? ? ? ?2017年3月25日7時55分，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)潭口村在建的廣州市第七資源熱力電廠項目垃圾儲坑廠房屋面防腐板安裝操作平臺發(fā)生高處坍塌墜落事故，造成平臺上作業(yè)人員9人死亡、2人受傷,直接損失1065萬元。

? ? ? ? 該項目名稱為從化固體廢棄物綜合處理中心（廣州市第七資源熱力電廠）項目。項目建成后垃圾處理能力達(dá)到1000噸/日（兩臺處理能力500噸/日的機(jī)械式排爐，配套兩臺12kw的汽輪發(fā)電機(jī)組；年焚燒生活垃圾36.5萬噸，年發(fā)電量1.42億千瓦時）。項目占地面積131153.333平方米，土建建筑面積為29928.17平方米，建設(shè)規(guī)模1.270803億元，結(jié)構(gòu)類型為框架剪力墻、鋼結(jié)構(gòu)。事發(fā)時，已完成工程總量的80%。

一、土建總承包工程中鋼結(jié)構(gòu)工程基本情況。

1．鋼結(jié)構(gòu)工程施工內(nèi)容。

? ? ? ?鋼結(jié)構(gòu)工程施工包括1#焚燒爐、2#焚燒爐車間的鋼管格構(gòu)柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，以及垃圾儲坑頂部鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架屋面（板）、屋面防腐板安裝等工程。

2．鋼結(jié)構(gòu)工程專項施工方案的制訂和審核。

? ? ? ?鋼結(jié)構(gòu)工程屬于危險性較大分部分項工程，因此黎劍鋒聘請的項目副總工李培榮于2016年7月3日組織編制提交了《鋼結(jié)構(gòu)工程專項施工方案》。該方案通過了建設(shè)單位組織的專家評審，經(jīng)監(jiān)理單位和建設(shè)單位確認(rèn)同意實施。

但該鋼結(jié)構(gòu)工程專項施工方案針對的部位是1#焚燒爐、2#焚燒爐車間位置的距離地面高度52.7米的鋼管格構(gòu)柱、梁及φ325×10聯(lián)系桁架、鋼網(wǎng)架屋架，并未涉及垃圾儲坑頂部鋼結(jié)構(gòu)、鋼網(wǎng)架屋面和屋面防腐板部位的施工內(nèi)容。

? ? ? ?經(jīng)技術(shù)專家核查所有項目相關(guān)的專項施工方案證實，事發(fā)屋面防腐板安裝工程并無制訂專項施工方案。

二、事故發(fā)生部位施工工程基本情況。

事發(fā)部位施工工程主要為第七資源熱力電廠鋼結(jié)構(gòu)工程中的垃圾儲坑廠房鋼結(jié)構(gòu)屋面防腐板安裝工程（以下簡稱“屋面防腐板安裝工程”）。此外，還有少量人員在同一部位從事消防煙感設(shè)備安裝工程。

三、施工位置。

? ? ? ?1、發(fā)生高處坍塌墜落的事發(fā)操作平臺位于垃圾儲坑廠房屋面已安裝完成的鋼結(jié)構(gòu)上，距垃圾儲坑地面約45.5m，主要用于安裝屋面防腐板，而消防工程煙感設(shè)備安裝也借用該操作平臺實施。

? ? ? ? 屋面鋼結(jié)構(gòu)南北向長度約71.2m，東西向?qū)挾燃s30m，共有13榀鋼桁架（下稱“屋面桁架”）。屋面桁架的跨度為東西向，平行布置，水平間距不均等。

2、施工內(nèi)容。

? ? ? ? 屋面防腐板安裝施工的主要內(nèi)容為作業(yè)人員站在臨時搭設(shè)的操作平臺上安裝屋面的防腐板，事發(fā)前已經(jīng)完成第1列至第7列的屋面防腐板的安裝。而該位置消防工程安裝施工主要為安裝煙感設(shè)備等警示裝置。

3、施工時間。

? ? ? ?據(jù)調(diào)查，操作平臺于2017年3月13日首次搭建，平臺作業(yè)面標(biāo)高45.5米。3月16日，屋頂防腐板安裝作業(yè)正式開始，直至事故發(fā)生前尚未完成。

4、事發(fā)操作平臺的施工方式。

? ? ? ?事發(fā)的屋面防腐板安裝工程是垃圾儲坑廠房頂部的鋼結(jié)構(gòu)工程施工內(nèi)容之一，屬于危險性較大分部分項工程，并未制訂相關(guān)專項施工方案。

? ? ? ?為確定施工方式，2017年3月初，施工隊5人集中開會，決定制作簡易鋼桁架（下稱“簡易桁架”）和搭設(shè)事發(fā)操作平臺；且為了降低成本，采取局部搭設(shè)方式，操作平臺隨作業(yè)位置移動搭設(shè)。簡易桁架無設(shè)計圖紙，李應(yīng)宏在花都三華五金店加工廠購買材料后，在廣州宏威鋼結(jié)構(gòu)有限公司的廠房內(nèi)，指導(dǎo)其余4名同鄉(xiāng)共同制作，然后由楊培軍帶領(lǐng)作業(yè)人員負(fù)責(zé)搭建。為適應(yīng)不同間距的狀況，李應(yīng)宏決定將簡易桁架做成活動式，在下弦桿相應(yīng)位置開缺口，用扁鋼代替缺口的方鋼，便于拆除扁鋼后就可直接搭放在屋面桁架下弦桿上。

四、事發(fā)操作平臺基本情況。

1．屋面防腐板安裝事發(fā)操作平臺作業(yè)面情況。

? ? ? ?事故發(fā)生前，現(xiàn)場共有5個完整的、3個拆除或部分拆除的操作平臺，以及40榀簡易桁架。事故發(fā)生后尚有4個完整的操作平臺，第8列的部分操作平臺上集中堆放著一些竹排和簡易桁架。

? ? ? ? 事發(fā)操作平臺位于第8列最西側(cè)部位，其尺寸約6.5m×7.0m。該平臺頂上的屋面防腐板已安裝完畢，第8列以后的屋面防腐板未安裝。

2．操作平臺構(gòu)造。

? ? ? ? 單個操作平臺由22-23片竹排和5榀簡易桁架組成，各榀簡易桁架之間無橫向鋼構(gòu)件連系。單片竹排的大小約6800mm×260mm（長×寬），簡易桁架長約7000mm，高約370mm。

? ? ? ? 部分竹排的頭尾兩端用鐵絲與部分簡易桁架綁扎鋪設(shè)于簡易桁架上，形成操作平臺，搭放在屋面桁架上。搭放使用支座的形式有三種：固定半圓形鞍座、可移動半圓形鞍座和缺口支座。

3．操作平臺的使用。

? ? ? ? 施工作業(yè)是從南往北推進(jìn)，即從第1列向第12列的方向推進(jìn)，逐列安裝操作平臺，然后安裝屋面防腐板，操作平臺周轉(zhuǎn)使用。每列可布置4個獨立的操作平臺a、b、c、d，操作平臺的寬度隨屋面桁架水平間距變化，詳見表1。

4.簡易桁架的構(gòu)造和使用。

? ? ? ? 簡易桁架長約7000mm，高約370mm，由方鋼管構(gòu)成。上弦桿方鋼管規(guī)格為40*40*2.0mm，下弦桿和直腹桿為30*30*2.0mm，斜腹桿為30*20*2.0mm。

? ? ? ? 為使簡易桁架可以在不同跨度時均能使用，采用了主要特征為“兩半圓四缺口”的可調(diào)節(jié)跨度的簡易桁架：簡易桁架的一端為固定的半圓形鞍座，另一端為可移動的半圓形鞍座或缺口支座。1、2、3、4號缺口用兩片扁鋼借助螺栓螺母與方鋼管連接形成下弦桿，打開時形成缺口支座，即1號缺口打開作為支座對應(yīng)4.0m的跨度；2號缺口打開（1號缺口閉合）適應(yīng)4.5m的跨度；3號缺口打開（1、2號缺口閉合）適應(yīng)5.0m的跨度；4號缺口打開（1、2、3號缺口閉合）適應(yīng)6.0m的跨度；采用可移動鞍座（1、2、3、4號缺口閉合）適應(yīng)6.5m的跨度。

? ? ? ?1、2、3、4號缺口位置對應(yīng)的桁架單元為梯形或矩形，每榀簡易桁架存在4個梯形單元或矩形單元。

五、事故發(fā)生經(jīng)過。

? ? ? ?2017年3月25日7時左右，饒龍發(fā)等15名作業(yè)人員前往工地，于7時20分左右到達(dá)垃圾儲坑卸料平臺，因下雨，作業(yè)人員在卸料平臺避雨未進(jìn)入作業(yè)場所。

? ? ? ? 7時45分左右停雨后，除了2名作業(yè)人員楊誠和馬超通過樓梯步行前往作業(yè)地點外，饒龍發(fā)等13名作業(yè)人員乘坐施工項目人貨梯提升至7層樓面，再從7層樓面陸續(xù)下落至事發(fā)操作平臺。他們陸續(xù)下落操作平臺的位置處于屋面板最低點，是該列屋面板所有下落點中距離施工區(qū)域操作平臺最近最方便的地方，落差約1.3m，該事發(fā)操作平臺上集中堆放了前一天從相鄰列拆除的竹排。

? ? ? ? 建安公司作業(yè)人員陳勇華和余宗樺事先佩戴好了安全帶，登上事發(fā)操作平臺后，陳勇華將安全帶扣在事發(fā)操作平臺簡易桁架上，余宗樺移動到另一塊操作平臺為陳勇華傳遞施工材料和工具；屋面防腐板安裝作業(yè)的部分人員由于前一天下班時他們將安全帶放在該操作平臺上，未事先佩戴好安全帶，他們在到達(dá)事發(fā)操作平臺后再佩戴安全帶，站位相對集中。

? ? ? ? 2017年3月25日7時55分,第1名作業(yè)人員余宗樺已經(jīng)移動到另一塊操作平臺上正準(zhǔn)備給陳勇華遞送工具，第2名人員陳勇華在事發(fā)操作平臺正準(zhǔn)備接余宗樺遞過來的工具，饒龍發(fā)等10名屋面防腐板安裝作業(yè)人員正在進(jìn)行作業(yè)準(zhǔn)備工作，第13名人員寧加友正準(zhǔn)備登上事發(fā)操作平臺，此時事發(fā)操作平臺發(fā)生失穩(wěn)坍塌。

? ? ? ? 饒龍發(fā)等10名作業(yè)人員隨平臺一起墜落地面，另外3名作業(yè)人員寧加友、余宗樺和楊位祥未墜落：寧加友及時抱住上方屋面桁架東西走向的鋼管未墜落；余宗樺未在事發(fā)操作平臺故而未墜落；楊位祥在事發(fā)操作平臺坍塌前發(fā)覺平臺搖晃得厲害，及時采取自救措施，向位于平臺下方的消防管跳去，因抱住消防管未墜落到地面，但因劇烈碰撞而受重傷。

? ? ? ? 墜落地面的10名作業(yè)人員中：饒龍發(fā)等9名作業(yè)人員當(dāng)場死亡；陳勇華因事先佩戴了安全帶，墜落過程中安全帶卡在竹排上，落地前，因竹排垂直先著地，陳勇華吊在竹排上得到緩沖，落地后僅受輕傷。事故發(fā)生時，施工員、安全員、監(jiān)理員均未在事故現(xiàn)場。

? ?六、事故發(fā)生后現(xiàn)場情況。

1．事發(fā)操作平臺簡易桁架變形情況。

? ? ? ? 事發(fā)操作平臺的5榀簡易桁架的變形量見表2，其中自編2#簡易桁架的變形量最大，達(dá)到1110mm。見圖2。

? ? ? ?5榀簡易桁架中最小變形量為650mm，平均變形量為820mm。鞍座內(nèi)表面存在雨水痕跡和事發(fā)時刮蹭的痕跡。

2．事發(fā)操作平臺荷載情況。

? ? ? ? 從平臺上墜落的作業(yè)人員、物料、工具及其數(shù)量可知，該平臺上的荷載為：

（1）50片竹排，經(jīng)現(xiàn)場稱量并考慮事故前吸收雨水增重的因素，每片竹排25kg～30 kg，50片重約1250kg～1500kg；

（2）11名工人，重約715kg；

（3）5榀簡易桁架，重約225kg；

（4）3袋螺栓螺母墊片、可燃?xì)怏w報警儀、信號線盒，重約100kg；

（5）沖擊鉆、電動工具7臺，小計重15kg～20kg；

（6）手工焊焊條，重約20kg；

（7）其他輔助材料，重約100kg；

荷載合計，重約2425kg～2680kg。

3．事發(fā)操作平臺墜落地點地面情況。

? ? ? ? 在事發(fā)操作平臺垂直墜落下方的水泥防滲地面上，形成一個面積約為5.1m2的撞擊損傷區(qū)域，它距西邊側(cè)墻2300mm～4000mm范圍，長度3000mm。在撞擊損傷區(qū)域內(nèi)存在大小不等的21個撞擊坑，撞擊坑的深度20mm～80mm，最大長度約900mm。

? ? ? ? 墜落的人員中有7名作業(yè)人員墜落在單邊長度小于3米的倒V形范圍內(nèi)，3袋物料的落點集中，墜落竹排的撞擊坑痕跡呈近似直線形態(tài)分布，竹排大部分沿東西取向，4榀簡易桁架墜地后大體上沿南北取向，且比較集中在靠近西側(cè)垃圾儲坑邊緣。

4．事發(fā)操作平臺墜落地點安全帶情況。

? ? ? ?墜落物中安全帶有6套（其中有1套與施工材料一起裝在編織袋里），其中5套完整，1套明顯受力后斷裂。另外，6套中雙鉤的1套，單鉤的5套。

5．事發(fā)操作平臺兜底和臨邊防護(hù)情況。

? ? ? ?操作平臺未見兜底安全網(wǎng)、生命繩，未見臨邊防護(hù)，操作平臺周圍未見安全及限載警示。

????七、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1、人員傷亡情況。

? ? ? ?事故造成9人死亡，2人受傷（兩名傷者均已治愈出院）。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

? ? ? ? 事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB67211-1986），核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失1065萬元。其中人身傷亡后支出的費用948萬元，善后處理費用12萬元，財產(chǎn)損失價值5萬元，其他損失100萬元。

八、事故直接原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因。

? ? ? ? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故的直接原因為：用于安裝垃圾儲坑屋面防腐板的操作平臺存在整體穩(wěn)定性差的結(jié)構(gòu)缺陷；用于組成操作平臺的簡易桁架存在明顯構(gòu)造缺陷；事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻；在雨天環(huán)境、人員站位相對集中的情況下簡易桁架發(fā)生了平面外屈曲失穩(wěn)，位于45.5m高處的操作平臺坍塌，而平臺上人員要么未佩戴安全帶，要么未正確使用安全帶，人員連同物料發(fā)生高處墜落導(dǎo)致傷亡事故。

具體分析如下：

1.事發(fā)操作平臺存在結(jié)構(gòu)缺陷。

? ? ? ? （1）作為操作平臺重要支撐構(gòu)件的各個簡易桁架之間基本無橫向連系，簡易桁架上鋪的竹排僅有部分首尾與簡易桁架綁扎固定，對增加簡易桁架間橫向連系作用極為有限，各簡易桁架獨立受力承載，操作平臺的整體性差，特別是側(cè)向穩(wěn)定性差。

? ? ? ? （2）簡易桁架上鋪設(shè)的竹排柔性大，豎向剛度不足。當(dāng)人員走動、搬運材料等振動荷載作用在竹排上面時，竹排振動彎曲對簡易桁架產(chǎn)生側(cè)向推力，容易造成簡易桁架側(cè)向失穩(wěn)。

? ? ? ? （3）當(dāng)同一塊操作平臺的五榀簡易桁架中有一榀發(fā)生較大變形或側(cè)向失穩(wěn)時，荷載重新分布，其余四榀的變形將隨之增大或隨之發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，產(chǎn)生“多米諾骨牌”現(xiàn)象，導(dǎo)致操作平臺整體坍塌。

? ? ? ? 墜落的5榀簡易桁架均呈平面外彎曲變形，變形方向一致，印證了上述判斷。

2.簡易桁架存在明顯的構(gòu)造缺陷。

? ? ? ? （1）簡易桁架下弦桿的4個缺口由于采用2片扁鋼通過螺栓螺母連接，結(jié)構(gòu)完整性差，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》（GB50017-2003）第2.1.25條[20]主管在節(jié)點處連續(xù)貫通的要求。

? ? ? ? （2）簡易桁架的上、下弦鋼桿的壁厚為2mm，不滿足《鋼結(jié)構(gòu)設(shè)計規(guī)范》（GB50017-2003）第8.1.2條[21]壁厚不宜小于3mm的要求。

? ? ? ??（3）簡易桁架在缺口處未設(shè)斜腹桿，缺口閉合后形成梯形或矩形單元，此時缺口處桁架的上弦桿、下弦桿不是純軸向受力，而是同時承受彎扭、剪切作用，造成桁架的承載能力嚴(yán)重削弱。

? ? ? ? （4）簡易桁架兩端的半圓形鞍座未能與屋面桁架之間形成可靠連接，也未設(shè)鎖緊或保險裝置，一旦簡易桁架產(chǎn)生大的變形，就容易從屋面桁架脫落。墜落的事發(fā)操作平臺中的自編2#簡易桁架缺失固定半圓形鞍座，更容易發(fā)生側(cè)向失穩(wěn)，事故中變形也最嚴(yán)重。

3.事發(fā)操作平臺荷載較大且受力狀況不利。

? ? ? ? （1）事發(fā)操作平臺上的荷載較大且載荷分布不均勻。事發(fā)前，從另一塊平臺拆除的竹排堆放在事發(fā)操作平臺上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安裝作業(yè)人員在登上平臺后為了佩戴安全帶集中在事發(fā)操作平臺的局部位置；平臺上還堆放有其它物料和工具。

? ? ? ? （2）事發(fā)操作平臺搭設(shè)需要使用簡易桁架的跨度為6.5m，是事發(fā)簡易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此時簡易桁架4個缺口部位均用扁鋼閉合代替方鋼參與承載受力，受力薄弱點最多，處于最不利的受力狀況。

4.事發(fā)操作平臺安全警示標(biāo)志和臨邊、兜底防護(hù)缺失。

? ? ? ? 經(jīng)現(xiàn)場核查：一是45.5m高處位置的事發(fā)操作平臺未設(shè)置相關(guān)安全警示標(biāo)志，提醒作業(yè)人員小 心高處墜落；二是事發(fā)操作平臺沒有設(shè)置相關(guān)的臨邊防護(hù)和兜底防護(hù)，現(xiàn)場未見兜底安全網(wǎng)和臨邊防護(hù)欄桿、扶梯，既無法防止施工物料的飛濺掉落，也無法防護(hù)人員失足墜落；三是事發(fā)操作平臺未設(shè)置限載標(biāo)識，提醒作業(yè)人員操作平臺的最大荷載和限定允許作業(yè)人數(shù)，以防止超載情況發(fā)生。上述情況不符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十八條第一款[22]、《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)?第3.0.4條[23]、第6.1.3條[24]、第6.1.4條[25]的有關(guān)規(guī)定。

5.事發(fā)操作平臺生命繩缺失且作業(yè)人員未佩戴及未正確使用安全防護(hù)用品。

? ? ? ? 經(jīng)現(xiàn)場核查和調(diào)查詢問：一是事發(fā)操作平臺未設(shè)置生命繩，高處作業(yè)現(xiàn)場沒有穩(wěn)固的位置可掛扣安全帶；二是事故中有10人墜落至地面，但墜落現(xiàn)場僅發(fā)現(xiàn)六條安全帶，而且五條是單鉤安全帶，作業(yè)人員安全帶配備數(shù)量明顯不足，且未按要求配備雙鉤安全帶；三是屋面防腐板安裝作業(yè)人員登上高處操作平臺才佩戴安全帶做法錯誤。上述情況不符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ80-2016)?第3.0.5條[26]的有關(guān)規(guī)定。

（二）事故的性質(zhì)。

? ? ? ? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，廣州市從化區(qū)廣州市第七資源熱力電廠項目“3?25”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。