小浪底水利樞紐附屬西溝壩3·1漫壩事故查明，多人被嚴肅處理！
4月7日，本報從河南省應(yīng)急管理廳獲悉，曾引發(fā)高層高度關(guān)注的小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩“3·1”漫壩較大事故調(diào)查結(jié)果于昨日正式公布。據(jù)查，2021年3月1日7時左右，小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩（又稱西溝水庫）發(fā)生一起漫壩較大事故，壩體局部垮塌，水流進入小浪底水電站地下廠房，導(dǎo)致6臺機組依次停機，直接經(jīng)濟損失2363.38萬元。
3月2日，水利部迅速成立事故調(diào)查組，從全國聘請40多名專家參與事故調(diào)查。經(jīng)調(diào)查認定，小浪底水利樞紐附屬工程西溝壩“3·1”漫壩事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
【事故涉及4家單位】
1.小浪底水利樞紐管理中心
2011年9月，水利部批準成立了水利部小浪底水利樞紐管理中心，負責(zé)小浪底水利樞紐的運行管理、維修養(yǎng)護和安全保衛(wèi)等工作。
2.黃河水利水電開發(fā)集團有限公司
黃河水利水電開發(fā)集團有限公司是小浪底管理中心所屬公司。開發(fā)公司負責(zé)小浪底和西霞院水利樞紐的運行，接收并執(zhí)行小浪底管理中心和黃河水利委員會下達的調(diào)度指令等。
3.黃河水利委員會水文局
黃河水利委員會水文局是水利部黃河水利委員會直屬事業(yè)單位，主要提供黃河流域水文和泥沙測報，資料整編，站網(wǎng)建設(shè)和管理，水文水政監(jiān)察等服務(wù)。受開發(fā)公司委托，承擔(dān)小浪底水利樞紐及西霞院反調(diào)節(jié)水庫水沙信息技術(shù)服務(wù)（包括西溝壩水文測報設(shè)備檢修維護服務(wù)）。
4.河南安宏信息科技有限公司
河南安宏信息科技有限公司是隸屬黃委水文局的股份制企業(yè)，主要從事水文、氣象、環(huán)境監(jiān)測領(lǐng)域設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、服務(wù)等，是集應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)、預(yù)測預(yù)報、分析評價為一體的專業(yè)性企業(yè)。黃委水文局安排其負責(zé)西溝壩水位自動測報設(shè)備檢修維護服務(wù)工作。
【還原事故經(jīng)過】
調(diào)查組經(jīng)過縝密調(diào)查分析，還原了事故經(jīng)過：
3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作閘門非正常自行開啟，水流進入西溝壩內(nèi)。
6:35，西溝壩漫壩。
6:53，水流進入小浪底水電站安裝間。
6:55，水流到達小浪底水電站6號機組。
7:00～7:09，小浪底水電站6、5、4、3號發(fā)電機組先后事故停機。
7:06，西溝壩水位達到事故最高水位225.93米，超過壩頂高程0.93米。
7:17，運行當值人員向河南省電調(diào)部門申請，緊急將小浪底水電站1、2號發(fā)電機組停機。
7:23，西溝壩漫壩流量達最大，約98.8立方米/秒。
8:07，小浪底水電站220千伏開關(guān)站（黃河變電站）7條出線開關(guān)依次跳閘，小浪底水電站全廠失電。
8:37，灌溉洞進口事故閘門關(guān)閉，切斷灌溉洞供水支洞水源。
8:42，啟動柴油發(fā)電機恢復(fù)地面副廠房供電，恢復(fù)開關(guān)站正常運行方式，并將地面副廠房區(qū)域供電切換至電力系統(tǒng)供電。
9:00，現(xiàn)場手動全開西溝壩泄洪洞工作閘門。
9:28，開啟小浪底水利樞紐3號明流洞，執(zhí)行水調(diào)控泄指令泄流。在小浪底水電站機組停機至3號明流洞啟用期間，西霞院水庫正常反調(diào)節(jié)運用，按照調(diào)度指令控泄。
12:50，全開西溝壩泄洪洞事故閘門。
20:36，在公安部門現(xiàn)場取證后，灌溉洞供水支洞工作閘門關(guān)閉。
【事故原因查明】
調(diào)查組認定，事故的直接原因為：由于黃河水利水電開發(fā)集團有限公司對閘門啟閉機維修養(yǎng)護和管理不到位，事故發(fā)生前閘門控制系統(tǒng)可編程控制器存在電氣故障，處于功能紊亂狀態(tài)，致使閘門非正常自行開啟。
事故間接原因包括：
1. 西溝壩運行管理薄弱，監(jiān)管存在盲區(qū)，長期失管失察。
2. 灌溉洞供水支洞工作閘門維修養(yǎng)護和管理不到位，長期帶病運行。
3.現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮監(jiān)控作用。
4.西溝壩水位監(jiān)測缺失。
5.值班人員履職不到位，勞動紀律松弛。
6.工程運行管理相關(guān)制度不完善，執(zhí)行不到位。
【多家單位、多人被嚴肅處理】
（一）事故發(fā)生單位
黃河水利水電開發(fā)集團有限公司對附屬工程安全管理的重要性認識不到位，存在麻痹思想，維護水利重要基礎(chǔ)設(shè)施安全和工程運行安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理不嚴格，規(guī)章制度執(zhí)行不力，隱患排查治理不及時，從業(yè)人員未認真履職，未及時處置險情。對閘室維護不到位，閘門相關(guān)部件失靈、缺失、損壞，未通過視頻監(jiān)控設(shè)備發(fā)現(xiàn)閘門開啟，值班人員未能及時發(fā)現(xiàn)異常并報告，監(jiān)控監(jiān)測設(shè)備設(shè)施缺失、功能不全，未按有關(guān)要求運用泄洪洞事故閘門，以及黃委水文局和所屬河南安宏公司對西溝壩壩前雷達水位計定期維護工作出具不實報告未認真復(fù)核，負有管理責(zé)任。
（二）事故責(zé)任單位
1.小浪底管理中心
小浪底管理中心研究部署和指導(dǎo)督促工程運行安全生產(chǎn)工作不足，維護水利重要基礎(chǔ)設(shè)施安全和履行工程運行監(jiān)管職責(zé)不到位，水文監(jiān)測管理薄弱，對安全隱患排查治理督促不力。對西溝壩壩前雷達水位計采集數(shù)據(jù)缺失、不準確，未開展西溝壩壩前水尺觀測，不掌握西溝壩水位信息，未按要求落實重大危險源管控措施等問題，負有管理責(zé)任；對開發(fā)公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，負有監(jiān)管責(zé)任。
2.黃委水文局和所屬河南安宏公司
黃委水文局和所屬河南安宏公司未認真履行雷達水位計檢修維護技術(shù)服務(wù)責(zé)任。對西溝壩壩前雷達水位計維護不到位、出具不實檢修維護報告，負有直接責(zé)任。
（三）相關(guān)責(zé)任人責(zé)任認定和處理情況
小浪底管理中心主任張X、黨委書記孫X、副主任董X、副主任張X、開發(fā)公司黨委書記、總經(jīng)理曹X、副總經(jīng)理張X、副總經(jīng)理肖X、副總經(jīng)理薛X、黃委水文局局長馬X、副局長姜X等10人，直接給予黨紀政務(wù)處分及處理。
處級及以下人員的追責(zé)問責(zé)工作，由相應(yīng)部門分別辦理。
此外，黃河水利水電開發(fā)集團有限公司未認真履行安全主體責(zé)任，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議濟源市應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對黃河水利水電開發(fā)集團有限公司及主要負責(zé)人予以處罰。（文|中國基建報 王海濤）
