執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考-外科-泌尿外科-泌尿系感染
泌尿和男性生殖系統(tǒng)感染
概述：
感染累及腎、腎盂和輸尿管時(shí)為上尿路感染，累及膀胱和尿道時(shí)為下尿路感染；女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性，青壯年男性多發(fā)前列腺炎、附睪炎，老年男性由于前列腺增生導(dǎo)致下尿路感染增加；
致病菌：
非特異致病菌-G-桿菌為主，最常見(jiàn)的是大腸桿菌；
特異性致病菌-結(jié)核桿菌和淋球菌；
誘發(fā)因素：
機(jī)體免疫力降低-糖尿病、慢性肝腎疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑；
梗阻因素-尿液淤積導(dǎo)致致病菌在局部繁殖，破壞尿路上皮的防御功能，如尿路畸形、結(jié)石、腫瘤、BPH、神經(jīng)源性膀胱；
醫(yī)源性因素-導(dǎo)尿、膀胱造瘺、腔鏡檢查；
感染途徑：
上行感染-致病菌從體外經(jīng)尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，是尿感的最常見(jiàn)途徑；
血行感染-多繼發(fā)于身體其他部位的感染灶，致病菌多為金葡，多為腎皮質(zhì)感染；
輔助檢查：
尿液標(biāo)本的采集-清潔中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺（最準(zhǔn)確但少用）；
尿沉渣-WBC>3/HPF提示可能有尿路感染；
菌落計(jì)數(shù)-膀胱穿刺細(xì)菌定性培養(yǎng)可靠；中段尿和導(dǎo)尿都不可避免污染，需要定量培養(yǎng)；2次培養(yǎng)>105/ml且為同一細(xì)菌就可以診斷為尿感，<104/ml可能是污染，104/ml-105/ml需要復(fù)查；
急性腎盂腎炎：
臨床表現(xiàn)：
發(fā)熱-高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀；
腰痛-脹痛，肋脊角明顯壓痛和叩擊痛；
膀胱刺激癥狀-尿頻、尿急、尿痛、血尿；
輔助檢查：
血象-WBC升高、中性粒細(xì)胞增高；
尿檢查-RBC、WBC、蛋白、管型，細(xì)菌定量>105/ml；
血培養(yǎng)-嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性；
應(yīng)行IVP、BUS、CT等明確有無(wú)尿路結(jié)構(gòu)異常的易感因素；
診斷：
??? 重者可通過(guò)上述全身表現(xiàn)診斷，輕者只有尿路刺激癥狀，但抗生素3天治療后尿菌仍然陽(yáng)性，癥狀可能改善或不變；
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治療：
維持每日尿量>1500ml，鈣離子拮抗劑和堿性藥物可減少膀胱痙攣導(dǎo)致的尿路刺激癥狀；
輕者14天療法（復(fù)方新諾明、喹諾酮類(lèi)），若3天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)應(yīng)按照藥敏結(jié)果換藥療程共6w；
全身中毒癥狀較重的患者，靜脈注射（慶大霉素、妥布霉素、藥敏藥物），退熱72小時(shí)后改用口服；
重型患者氨基糖甙類(lèi)+三代頭孢；
腎積膿：
腎實(shí)質(zhì)全部破壞形成一個(gè)積聚膿液的囊腔，多繼發(fā)于腎結(jié)石等梗阻性疾?。?/span>
臨床表現(xiàn)：
急性發(fā)作時(shí)可有高熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹部腫塊；
慢性期患者消瘦、貧血、反復(fù)尿路感染，患側(cè)完全性尿路梗阻后尿檢可正常，否則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀和膿尿；
治療：
抗生素治療為主；
腎功能尚存時(shí)可行膿腎造口術(shù)，腎功能喪失后可行腎切除；
腎皮質(zhì)多發(fā)膿腫：
多見(jiàn)于葡萄球菌血行感染；
原發(fā)病灶可為皮膚癤腫、骨髓炎、扁桃體炎等，繼而突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩痛，血象高、血培養(yǎng)陽(yáng)性；BUS可見(jiàn)腎皮支內(nèi)液性暗區(qū)，CT可見(jiàn)低密度影；
抗生素治療，并發(fā)腎周膿腫、腎癰時(shí)可在BUS引導(dǎo)下穿刺或切開(kāi)引流；
腎周?chē)祝?/strong>
腎周組織的化膿性炎癥，感染多來(lái)自腎臟；若形成膿腫稱(chēng)為腎周?chē)撃[，致病菌以金葡和大腸桿菌多見(jiàn)；
表現(xiàn)為腰痛、腎區(qū)壓痛、叩擊痛、肌緊張，膿腫形成后可有全身癥狀；
膿腫破潰可沿腰大肌擴(kuò)散，出現(xiàn)明顯的腰大肌刺激征，KUB可見(jiàn)脊柱彎向患側(cè)，腰大肌陰影消失；膿腫累及膈肌可有胸膜炎性反應(yīng)，膈肌抬高、活動(dòng)受限；
無(wú)膿腫時(shí)抗生素和熱敷治療，膿腫形成后穿刺或切開(kāi)引流；
急性細(xì)菌性膀胱炎：
女性多見(jiàn)，男性多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病，病原體多為大腸桿菌；
臨床表現(xiàn)：
全身癥狀不明顯，尿頻、尿急、尿痛、終末血尿；
尿RBC、WBC增加，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，急性期禁作膀胱鏡；
治療：
3天療法（復(fù)方新諾明、喹諾酮類(lèi)）；
多飲水、堿化尿液；
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慢性細(xì)菌性膀胱炎：
多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病；
尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，但程度輕于急性者；恥骨上區(qū)或會(huì)陰部不適，膀胱充盈時(shí)疼痛較明顯；
尿中WBC、RBC增加，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；
膀胱鏡可見(jiàn)膀胱粘膜充血、水腫；
交替使用2-3種抗生素，2w或更長(zhǎng)時(shí)間；
急性尿道炎：
淋菌性尿道炎：
多有明確的不潔性交史，多于4日內(nèi)發(fā)?。荒虻揽谡衬ぜt腫、發(fā)癢、刺痛，尿道口排出黃白色膿性分泌物，繼之出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛；分泌物涂片可見(jiàn)多形核白細(xì)胞內(nèi)成對(duì)排列的G-雙球菌；
治療以青霉素為主；
非淋菌性尿道炎：
多通過(guò)性交傳播，病原體為砂眼衣原體、支原體，表現(xiàn)為尿道刺癢、尿痛、白色稀薄分泌物；涂片可見(jiàn)每高倍視野10-15個(gè)多核細(xì)胞，其中可見(jiàn)衣原體或支原體包含體；
治療以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為主；
急性細(xì)菌性前列腺炎
病因：
多見(jiàn)于勞累、飲酒、性生活過(guò)度頻繁后。也可由于導(dǎo)尿、尿路器械操作、前列腺穿刺、其他部位感染灶血流播散導(dǎo)致。致病菌多為G-桿菌；
臨床表現(xiàn)：
急性起病、寒戰(zhàn)高熱、尿頻、尿急、尿痛、會(huì)陰部疼痛，有時(shí)由于前列腺充血導(dǎo)致排尿困難；肛檢前列腺腫脹，觸痛明顯；
治療：
臥床休息、多飲水；
抗生素治療2w，口服磺胺、靜脈頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)；
形成前列腺膿腫后應(yīng)經(jīng)會(huì)陰引流；
慢性前列腺炎：
病因：
慢性細(xì)菌性前列腺炎-感染的尿液逆行至前列腺致病，G-桿菌多見(jiàn)；
慢性非細(xì)菌性前列腺炎-病原為砂眼衣原體；
前列腺痛-尿液反流化學(xué)性刺激前列腺；
臨床表現(xiàn)：
多見(jiàn)于青壯年、臨床表現(xiàn)多種多樣；
尿路刺激癥狀-比尿路感染輕微；
疼痛-會(huì)陰部、陰囊、睪丸、恥骨上、下腹部、腰骶部、腹股溝墜痛或脹痛，有時(shí)出現(xiàn)血精；
性功能障礙-并發(fā)早泄、陽(yáng)痿；
肛檢-前列腺飽滿
BUS-內(nèi)部回聲不均勻、前列腺被膜增厚；
治療：
首選磺胺和喹諾酮類(lèi)抗生素，療程至少6w，也可用a受體阻滯劑；
禁酒、辛辣食物、避免久坐、長(zhǎng)時(shí)間騎車(chē)；
急性附睪炎：
病因：
多由于細(xì)菌由后尿道經(jīng)輸精管逆行感染到附睪，致病菌多為大腸桿菌；
臨床表現(xiàn)：
多繼發(fā)于下尿路感染，急性發(fā)??；陰囊疼痛、附睪腫脹、觸痛明顯、精索水腫增粗、高熱；
血白細(xì)胞增高、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；
鑒別診斷：
睪丸扭轉(zhuǎn)-多見(jiàn)于兒童，BUS提示血流減少，急性附睪炎時(shí)增加；
治療：
臥床休息、多飲水、禁房事；
解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素療程4w；
慢性附睪炎：
病因：
感染途徑多為逆行感染，可導(dǎo)致附睪纖維化，如雙側(cè)病變可能導(dǎo)致不育；
臨床表現(xiàn)：
陰囊內(nèi)腫物，無(wú)急性發(fā)作時(shí)可無(wú)癥狀；
可有陰囊不適、脹痛，性交后加重；附睪腫大、變硬、結(jié)節(jié)樣；
鑒別診斷：
附睪結(jié)核-無(wú)痛性附睪腫塊，輸精管呈串珠樣為特點(diǎn)，無(wú)菌性膿尿，TB陽(yáng)性；
治療：
急性發(fā)作時(shí)抗生素治療；
