第四章DSA檢查技術(shù)

第一節(jié) 檢查前準(zhǔn)備

考點1??DSA適應(yīng)證?

1.?血管性疾病血管瘤、血管畸形、血管狹窄、血管閉塞、血栓形成等。?

2.?血管疾病的介入治療；血管手術(shù)后隨訪。?

3.?腫瘤性疾病了解腫瘤的血供、范圍及腫瘤的介入治療；腫瘤治療后的隨訪。?

4.?心臟冠狀動脈疾病冠心病和心肌缺血的診斷；冠狀動脈疾病的介入治療；心臟疾病的診斷與介入治療等。?

5.?血管外傷的診斷與介入治療。?

考點2??DSA禁忌證?

1.?碘過敏。?

2.?嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。?

3.?嚴(yán)重的凝血功能障礙，有明顯出血傾向。嚴(yán)重的動脈血管硬化。?

4.?高熱、急性感染及穿刺部位感染。?

5.?惡性甲狀腺功能亢進、骨髓瘤。?

6.?女性月經(jīng)期及妊娠3個月以內(nèi)者。?

考點3??術(shù)前準(zhǔn)備?

第二節(jié) DSA的常用器械

考點??DSA常用器械?

1.?包括穿刺針與擴張器、導(dǎo)管與導(dǎo)絲?

2.?血管穿刺鞘包含穿刺針、擴張器、穿刺短導(dǎo)絲以及血管鞘。?

3.?導(dǎo)管是進入人體血管或者臟器內(nèi)具有傳送藥物和物質(zhì)、引流體液和擴張管道等功能的管道，是介入放射學(xué)主要器材。導(dǎo)管粗細(xì)一般指外徑，常以F表示，成人常用5F和4F導(dǎo)管。?

4.?導(dǎo)絲對導(dǎo)管插入血管起到引導(dǎo)和支持作用，在選擇性和超選擇性插管時，能幫助導(dǎo)管插到位。導(dǎo)絲的前端有3.5cm相對柔軟，可避免損傷血管內(nèi)膜。根據(jù)前端柔軟段的形狀可分為直型和彎型。?

第三節(jié) DSA的特殊成像技術(shù)

考點1??DSA概述?

1.?動態(tài)DSA是指在DSA成像過程中，X線管、人體和檢測器規(guī)律運動的情況下，而獲得DSA圖像的方式。?

2.?按照C形臂和導(dǎo)管床的運動方式分為：旋轉(zhuǎn)運動、歲差運動、鐘擺運動和步進等。這些檢查技術(shù)，可實時動態(tài)三維顯示。?

考點2??透視路途功能與造影轉(zhuǎn)化路途功能?

1.?路標(biāo)技術(shù)的具體操作是：先注入少許對比劑后攝影，再與透視下的插管作減影，形成一幅減影血管圖像，作為一條軌跡并重疊在透視影像上。這樣就可以清楚地顯示導(dǎo)管的走向和尖端的具體位置，使操作者順利地將導(dǎo)管插入目的區(qū)域。?

2.?路標(biāo)技術(shù)是以透視的自然像作“輔助mask像”，用含對比劑的充盈像取代輔助mask像而作實際mask像，與后來不含對比劑的透視像相減，獲得僅含對比劑的血管像，以此作為插管的路標(biāo)。?

考點3??旋轉(zhuǎn)DSA與3D-DSA技術(shù)?

1.?旋轉(zhuǎn)DSA是在C臂旋轉(zhuǎn)過程中注射對比劑、進行曝光采集，達到動態(tài)觀察的檢查方法。它利用C臂的兩次旋轉(zhuǎn)動作，第一次旋轉(zhuǎn)采集一系列蒙片像，第二次旋轉(zhuǎn)時注射對比劑、曝光采集充盈像，在相同角度采集的兩幅圖像進行減影，以獲取序列減影圖像。?

2.?實時旋轉(zhuǎn)DSA技術(shù)采用的是角度觸發(fā)技術(shù)，即C臂旋轉(zhuǎn)中每間隔一定的角度自動進行圖像的采集，從而大大降低了射線劑量，為醫(yī)生及患者提供了最大限度的保護。?

3. 3D-DSA技術(shù)是對旋轉(zhuǎn)DSA采集的橫斷面的投影圖像進行三維數(shù)據(jù)重建的一項基本技術(shù)。利用采集到的旋轉(zhuǎn)DSA圖像進行實時運算分析，針對采集區(qū)域256或512像素立方體進行重建，得到三維立體的血管圖像。三維血管成像可以更加形象的、立體的了解病變，特別是在小動脈瘤的診斷方面，有時起到?jīng)Q定性的作用。?

考點4??步進DSA技術(shù)?

步進主要用于四肢動脈DSA的檢查，尤其是下肢血管造影的跟蹤攝影。根據(jù)曝光時是靜態(tài)下曝光還是動態(tài)下曝光，將步進分為分段步進和連續(xù)步進兩種方式。

考點5??實時模糊蒙片DSA技術(shù)?

實時模糊蒙片DSA技術(shù)是DSA的另一特殊功能，它是利用間隔短的兩次DSA曝光，第一次曝光時影像增強器適當(dāng)散焦，獲得一幀適當(dāng)模糊的圖像，間隔33毫秒再采集一幀清晰的造影圖像，兩者進行減影可以獲得具有適當(dāng)骨骼背景的血管圖像。?

考點6??自動最佳角度定位技術(shù)?

自動最佳角度定位技術(shù)可以幫助操作者容易找到任何感興趣的血管實際解剖位置的最佳視圖，即該血管病變的最佳顯示角度。?

考點7??3D路徑圖?

3D路徑圖是基于3D血管重建技術(shù)將容積數(shù)據(jù)與實時透視匹配，代替?zhèn)鹘y(tǒng)二維路途功能；優(yōu)點在于當(dāng)醫(yī)生更換感興趣區(qū)時不必重復(fù)注射造影劑制作路圖。3D-Roadmap與C臂旋轉(zhuǎn)、床面升降及移動、FOV改變等關(guān)聯(lián)。?

考點8?虛擬支架植入術(shù)?

虛擬支架植入術(shù)是利用在DSA系統(tǒng)中進行的旋轉(zhuǎn)血管造影采集的圖像進行計算機血管三維立體成像。在三維工作站中對重建出來的載瘤血管或者狹窄血管進行血管分析，根據(jù)測量數(shù)據(jù)及支架廠家提供的數(shù)據(jù)進行虛擬支架放置，供醫(yī)生選擇。?

第四節(jié) 頭頸部

考點1??血管解剖?

1.?頭頸部的動脈血供主要來自于頸動脈和鎖骨下動脈的椎動脈、甲狀頸干及肋頸干。?

2.?右頸總動脈發(fā)自于右頭臂動脈（或無名動脈）；左頸總動脈常發(fā)自主動脈弓。左、右頸總動脈約在兩側(cè)甲狀軟骨水平(C4水平)處分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。?

3.?頸內(nèi)動脈是大腦半球供血的主要渠道；雙側(cè)的大腦前動脈通過前交通動脈進行交通，有利于腦部血管的多支供血。?

4.?椎動脈系統(tǒng)是鎖骨下動脈的第一分支，是小腦供血的主要血管；兩側(cè)椎動脈在腦橋下緣匯合成基底動脈。?

5.?頭頸部的靜脈主要由顱內(nèi)靜脈、顱外靜脈組成。顱內(nèi)靜脈由大腦深靜脈、大腦淺靜脈、硬腦膜靜脈竇和顱后凹靜脈組成；顱外靜脈主要由面總靜脈、枕靜脈和耳后靜脈等組成。?

考點2??造影技術(shù)?

1.?頸動脈動脈造影常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，并置放4～5F動脈鞘，以導(dǎo)引鋼絲作向?qū)?dǎo)管送入頸總動脈。當(dāng)導(dǎo)管頂端一般插至第4、5頸椎平面時，在導(dǎo)管內(nèi)注入少量對比劑，確認(rèn)頸內(nèi)、外動脈的開口，然后分別插入頸內(nèi)、頸外動脈，再在導(dǎo)管內(nèi)注入少量對比劑，經(jīng)證實為靶血管后即可造影。?

2.?左椎動脈的開口部和左鎖骨下動脈的上行段平行。因?qū)Ч茌^易進入，一般先應(yīng)行左椎動脈插管。導(dǎo)管插入后，經(jīng)少量對比劑推注證實為椎動脈便可造影。?

3.?造影檢查時，常規(guī)選用濃度為50%～60%離子型對比劑或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

4.?造影體位：頸內(nèi)動脈造影常規(guī)攝影體位為頭顱正側(cè)位，必要時加左右斜位。

第五節(jié) 胸部

考點1??血管解剖?

1.?升主動脈起自左心室主動脈口，達右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)處，繼續(xù)移行為主動脈弓，至胸4椎體水平移行為降主動脈，穿過膈肌裂孔后即為腹主動脈。冠狀動脈是升主動脈唯一分支。?

2.?肺動脈屬于肺的功能性血管，肺動脈主干短而粗，在主動脈弓下方氣管分叉前分為左、右肺動脈。?

3.?肺靜脈左右各兩支，分別稱為左肺上靜脈和左肺下靜脈、右肺上靜脈和右肺下靜脈，均起自肺門且分別注入左心房。?

4.?支氣管動脈屬于肺的營養(yǎng)性血管。多數(shù)直接或間接從胸主動脈發(fā)出，部分發(fā)源于肋間動??脈、鎖骨下動脈或腹主動脈等，數(shù)目為1～4支不等。?

5.?肋間動脈從胸主動脈后壁發(fā)出，呈節(jié)段、對稱性；共有9對，分布于第3～11肋間隙。?

6.?上腔靜脈起始于右側(cè)第1.肋軟骨水平，由左、右無名靜脈合成，下行進右房后上部，入口處無瓣膜。?

考點2??造影技術(shù)?

1.?肺動脈造影是經(jīng)股靜脈穿刺插管，導(dǎo)管端可置于肺動脈主干或左右肺動脈分支，或右室流出道。?

2.?支氣管動脈造影是經(jīng)股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管插到第5、6胸椎水平，在透視下在導(dǎo)管內(nèi)注入少量，確定支氣管動脈顯示；肋間動脈造影方法與支氣管動脈造影大致相同。?

3.?上腔靜脈造影可應(yīng)用穿刺法，穿刺頭臂靜脈或貴要靜脈或肘正中靜脈。?

4.?對比劑濃度為50%～60%離子型對比劑或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

5.?造影體位常規(guī)采用正位成像，必要時加攝斜位或側(cè)位。

?

第六節(jié) 心臟大血管與冠狀動脈

考點1??血管解剖?

1.?心臟內(nèi)部被房間隔和室間隔以及二尖瓣和三尖瓣分隔成左、右心房和左、右心室，共四個心腔；左心房是心臟最靠后的部分。左心室位于右心室的左后下方，近似圓錐形。?

2.?人體正常的冠狀動脈分為左、右兩大支，分別起自左、右主動脈竇壁。?

3.?左冠狀動脈主要分支有前降支和回旋支；右冠狀動脈主要分支有右圓錐支、右房支、右室前支、銳緣支、右室后支、左室后支、后降支等。冠狀靜脈多伴行相鄰的冠狀動脈。?

考點2??造影技術(shù)?

1.?心大血管造影是臨床診斷心血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一。?

2.?選擇性右心房、右心室及肺動脈造影，是經(jīng)股靜脈穿刺插入5～7F右心造影導(dǎo)管，按造影目的分別進行造影。?

3.?選擇性左心室造影則是經(jīng)股動脈、橈動脈或肱動脈等處，穿刺并插入“豬尾形”導(dǎo)管進行造影。插管過程中，應(yīng)密切觀察心電變化、血壓及其他生命體征指標(biāo)，積極預(yù)防并發(fā)癥。?

4.?造影檢查時，常規(guī)選用濃度為50%～60%離子型對比劑或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

5.?心臟攝影角度隨心臟的位置、形態(tài)和旋轉(zhuǎn)程度不同而作相應(yīng)改變。常用體位有：正位、側(cè)位、長軸斜位、四腔位（肝鎖位）、半坐位、延長右前斜位等。?

考點3??選擇性冠狀動脈造影?

1.?選用冠狀動脈造影導(dǎo)管(Judkins導(dǎo)管)，采用股動脈或橈動脈穿刺插管，將導(dǎo)管分別選擇性插入左、右冠狀動脈口部，先行測壓或試注造影證實導(dǎo)管在冠狀動脈口內(nèi)即行造影。?

2.?對比劑濃度為50%～60%的離子型含碘對比劑或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

3.?左冠狀動脈造影體位：右肩位；肝位；左肩位；蜘蛛位。正位、側(cè)位可作為補充體位。?

4.?右冠狀動脈造影體位：LA0 30°～40°位；RA0 30°～45°位；正位(AP)并CRA 15°～25°位常作為左、右前斜位的補充體位。

第七節(jié) 腹部與盆腔

考點1??肝臟的血管解剖?

1.?肝的血管可分為入肝血管和出肝血管。入肝血管為肝固有動脈和門靜脈。出肝血管為肝靜脈。?

2.?肝總動脈一般起源于腹腔動脈右側(cè)，分出胃十二指腸動脈后改名為肝固有動脈。肝固有動脈是肝營養(yǎng)性血管，在肝門處分左、右肝動脈和胃右動脈。?

3.?肝臟靜脈系統(tǒng)包括肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)；肝靜脈系統(tǒng)包括肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈，分別接受肝左、中、右葉的血液；門靜脈系統(tǒng)由肝內(nèi)和肝外兩大部分組成，肝外門靜脈稱門靜脈主干，由腸系膜上靜脈和脾靜脈在腰1、2平面匯合而成，是肝的功能性血管，入肝臟的血量是肝動脈的3倍(門靜脈約為75%，肝動脈約為25%)。?

考點2??肝臟血管造影技術(shù)?

1.?采用Seldinger技術(shù)，行股動脈或肱動脈穿刺插管；先行選擇性腹腔動脈造影，再行超選擇性肝動脈造影。?

2.?造影參數(shù)選擇對比劑濃度為50%～60%的離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

3.?造影體位常規(guī)采用正位，必要時加攝斜位。?

考點3??胃腸道血管解剖?

1.?腹主動脈起始于第12胸椎前方橫膈的主動脈裂孔，是降主動脈的膈下部分，在第4腰椎平面分出為兩側(cè)髂總動脈；分支包括臟支和壁支。?

2.?腹腔動脈在胸12椎體下部或胸12至腰1椎體間起自腹主動脈的腹側(cè)，是腹主動脈最大和最先的主要分支。腹腔動脈通常在胰腺和脾靜脈的上緣分為3支：胃左動脈、脾動脈和肝總動脈。?

3.?腸系膜上動脈由腹主動脈的腹壁發(fā)出，開口處相當(dāng)于胸12至腰1椎間隙或腰1椎體的上部平面，末端至右髂窩?；亟Y(jié)腸動脈是腸系膜上動脈的終末支。?

4.?腸系膜下動脈起自腹主動脈的下段，約在腰3椎體水平。主要供養(yǎng)左半結(jié)腸及直腸。?

考點4??胃腸道血管造影技術(shù)?

1.?采用Seldinger技術(shù)，行股動脈或肱動脈穿刺插管。先行選擇性腹腔動脈造影，再行超選擇性肝動脈造影。?

2.?對比劑濃度為50%～60%的離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

3.?造影體位常規(guī)采用正位，必要時加攝斜位。?

考點5??胰、膽、脾血管解剖?

1.?胰腺的供養(yǎng)動脈來源于多個動脈的分支，胰頭的動脈來自胰十二指腸上、下動脈在胰頭處形成的動脈弓；胰體和胰尾的動脈來自脾動脈的胰背動脈、胰橫動脈、胰大動脈（最大）和胰尾動脈（恒定）。胰腺的靜脈血經(jīng)胰十二指腸上、下靜脈和脾靜脈注入門靜脈。?

2.?膽道血供來自肝動脈的分支，膽囊動脈來自肝固有動脈或肝右動脈。膽囊的靜脈與同名動脈伴行，直接注入門靜脈。?

3.?脾臟的主要血供來源于脾動脈，它是腹腔動脈的最大分支。脾靜脈起自脾門處，系門脈分支，有1～5支，以2支為最多。?

考點6??胰、膽、脾血管造影技術(shù)?

1.?操作同腹腔動脈造影。?

2.?造影參數(shù)選擇對比劑濃度為50%～60%的離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

3.?造影體位一般都用正位，必要時加攝不同角度的斜位。?

考點7??腎臟及腎上腺血管解剖?

1.?腎動脈在左、右側(cè)各有一支，自腰1椎體中部與腰2椎體之間水平由腹主動脈側(cè)壁發(fā)出；腎上腺動脈血供非常豐富，每側(cè)腎上腺一般有3支動脈供應(yīng)。?

2.?腎內(nèi)靜脈的分布大致與腎內(nèi)動脈相仿，腎靜脈出腎門注入下腔靜脈；腎上腺靜脈左、右各一支，左腎上腺靜脈注入左腎靜脈；右腎上腺靜脈直接注入下腔靜脈。?

考點8??腎臟及腎上腺血管造影技術(shù)?

1.?采用Seldinger技術(shù)，行股動脈穿刺插管；腎動脈造影是于第1腰椎水平先行腹主動脈造影，再行腎動脈造影；腎上腺血管造影是先行腹主動脈造影，然后行膈動脈造影，再行腎上腺動脈造影。?

2.?造影參數(shù)選擇對比劑濃度為50%～60%的離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

3.?造影體位常規(guī)用正位，必要時加斜位。?

考點9??下腔靜脈血管解剖?

下腔靜脈為單一的大靜脈，收集膈肌以下的腹、盆部和下肢的靜脈血液；左、右髂總靜脈在第4、5腰椎平面匯合成下腔靜脈。?

考點10下腔靜脈造影技術(shù)?

1.?股靜脈穿刺法適用于髂股靜脈通暢者；一般行股靜脈插管或經(jīng)上肢及頸靜脈插管，或者上下聯(lián)合插管。?

2.?選擇對比劑濃度為50%～60%離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。股靜脈穿刺造影，對比劑用量18～20ml/次，流率5～6ml/s。?

3.?造影體位常規(guī)取正位，必要時可加攝斜位或側(cè)位。?

考點11??盆腔血管解剖?

1.?髂總動脈由腹主動脈在腰4椎體平面分成左、右髂總動脈，是腹主動脈的終末支；髂總動脈在骶髂關(guān)節(jié)平面處分成髂內(nèi)和髂外動脈，髂外動脈移行為股動脈。?

2.?髂靜脈是盆腔和下肢靜脈血回流的主干，由髂內(nèi)、外靜脈匯成髂總靜脈。?

考點12??盆腔血管造影技術(shù)?

1.?髂動脈：使用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，導(dǎo)管插入后于腹主動脈遠(yuǎn)端行兩側(cè)髂總動脈造影，再行單側(cè)髂總動脈造影及髂內(nèi)或髂外動脈造影；一般選用對比劑濃度為50%～60%離子型對比劑或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑；采用正位攝影，必要時加攝斜位。?

2.?髂靜脈：一般穿刺股靜脈，插入導(dǎo)管造影；使用對比劑濃度為50%～60%離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。髂總靜脈造影時，對比劑總量15～20ml，流率5～6ml/s；髂內(nèi)和髂外靜脈造影時，總量10～15ml，流率4～5ml/s；常規(guī)采用正位及左右斜位攝影。?

第八節(jié) 四肢

考點1??四肢血管解剖?

1.?雙側(cè)上肢動脈都是鎖骨下動脈的延續(xù)，主干有腋動脈、肱動脈、橈動脈和尺動脈。橈動脈末梢與尺動脈的掌深動脈構(gòu)成掌深弓；尺動脈的末梢與橈掌淺動脈構(gòu)成掌淺弓。由深、淺兩弓發(fā)出掌心掌指動脈等。?

2.?上肢靜脈一般分為深淺兩組，淺靜脈變異較大，深靜脈的分支、走行與同名動脈伴行，深、淺靜脈均有靜脈瓣。?

3.?下肢動脈起始于髂外，終止于足底。主干有髂外動脈、股動脈、胭動脈，脛前、后動脈、腓動脈、足底外側(cè)動脈。足底外側(cè)動脈與脛前的足底深支吻合成足底動脈弓。?

4.?下肢靜脈主要有淺靜脈、深靜脈和交通靜脈。淺靜脈位于皮下組織和深筋膜外，深靜脈與同名動脈伴行，深、淺靜脈之間由交通靜脈連結(jié)。淺靜脈由兩條主干即小隱靜脈和大隱靜脈構(gòu)成。?

考點2??四肢血管造影技術(shù)?

1.?四肢動脈造影大多采用股動脈穿刺，Seldinger插管技術(shù)，按不同的部位將相應(yīng)導(dǎo)管置于靶血管進行造影；常規(guī)造影導(dǎo)管頭端置于鎖骨下動脈近端。?

2.?逆行性靜脈造影，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管置于患側(cè)股靜脈注射對比劑。?

3.?順行性靜脈造影：常規(guī)采用7～9號靜脈穿刺針穿刺淺靜脈，注射對比劑后根據(jù)臨床需求進行動態(tài)或靜態(tài)方式造影。?

4.?對比劑濃度為40%的離子型對比劑，或相應(yīng)濃度的非離子型對比劑。?

5.?造影體位常規(guī)取正位，必要時加側(cè)位和斜位。

附：

DSA造影常用參數(shù)