《傷寒論》原文：

《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?/p>

第162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?/p>

方證理解

麻杏石甘湯證是肺熱喘咳證。為什么呢？惡寒發(fā)熱無汗而喘者，為麻黃湯證。汗出惡風(fēng)，發(fā)熱脈浮緩，氣逆而喘者，為桂枝加厚樸杏子湯證。而麻黃杏仁甘草石膏湯之汗出而喘，異于表實(shí)無汗之麻黃湯證；有汗而身不惡風(fēng)，脈不浮緩，則又異于桂枝加厚樸杏子湯證。麻杏石甘湯之汗出，是為里熱所迫而非表虛；喘為肺熱，而非肺寒，且無大熱，此無大熱實(shí)為體表無大熱，為熱郁于肺的明證。

此證內(nèi)熱壅盛，所以汗出；肺氣不利，所以作喘。 如用桂枝湯，陽盛則斃。至于條文中所言，“發(fā)汗后”和“下后”的問題，“發(fā)汗后”，表邪化熱，熱邪犯肺而喘；“下后”，乃表證誤用下法后，發(fā)生的變證，下后表邪不得外解，反而入里，導(dǎo)致肺氣壅遏，不得宣通，郁而化熱，熱邪犯肺而喘。條文中“發(fā)汗后”和“下后”雖然發(fā)病原因不同，但熱邪犯肺的肺熱喘咳證病機(jī)同一，因此治療也相同。

《方劑學(xué)》教材把麻杏石甘湯歸入辛涼解表方，與銀翹散、桑菊飲同列，這是不對的。教材的錯(cuò)處在于一是認(rèn)為本證是表邪未解，二是對麻黃在麻杏石甘湯中的功效又錯(cuò)誤理解，這兩個(gè)因素導(dǎo)致了教材認(rèn)為是表里同治。

編撰《醫(yī)宗金鑒》的吳謙說：“……汗出而喘，身無大熱而不惡寒者，知邪已不在太陽之表……其所以汗出而喘，既無大熱，又不惡寒，是邪獨(dú)在太陰肺經(jīng)……”。仲景大師治療太陽病表證，無汗用麻黃，有汗用桂枝。本證汗、下后如果仍兼見表邪未盡，理應(yīng)用桂枝湯更為恰當(dāng)，但原文卻明示“不可更行桂枝湯”，明明白白是里熱證。

條文中的“喘”，為麻黃杏仁甘草石膏湯證的必有癥狀，乃熱邪羈肺所致，不是風(fēng)寒束表而致?！盁o大熱”，即發(fā)熱不甚，其原因可能有三，一是熱邪初傳入肺，熱勢不甚；二是發(fā)汗、下后，外邪雖傳里而化熱，但汗、下均可解散部分熱邪。三是本證為里熱，故起病初期體表不熱。

而且，很重要的一點(diǎn)是，臨床遇到麻杏石甘湯證，發(fā)現(xiàn)一個(gè)規(guī)律，病人可有汗、可無汗，有汗的病人里熱更嚴(yán)重，要加大石膏用量；這可以解釋為，熱從里發(fā)，透到體表，里熱越重，出汗才越多。這從臨床實(shí)踐上說明了麻杏石甘湯是典型的里熱證。

麻杏石甘湯的主要功效在于“清宣肺熱”，這是眾多醫(yī)家的共識。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本方中麻黃不在發(fā)汗，本方無解表作用。如南京中醫(yī)學(xué)院的《傷寒論譯釋》中說：“要知欲求麻黃發(fā)汗，必合桂枝，且須溫復(fù)，其效始著。如不用桂枝，則但能宣暢肺氣而治喘咳。用石膏而欲清陽明大熱，必合知母，不合知母而合麻黃則能清泄肺熱而發(fā)郁陽，麻黃合杏仁，能宣肺氣而治喘咳，甘草以和諸藥，所以本方的作用不在發(fā)表而在宣暢肺氣，清泄肺熱。”

因此，麻杏石甘湯應(yīng)該是清熱劑，清臟腑熱劑。

應(yīng)用方證：

麻杏石甘湯的基本病機(jī)為熱邪壅肺，肺失肅降?！昂钩觥?、“無大熱” 為非特異性表現(xiàn)，咳喘為應(yīng)用麻杏石甘湯的關(guān)鍵主證，肺熱是麻杏石甘湯證的關(guān)鍵病理。

臨床上凡肺氣閉郁的熱證、實(shí)證，不管有汗、無汗，有無大熱均可使用。肺熱氣閉的喘證可用之，風(fēng)熱咳嗽亦可用之，外寒里熱的支氣管肺炎、急慢性氣管炎、麻疹合并肺炎、大葉性肺炎均可用本方加減治療。

臨癥多見：發(fā)熱、咳喘、鼻煽、口渴、煩躁、便燥、尿赤、舌紅、苔黃或黃膩、薄黃或黃白、脈數(shù)、浮、滑、弦。

參考副證：呼吸短促、咽喉腫痛、麻疹隱現(xiàn)、痰黃稠、舌降、脈細(xì)、指紋青紫。

麻杏石甘湯組方及方義：

咳與喘均是肺氣上逆的表現(xiàn)，與肺的宣降失調(diào)相關(guān)，而宣肺止咳平喘，首推麻黃，其性味辛苦而溫，既善于宣通肺氣，又長于降逆止咳平喘，被譽(yù)為肺經(jīng)專藥?！侗静菡x》指出：“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治外感第一要藥。雖曰解表，實(shí)為開肺。雖曰散寒，實(shí)為泄邪。 風(fēng)寒固得之外散，即溫?zé)嵋酂o不賴以宣通。 而俗以為專主表寒之猛劑，誤矣?！笔嘈粮蚀蠛?，清泄肺胃之熱以生津，兩藥相輔相成，既能宣肺，又能泄熱。石膏倍用于麻黃，不失為辛涼之劑，麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏。杏仁苦微溫，降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相用，合石膏相伍則清肅協(xié)通。甘草既能益氣和中，與石膏相合而生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間。 尤在涇曰：“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除。 ”綜觀全方，藥僅四味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，清宣降三法俱備，共奏辛涼宣泄、清肺平喘之功。

麻杏石甘湯的劑量：

《傷寒論》原文劑量：麻黃四兩，杏仁五十個(gè)，甘草二兩，石膏半斤。上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

麻杏石甘湯（常規(guī)用量）：生麻黃12克，杏仁10克，生石膏24～36克，生甘草6克。

麻杏石甘湯的用藥比例：

麻杏石甘湯原方無解表作用，能否兼治表證，關(guān)鍵取決于麻黃與石膏的用量比例，即其用量比例不同，功效則有清宣肺熱和清肺兼解表之區(qū)別。 原方麻黃與石膏的用量比例為1比2，這是一個(gè)平衡點(diǎn)，石膏剛好可以平抑麻黃的發(fā)汗功能。如果加大石膏用量，則麻杏石甘湯的清泄肺熱、止咳平喘功效越強(qiáng)。

臨癥經(jīng)驗(yàn)用量：若患者無汗，病屬邪已入里，熱閉于肺，以透邪為主，麻黃、石膏按1比3成方；若患者身熱，汗出時(shí)有時(shí)無，病屬肺熱有迫邪外達(dá)之勢，治當(dāng)清肺透邪并重，麻黃、石膏按1比4成方；若患者身熱汗出，屬熱壅于肺，當(dāng)清解肺熱為主，麻黃、石膏按1比5成方。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“凡用古人成方治病，其藥味或可不動(dòng)， 然必細(xì)審其藥之分量或加或減，俾與病機(jī)相宜……，麻杏石甘湯的臨癥應(yīng)用，一定要注意用量的調(diào)整。

麻杏石甘湯的煎服方法：

以水1000ml，煮沸后調(diào)文火再煎煮40分鐘，取湯液300ml，分2～3次溫服。

麻杏石甘湯的臨癥加減：

肺部感染者，加連翹、黃芩、梔子；大便不通，舌苔厚者，加大黃；腹脹者，加枳實(shí)、厚樸；咽痛痰黏者，加桔梗、半夏。

麻杏石甘湯的臨床應(yīng)用：

麻杏石甘湯臨床應(yīng)用很廣，原方主治汗下后，邪熱壅肺之喘，該方具清熱宣肺平喘之功，后世醫(yī)家廣泛用于治療風(fēng)熱型感冒、肺炎、支氣管炎、結(jié)腸炎、痔瘡、咽喉炎、麻疹、膀胱炎、遺尿等癥見熱邪壅肺、肺失肅降之疾病。

肺與大腸相表里，邪熱壅肺，勢必影響及大腸，導(dǎo)致了大腸傳導(dǎo)失職，而成結(jié)腸炎、痔瘡等；肺合皮毛，熱邪壅肺，傷及所合，而出現(xiàn)蕁麻疹、癤腫等皮膚??；肺主氣，合自然之氣與水谷之氣而化生宗氣，《靈樞·客邪篇》說：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈行呼吸焉”，因此本方對熱邪犯肺，上薰于喉嚨諸疾，多獲良效；肺主通調(diào)水道,，若肺被熱壅，水道失調(diào)，則致小便不利、腫滿諸證。

下面列舉一些麻杏石甘湯的臨床效驗(yàn)用法：

一、加味治療感冒發(fā)熱不退

感冒發(fā)熱病人大多會(huì)自行服藥治療或經(jīng)西醫(yī)西藥治療，但有一些病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱不退或退而復(fù)升的情況，用麻杏石甘湯療效顯著。

麻杏石甘湯加味：麻黃5g、杏仁12g、甘草6g、生石膏(打碎先煎)20g、荊芥10g、薄荷(后下)5g、淡豆豉15g、牛蒡子10g。

日1劑，水煎取藥汁300ml，早晚各150ml，溫服，連用3天。治愈率超9成。

二、加味治療病毒性肺炎

病毒性肺炎，臨床上常見多發(fā)病，好發(fā)于冬春季節(jié)，多因流感病毒、腺病毒、麻疹病毒等引起，以發(fā)熱、咳嗽、氣急、胸痛等為主要表現(xiàn)，白細(xì)胞不增高，X胸片示：支氣管周圍炎性病變。中醫(yī)屬“咳嗽”范疇，為風(fēng)熱犯肺或風(fēng)寒郁而化熱壅肺所致，應(yīng)用麻杏石甘湯加味清宣肺熱，療效顯著。

組方：麻黃10g、杏仁15g、生石膏50g、桔梗15g、黃芩15g、魚腥草20g、桑葉15g、浙貝母10g、射干15g、菊花15g、柴胡15g、生甘草10g。

煎服法：先煎麻黃，后下諸藥，日1劑，分3次服。

參考療效：治療1周，治愈率75%，無有不效。

三、加味治療社區(qū)獲得性肺炎

經(jīng)驗(yàn)方：麻黃10 g、石膏(打碎先煎)20 g、杏仁10 g、 甘草

10 g、桔梗10 g、魚腥草20 g。

???一般用藥1周，發(fā)熱、咳嗽、咳痰消失。

參考療效：治愈率75%，有效率93%。

四、治療小兒支氣管肺炎

小兒支氣管肺炎是常見病，用麻杏石甘湯治療臨床療效非常好。唯一要注意的是藥量，5歲以下小兒支氣管肺炎，麻杏石甘湯用成人量1/3即可。 ??

如小兒三焦大熱，可合用升降散（成人量：酒大黃4～8g，姜黃6～12g，僵蠶10～15g，蟬蛻6～12g。）

若患者咳嗽嚴(yán)重，咯吐黃稠痰或膿腥臭痰，兼有喘憋、胸悶、惡熱，肌膚甲錯(cuò)，舌暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈滑數(shù)或澀，屬痰瘀互結(jié)證，可合用《千金》葦莖湯。

常用劑量：生麻黃6～12g(先煎)，炒杏仁14～17g，生甘草8～15g，生石膏30～70g，蘆根20～40g，薏苡仁15～30g，桃仁8～12g，冬瓜仁10～15g。

麻杏石甘湯的類方鑒別：

越婢湯與麻杏石甘湯皆用麻黃配石膏以宣肺疏表，清泄肺熱。越婢湯以一身悉腫為主，是水在肌表之征，故加大麻黃用量，配生姜發(fā)汗以祛肌表之水濕，并宣暢肺氣，通調(diào)水道，使水濕下走；用棗、草益氣健脾，意在培土制水；不喘，故去杏仁。麻杏石甘湯以咳喘為主，是肺失宣降之征，故配杏仁、甘草宣降肺氣，止咳平喘。

案例：

1、麻杏石甘湯治療咳喘。

張某，女性，57歲，患者于4 天前因受寒出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳喘，汗出，未自行服藥，休息后癥狀不緩解，遂來我處就診?？滔掳Y：發(fā)熱，體溫38.0℃，伴咳喘，無痰，有汗，自覺口渴、怕熱，無煩躁，大便日1行，偏干。面色正常，舌淡紅苔薄黃，脈滑。中醫(yī)診斷：咳嗽，肺熱壅盛證。治則：清宣肺熱，止咳平喘。方用麻杏石甘湯，處方：生麻黃10g(先煎)，杏仁12 g，生石膏40 g，生甘草10g。麻黃先煎30分鐘，去沫，加余藥同煎30分鐘，日1劑，水煎，分3次早、午、晚飯后溫服。第1次服藥后咳喘癥狀即明顯減輕，測體溫為37.2℃，晚間第2次服藥后體溫已恢復(fù)正常。次日測體溫正常，咳喘、口渴、怕熱等諸癥已基本痊愈。隨訪1周，癥狀未見反復(fù)。

2、麻杏石甘湯治療病毒性肺炎

李某，男，38歲，患者于2天前不慎受涼后咳嗽，咯黃稠痰，胸骨后灼熱疼痛，伴發(fā)熱惡風(fēng)，咽痛，自服感冒藥后癥狀無減輕，于2天后咳嗽加重。刻下癥見：咳嗽較劇，氣急，咳聲重濁，痰多黃稠，胸部灼熱微痛，頭痛，咽痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮滑。查體溫38.0℃，心率82次／分，呼吸21次／分，血壓120／75毫米汞柱，咽充血明顯，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許濕羅音。X胸片示：支氣管周圍炎，血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞增高。西醫(yī)診斷為病毒性肺炎，中醫(yī)證屬風(fēng)

熱襲肺，邪熱壅遏于肺，肺失清降，給清宣肺熱、化痰止咳之法，方用麻杏石甘湯加味：麻黃10g、杏仁15g、生石膏50g、桔梗15g、

黃芩15g、魚腥草20g、桑葉15g、浙貝母10g、射干15g、菊花15g、柴胡15g、甘草5g。日1劑，患者連服6天后，癥狀基本消除，時(shí)有咯痰，胸悶時(shí)作，繼服上方2劑治療，后癥狀體征消除，復(fù)查胸片示：心肺未見異常，病愈。