.在測(cè)試中確定的視線距離也足以讓769次在以2倍于最大允許速度(20mph)的速度撞上195次客車前停車.根據(jù)前往布里斯托爾站期間機(jī)車制動(dòng)器的性能以及事故后的測(cè)試NTSB得出結(jié)論,769號(hào)機(jī)組的制動(dòng)器和控制功能能夠正常運(yùn)行

769次列車的機(jī)車乘務(wù)員說,沒有人告訴他769次列車什么時(shí)候到達(dá)布里斯托爾站.他第一次知道自己在195次列車附近是有人叫他停車的,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員都說,他們大聲報(bào)出了英里標(biāo)的里程數(shù)并在769次到達(dá)布里斯托爾站時(shí)宣布了這一消息.在另一份聲明中兩人都表示:在緊急制動(dòng)前他們讓機(jī)車乘務(wù)員放慢了速度

列車長(zhǎng)告訴機(jī)車乘務(wù)員:他將負(fù)責(zé)將769次列車向東開往布里斯托爾.然而列車長(zhǎng)對(duì)形勢(shì)缺乏積極的控制,這位機(jī)車乘務(wù)員說,直到他在霍姆斯塔聽到開往769次專線的列車指令,他才知道自己的目的地是哪里.這表明他對(duì)待工作的態(tài)度是無私的,沒有任何跡象表明這位機(jī)車乘務(wù)員承認(rèn)了列車長(zhǎng)喊出的英里標(biāo)指示.在前往布里斯托爾的途中,特別是在布里斯托爾站和機(jī)破旅客列車間,列車長(zhǎng)應(yīng)該堅(jiān)持讓他的乘務(wù)員做出更積極的回應(yīng).總的來說他應(yīng)該堅(jiān)持讓所有在操作車廂的人做出更積極的努力,協(xié)調(diào)769次的進(jìn)程并確定195次客車的位置.在火車經(jīng)過布里斯托爾站后,3個(gè)人都沒有開始計(jì)算鏈條上的桿數(shù).這是列車命令給769次的識(shí)別標(biāo)記.195次客車實(shí)際上在車站外大約有11個(gè)接觸網(wǎng)極點(diǎn),盡管路標(biāo)已經(jīng)報(bào)出，.布里斯托爾站也已經(jīng)宣布到達(dá)但一個(gè)正確的極點(diǎn)數(shù)提醒了機(jī)車乘務(wù)員到達(dá)195次客車前的距離并促使他在列車撞上195次客車前停車.由于機(jī)車末端列車長(zhǎng)對(duì)布里斯托爾地區(qū)不熟悉,當(dāng)救援列車經(jīng)過布里斯托爾站時(shí)他們應(yīng)該堅(jiān)持更積極地描繪195次列車的位置.這些人的行為并沒有表現(xiàn)出一個(gè)協(xié)調(diào)一致的團(tuán)隊(duì)努力安全地完成他們的任務(wù)

列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員說,機(jī)車乘務(wù)員在布里斯托爾站和剛過車站時(shí)都減小了制動(dòng)管壓力以使列車減速,但似乎沒有起到作用.二人都不知道機(jī)車乘務(wù)員在制動(dòng)管減速時(shí)緩解了多少空氣.那位機(jī)車乘務(wù)員聲稱,當(dāng)一個(gè)大聲的警報(bào)叫他停下來他緊急列車長(zhǎng)還說他啟動(dòng)了副司機(jī)的緊急氣閘閥,然而在離撞擊點(diǎn)不遠(yuǎn)的地方只發(fā)現(xiàn)了少量的沙子(在緊急制動(dòng)的情況下自動(dòng)釋放)在769次停車處發(fā)現(xiàn)了一堆沙子.這表明:緊急剎車施加的太晚使列車無法在以其移動(dòng)速度可用的距離內(nèi)停止.這位機(jī)車乘務(wù)員沒有操作GP9型機(jī)車的經(jīng)驗(yàn),盡管它的控制方式與他在車場(chǎng)里習(xí)慣使用的那些較小的機(jī)車相似.由于他只習(xí)慣于在相對(duì)較低的速度下操作較小較輕的機(jī)車而且他對(duì)GP9型的經(jīng)驗(yàn)有限,所以他可能不熟悉較重的機(jī)車的停止特性.另一個(gè)可能影響他停車判斷的因素是與他在場(chǎng)站服務(wù)中習(xí)慣的更有金光的鋼軌條件相比,在主線明亮光滑的鐵軌表面上停車距離的差異.機(jī)車乘務(wù)員對(duì)GP9型機(jī)車的操作特性缺乏經(jīng)驗(yàn).這可能導(dǎo)致他像習(xí)慣使用較輕的車場(chǎng)柴油一樣,減少了制動(dòng)桿的重量從而沒有給機(jī)車單位留出足夠的停車距離.機(jī)車乘務(wù)員對(duì)GP9型機(jī)車運(yùn)行特性的不熟悉反映在他估計(jì)機(jī)車運(yùn)行速度為15-20mph.這種估計(jì)可能是自私自利的夸張,但對(duì)視速度的估計(jì)也會(huì)受到機(jī)車尺寸的影響這也是事實(shí).因此769次列車的機(jī)車乘務(wù)員顯然無法正確估計(jì)列車的速度，這似乎與他操作GP9型機(jī)車的經(jīng)驗(yàn)有限直接相關(guān)

超速也是導(dǎo)致769次救援列車撞上195次客車前機(jī)車乘務(wù)員未能及時(shí)阻止的一個(gè)因素.他曾作證說,速度指示器不起作用,但列車長(zhǎng)表示他曾一度觀察到速度指示器,列車以40mph的速度行駛.測(cè)速帶顯示列車在向外行駛時(shí)的最高速度約為50mph.經(jīng)過布里斯托爾站時(shí)的速度為45-48mph.1982年3月5日進(jìn)行的為期24個(gè)月的檢查的測(cè)試結(jié)果以及1982年3月31日進(jìn)行的事故后測(cè)試的結(jié)果顯示:速度指示器和速度膠帶所顯示的速度基本上是相同且它們是準(zhǔn)確的

盡管列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員最近通過了操作規(guī)程的檢查且被他們的主管認(rèn)為合格但這位司機(jī)知道,現(xiàn)行時(shí)刻表中適用于輕型GP9型機(jī)車的特別說明規(guī)定了30mph的速度限制.而且他們兩人都沒有花時(shí)間去查看適用的限速規(guī)定.這位機(jī)車乘務(wù)員最近也通過了規(guī)定的操作規(guī)則考試,他說他知道有限速規(guī)定;然而他并沒有試圖確定這個(gè)速度.如果機(jī)車乘務(wù)員檢查了機(jī)車的限制速度并通知了列車長(zhǎng),那么列車員就有可能保證列車遵守限制速度從而在195號(hào)列車被發(fā)現(xiàn)后為796次提供了足夠的時(shí)間來停車.事故后的一系列試車和停車試驗(yàn)表明:769次在以幾種速度和距離組合撞上195次客車前是可以安全停車的.然而第9次試驗(yàn)的結(jié)果是為了復(fù)制事故發(fā)生前的情況,結(jié)果表明769次不可能在大約45mph的速度下停止

如果機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)經(jīng)過測(cè)試并有資格在“擴(kuò)展的費(fèi)城終點(diǎn)站區(qū)域.包括布里斯托爾,當(dāng)該區(qū)域擴(kuò)展時(shí)他們將與該區(qū)域保持一致,事故可能不會(huì)發(fā)生

操作規(guī)程

195次客車列車長(zhǎng)的行為以及769次列車的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員的一些行為反映了一個(gè)涉及鐵路員工的反復(fù)出現(xiàn)的問題,作為對(duì)一系列事故調(diào)查的結(jié)果.NTSB已經(jīng)敏銳地意識(shí)到這一點(diǎn).在許多情況下,機(jī)組人員和其他員工能夠逐字引用操作規(guī)則但很明顯,他們不知道如何應(yīng)用這些規(guī)則.NTSB根據(jù)幾次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的情況發(fā)表了一份特別報(bào)告并就培訓(xùn)問題提出了建議.在大多數(shù)情況下,鐵路管理部門的反應(yīng)是更加重視培訓(xùn)但仍然需要確定員工不僅知道規(guī)則而且知道如何以及何時(shí)使用規(guī)則.這可以通過培訓(xùn)來完成.包括使用模擬器指導(dǎo),處理規(guī)則的應(yīng)用及其精確的措辭.此外缺乏良好的泌尿系統(tǒng)協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致了這次事故,這也可以通過培訓(xùn)來糾正

195次列車的列車長(zhǎng)知道,在新澤西州和賓夕法尼亞州聯(lián)邦的某些情況下根據(jù)第99條操作規(guī)則需要尾燈標(biāo)志.但是由于他的列車不是因緊急剎車而停止,而且由于列車是在自動(dòng)信號(hào)區(qū)域內(nèi)運(yùn)行,第99號(hào)規(guī)則在賓夕法尼亞州不適用

列車長(zhǎng)知道操作規(guī)則規(guī)定,救援機(jī)車或列車向相反方向移動(dòng)以接近失速的列車且適用速度限制.然而當(dāng)“Q”式列車指令發(fā)給他時(shí),他沒有認(rèn)出來而該指令也沒有被區(qū)段操作員識(shí)別出來,因此他沒有想到列車在這個(gè)動(dòng)作中被限制在20mph的最大速度

當(dāng)賀姆斯塔的區(qū)段操作員告訴769次的列車長(zhǎng)復(fù)制列車指令時(shí)他沒有將該指令識(shí)別為表格“Q”指令也沒有按照操作規(guī)則要求他這樣做.如果他在傳遞命令之前就把它識(shí)別為“Q”表格,機(jī)車上的人可能會(huì)把命令的形式與降低速度要求聯(lián)系起來.但是命令正文有固定的格式,沒有提到速度限制.事實(shí)上根據(jù)“Q”式列車指令運(yùn)行的列車必須遵守減速運(yùn)動(dòng),這一事實(shí)在按照列車指令格式的運(yùn)行規(guī)則手冊(cè)的注釋中已經(jīng)說明.NTSB認(rèn)為有可能而且很有可能,一個(gè)人可以在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不接收并必須根據(jù)“Q”式列車許可證操作.因此認(rèn)為,在傳送“Q”式列車許可證時(shí),應(yīng)以列車訂單格式的身份作為開頭.此外該命令所施加的限制應(yīng)包括在命令正文中.員工不應(yīng)被強(qiáng)迫完全依靠自己的記憶來獲得有關(guān)火車運(yùn)行的信息,因?yàn)樗赡懿粫?huì)經(jīng)?？吹蕉宜粫?huì)被要求偶爾應(yīng)用.應(yīng)該設(shè)計(jì)方法提醒員工注意那些偶爾出現(xiàn)的規(guī)則

如果在這種情況下機(jī)車的速度或“Q”式列車指令遵循了這樣的程序,事故可能就可以避免了

769次的列車長(zhǎng)已經(jīng)順利通過了操作規(guī)則考試.他應(yīng)該知道根據(jù)第906號(hào)操作規(guī)則,他是列車的總負(fù)責(zé)人,然而他卻讓列車長(zhǎng)來承擔(dān)這個(gè)角色.作為領(lǐng)航員的列車長(zhǎng)無權(quán)負(fù)責(zé)列車的運(yùn)行但他有權(quán)就列車運(yùn)行的區(qū)域提供指導(dǎo)和指示,因?yàn)榱熊囬L(zhǎng)和工程師無權(quán)在該區(qū)域操作列車

機(jī)車乘務(wù)員沒有決定他被分配操作的機(jī)車的目的地,即使到達(dá)目的地可能涉及他操作機(jī)車到一個(gè)他沒有被授權(quán)操作的地區(qū).根據(jù)他對(duì)所發(fā)生事件的證詞,他顯然沒有注意到不熟悉的環(huán)境而駕駛機(jī)車.該機(jī)車乘務(wù)員對(duì)操作規(guī)則也有資格,根據(jù)操作規(guī)則他應(yīng)該知道自己的職責(zé),這些操作規(guī)則在一定程度上賦予他安全操作機(jī)車的責(zé)任,包括注意信號(hào)和控制列車速度

這次事故涉及的員工已經(jīng)令人滿意地通過了操作規(guī)則的考試但顯然他們中的一些人無法在他們遇到的情況下應(yīng)用和執(zhí)行這些規(guī)則,一般來說.當(dāng)員工參加所有的規(guī)則復(fù)習(xí)課并能夠引用規(guī)則并通過規(guī)則的考試時(shí),他們的主管認(rèn)為員工理解并理解了規(guī)則,而事實(shí)上在許多情況下他們無法在實(shí)際情況下應(yīng)用規(guī)則

列車長(zhǎng)說當(dāng)769次救援列車到達(dá)布里斯托車站時(shí),他認(rèn)出了這個(gè)車站并告訴工程師他們已經(jīng)到了.此外他還說,在他們到達(dá)195次客車站位前報(bào)出了沿途路標(biāo)的英里數(shù),告訴了他們大約還需要走的距離.雖然他沒有經(jīng)過另一名公司官員的檢查也沒有正式獲得布里斯托所在的賽爾鐵路公司的資質(zhì)但他顯然知道布里斯托車站的位置和身份.NTSB認(rèn)為,對(duì)于公司管理人員自我認(rèn)證不是一個(gè)好政策.盡管指導(dǎo)司機(jī)兼列車長(zhǎng)知道他在哪里但如果他是一個(gè)完全合格的機(jī)車乘務(wù)員,那將是有益的.如果他是一個(gè)合格的機(jī)車乘務(wù)員,他可能會(huì)“感覺到”制動(dòng)要求或者他可能會(huì)根據(jù)操作規(guī)則自己操作機(jī)車,這樣就不需要一個(gè)對(duì)GP9型機(jī)車沒有經(jīng)驗(yàn)也不熟悉該地區(qū)主線的工程師來操作機(jī)車了

列車運(yùn)行規(guī)則并不排除機(jī)車乘務(wù)員或列車長(zhǎng)復(fù)制列車指令,前提是此人對(duì)列車運(yùn)行規(guī)則有資格,但是列車長(zhǎng)是列車運(yùn)行規(guī)則指定的負(fù)責(zé)人.因此他可以把這項(xiàng)任務(wù)委托給機(jī)車乘務(wù)員也可以要求列車長(zhǎng)復(fù)制列車指令,因?yàn)槊恳环葜噶疃挤弦?guī)則,列車長(zhǎng)給出的允許列車長(zhǎng)復(fù)制列車指令的理由是由于他(列車長(zhǎng))無權(quán)操作霍姆斯塔以東的列車.列車長(zhǎng)的權(quán)力優(yōu)先于他管理乘員的權(quán)力。當(dāng)列車指令發(fā)出時(shí),列車長(zhǎng)還在他的操作授權(quán)范圍內(nèi).他給NTSB調(diào)查員的印象是,他受到了教練員身份和風(fēng)度的影響.CR和Amtrak主管應(yīng)向員工強(qiáng)調(diào):主管的出現(xiàn)并不能解除個(gè)人的職責(zé),除非主管下達(dá)了這樣的命令或做出了要求員工遵守的操作決定

救援過程

應(yīng)急部隊(duì)的迅速反應(yīng)使得在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)移受傷人員成為可能,所有已知受傷或需要治療的人都被迅速轉(zhuǎn)移到附近2家醫(yī)院中的任何一家,在那里他們得到了迅速的治療.未受傷的乘客被順利轉(zhuǎn)移到第30街站

Amtrak客車的安全問題

1981年5月18日,NTSB向Amtrak發(fā)出安全建議,作為對(duì)多布斯渡口Amtrak列車事故的調(diào)查結(jié)果.該建議的提出是為了防止乘客在發(fā)生事故時(shí),由于腿伸到前面座位下方而導(dǎo)致腿部受傷.NTSB建議Amtrak“制定改進(jìn)計(jì)劃,在座椅底部提供裙擺以防止因腿部卡住而傷及腿部.1981年8月3日,Amtrak對(duì)安全建議做出了以下回應(yīng):”Amtrak已經(jīng)審查了建議,認(rèn)為它不切實(shí)際,出于操作原因座椅必須能夠旋轉(zhuǎn).為了他們的舒適,乘客們利用座位底座下方的空間來伸展腿部

同日由于同樣的事故NTSB也向Amtrak發(fā)布了安全建議并敦促Antrak:”在旋轉(zhuǎn)座椅上安裝足夠的鎖定裝置以防止意外中不希望的旋轉(zhuǎn).”1981年8月3日Amtrak對(duì)安全建議做出了回應(yīng):“Amtrak正在Amfleet和Superliner車廂的座椅上安裝防旋轉(zhuǎn)裝置,因?yàn)檫@些車廂正在進(jìn)行正常的維護(hù)檢查和大修.在增強(qiáng)型地鐵列車上安裝防旋轉(zhuǎn)裝置的工作已經(jīng)完成,這種材料正在訂購(gòu)用于渦輪增壓器.目前訂購(gòu)的新Ainfleet II型車在交付時(shí)將在座椅上安裝防旋轉(zhuǎn)裝置.”NTSB目前將建議歸類為開放可接受的行動(dòng)

在收到Amtrak對(duì)這兩項(xiàng)建議的回應(yīng)后,NTSB于1982年4月7日致函Amtrak,要求重新考慮R-81-57建議.Amtrak在一封日期為1982年6月22日的信中回應(yīng)說,管理層仍然認(rèn)為將裙擺安裝到座位底部是不切實(shí)際的也不是解決問題的辦法,只有7輛車廂還需要安裝根據(jù)R建議安裝的防旋轉(zhuǎn)裝置.在這次事故中,已知有一名乘客受傷,因?yàn)樗囊粭l腿伸到了前面的座位下面,另外還有一名乘客受傷.因?yàn)樵谂鲎策^程中座位解鎖并旋轉(zhuǎn).NTSB仍然認(rèn)為Amtrak應(yīng)該重新評(píng)估建議的意圖,如果提出的解決方案不可接受則應(yīng)確定替代方案是否可行

機(jī)車防撞性

769號(hào)機(jī)車受沖擊端的損壞很小,司機(jī)室也沒有損壞,由于最嚴(yán)重的損壞發(fā)生在位于長(zhǎng)端前部的機(jī)車手剎控制位置.Extra 769 East的車長(zhǎng)很幸運(yùn),他沒有到達(dá)手剎控制位置,否則他可能已經(jīng)死亡.933號(hào)機(jī)車作為2臺(tái)機(jī)車中較輕的一個(gè),略微超過了較重的貨運(yùn)機(jī)車769號(hào),933號(hào)機(jī)車的操作艙被769號(hào)機(jī)車壓碎,933號(hào)機(jī)車司機(jī)室的乘務(wù)員是否能幸存還是個(gè)疑問.933號(hào)機(jī)車操作艙后方的設(shè)備室沒有損壞,設(shè)備完好無損

調(diào)查結(jié)果

1.195次客車的機(jī)車乘務(wù)員能夠按照AEM-7型機(jī)車操作手冊(cè)中描述的程序,從機(jī)車乘務(wù)員的操作位置或設(shè)備室處理發(fā)生在紐黑文和紐約間的電氣問題

2.195次客車的運(yùn)行沒有向西的機(jī)車信號(hào)

在里程碑6G處與問題無關(guān).這導(dǎo)致了與懸鏈線分離并縮回

3.在試圖將受電弓恢復(fù)到接觸網(wǎng)上時(shí),195次客車的機(jī)車乘務(wù)員很好地理解了必須遵循的程序

4.由于電池電壓過低,受電弓在66號(hào)里程碑處與接觸網(wǎng)分離,因此機(jī)車乘務(wù)員無法將受電弓恢復(fù)到接觸網(wǎng)

5.沒有具體的原因可以確定的機(jī)車電池電壓已經(jīng)下降到55V以下,盡管這種低電壓明顯發(fā)生

6.當(dāng)電池電壓下降到55V以下,受電弓與接觸網(wǎng)分離后195次客車的機(jī)車上沒有可見的標(biāo)識(shí)燈,從車頭端開始標(biāo)識(shí)列車的存在

7.769號(hào)機(jī)車發(fā)車前試驗(yàn),行車途中運(yùn)行試驗(yàn)和事故后試驗(yàn)表明:769號(hào)機(jī)車的控制和制動(dòng)裝置在各機(jī)械和操作方面均符合設(shè)計(jì)要求

8.超速769東號(hào)列車的運(yùn)行速度太快,當(dāng)195次列車被確定在前方時(shí)它無法在可用的距離內(nèi)停車,而它未能停車不是剎車故障造成的

9.769次救援列車的機(jī)車乘務(wù)員對(duì)GP9型機(jī)車的停車特性缺乏經(jīng)驗(yàn),因此無法正確判斷停車所需的距離

10.當(dāng)列車到達(dá)布里斯托爾站時(shí),Extra 769 East的機(jī)車乘務(wù)員被告知在有人叫他停下來前,他被告知要放慢速度

11.如果沒有在195次列車前面放置點(diǎn)燃的火絲,影響會(huì)更嚴(yán)重

12.如果933號(hào)機(jī)車的司機(jī)室在碰撞發(fā)生時(shí)已被占用,則乘務(wù)員可能已受重傷甚至死亡

13.列車長(zhǎng)認(rèn)出了布里斯托站也知道Extra 769東站什么時(shí)候到達(dá)

14.一個(gè)有資格成為機(jī)車工程師的人會(huì)是一個(gè)更多的

15.向東Extra 769次發(fā)出的列車命令沒有被識(shí)別為“Q”式列車命令也沒有在命令正文中詳細(xì)說明列車的速度要求,這兩項(xiàng)都不是操作規(guī)則所要求的.如果遵循了這樣的程序,列車長(zhǎng)和機(jī)組人員可能已經(jīng)取消了一個(gè)速度限制

16.在東Extra 769次上有3人精通操作規(guī)則,但他們不知道機(jī)車在無車行駛時(shí)限速為30mph

17.Extra 769 East的機(jī)車乘務(wù)員知道,當(dāng)機(jī)車在沒有車廂的情況下運(yùn)行時(shí),降低的速度限制是適用的但他沒有試圖確定最大速度

18.東769次列車的列車長(zhǎng)誤解了列車長(zhǎng)作為駕駛員的角色,因?yàn)樗菛|769號(hào)列車的列車長(zhǎng)

19.Amtrak東北走廊時(shí)刻表提供了大量有關(guān)影響該走廊列車運(yùn)行的條件或情況的信息,而這些條件或情況在需要時(shí)并不容易定位

20.因?yàn)闄C(jī)務(wù)段的職工可以從一個(gè)任務(wù)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)任務(wù),他們可能會(huì)忘記適用于特定任務(wù)的相關(guān)指示

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能的原因是列車長(zhǎng)監(jiān)管不力,導(dǎo)致機(jī)車乘務(wù)員以超過列車指令授權(quán)的速度運(yùn)行Extra 769 East且機(jī)車乘務(wù)員沒有充分使用制動(dòng),使機(jī)車在故障列車前停下.造成事故的原因之一是沒有對(duì)故障列車進(jìn)行足夠的保護(hù)應(yīng)急培訓(xùn),機(jī)組人員對(duì)設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)事故地區(qū)的線路不熟悉

整改措施

根據(jù)對(duì)這起事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議:

致Amtrak鐵路公司

在AEM-7型和類似的機(jī)車前部安裝高度可見的應(yīng)急標(biāo)志燈,這些標(biāo)志燈可以通過機(jī)車電池或作為獨(dú)立的電源長(zhǎng)期可靠地運(yùn)行

向AEM-7型機(jī)車乘務(wù)員提供一個(gè)直流電流讀數(shù)而不是燈光指示,以便他可以確定機(jī)車電池是在充電還是放電以便讀取電池電壓

檢查AEM-7型電力機(jī)車的控制電路,確定在沒有接觸網(wǎng)電源時(shí)是否可以進(jìn)行修改,自動(dòng)或手動(dòng)斷開非必要的電池操作電路,以延長(zhǎng)電池的性能,為應(yīng)急標(biāo)記照明和機(jī)車供電

序言表格“Q”和類似的列車訂單,在訂單傳輸之前帶有格式標(biāo)識(shí)符并在列車訂單正文中包含訂單所涵蓋的限制范圍內(nèi)的任何速度限制

當(dāng)機(jī)車因運(yùn)行限制而限速時(shí),應(yīng)在靠近運(yùn)行位置的顯著位置張貼最大允許速度

為客運(yùn)列車(包括通勤列車)的前后提供旗幟保護(hù)指導(dǎo).當(dāng)列車癱瘓?jiān)跊]有援助的情況下無法前進(jìn)時(shí),直到救援機(jī)車或列車到達(dá)并準(zhǔn)備出發(fā)

審查美鐵目前開展運(yùn)營(yíng)規(guī)則考試和復(fù)習(xí)課程的方法以確定是否足以允許員工證明他們不僅知道規(guī)則的措辭,而且了解規(guī)則在實(shí)際情況下如何應(yīng)用.如果這些目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)則重組操作規(guī)則類以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)

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審查東北走廊列車時(shí)刻表的格式和內(nèi)容,以確定是否可以降低其復(fù)雜性以便更容易地確定那些影響列車在特定區(qū)域運(yùn)行的時(shí)刻表和特殊指示并做出適當(dāng)?shù)母?/p>

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1982年8月26日