以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,欲知詳情請(qǐng)登錄NTSB官網(wǎng)查詢(xún)

執(zhí)行概要

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2018年4月24日上午8:58左右,在馬里蘭州波維站附近,向北行駛的美鐵86次客車(chē)撞上了一名Amtrak線(xiàn)路安全員,導(dǎo)致其當(dāng)場(chǎng)死亡.事故發(fā)生在東北走廊費(fèi)城-華盛頓站MP 119.2處的1道上.事故發(fā)生時(shí),2道因線(xiàn)路維修而持續(xù)停運(yùn),而緊靠2道東側(cè)和西側(cè)的相鄰線(xiàn)路(1道與3道)則在運(yùn)行.3名監(jiān)護(hù)員正在保護(hù)工務(wù)段作業(yè)工人并監(jiān)視接近的列車(chē).其中1名監(jiān)護(hù)員被安置在登車(chē)平臺(tái)附近,第2名被安置在附近的曲線(xiàn)上,第3名被安置在曲線(xiàn)的末端.第3名監(jiān)護(hù)員在事故中當(dāng)場(chǎng)死亡.美鐵86次客車(chē)上無(wú)人員傷亡.事故地點(diǎn)位于Amtrak東北走廊,波維站以北約1500ft.事故發(fā)生在三個(gè)軌道信號(hào)控制區(qū)域,有許多彎道.1道限速105mph.3道限速125mph.

預(yù)定的線(xiàn)路維護(hù)工作于2018年3月9日開(kāi)始,在MP 120.5的波維站-MP 112.4的果園站間的連續(xù)軌道中斷下,2道(多個(gè)主軌道區(qū)域的中間線(xiàn)路)停止運(yùn)行.通過(guò)工作區(qū)域的列車(chē)在雙向軌道信號(hào)指示和調(diào)度員控制下運(yùn)行,在1道的東側(cè)設(shè)置了3名監(jiān)護(hù)員,指示他們使用列車(chē)接近預(yù)警裝置(TAW)來(lái)保護(hù)工人并監(jiān)視緊挨著工作界限運(yùn)行的兩條正在運(yùn)行的軌道上.下圖展示了事故現(xiàn)場(chǎng)包括3名監(jiān)護(hù)員的位置.被撞的監(jiān)護(hù)員被安排在1道上保護(hù)在2道作業(yè)的焊接工.1名監(jiān)護(hù)員(在本報(bào)告中稱(chēng)為站臺(tái)監(jiān)護(hù)員)被派往波維站的站臺(tái);這個(gè)位置讓他能夠探測(cè)到1號(hào)和3號(hào)主要軌道上從南邊接近工作極限的列車(chē).另一監(jiān)護(hù)員(在本報(bào)告中稱(chēng)為中間監(jiān)護(hù)員)被安置在路基上,在波維站監(jiān)護(hù)員以北約800ft.這個(gè)位置中間的監(jiān)護(hù)員有足夠的時(shí)間發(fā)現(xiàn)從北方接近的列車(chē).鋼軌焊接工頭在MP 119.2,就在鋼軌焊工和道路維修機(jī)械的正對(duì)面.因?yàn)樵O(shè)備會(huì)產(chǎn)生額外的噪音而安全員將處于一個(gè)更好的位置以獲得焊工的注意在這個(gè)位置,他在中間安全員以北約660ft處

就在86次列車(chē)抵達(dá)工作區(qū)域前,馬里蘭州地區(qū)鐵路通勤列車(chē)(MARC)421次正在3道向南行駛,計(jì)劃于上午8:58進(jìn)波維站辦理客運(yùn)業(yè)務(wù).當(dāng)列車(chē)接近正在2道工作的線(xiàn)路工人時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員開(kāi)始減速通過(guò)施工區(qū)域并加強(qiáng)瞭望.此時(shí)安全員發(fā)現(xiàn)了正在接近的MARC 421次列車(chē)并通過(guò)吹響他們的手持喇叭和舉起他們的橙色守夜人警示牌來(lái)警告作業(yè)人員及時(shí)下道避車(chē).工人告訴調(diào)查人員:機(jī)械操作人員隨后吹響了安裝在設(shè)備上的空氣喇叭,提供額外的聲音警告

當(dāng)MARC 421次客車(chē)的最后3輛客車(chē)經(jīng)過(guò)線(xiàn)路工人時(shí),向北行駛的Amtrak 86次客車(chē)以99mph的速度快速接近作業(yè)區(qū)段.這名中間的安全員后來(lái)告訴NTSB:他注意到了列車(chē),但它的高速駛近讓他措手不及.因?yàn)槠渌踩珕T對(duì)這列MARC列車(chē)發(fā)出的聲音警報(bào)沒(méi)有間隔,他也沒(méi)有聽(tīng)到另一個(gè)提醒他的喇叭.然后他注意到安全員站在軌枕邊,似乎沒(méi)有意識(shí)到正在向北行駛的86次客車(chē).中間的安全員說(shuō)他試圖提醒但沒(méi)有引起注意.86次客車(chē)的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控記錄顯示,這名鐵路安全員穿著連帽運(yùn)動(dòng)衫,外罩反光防護(hù)背心,頭頂安全帽,左肩對(duì)著86次客車(chē)

根據(jù)列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù),當(dāng)86次客車(chē)進(jìn)入工作區(qū)域時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員在8:57:40-8:58:10間連續(xù)按響了5次喇叭和警鈴,每次持續(xù)1-5s.這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員后來(lái)告訴NTSB:他注意到值班員站得太靠近軌道邊緣,面對(duì)著2道路工人和3道的MARC列車(chē),所以沒(méi)有看到列車(chē)駛來(lái).于是他立即采取緊急制動(dòng)措施,將列車(chē)速度降至98mph,但還是來(lái)不及了,最后還是撞死了安全員

線(xiàn)路情況

事故現(xiàn)場(chǎng)由3條線(xiàn)路組成,它們沿時(shí)間表南北方向平行運(yùn)行.為3線(xiàn)電氣化線(xiàn)路.這些軌道配備了美國(guó)鐵路公司先進(jìn)民用速度執(zhí)行系統(tǒng)(ACSES)這是一種積極的列車(chē)控制(PTC)技術(shù),用于Amtrak的財(cái)產(chǎn)軌道在地理位置上是東西向的1,道在東,3道在西,2道在中央

1道上運(yùn)行的列車(chē)在MP 121-119間限速105mph.在事故發(fā)生地以北的MP 119-118.4間限速110mph.在3道上運(yùn)行的列車(chē)限速125mph.通過(guò)工作區(qū)域的列車(chē)在雙向軌道信號(hào)指示和調(diào)度員控制下運(yùn)行.在多軌道地區(qū)列車(chē)可以在任何軌道上,任何時(shí)間,任何方向運(yùn)行.作業(yè)區(qū)間內(nèi)運(yùn)行在1道和3道上的列車(chē)并沒(méi)有既定的工作區(qū)限速

工作項(xiàng)目

2018年3月9日,在MP 120.5的波維站和MP 112.4的果園站間的連續(xù)24h/7d的軌道中斷下,2道停運(yùn),以便Amtrak工務(wù)段對(duì)線(xiàn)路進(jìn)行施工.據(jù)對(duì)掘進(jìn)工人的采訪(fǎng):事故發(fā)生的當(dāng)天上午掘進(jìn)工人開(kāi)會(huì)點(diǎn)名并進(jìn)行工作分配.線(xiàn)路主管與工長(zhǎng)見(jiàn)面并指派下堆焊工長(zhǎng)作為工作范圍內(nèi)的負(fù)責(zé)人(RWIC)上午7:00,線(xiàn)路工人到達(dá)他們的工作地點(diǎn).在那里鐵路工長(zhǎng)(在本報(bào)告中稱(chēng)為負(fù)責(zé)人)對(duì)線(xiàn)路工人進(jìn)行了初步的工作安全簡(jiǎn)報(bào)最初的簡(jiǎn)報(bào).簡(jiǎn)報(bào)的細(xì)節(jié)包括工作地點(diǎn),個(gè)人防護(hù)裝備要求,工作職責(zé)以及美國(guó)鐵路公司當(dāng)天的安全規(guī)則等信息.所有出席的工人均在工作簡(jiǎn)報(bào)文件表上簽字以表示對(duì)工作安全簡(jiǎn)報(bào)的理解

早上7:50負(fù)責(zé)工作的員工收到了一條來(lái)自RWIC的短信.其中包括一份2號(hào)軌道的表格D,它允許線(xiàn)路工進(jìn)入線(xiàn)路作業(yè).以及一條允許工作人員開(kāi)始工作的消息.上午8:00進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)安全宣講.本次簡(jiǎn)報(bào)的重點(diǎn)包括軌道停運(yùn)次數(shù),2道的保護(hù)限度和軌道安全類(lèi)型,相鄰軌道速度,所需的值班人員總數(shù)和預(yù)先確定的安全地點(diǎn)所有在場(chǎng)的道路工人.包括安全員都在軌道安全簡(jiǎn)報(bào)文件表上簽字以表示理解安全簡(jiǎn)報(bào)

現(xiàn)場(chǎng)安全工作計(jì)劃

2018年3月,Amtrak與管理人員,主管,維護(hù)員和安全部門(mén)合作,為波維項(xiàng)目制定了一份16頁(yè)的具體地點(diǎn)安全工作計(jì)劃(SSSWP)SSSWP的目標(biāo)是識(shí)別現(xiàn)有的或潛在的危害并確定如何最好地消除,控制或?qū)⑺幸炎R(shí)別的危害降到可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平.在項(xiàng)目的SSSWP中確定的危險(xiǎn)之一是“On-TrackProtection”減輕這一已確定的危險(xiǎn)的辦法是"遵守所有RWP(道路工人保護(hù))規(guī)則和程序.“然而SSSWP沒(méi)有包含任何關(guān)于工作場(chǎng)所RWP規(guī)則和程序的詳細(xì)語(yǔ)言,也沒(méi)有包含用于相鄰軌道保護(hù)的軌道安全類(lèi)型.其中特別提到了MP 120.5和MP 112.2之間的削減,指出該項(xiàng)目開(kāi)始于“熱點(diǎn)”區(qū)域需要額外的看守人員來(lái)有效地為道路工人提供所需的RWP保護(hù)

Amtrak使用“熱點(diǎn)”一詞來(lái)確定鐵路沿線(xiàn)的位置,這些位置需要額外的軌道安全.因?yàn)榘踩珕T的視線(xiàn)問(wèn)題,障礙物,工作區(qū)域特征,關(guān)閉清理點(diǎn)/無(wú)清理點(diǎn)以及工作區(qū)域的噪音水平.關(guān)于波維工作區(qū)的"熱點(diǎn)"是什么,在這個(gè)"熱點(diǎn)"區(qū)域內(nèi)工作對(duì)道路工人的風(fēng)險(xiǎn)或在"熱點(diǎn)"區(qū)域內(nèi)工作時(shí)要實(shí)施的風(fēng)險(xiǎn)緩解措施《社會(huì)安全與社會(huì)行動(dòng)計(jì)劃》沒(méi)有作出定義和提供指導(dǎo).此外2014年也就是事故發(fā)生的大約4年前,Amtrak從RWP課程中刪除了所有關(guān)于“熱點(diǎn)”的培訓(xùn).2017年從RWP手冊(cè)中刪除了所有關(guān)于“熱點(diǎn)”的參考.雖然沒(méi)有定義但這個(gè)術(shù)語(yǔ)在項(xiàng)目SSSWP和美國(guó)鐵路公司的工作安全和軌道工作安全簡(jiǎn)報(bào)表中被引用

當(dāng)NTSB采訪(fǎng)RWIC時(shí),他被問(wèn)到是否要求在工作區(qū)域犯規(guī).“違規(guī)時(shí)間”是一種在受控軌道上建立工作限制的方法.在這種方法中列車(chē)調(diào)度員或控制操作人員通知道路工人,在某一特定路段的受控軌道上,除非道路工人報(bào)告清除軌道否則列車(chē)將無(wú)法運(yùn)行如《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49篇214.323“違規(guī)時(shí)間”所述.RWIC表示由于是高峰時(shí)間,事故發(fā)生時(shí)他在工作區(qū)域不會(huì)被準(zhǔn)予犯規(guī)時(shí)間.RWIC進(jìn)一步解釋說(shuō)列車(chē)之間的時(shí)間,工作區(qū)域的長(zhǎng)度(8mile)以及MARC列車(chē)在工作范圍內(nèi)的停留會(huì)阻礙他獲得犯規(guī)時(shí)間的能力

工作區(qū)域的危險(xiǎn)因素

物理環(huán)境

NTSB注意到道床路肩在安全員的位置很陡,不能提供穩(wěn)定的站立位置.在詢(xún)問(wèn)了站臺(tái)的安全員后得知:通常情況下在整個(gè)工作區(qū)域,沿陡峭的道床很難找到穩(wěn)定的立腳點(diǎn)

中間的安全員指出,在瞭望時(shí)站在陡峭的道床路肩上不舒服.因?yàn)樾逼绿噶?另一名安全員告訴調(diào)查人員:在事故發(fā)生的地方附近他覺(jué)得有必要站在鐵線(xiàn)路的邊緣.因?yàn)榈来驳亩钙伦屗茈y安全站立并正確地觀察列車(chē)動(dòng)向.他還建議NTSB建立看守平臺(tái)以減少基礎(chǔ)不穩(wěn)定的安全隱患.另一名員工表示,在觀察列車(chē)時(shí)他經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有必要用腳移動(dòng)道砟,在道床上容易踩出“臺(tái)階狀”的凹痕.他說(shuō)當(dāng)列車(chē)靠近時(shí),他通常會(huì)走到接觸網(wǎng)立柱后面以增加保護(hù),因?yàn)楦咚偻ㄟ^(guò)的列車(chē)掀起的碎片和灰塵飛揚(yáng)嚴(yán)重影響視線(xiàn)

事故發(fā)生時(shí)的聲級(jí)

中間的守望者向NTSB提供了他對(duì)事故發(fā)生時(shí)聲音水平的看法.過(guò)往列車(chē),修路機(jī)鳴笛,站臺(tái)守望者和中守望者鳴笛所發(fā)出的噪音不絕于耳.中間的守望者報(bào)告說(shuō)當(dāng)他看到美鐵86次客車(chē)從南邊駛來(lái)時(shí)他“猝不及防”因?yàn)樗麤](méi)有聽(tīng)到站臺(tái)守望者吹響號(hào)角.他說(shuō)看守員還在吹喇叭,等待從北方進(jìn)入工作區(qū)域的MARC列車(chē)但他沒(méi)有聽(tīng)到另一輛喇叭,提醒大家第二輛列車(chē)從南方駛來(lái).他說(shuō)當(dāng)他注意到美鐵86次客車(chē)進(jìn)入這個(gè)區(qū)域時(shí)他吹號(hào)試圖引起他北邊的看守員的注意.中間的守望者說(shuō)被撞的守望者可能沒(méi)有聽(tīng)到他的號(hào)角聲,這是他引起注意的唯一辦法

Amtrak 86次客車(chē)

Amtrak 86次客車(chē)是東北地區(qū)直達(dá)列車(chē),從華盛頓特區(qū)出發(fā).事故發(fā)生當(dāng)天上午8:40左右,列車(chē)駛往紐約的賓州站.本務(wù)機(jī)車(chē)ACS-64型電力機(jī)車(chē),列車(chē)由8輛客車(chē)編組而成

人員信息

鐵路安全員

2017年7月Amtrak雇傭了這名鐵路工人.2017年7月31日至8月11日他在特拉華州威爾明頓參加了為期兩周的新員工培訓(xùn)計(jì)劃.培訓(xùn)計(jì)劃向新員工提供基本的鐵路安全規(guī)則和指導(dǎo),包括Amtrak要求的安全培訓(xùn).如接觸網(wǎng)軌道附近的電氣安全,初始RWP培訓(xùn),聯(lián)邦鐵路局(FRA)法規(guī)培訓(xùn)以及橋梁工人安全

2017年10月31日,鐵路輪崗值班人員完成了對(duì)東北作業(yè)規(guī)則咨詢(xún)委員會(huì)(NORAC)作業(yè)規(guī)則的初步培訓(xùn).2018年2月16日復(fù)職,2月17日他還重新獲得了RWP的資格.于2017年11月6日啟動(dòng)了Amtrak最初的值班員認(rèn)證培訓(xùn)項(xiàng)目并于2017年11月15日完成認(rèn)證培訓(xùn).11月29日他獲得了值班人員資格證書(shū).

測(cè)試記錄顯示Amtrak隨機(jī)進(jìn)行并記錄了11起,非定期效率試驗(yàn)檢查對(duì)鐵路站崗之間的安全規(guī)則2017年9月和2018年3月,他都通過(guò)了

睡眠/清醒/工作時(shí)間

這名安全員在周五,周六和周日連續(xù)3天休息.下表顯示了他在事故發(fā)生前8天內(nèi)工作時(shí)間

事故后毒理學(xué)測(cè)試

聯(lián)邦鐵路局在事故發(fā)生后對(duì)鐵路站崗員進(jìn)行了毒理學(xué)測(cè)試:測(cè)試篩選的物質(zhì)包括安非他命,巴比妥酸鹽,苯二氮卓,可卡因,酒精和大麻代謝物,美沙酮,甲喹酮,mda類(lèi)似物,鴉片,6-乙酰嗎啡,羥考酮,苯環(huán)利定和丙氧苯.這些藥物的檢測(cè)結(jié)果為陰性.排除了吸毒與服用管制藥物的可能

使用手機(jī)

美鐵86次客車(chē)的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控記錄顯示:沒(méi)有證據(jù)表明這名安全員被撞時(shí)正在使用手機(jī)或任何其他類(lèi)型的電子設(shè)備

Amtrak 86次客車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員

這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員于2003年正式入路.此前他曾在CSX鐵路公司擔(dān)任機(jī)車(chē)乘務(wù)員.審查他的培訓(xùn)記錄顯示:他接受了Amtrak NORAC的專(zhuān)業(yè)操作規(guī)則/東北走廊特別指令和路線(xiàn)特性的培訓(xùn)并根據(jù)49 CFR第240部分“機(jī)車(chē)乘務(wù)員資格和認(rèn)證”規(guī)定獲得鐵路機(jī)車(chē)車(chē)輛駕駛證.效率測(cè)試記錄顯示:這名機(jī)車(chē)乘務(wù)員在2018年4月19日接受了觀測(cè)和書(shū)面測(cè)試.他成功地完成了線(xiàn)路上的障礙物和限制速度測(cè)試.下面為他的作息時(shí)間表

特別指示

雖然美國(guó)鐵路公司管理層沒(méi)有強(qiáng)制要求使用但工作區(qū)域速度限制是RWICS可以使用的一個(gè)選項(xiàng)以確保軌道上的安全.事故發(fā)生時(shí)特別指令175,S2命令列車(chē)調(diào)度員對(duì)在道路工人和軌道機(jī)械作業(yè)地點(diǎn)附近運(yùn)行的列車(chē)實(shí)行80mph的減速限制.它還指示列車(chē)調(diào)度員當(dāng)列車(chē)經(jīng)過(guò)鋪軌機(jī)或在停止運(yùn)行的線(xiàn)路上工作的工作區(qū)域時(shí),一定要放慢速度.然而這一指令并不自動(dòng)適用,必須由RWIC特別請(qǐng)求.雖然在事故發(fā)生時(shí)該工作區(qū)域已實(shí)施速度限制并在工程項(xiàng)目的安全污水計(jì)劃中提及,但該限制并沒(méi)有實(shí)施

訓(xùn)練方法的警告

聯(lián)邦鐵路局法規(guī)和聯(lián)邦鐵路局《軌道,鐵路和基礎(chǔ)設(shè)施完整性合規(guī)手冊(cè)》第3卷第3章要求.在工作范圍外污染軌道的道路工人應(yīng)由一名或多名安全員向靠近的列車(chē)發(fā)出警告(聯(lián)邦鐵路局2018年)要使TAW保護(hù)有效,必須在足夠的時(shí)間內(nèi)發(fā)出警告讓每個(gè)線(xiàn)路工人包括看守人員在列車(chē)到達(dá)前至少15s移動(dòng)到預(yù)先安排好的安全地點(diǎn).最小15s的預(yù)警時(shí)間是通過(guò)該地點(diǎn)運(yùn)行的列車(chē)的MAS計(jì)算出來(lái)的.此外列車(chē)駛近時(shí)所占用的安全場(chǎng)所不得在軌道上,除非該軌道上有工作限制.該手冊(cè)概述了對(duì)守夜人的具體要求并指出安全員必須向包括其他守夜人在內(nèi)的所有道路工作人員使用獨(dú)特而清晰的信號(hào),警告列車(chē)或其他軌道上的設(shè)備正在靠近.負(fù)責(zé)提供TAW的安全員被要求全神貫注地探測(cè)列車(chē)駛來(lái)并發(fā)出警告在履行守夜人職責(zé)時(shí)不能被指派任何其他任務(wù).該手冊(cè)還規(guī)定:每一名被分配擔(dān)任守望者職責(zé)的線(xiàn)路工人都必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn),合格并由雇主根據(jù)49 CFR 214.349“守望者/守望者的培訓(xùn)和資格”的規(guī)定以書(shū)面形式指定為守望者

此外該手冊(cè)規(guī)定,守望者應(yīng)以一種道路工人能夠檢測(cè)到的方式傳達(dá)警告而不受噪音或工作干擾而且不需要道路工人注視一個(gè)特定的方向(2018年聯(lián)邦鐵路局)

工作限制

另一種保護(hù)道路工人的軌道上的形式是工作限制.根據(jù)49 CFR 214.7“定義”工作極限指的是一段有明確邊界的軌道列車(chē)只能在RWIC授權(quán)的范圍內(nèi)運(yùn)行,RWIC有權(quán)控制這段確定的軌道.當(dāng)RWIC規(guī)定了工作限制后列車(chē)調(diào)度員就沒(méi)有了運(yùn)輸列車(chē)的權(quán)力而是授予了線(xiàn)路工

當(dāng)工作范圍確定后調(diào)度員進(jìn)入調(diào)度系統(tǒng)顯示軌道段停止服務(wù),這就激活了PTC實(shí)施的保護(hù)(見(jiàn)下一節(jié))或冗余信號(hào)保護(hù).在波維工作區(qū)內(nèi),1或3道的工作范圍沒(méi)有設(shè)定只在2道

積極的列車(chē)控制

2008年的《鐵路安全改進(jìn)法案》要求所有的一級(jí)鐵路和客運(yùn)鐵路全面實(shí)施PTC系統(tǒng).這一要求于2020年12月31日在全國(guó)范圍內(nèi)頒布

然而在事故發(fā)生前列車(chē)和線(xiàn)路都安裝了ACSES (PTC系統(tǒng))PTC是一種以技術(shù)為基礎(chǔ)的系統(tǒng),以防止由人為錯(cuò)誤造成的列車(chē)事故包括列車(chē)碰撞,超速脫軌,侵入安全界限以及列車(chē)通過(guò)錯(cuò)誤位置的道岔移動(dòng)

事故后檢查

86次客車(chē)在事故現(xiàn)場(chǎng)停運(yùn)以便下載列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)并進(jìn)行機(jī)械檢查.檢查了所有機(jī)械系統(tǒng)包括制動(dòng)系統(tǒng),喇叭,頭燈和輔助燈(車(chē)燈)還審查了聯(lián)邦鐵路局的測(cè)試記錄.所有被檢查的系統(tǒng)均按預(yù)期工作并符合聯(lián)邦法規(guī).86次客車(chē)的損壞估計(jì)和材料更換費(fèi)用估計(jì)為900美元

初步檢查完成后,機(jī)車(chē)返回Amtrak華盛頓特區(qū).聯(lián)邦鐵路局(FRA)和美國(guó)鐵路公司(Amtrak)的調(diào)查人員將對(duì)該公司的常春藤運(yùn)用車(chē)間維護(hù)設(shè)施進(jìn)行額外的調(diào)查和機(jī)械合規(guī)檢查.記錄表明,86次客車(chē)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)械缺陷

能見(jiàn)距離的觀察

NTSB在事故區(qū)域進(jìn)行了視距觀察以確定被撞安全員的視距以及1道和3道上從北方駛來(lái)的列車(chē)的預(yù)警時(shí)間.這兩列列車(chē)都位于值班員所在的位置以及東道床的底部.向北望去他的視線(xiàn)距離為4770ft.對(duì)于1道來(lái)說(shuō)這相當(dāng)于對(duì)從北部以105mph的速度駛來(lái)的列車(chē)發(fā)出約30s的警告時(shí)間.對(duì)于3道來(lái)說(shuō)這相當(dāng)于對(duì)從北部以125mph運(yùn)行的列車(chē)發(fā)出約26s的警告時(shí)間.由于先遣安全員位于鐵路安全員的南邊,負(fù)責(zé)向安全員發(fā)出南方列車(chē)駛來(lái)的警報(bào).因此對(duì)南方列車(chē)駛來(lái)的警報(bào)總時(shí)間將大于其直接視線(xiàn)距離所允許的時(shí)間;總預(yù)警時(shí)間超過(guò)了聯(lián)邦鐵路局規(guī)定的要求

NTSB還估計(jì)了這名安全員的視線(xiàn)距離和預(yù)警時(shí)間,前提是他站在道床底部與接觸網(wǎng)的立柱保持一致.當(dāng)站在這個(gè)位置向北看時(shí)1道左側(cè)曲線(xiàn)和懸鏈線(xiàn)極點(diǎn)擋住了1和3道的視線(xiàn)距離

這將1道的視線(xiàn)距離縮短至約3445ft.相當(dāng)于對(duì)以105mph的MAS從北部駛來(lái)的列車(chē)發(fā)出約22s的警告時(shí)間.對(duì)于3道當(dāng)列車(chē)從北面駛來(lái)時(shí),安全員有大約18s的預(yù)警時(shí)間

原因分析

簡(jiǎn)介

本分析討論了事故及以下安全問(wèn)題:

①現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足,在既定工作區(qū)域不安全的列車(chē)速度

②無(wú)效的線(xiàn)路工人保護(hù)

在完成了對(duì)導(dǎo)致事故的情況的全面審查后調(diào)查確定下列因素并非造成事故的原因:

①列車(chē)的機(jī)械狀況:聯(lián)邦鐵路局動(dòng)力和設(shè)備檢查人員對(duì)美鐵86次客車(chē)進(jìn)行了全面檢查發(fā)現(xiàn),所有接受檢查的機(jī)械系統(tǒng)包括列車(chē)的制動(dòng),喇叭,大燈和輔助燈都按預(yù)期工作并符合聯(lián)邦法規(guī)

②列車(chē)操作和警告:查看86次客車(chē)的運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn),當(dāng)時(shí)列車(chē)的運(yùn)行速度為99mph,低于1道限速.在早上8:57:40-8:58:10間列車(chē)穿過(guò)工作區(qū)域時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員發(fā)出了5次1-5s的喇叭和鈴聲以提醒線(xiàn)路工列車(chē)接近

③能見(jiàn)距離:安全員探測(cè)從北方駛來(lái)的列車(chē)的視線(xiàn)距離是適當(dāng)?shù)牟⒎稀堵?lián)邦法規(guī)》第49條214.329款《由安全/瞭望員提供的列車(chē)駛近警告》中概述的最低要求

④員工的超勞:安全員與86次客車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員的工作/休息記錄表明:在事故發(fā)生前的幾天這兩名員工都有充分的休息機(jī)會(huì)

⑤人員培訓(xùn):86次客車(chē)的安全員和機(jī)車(chē)乘務(wù)員的培訓(xùn)記錄顯示:這兩名員工都接受了Amtrak運(yùn)營(yíng)規(guī)則(NORAC)的培以及所有針對(duì)他們工作的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)

⑥毒品和酒精造成的損傷:事故后的毒理學(xué)測(cè)試顯示他沒(méi)有吸毒和酗酒

⑦使用手機(jī):列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控記錄顯示沒(méi)有證據(jù)表明這名安全員被列車(chē)撞倒時(shí)正在打電話(huà),使用手機(jī)或任何其他類(lèi)型的電子設(shè)備

因此NTSB得出結(jié)論,事故中沒(méi)有以下因素:

①列車(chē)的機(jī)械狀況②86次客車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員的警告④員工超勞⑤員工培訓(xùn)⑥安全員因酒精和其他毒品所致?lián)p傷⑦手機(jī)的使用

現(xiàn)場(chǎng)安全工作計(jì)劃

美鐵86次客車(chē)的列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控記錄顯示:在他被列車(chē)撞到前的片刻,這名安全員站1道的污跡中看著那列MARC列車(chē).據(jù)中間的守望者說(shuō)鐵路幫的守望者站在彎曲鐵軌外的兩個(gè)橫木(一個(gè)平面)的兩端.此外這名安全員的頭罩被拉了起來(lái)蓋在安全帽下面,這可能會(huì)損害他的聽(tīng)力可能還會(huì)損害他的視力.他左手拿著一個(gè)橙色的警示牌面朝西面對(duì)著向南行駛的MARC列車(chē),此時(shí)列車(chē)已經(jīng)進(jìn)入了3道的工作區(qū)域

安全員冒了很大的風(fēng)險(xiǎn),為了了解為什么安全員會(huì)將自己置于現(xiàn)場(chǎng)的污跡中,NTSB采訪(fǎng)了四位曾擔(dān)任安全員的Amtrak員工.大多數(shù)看守員認(rèn)為他站在線(xiàn)路兩端可能是為了更好的穩(wěn)定性,因?yàn)?道1東側(cè)的道床不穩(wěn)定,很難站上去.西側(cè)的道床坡度很陡,又松又滑容易移動(dòng),導(dǎo)致工人滑下道床.NTSB指出安全員應(yīng)該長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)位置,這樣做需要安全和足夠的立足點(diǎn);此外當(dāng)站在1道的軌枕上時(shí)與站在道床的底部相比,在2道上的工人和在1,3道上從北方駛來(lái)的列車(chē)有更好的視野.因此NTSB得出結(jié)論:安全員最可能站在線(xiàn)路兩端以獲得穩(wěn)定的立腳并提高他和線(xiàn)路工間的可見(jiàn)度以及提高他看到列車(chē)的能力

幾名線(xiàn)路工稱(chēng)由于施工和維修軌道的設(shè)備,現(xiàn)場(chǎng)噪音很大.工人們還表示MARC列車(chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員啟動(dòng)了喇叭,幾名設(shè)備操作員也啟動(dòng)了他們的鐵路設(shè)備上的喇叭.此外當(dāng)向南行駛的MARC列車(chē)從北面駛近并經(jīng)過(guò)工作區(qū)時(shí)值班員正在向工作人員提供列車(chē)駛近警告

站在線(xiàn)路南部的中間的守望者報(bào)告說(shuō),當(dāng)Amtrak的列車(chē)靠近時(shí)他聽(tīng)不到站臺(tái)守望者的喇叭.當(dāng)他發(fā)現(xiàn)列車(chē)駛近時(shí)試圖用手持式汽笛吸引安全員的注意但他沒(méi)有聽(tīng)到.后者繼續(xù)看著3道上駛過(guò)的MARC列車(chē)的方向.嘈雜的環(huán)境迫使道路工人提高警惕并進(jìn)行視覺(jué)掃描以提醒從兩個(gè)方向駛來(lái)的列車(chē).美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)得出結(jié)論:這名安全員可能沒(méi)有意識(shí)到自己正處于86次客車(chē)北上的危險(xiǎn)之中,因?yàn)樗淖⒁饬性谙蚰舷碌腗ARC列車(chē)發(fā)出警報(bào)上

在項(xiàng)目開(kāi)始前,Amtrak完成了一份SSSWP文件,該文件旨在識(shí)別現(xiàn)有或潛在的危險(xiǎn)并確定如何最好地消除,控制或?qū)⑺幸炎R(shí)別的危險(xiǎn)減至可接受的風(fēng)險(xiǎn)水平.然而SSSWP并沒(méi)有明確包含多軌道環(huán)境下最安全的軌道保護(hù)形式的討論.NTSB認(rèn)為考慮到軌道安全在保護(hù)道路工人免受列車(chē)撞擊方面的關(guān)鍵作用，這是令人擔(dān)憂(yōu)的。SSSWP指示道路工人遵守RWP規(guī)則;然而它并沒(méi)有提供如何安全遵守這些規(guī)則的指導(dǎo).該項(xiàng)目在SSSWP中沒(méi)有討論在相鄰軌道上運(yùn)行的列車(chē)速度,相鄰軌道上同步運(yùn)行的列車(chē)或不穩(wěn)定的道床狀況以及這些情況對(duì)值班人員成功履行職責(zé)的能力的影響.Amtrak的SSSWP并沒(méi)有確保值班員工作的地點(diǎn)是安全有效的.考慮到多軌道,高速的環(huán)境,在項(xiàng)目安全規(guī)劃中,值班員的位置和安全應(yīng)該是優(yōu)先考慮的問(wèn)題.SSSWP中使用了“熱點(diǎn)”一詞但沒(méi)有定義或充分解釋也沒(méi)有向工人提供事故發(fā)生前4年的額外信息.該名安全員的工作位置不安全,負(fù)責(zé)在嘈雜的環(huán)境下在多條軌道上探測(cè)向相反方向駛來(lái)的列車(chē)

安全員在提供實(shí)時(shí)保護(hù)方面至關(guān)重要,他們工作的條件不能妨礙他們持續(xù)保持注意力,感知威脅,處理信息和采取行動(dòng)的能力.守望者是道路工人,如果他們不能妥善保護(hù)自己,就不能妥善保護(hù)他人.NTSB的結(jié)論是,Amtrak的SSSWP沒(méi)有考慮到包括警衛(wèi)在內(nèi)的所有工作區(qū)域的道路工人的危險(xiǎn),因?yàn)樗鼪](méi)有確定與多軌道工作區(qū)域相關(guān)的具體危險(xiǎn):如列車(chē)同時(shí)運(yùn)行,陡陡峭的道床,高噪音水平和列車(chē)高速運(yùn)行

因此NTSB建議美國(guó)鐵路公司修改其SSSWP,要求所有工作區(qū)域的道路工人和他所識(shí)別和緩解安全員包括與多個(gè)工作區(qū)域相關(guān)的危險(xiǎn)

工作區(qū)域的列車(chē)速度

在馬里蘭州波維發(fā)生事故時(shí),列車(chē)在3道上的車(chē)速最高可達(dá)125mph.在1道車(chē)速最高可達(dá)110英mph.當(dāng)86次客車(chē)接近鮑威站時(shí),它正以99mph的速度在1道上向北行駛，低于規(guī)定的每小時(shí)105英里的限速。當(dāng)他看到鐵路值班員時(shí)，火車(chē)緊急剎車(chē)，將車(chē)速降至每小時(shí)98英里。如果美鐵86號(hào)列車(chē)以限制速度(不超過(guò)20英里每小時(shí))通過(guò)整個(gè)工作區(qū)域，鐵路值班員將有更多的時(shí)間(50秒)從南邊的值班員那里檢測(cè)到有一列火車(chē)迎面駛來(lái)的信號(hào)，并轉(zhuǎn)移到安全的地方。此外，根據(jù)NORAC規(guī)則80，限制速度要求工程師在軌道上遇到障礙物前做好停車(chē)準(zhǔn)備。這樣，美國(guó)鐵路公司的工程師就能在觀察到鐵軌看守員污染鐵軌時(shí)讓火車(chē)安全停車(chē)。

在波維事故前,Amtrak生產(chǎn)的SSSWP是不充分的,沒(méi)有識(shí)別和減輕所有預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)如列車(chē)的速度.如上所述,NTSB在2016年4月3日賓夕法尼亞州切斯特發(fā)生的美鐵列車(chē)與線(xiàn)路工人和設(shè)備相撞事故的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)Amtrak在啟動(dòng)該項(xiàng)目前沒(méi)有準(zhǔn)備SSSWP并得出結(jié)論.如果Amtrak指示調(diào)車(chē)員在切斯特工作區(qū)以明顯較慢的速度運(yùn)行列車(chē),事故的嚴(yán)重程度將會(huì)降低(NTSB 2017)因此在2017年12月28日,NTSB向Amtrak發(fā)布了安全建議R-17-23

對(duì)所有工程項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并利用評(píng)估結(jié)果對(duì)通過(guò)任何涉及工人,設(shè)備或旅行公眾安全風(fēng)險(xiǎn)的工程項(xiàng)目的列車(chē)發(fā)布顯著的速度限制如真空吸塵,作為風(fēng)險(xiǎn)緩解政策的一部分

此外TAW不使用工作限制或速度限制.因此規(guī)避了PTC在受控軌道區(qū)域提供的保護(hù),為了保護(hù)工人的PTC系統(tǒng),一個(gè)工作小組的在軌安全RWIC必須與列車(chē)調(diào)度員建立工作限制當(dāng)工作限制被建立.PTC系統(tǒng)防止侵入到線(xiàn)路安全界限.另外臨時(shí)的速度限制也可以提供保護(hù).當(dāng)調(diào)度員在軌道上放置臨時(shí)速度限制時(shí)PTC執(zhí)行速度限制,確定了2道的工作范圍;然而1和3道既沒(méi)有工作限制也沒(méi)有速度限制.如前所述在受控軌道區(qū)域可以通過(guò)使用工作限制或速度限制來(lái)降低道路工人被撞的風(fēng)險(xiǎn),這將啟用PTC保護(hù).NTSB的結(jié)論是.如果Amtrak在1和3道上建立了工作限制或速度限制,從而啟用PTC提供的保護(hù)措施而不是依賴(lài)TAW的使用,事故可能是可以避免的.因此NTSB建議Amtrak和所有I類(lèi)鐵路公司在計(jì)劃維護(hù)和檢查活動(dòng)期間,在受控軌道區(qū)域內(nèi)取消使用TAW保護(hù)裝置.由于在受控軌道區(qū)域內(nèi)使用TAW存在重大風(fēng)險(xiǎn),NTSB進(jìn)一步建議聯(lián)邦鐵路網(wǎng)管理局修改《聯(lián)邦法規(guī)》第49部分214禁止在計(jì)劃維護(hù)和檢查活動(dòng)期間在受控軌道區(qū)域內(nèi)使用TAW

調(diào)查結(jié)果

結(jié)論

1. 以下均不是本次事故原因:

①列車(chē)的機(jī)械狀況②Amtrak 86次客車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員操作不當(dāng)③職工超勞④員工培訓(xùn)⑤酒后或吸毒后工作⑥手機(jī)的使用

2. 安全員站在線(xiàn)路內(nèi)最可能的目的是獲得穩(wěn)定的立腳位置并提高他和工人間的能見(jiàn)度,以及提高他看到駛來(lái)的列車(chē)能力

3.這名安全員可能沒(méi)有意識(shí)到自己正處于從美鐵86次客車(chē)高速接近的危險(xiǎn)中,因?yàn)樗淖⒁饬Χ技性诰婢€(xiàn)路工人和南下的馬里蘭地區(qū)通勤列車(chē)

4. Amtrak針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全工作計(jì)劃并沒(méi)有考慮到包括值班人員在內(nèi)的所有工作區(qū)域的道路工人的危險(xiǎn),因?yàn)樗鼪](méi)有確定與多軌道工作區(qū)域相關(guān)的具體危險(xiǎn).如同時(shí)運(yùn)行的列車(chē),道床,高噪音水平和高速運(yùn)行的列車(chē)

5. 如果Amtrak要求列車(chē)以明顯較慢的速度通過(guò)施工區(qū)域,鐵路值班員就會(huì)有更多時(shí)間意識(shí)到列車(chē)正在靠近并轉(zhuǎn)移到安全的地方

6. 列車(chē)接近預(yù)警系統(tǒng)是一種薄弱的軌道安全系統(tǒng),它無(wú)法保護(hù)受控軌道區(qū)域內(nèi)的線(xiàn)路工人,包括看守人員

7. 如果美國(guó)鐵路公司在1號(hào)和3號(hào)主軌上建立了工作限制或速度限制，使列車(chē)正向控制下的保護(hù)措施成為可能，而不是依賴(lài)于列車(chē)接近警告的使用，事故可能就可以避免。

可能的原因

NTSB認(rèn)為,事故的可能原因是Amtrak對(duì)作業(yè)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)特定安全工作計(jì)劃不足:①?zèng)]有考慮到高噪音環(huán)境下的多條線(xiàn)路②沒(méi)有為安全員提供一個(gè)安全的站在有水平立足點(diǎn)和足夠視野距離的地方履行職責(zé),這名安全員站在了美鐵86次客車(chē)軌道上,侵入了線(xiàn)路安全界限.③造成這次事故的一個(gè)原因是Amtrak決定使用列車(chē)駛近警告來(lái)保護(hù)道路工人,而不是由列車(chē)正面控制系統(tǒng)提供的保護(hù)

整改措施

新建議

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出了以下新建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

修改《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第214部分,禁止在計(jì)劃維護(hù)和檢查活動(dòng)期間在受控軌道區(qū)域使用列車(chē)接近警告

致Amtrak鐵路公司:

修改您的特定于現(xiàn)場(chǎng)的安全工作計(jì)劃,要求識(shí)別并減輕道路工人和看守人員的所有工作區(qū)域的危險(xiǎn),包括與多個(gè)軌道工作區(qū)域相關(guān)的危險(xiǎn)

美鐵和所有一級(jí)鐵路公司:

在計(jì)劃的維修和檢查活動(dòng)中,在控制的軌道區(qū)域內(nèi)取消使用列車(chē)駛近警告保護(hù)裝置

本報(bào)告重申以前的建議

由于這次調(diào)查的結(jié)果NTSB重申下列建議:

致Amtrak鐵路公司:

對(duì)所有工程項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,對(duì)通過(guò)任何涉及工人,設(shè)備或旅行公眾安全風(fēng)險(xiǎn)的工程項(xiàng)目的列車(chē)頒布顯著的速度限制.如壓載真空吸塵,作為風(fēng)險(xiǎn)緩解政策的一部分.該安全建議目前被歸類(lèi)為“開(kāi)放可接受響應(yīng)”

本報(bào)告重申并分類(lèi)以前的建議

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB建議將以下建議分類(lèi):

致聯(lián)邦鐵路管理局:

明確何時(shí)與使用列車(chē)駛近警告相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是不可接受的，并修訂《聯(lián)邦法規(guī)第49篇》第214.329條,當(dāng)所定義的風(fēng)險(xiǎn)是不可接受的時(shí)禁止使用列車(chē)駛近警告

該安全建議此前于2021年4月16日被歸類(lèi)為“收到的初始回復(fù)”.這個(gè)建議現(xiàn)在被歸類(lèi)為"公開(kāi)-不可接受回應(yīng)"

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:2021年9月27日