糖皮質(zhì)激素是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的5種藥物之一。其余四種類風(fēng)濕藥為：非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑、植物藥制劑。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的5種藥物

糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，能夠迅速幫助患者改善癥狀。但長期使用存在許多副作用，以及不利于改善病情、延緩骨關(guān)節(jié)破壞、防止關(guān)節(jié)變形與殘疾，因此，糖皮質(zhì)激素不能單藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且不宜長期使用。

然而，糖皮質(zhì)激素濫用的情況，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者群體中卻十分常見。有調(diào)查指出，2年以上病史的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，長期濫用激素者超過30%，曾經(jīng)不合理使用激素者高達(dá)80%。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者濫用激素的情況十分普遍

濫用激素，一方面可能延誤病情，加速骨關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形與殘疾，另一方面可能導(dǎo)致肥胖、嚴(yán)重感染、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、心血管風(fēng)險等副作用，危害十分巨大。

類風(fēng)濕患者如何避免糖皮質(zhì)激素濫用的情況發(fā)生？我認(rèn)為要做好以下5個方面。

（一）把握正確的激素使用時機

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者什么時候應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素？2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀，可用于以下幾種情況：

• ① 伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

• ② 不能耐受非甾體抗炎藥的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，作為“橋梁”治療；

• ③ 其他治療方法效果不佳的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；

• ④ 伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）；

• ⑤ 重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定；

• ⑥ 針對關(guān)節(jié)病變的治療，則僅用于少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，通常為小劑量激素（如潑尼松≤7.5mg）。

除了以上6種情況，一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是不推薦使用糖皮質(zhì)激素的。

關(guān)于第⑥點特別說明一下：

• 以往認(rèn)為糖皮質(zhì)激素僅具有改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀的作用，但近年發(fā)現(xiàn)，小劑量糖皮質(zhì)激素也具有延緩關(guān)節(jié)破壞的作用。因此，對于早期活動度為中重度的類風(fēng)濕患者，在慢作用抗風(fēng)濕藥還未起效前，可以聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為“橋梁”治療，待慢作用抗風(fēng)濕藥起效、病情穩(wěn)定、癥狀緩解時，再逐步減停糖皮質(zhì)激素。要注意，這一階段的糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)遵循短期、小劑量原則，具體我會在第三部分詳細(xì)講。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及用藥規(guī)范

（二）選擇正確的激素種類

糖皮質(zhì)激素按效用長短可以分為：長效激素、中效激素、短效激素。各自特點如下：

• 長效激素——抗炎效果強，作用時間長，但不良反應(yīng)也大，不適合長期用藥，一般作為臨時性用藥，如過敏、封閉治療等，包括地塞米松、倍他米松等。

• 中效激素——抗炎效果及半衰期居中，比短效激素作用好，比長效激素副作用小，臨床上常用于風(fēng)濕病、自身免疫性疾病、免疫抑制治療等治療，包括潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安奈德。

• 短效激素——天然激素，抗炎作用較弱，作用時間較短，主要用于腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療，包括可的松、氫化可的松。包括可的松、氫化可的松。

效用越長的激素，抗炎作用就越好，也越容易導(dǎo)致副作用。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，通常選擇中效激素，長效激素主要用于局部關(guān)節(jié)腔注射治療。

糖皮質(zhì)激素按效用分類

很多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自己服用地塞米松片，且不說是否符合糖皮質(zhì)激素的使用條件，激素的選擇是錯的，長期服用的患者，一查一個骨質(zhì)疏松，甚至存在股骨頭壞死。

（三）遵循低劑量、短期使用原則

糖皮質(zhì)激素的單日劑量越大、使用時間越長、累積劑量越大，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險就越高。

擔(dān)心有些朋友對糖皮質(zhì)激素的副作用仍不了解，我在這里簡單概括一下：

• 庫欣綜合征（滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、低血鉀、水腫、骨質(zhì)疏松、多毛、痤瘡、高血壓、高血脂等）；

• 誘發(fā)或加重感染；

• 心血管危險（高血壓、動脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓心臟病、血管脆性增加等）

• 消化系統(tǒng)并發(fā)癥（胃、十二指腸潰瘍，消化道出血或穿孔，脂肪肝或胰腺炎）；

• 眼部并發(fā)癥（青光眼）；

• 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、傷口愈合延遲、胎兒畸形等。

因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用糖皮質(zhì)激素，通常采用小劑量、短期原則。

• 什么是小劑量呢？以潑尼松為例，每天不超過7.5mg，且用量應(yīng)逐漸減少，直到最終停用。

• 什么是短期呢？建議糖皮質(zhì)激素的使用時間不超過3個月，僅在例外情況下在6個月內(nèi)停用。

那么，糖皮質(zhì)激素是否存在需要大劑量、長時間使用的情況呢？是存在的，但往往屬于個別特殊情況，絕大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并不需要。因此，要嚴(yán)格杜絕擅自使用大劑量激素、長期使用激素的情況。

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

（四）避免激素的停藥反跳

如果你對糖皮質(zhì)激素了解的不夠充分，在癥狀緩解后直接停藥，要小心“停藥反跳”，關(guān)節(jié)癥狀很快“卷土重來”。

停藥反跳的意思就是在停藥后病情反彈、復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素具有這一特點。因此，即便在癥狀緩解后，也不應(yīng)直接停用糖皮質(zhì)激素，而且逐步減停。

糖皮質(zhì)激素的正確的用藥步驟是：

• ①對于中重活動度的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可采用糖皮質(zhì)激素配合抗風(fēng)濕藥使用，遵循小劑量、短期使用原則；

• ②病情穩(wěn)定后，一點一點減少糖皮質(zhì)激素的用量；

• ③病情緩解后，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減停藥。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)盡量避免“停藥反跳”發(fā)生，一旦出現(xiàn)，往往需要加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減藥停藥。

糖皮質(zhì)激素的用藥步驟

（五）做好副作用預(yù)防與監(jiān)測

前文已經(jīng)簡單概括了糖皮質(zhì)激素的常見副作用，在使用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)針對這些副作用做好預(yù)防與監(jiān)測，尤其要注意骨質(zhì)疏松與股骨頭壞死。

• ①以下情況應(yīng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素：對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏、曾患或現(xiàn)患嚴(yán)重精神病和癲癇、活動性消化性潰瘍、骨折、新近胃腸吻合術(shù)、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病、活動性肺結(jié)核、較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、妊娠初期及產(chǎn)褥期、尋常型銀屑病、抗菌藥物不能控制的感染（如麻疹、水痘、真菌感染）等。

• ②藥物合用的注意事項：糖皮質(zhì)激素與水楊酸鹽合用會加大消化道潰瘍風(fēng)險，與強心苷和利尿藥合用應(yīng)注意補鉀，與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用需調(diào)整劑量，可降低降血糖藥、胰島素、抗凝血藥的作用。

• ③骨質(zhì)疏松的預(yù)防：在使用糖皮質(zhì)激素治療的初期，一般建議給予鈣（1500mg/d，含飲食和鈣制劑）和維生素D（400~800U/d）治療，并應(yīng)用以二磷酸鹽制劑為首的抑制骨破壞藥預(yù)防骨丟失。

• ④絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松的預(yù)防：推薦絕經(jīng)后的婦女可同時給予雌激素替代治療，預(yù)防使用激素后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等副作用。

• ⑤長期使用的注意事項：如果需要長期使用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時給予促皮質(zhì)激素，以防腎上腺皮質(zhì)功能減退，同時補鈣、補鉀，并限制鈉鹽的攝入量。