膽石癥

膽石癥泛指膽道系統(tǒng)（膽囊和膽管）發(fā)生結(jié)石的疾病，表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位和是否造成梗阻和繼發(fā)感染；女性多于男性，隨年齡增長發(fā)病率增加；

分類：

按照成分-膽囊的膽固醇結(jié)石和膽管的膽色素結(jié)石；

按照部位-膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石（原發(fā)多見，從膽囊墜入的為繼發(fā)）、肝內(nèi)膽管結(jié)石；

膽囊結(jié)石：

臨床表現(xiàn)：

膽囊內(nèi)小結(jié)石可以卡在膽囊頸部，導(dǎo)致膽汁排出受阻，膽囊壓力高產(chǎn)生癥狀；

反復(fù)發(fā)作的膽絞痛-右上腹、陣發(fā)性劇痛、右肩部放射，與油餐、夜間體位變動有關(guān)有關(guān)；

結(jié)石掉入膽管后癥狀暫時(shí)緩解，一直嵌頓可導(dǎo)致急性化膿性膽囊炎；

部分病人只有腹脹、噯氣、消化不良的表現(xiàn)（需要和消化性潰瘍鑒別）；

不發(fā)作時(shí)體征不明顯，可有膽囊區(qū)壓痛；

診斷：

Bus發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)和聲影，隨體位改變而移動則可確診；

治療：

最好方法是膽囊切除術(shù)（反復(fù)發(fā)作、急性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊充滿結(jié)石而失去功能）

肝外膽管結(jié)石：

臨床表現(xiàn)：夏科3聯(lián)征

腹痛-膽絞痛、劍突下和右上腹陣發(fā)性刀割樣疼痛，右肩放射，伴惡心嘔吐；由于結(jié)石導(dǎo)致括約肌痙攣和膽道高壓導(dǎo)致的；

高熱、寒戰(zhàn)-繼發(fā)感染逆行擴(kuò)散形成毒血癥；

黃疸-間歇性黃疸，持續(xù)黃疸會導(dǎo)致肝功能損害；

劍突下、右上腹部深壓痛；

輔助檢查：

血膽紅素升高、直膽升高、ALP升高；

Bus-肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊增大、膽總管內(nèi)見結(jié)石；

需要與壺腹部癌鑒別-無痛性黃疸進(jìn)行性加重；

治療：

外科手術(shù)治療解除膽道梗阻；

ERCP后12指腸乳頭切開取石；

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肝內(nèi)膽管結(jié)石：

病因：

最多見于蛔蟲殘骸和肝吸蟲為核心的膽色素結(jié)石；左側(cè)明顯多于右側(cè)；

臨床表現(xiàn)：

肝區(qū)脹痛、肝區(qū)不適，無膽絞痛和黃疸；

合并感染時(shí)發(fā)生高熱、寒戰(zhàn)、輕度黃疸，稱為急性梗阻型化膿性肝膽管炎；

長期梗阻可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化、門脈高壓、肝功損害；

體征-肝臟腫大、肝區(qū)叩痛；

輔助檢查：

Bus診斷準(zhǔn)確率100%；

治療：

手術(shù)治療、膽道鏡取石；

膽道感染

急性膽囊炎：

病因：???

80%由于膽囊小結(jié)石長時(shí)間嵌頓不緩解導(dǎo)致，致病菌可從腸道逆行進(jìn)入膽囊，一旦膽汁引流不暢就可導(dǎo)致細(xì)菌繁殖；

病理改變：

急性單純性膽囊炎-急性化膿性膽囊炎-急性壞疽性膽囊炎-膽囊穿孔導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫；

臨床表現(xiàn)：

反復(fù)發(fā)作的膽絞痛-右上腹、陣發(fā)性劇痛、右肩部放射，與油餐、夜間體位變動有關(guān)，伴有惡心、嘔吐；合并化膿性感染時(shí)可有高熱；

體征-右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征陽性；

輔助檢查：

Bus提示膽囊增大、囊壁增厚、其內(nèi)可見結(jié)石；

治療：

無緩解趨勢的單純性膽囊炎和化膿性、壞疽性膽囊炎都需要手術(shù)治療；

開腹膽囊切除術(shù)，化膿性和壞疽性膽囊炎不能通過腹腔鏡手術(shù)；

慢性膽囊炎：

病因：

急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、膽囊結(jié)石長期存在；

臨床表現(xiàn)：

多有膽絞痛病史，此后出現(xiàn)厭油、納差、腹脹、噯氣等消化不良的表現(xiàn)；

Bus發(fā)現(xiàn)膽囊縮小、壁厚、收縮功能差、內(nèi)充滿結(jié)石；

治療：

膽囊切除；

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急性梗阻性化膿性膽管炎：

病因：

急性膽管梗阻并發(fā)化膿性感染所致，肝外膽管結(jié)石是最常見的原因；

梗阻部位多見于膽總管下段，腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管導(dǎo)致發(fā)病，G-桿菌和厭氧菌常見；膽道壓力增高后，細(xì)菌和毒素逆行入血可發(fā)生感染性休克；

臨床表現(xiàn)：

夏科5聯(lián)癥-膽絞痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓、神智改變；

體征-高熱、低血壓、脈搏快、呼吸淺快、劍下壓痛和肌緊張，肝區(qū)叩痛；

急性肝膽管炎由于梗阻部位較高，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、肝腫大叩痛；

輔助檢查：

直膽升高、ALP升高、肝功能異常、寒戰(zhàn)時(shí)血培養(yǎng)可陽性；

Bus-可確診，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石，正常膽總管6-8mm；

治療：

緊急手術(shù)、切開膽總管減壓、取出結(jié)石引流膽道；

ENBD經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流，括約肌切開取出結(jié)石后引流；

PTBD經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，適于急性肝膽管炎；

原發(fā)性硬化性膽管炎：

肝內(nèi)外膽管慢性纖維化、管壁增厚導(dǎo)致膽管狹窄、閉塞的炎癥性疾病；進(jìn)行性發(fā)病導(dǎo)致肝硬化、門脈高壓、肝功能衰竭；

臨床表現(xiàn)：

持續(xù)性無痛性黃疸；肝脾大；

輔助檢查：

總膽紅素升高、直膽為主、ALP升高；

ERCP-膽管不規(guī)則多發(fā)性狹窄、狹窄后擴(kuò)張為串珠樣改變；

確診需要病理；

治療：

無特效治療，死因主要是肝功能衰竭；

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膽道腫瘤

膽囊癌：

病因：

與膽囊結(jié)石有密切聯(lián)系；

臨床表現(xiàn)：

缺乏特異性表現(xiàn)，常表現(xiàn)為膽囊結(jié)石和膽囊炎；就診多較晚；

治療：

早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)根治切除是唯一的治療原則；

膽管癌：

發(fā)生在左右肝管到膽總管下端的肝外膽管的惡性腫瘤；

臨床表現(xiàn)和診斷：

無痛性黃疸-陶土便、尿色加深、鞏膜皮膚黃染、搔癢；

Bus或CT顯示膽管擴(kuò)張；

治療：

??? 手術(shù)切除；

壺腹部癌：

膽總管末端、Vater壺腹部、12指腸乳頭的惡性腫瘤；

臨床表現(xiàn)：

堵塞膽管-黃疸，腫瘤早期堵塞膽總管，腫瘤壞死、脫落時(shí)梗阻減輕，腫瘤再次生長時(shí)梗阻又加重，波浪式黃疸是本病特點(diǎn)；右上腹痛；

堵塞胰管-納差、腹瀉、上腹飽脹感、腰背部疼痛；

侵犯12直腸乳頭-腫瘤潰瘍、壞死導(dǎo)致消化道出血；

輔助檢查：

血膽紅素升高、直膽為主；ALP、GGT升高；Bus、CT、ERCP、PTC、MRCP；

治療：

??? 由于癥狀早期出現(xiàn)，可早期診斷，手術(shù)效果明顯優(yōu)于胰頭癌；

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