以下內(nèi)容為NTSB官方的調(diào)查報(bào)告翻譯,具體內(nèi)容詳見原件或登錄CR官網(wǎng)查詢

事故概況

2012年11月30日周五,美國東部標(biāo)準(zhǔn)時間早上7:02,CR鐵路公司由2臺機(jī)車和82輛貨車編組成的FC4230次貨物列車運(yùn)行至新澤西州保羅斯博羅MP 13.7(K22+50m)境內(nèi)時時發(fā)生事故;造成機(jī)后第6-12位貨車脫軌.事故發(fā)生時列車正以不超過8mph的速度行駛在保羅斯博羅的一座鐵路橋上.日出在7:03分.事故發(fā)生時天氣很好,天空多云無風(fēng).溫度為34℉

事故線路是按照聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的3級標(biāo)準(zhǔn)指定和維護(hù)的,最大運(yùn)行速度為30mph.在橋上的限速為10mph”橋的蕩跨通常處于開放位置,以應(yīng)付3月2日至12月1日期間頻繁的海上交通.在此期間到站的列車工作人員在橋上遇到了來自兩個方向的紅色信號,他們不得不通過無線電輸入代碼來關(guān)閉橋

從12月1日到3月1日大橋保持關(guān)閉并鎖定不受干擾.在這段時間里列車工作人員在橋上遇到了來自兩個方向的綠色信號,因此允許列車不間斷地通過大橋

曼圖亞河是特拉華河的一條可航行的潮汐支流,在橋處潮汐變化約6ft.事故發(fā)生時(上午8:53)小溪正接近低潮,曼圖亞河進(jìn)入特拉華河在波爾斯伯勒港,距大橋約1.2mile正對費(fèi)城國際機(jī)場

FC4230次貨車

當(dāng)日凌晨3:00,CR鐵路公司機(jī)車乘務(wù)員和列車長在新澤西州卡姆登附近的帕沃尼亞站出勤.執(zhí)乘FC4230次貨車.本務(wù)機(jī)車SD40-2 8817,重聯(lián)機(jī)車SD40-2 8830(CSX鐵路公司機(jī)車擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù))列車編組82輛,其中空車11輛,危化品車55輛,滿載普通貨車16輛.總重9320噸,長4917ft,計(jì)長136.2.有15輛氯乙烯車.4輛氯氣罐車,3輛液化石油氣(LPG)罐車,29輛原油罐車,1輛乙醇罐車和3輛高溫殘?jiān)?列車正從東西方向過橋(時刻表是從南北方向)他們的第一站是早上6:52在保羅斯博羅可移動橋前停車.他們預(yù)計(jì)在那里會發(fā)現(xiàn)橋處于一個開放的位置.據(jù)機(jī)車乘務(wù)員稱,當(dāng)列車到達(dá)時大橋處于關(guān)閉狀態(tài),信號機(jī)顯示紅燈

只有綠燈才能繼續(xù)前進(jìn),機(jī)車乘務(wù)員通過無線電信號要求橋開啟.然而BCS沒有反應(yīng),信號方面仍然是紅色的。

在這段時間里列車長說他離開機(jī)車司機(jī)室去地面上檢查橋.早上6:58,機(jī)車乘務(wù)員緩慢地將列車向前推進(jìn)21ft以確保進(jìn)路線路已被占用并試圖清除紅色信號.在多次嘗試啟動關(guān)閉序列并獲得綠色信號后機(jī)車乘務(wù)員呼叫列車調(diào)度員請求列車允許在紅色信號方面繼續(xù)前進(jìn)并告訴列車調(diào)度員:橋梁已被檢查以驗(yàn)證正確的對齊和橋鎖的位置.以下是機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員間的無線電通信記錄:

機(jī)車乘務(wù)員:“……橋被關(guān)閉了,我們有一個停車信號.列車長走了一圈,我們按了幾次密碼提示看看是否能清晰地顯示出來但沒有”

調(diào)度員:“你在那里時橋已經(jīng)被封鎖了嗎?”

機(jī)車乘務(wù)員:“是的,列車長走過去示意停車”

調(diào)度員:“好的,CSXT 8817 CA11(本務(wù)機(jī)車)在保羅斯博羅可移動橋上有停車信號,允許向南(地理上的西面)方向停車”

機(jī)車乘務(wù)員:“CSXT 8817 CA11在保羅斯伯勒移動橋上有停車信號,允許向南司機(jī)明白”

早上7:00在得到調(diào)度員的允許后,機(jī)車乘務(wù)員開始以8mph的速度把列車開過大橋.2臺機(jī)車和7輛貨車駛出大橋西端后,列車突然緊急制動.于7:02停車.機(jī)車乘務(wù)員從側(cè)視鏡中看到列車脫軌了,部分罐車掉落橋下.他在廣播中大喊:"呼叫南澤西,緊急,緊急,緊急…橋塌了..."

乘務(wù)員們表示,他們不知道這些化學(xué)物質(zhì)有多危險.盡管他們相信蒸汽云產(chǎn)生的煙霧會對附近的人造成威脅.他們注意到一些學(xué)校并認(rèn)識到公眾可以進(jìn)入事故現(xiàn)場

警方到達(dá)后不久他們要求機(jī)車乘務(wù)員和列車長把機(jī)車從該地區(qū)移走.CR鐵路公司保羅斯博勒站站長趕到現(xiàn)場從列車長那里拿走了列車組成和危險物質(zhì)的文件.列車長把機(jī)車從列車上分離后和機(jī)車乘務(wù)員一起,在早上7:22把機(jī)車開到0.45mile外的保羅斯博羅站

保羅斯博羅活動橋

橋梁結(jié)構(gòu)

保羅斯博羅移動橋是橫跨曼圖亞河的一個剪切桿擺動跨鐵路橋.這座橋由一個入口跨度在東部,三個入口跨度在西部和一個56ft4in長的可移動的跨度橫跨水道.跨度支承結(jié)構(gòu)由兩根鋼梁支承在鋼樁上組成.運(yùn)行軌道被固定在木橋的木材上,反過來在大梁上形成一個開放的木材甲板

斜式軌道用于將運(yùn)行軌道從固定跨度過渡到擺動跨度”有一個不對稱的支點(diǎn),中心距橋段西端4ft4in距東端52ft,每個軌道上的滑動鎖裝置確保4個軌道接點(diǎn)對齊以便列車通過

關(guān)閉時擺跨東端由鋼樁支撐.在打開和移動過程中擺動跨由桿和a型框架結(jié)構(gòu)支撐.當(dāng)命令打開時由兩個電機(jī)驅(qū)動的蝸輪和連接在A型框架上部結(jié)構(gòu)上的拉桿將橋的東端提升約3/8in.一個液壓活塞將帶平面環(huán)板和車輪的中心軸承上的跨度旋轉(zhuǎn)約90°到打開位置.事故發(fā)生后大橋被暫時調(diào)整為關(guān)閉狀態(tài)以便鐵路持續(xù)運(yùn)營.2014年7月2日一座替換的垂直升降移動橋開始施工,新橋?qū)⒂赡蠞晌髡{(diào)度員控制并向調(diào)度員的工作站提供橋的狀態(tài)指示

信號控制

橋的兩端都裝有信號裝置.當(dāng)可移動橋梁對齊并鎖定軌道交通時,橋頭信號機(jī)顯示綠燈,否則顯示為紅燈.當(dāng)大橋?qū)Ｉ辖煌ㄩ_放時列車必須在大橋信號機(jī)前停車,檢查航道是否暢通然后向BCS發(fā)送無線電指令信號關(guān)閉大橋以便船只通過.當(dāng)橋處于關(guān)閉狀態(tài),軌道滑鎖完全啟動后橋信號變?yōu)榫G色,列車可以過橋.列車通過橋和信號電路后BCS自動重新開放橋供海上交通使用

移動橋操作

在機(jī)車上一名乘務(wù)員通過無線電發(fā)送了一段代碼示意BCS關(guān)閉橋梁.列車必須被固定軌道上的軌道電路檢測到以便自動BCS處理無線電請求.BCS引發(fā)了幾次可聽到的警告爆炸,隨后通過擴(kuò)音器廣播消息宣布大橋?qū)㈥P(guān)閉.接下來順時針旋轉(zhuǎn)使軌道水平對齊

A型架升降機(jī)構(gòu)將擺動跨降至樁上使軌道在垂直方向?qū)R.然后滑鎖在四個軌道連接點(diǎn)接合以防止列車在過橋時旋轉(zhuǎn).滑鎖穿過橋兩端軌道間的空隙,東邊的滑動鎖必須移動8ft才能完全嚙合,西邊的滑動鎖必須移動6ft才能完全嚙合.滑動鎖需要在接近傳感器的0.5in內(nèi)才能完全啟動

橋的操作和“打開”或“關(guān)閉”狀態(tài)的確認(rèn)是通過多個接近傳感器和機(jī)械限位開關(guān)進(jìn)行的,這些傳感器和機(jī)械限位開關(guān)與BCS或鐵路信號系統(tǒng)(RSS)通信.BCS于2003年安裝并取代了手動操作系統(tǒng).該系統(tǒng)采用了冗余可編程邏輯控制器(PLC)和兩組獨(dú)立的接近傳感器和限位開關(guān)來監(jiān)測滑動鎖和橋的擺動跨距位置”當(dāng)開關(guān)或傳感器發(fā)生故障時,程序中會產(chǎn)生一個錯誤標(biāo)志.如果BCS感知到意外狀態(tài)系統(tǒng)將停止橋接操作并在程序中設(shè)置內(nèi)部錯誤標(biāo)志.BCS還包括一個計(jì)時器用于暫停橋的移動并在特定的控制序列超過預(yù)設(shè)的時間限制時生成一個錯誤標(biāo)志.一旦設(shè)置了錯誤標(biāo)志BCS只能在橋西側(cè)的橋控制平房內(nèi)或鎖住的控制箱內(nèi)手動重置,這些控制箱位于橋兩端與軌道相鄰的位置.只有在糾正或重置導(dǎo)致意外狀態(tài)的原因后系統(tǒng)才能恢復(fù)正常運(yùn)行.重置BCS將刪除所有以前標(biāo)記的錯誤代碼

事故的非成因

天氣

2012年11月30日從事故地點(diǎn)以北2mile的費(fèi)城國際機(jī)場獲得的天氣報(bào)告稱,事故發(fā)生時風(fēng)平靜.溫度為33.8℉能見度為7mile,列車長和機(jī)車乘務(wù)員都沒有表示事故發(fā)生當(dāng)天能見度有限

毒理學(xué)報(bào)告

根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第219部分c部分,機(jī)車乘務(wù)員和列車長接受了事故后的毒理學(xué)測試.事故發(fā)生后4h內(nèi)收集的血液和尿液樣本進(jìn)行了酒精和非法藥物的測試,其中包括大麻素,可卡因代謝物,鴉片,安非他命,巴比妥酸鹽和苯環(huán)利定.管制物質(zhì)檢測結(jié)果為陰性,排除酒駕和毒駕

線路檢查

二級路段的單線非電氣化線路被指定并維護(hù)為聯(lián)邦鐵路局3級軌道標(biāo)準(zhǔn).最大運(yùn)行速度為30mph.在可移動橋上的限速為10mph.軌道每周目視檢查,步行或使用車輛進(jìn)行軌檢

除了目視檢查外CR公司還在2012年6月1日和10月16日使用軌道幾何車輛進(jìn)行了兩次自動軌道檢查.兩次自動軌道檢查都沒有發(fā)現(xiàn)橋上或橋附近的軌道幾何形狀有任何異常.2012年6月13日聯(lián)邦鐵路局還進(jìn)行了一次自動軌道檢查,也沒有發(fā)現(xiàn)橋上或橋附近的軌道幾何形狀有任何異常.事故發(fā)生前的最后一次目視檢查是在事故發(fā)生10天前”檢查發(fā)現(xiàn):橋上和橋兩邊的鋼軌都沒有違反聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn)

2012年5月16日,對內(nèi)部軌道缺陷進(jìn)行了自動檢查,在大橋以東約1000ft處發(fā)現(xiàn)了兩處缺陷.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定這兩條鐵路于2012年6月18日更換

2012年12月1日,聯(lián)邦鐵路局審查了2011年12月1日至2012年11月30日期間保羅斯博羅二級分區(qū)CR鐵路公司的軌道檢查記錄.聯(lián)邦鐵路局沒有發(fā)現(xiàn)可移動橋上的軌道或橋附近的軌道有任何例外.軌道檢查的頻率符合主軌道和支線的軌道等級1,2和3的標(biāo)準(zhǔn).聯(lián)邦鐵路局還查看了該橋的人字軌道檢查記錄,發(fā)現(xiàn)人字軌道或檢查頻率沒有出現(xiàn)異常

2012年12月12日,調(diào)查人員測量了脫軌點(diǎn)以東20個車站的軌道幾何形狀.幾何尺寸符合聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn).此外橋上沒有任何設(shè)備拖曳或車輪脫軌的跡象

橋梁結(jié)構(gòu)完整性

每天約有8趟列車通過這座橋,年總噸位約為360萬噸.在脫軌過程中,滿載通過大橋的車輛每輛重約130噸,在大橋的設(shè)計(jì)能力范圍內(nèi)

CR鐵路公司每年例行進(jìn)行兩次一級橋梁檢查.事故發(fā)生前的最近一次檢查發(fā)生在2012年11月5日,報(bào)告中提到的條件并沒有表明任何會影響橋梁完整性的不利條件.事故發(fā)生后該大橋的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了三次檢查以確定其結(jié)構(gòu)完整性是否受到了影響.一位聯(lián)邦鐵路局的橋梁檢查員檢查了橋梁的結(jié)構(gòu)支撐系統(tǒng),盡管橋有倒塌的跡象但他的結(jié)論是橋的結(jié)構(gòu)很牢固,不會倒塌

2012年12月14日美國陸軍工兵部隊(duì)報(bào)告稱,橋梁上層結(jié)構(gòu)的整體狀況被評為良好到非常好,沒有任何主要結(jié)構(gòu)成員的強(qiáng)度損失

2012年12月16日,一橋梁工程顧問對水下結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢查報(bào)告稱沒有異常情況

駕駛臺信號系統(tǒng)

RSS使用滑梯鎖接近傳感器的輸出來確定滑梯鎖處于解鎖或鎖定位置:根據(jù)接近傳感器制造商的規(guī)格,所有四個滑動鎖必須在接近傳感器0.5in以內(nèi)然后橋信號才能顯示綠色信號.否則橋梁信號將顯示紅色信號方面接近的列車交通.選定的BCS輸入(如軌道占用)也由信號系統(tǒng)監(jiān)控和記錄以幫助排除橋的故障

事故后對信號系統(tǒng)的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何篡改或破壞的證據(jù).信號燈無法用電測試,因?yàn)樵O(shè)備尚未恢復(fù)供電而且在危險物質(zhì)反應(yīng)和隨后的設(shè)備回收作業(yè)期間無法到達(dá)事故現(xiàn)場.對南方信號電纜的絕緣電阻測試沒有發(fā)現(xiàn)異常.其他所有的電纜都損壞嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)行測試

信號事件報(bào)告顯示:2012年11月29日前一列車駛近大橋時,大橋關(guān)閉并妥善鎖定.事件報(bào)告顯示:列車通過橋后橋兩端的滑梯鎖沒有鎖住,橋跨沒有按設(shè)計(jì)完全打開.然而橋的信號仍然是紅色的,就像事故列車的工作人員第二天早上到達(dá)橋時看到的那樣.因此信號系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了設(shè)計(jì)的功能

NTSB對四個滑動鎖接近傳感器進(jìn)行了電氣測試:兩個傳感器顯示了嚴(yán)重的機(jī)械損傷;這很可能是由脫軌造成的.其中一個傳感器在電源輸入處短路,另一個在任何情況下都無法激活.這兩個未損壞的接近傳感器按照設(shè)計(jì)和公布的規(guī)格操作.NTSB的結(jié)論是以下因素不是導(dǎo)致事故的原因:

①天氣②酒精或非法藥物③培訓(xùn)設(shè)備④線路⑤橋梁結(jié)構(gòu)完整性和負(fù)載

列車脫軌原因

在脫軌過程中,兩個軌道上的西滑鎖組件嚴(yán)重受損.對西側(cè)固定軌道組件的檢查表明:鎖的接合約為6in.盡管滑動鎖沒有被接近傳感器檢測到也沒有在信號系統(tǒng)事件報(bào)告中顯示為鎖定.南軌固定端部分發(fā)生過應(yīng)力斷裂,貫穿鋼軌腹板和鋼軌頭部.在基礎(chǔ)法蘭側(cè)有明顯的凹痕與車輪破裂后的撞擊相一致.雖然BCS數(shù)據(jù)顯示:沒有一個滑動鎖達(dá)到鎖定狀態(tài)但照片證據(jù)表明:北部滑動鎖完全嚙合或幾乎嚙合.南滑鎖位置的證據(jù)不太清楚;然而由于兩個滑動鎖都機(jī)械地連接到一個共同的驅(qū)動機(jī)構(gòu),很可能兩個西端滑動鎖都是部分嚙合的,這意味著滑動鎖穿過了2 3/4in的正常軌道間隙從而阻止了橋的轉(zhuǎn)動;但嚙合的距離還不夠遠(yuǎn),無法被鄰近傳感器檢測到

根據(jù)這些對斷裂的南固定運(yùn)行軌道的觀察:南滑動鎖可能部分嚙合

列車乘務(wù)人員告訴NTSB調(diào)查人員:列車長從視覺上證實(shí)在列車駛上橋前滑梯鎖已被鎖上.然而事故后的檢查確定:東端滑動鎖沒有嚙合,這意味著滑動鎖沒有跨越鐵軌間隙.東端滑動鎖和固定側(cè)槽組件未損壞處于打開位置.如果橋的東端滑動鎖被鎖住,那么當(dāng)橋旋轉(zhuǎn)時滑動鎖組件就會發(fā)生重大變形和斷裂.雖然脫軌后拍攝的照片顯示東端滑動鎖部分延伸但配對部件沒有損壞,這表明它們與固定側(cè)沒有接觸.因此NTSB得出的結(jié)論是:記錄數(shù)據(jù)和事故后滑鎖組件的物理狀況表明在列車通過橋梁時,橋的東端滑鎖沒有嚙合而西端滑鎖只部分嚙合

在活動跨的東端,北軌輪緣防護(hù)罩和南軌滑鎖導(dǎo)軌頂部發(fā)現(xiàn)了與輪緣撞擊相一致的多處痕跡和凹痕,表明列車通過橋梁時橋跨逆時針旋轉(zhuǎn).計(jì)算顯示大橋的東端可能向北移動了幾英寸;即使西端的滑梯鎖已經(jīng)完全打開.車輪的痕跡表明在第一個脫軌的車輪撞擊前跨度在列車下面旋轉(zhuǎn)并向北移動了6-12in.橋擺跨東端脫軌點(diǎn)如圖所示.因此NTSB得出的結(jié)論是大橋東端在行駛的列車下方向北旋轉(zhuǎn)偏離軌道,導(dǎo)致列車脫軌

脫軌車輛檢查

機(jī)車和后面的前5輛貨車沒有脫軌.那些貨車停在橋的西側(cè).NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)4號車廂(TTZX? 866085)和5號車廂(EQUX 641124)的3個車輪的輪緣上有新的撞擊痕跡.這種損傷與異常的輪軌界面相吻合沒有嚴(yán)重到導(dǎo)致車輛脫軌的程度

6號車廂(ECUX 881493)和7號車廂(SGLR 6298)脫軌.從第6節(jié)和第7號車廂的最終停留位置來看:它們是向南駛離軌道的.8號車廂(UTLX 207938)是一輛裝滿乙醇的重罐車.8號車廂仍與7號車廂相連.橋跨南側(cè)的繩索因車輪脫軌而斷裂導(dǎo)致8號車廂從橋上墜落.一名目擊者站在脫軌地點(diǎn)以西約100ft的地方向NTSB的調(diào)查人員描述了事故的過程,他說:“我所記得第一輛罐車(8號車廂)墜落”目擊者稱隨著脫軌的開始,罐車開始向下傾斜.列車中的8號車廂UTLX 207938的最后靜止位置表明:這是第一輛脫軌的貨車

以前可移動橋梁的可操作性問題

NTSB調(diào)查人員查閱了2012年11月機(jī)車乘務(wù)員與調(diào)度員溝通保羅斯博羅移動橋問題的錄音.錄音中反復(fù)提到橋的東端沒有鎖住一名機(jī)車乘務(wù)員甚至向調(diào)度員報(bào)告說,列車還在活動橋上時BCS就宣布了“橋梁故障”的消息

當(dāng)操作人員報(bào)告橋的問題時列車調(diào)度員通常會通知故障服務(wù)臺.故障服務(wù)臺記錄了問題并打電話給相應(yīng)的維護(hù)主管解決問題.CR鐵路公司的故障服務(wù)臺記錄顯示:在脫軌前的1年里共報(bào)告了23起問題.其中12個問題是在前10個月報(bào)告的,11個問題是在脫軌前一個月報(bào)告的.2012年10月底颶風(fēng)桑迪(Hurricane Sandy)襲擊了東海岸,洪水和碎片淹沒了大橋.其中5個最近的問題被記錄為“正在調(diào)查中”3個被記錄為“原因不明”

橋的技術(shù)人員在接受NTSB調(diào)查人員采訪時報(bào)告說,當(dāng)他們對故障單做出反應(yīng)時無法確定橋的任何具體問題.2012年11月CR鐵路公司兩次要求設(shè)計(jì)BCS的工程顧問找出操作故障增多的原因.工程顧問對PLC進(jìn)行了編程更改但更改并沒有消除操作故障.因此顧問建議CR鐵路公司在2012年12月1日之前停止運(yùn)營大橋,這是為了不間斷的列車交通而進(jìn)行的季節(jié)性調(diào)整.他建議盡早關(guān)閉以加快對電氣系統(tǒng)的檢查和評估,以發(fā)現(xiàn)和解決問題.結(jié)構(gòu)主管表示他考慮過早期關(guān)閉橋梁海上交通的建議但沒有遵守或采取行動,因?yàn)樗J(rèn)為繼續(xù)運(yùn)營橋梁對列車運(yùn)營的安全并不重要

CR程序和培訓(xùn)

橋的季節(jié)性運(yùn)行時間表提供給南新澤西調(diào)度員,編號9-529(CR南新澤西調(diào)度員2012)并閱讀如下:“MP 13.70 (保羅斯博羅可移動橋)在偏遠(yuǎn)地區(qū):橋的季節(jié)開放,列車員要按照時刻表的指示操作這座橋.9號時刻表包含司機(jī)室操作說明.當(dāng)大橋?qū)Ｉ辖煌ㄩ_放時,從任何方向駛來的列車在到達(dá)大橋時都將受到紅色信號的影響.當(dāng)橋?qū)Ｉ辖煌P(guān)閉滑梯鎖完全啟用時,橋上的火車乘務(wù)人員將會看到綠色信號.在任何情況下當(dāng)一個信號方面未能清晰的橋關(guān)閉并保持紅色,列車組必須聯(lián)系列車調(diào)度員.

通過停車信號:列車要通過停車信號必須得到調(diào)度員(或經(jīng)調(diào)度員授權(quán)的操作員)的口頭許可.在列車停在信號前不得給予或接受許可

機(jī)組成員必須聯(lián)系調(diào)度員或操作員并按照他的指示行車

停在保護(hù)信號的移動橋上:在下列情況下合格的員工必須確定軌道已正確鋪設(shè),橋上可以安全移動然后才口頭允許發(fā)出信號

為了應(yīng)對事故2013年2月28日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了2013-01年聯(lián)邦登記冊安全咨詢(聯(lián)邦登記冊2013,13747)解決了保護(hù)可移動橋梁的停止信號問題.其中寫道:

審核對授權(quán)員工進(jìn)行的所有培訓(xùn)是否足夠以確定移動橋是否正確對齊并鎖定,以確保員工能夠正確確定移動橋?qū)α熊囘\(yùn)行是安全的

機(jī)車乘務(wù)員的行動

事故列車工程師在接受NTSB調(diào)查人員采訪時表示,事故發(fā)生前約3個月他一直在經(jīng)歷保羅斯博羅可移動橋的反復(fù)問題.他報(bào)告了BCS提供了相互矛盾的信息或沒有聽到報(bào)音的情況.例如有一次在顯示綠色信號的情況下,列車的前幾輛車在橋上,BCS廣播了一條消息警告橋不能運(yùn)行.他立即向調(diào)度員報(bào)告了這些情況

當(dāng)被問及如何確定橋的對齊和鎖定時機(jī)車乘務(wù)員表示,在橋的東西兩端軌道是固定的.“在鋼軌的兩邊用褪色的橙色拼接條”他說,當(dāng)鋼條移動到位時它會壓入軌道將橋鎖在固定軌道上.機(jī)車乘務(wù)員描述了事故發(fā)生當(dāng)天他是如何判斷鋼軌是否被鎖住的:…當(dāng)我?guī)е业囊孢^去的時候你知道那些在我這邊的機(jī)車我能看到.我能看到他們排好隊(duì)鎖好了

在2013年7月9日至10日的NTSB調(diào)查聽證會(NTSB 2013)上列車長解釋了事故發(fā)生當(dāng)天他是如何檢查大橋的:

我們來到橋前機(jī)車乘務(wù)員停了下來,他輸入代碼,機(jī)車乘務(wù)員站起來把機(jī)車停了一會兒.我抬頭看到橋關(guān)閉了所以我下了車走過橋,檢查了鎖.我看到鎖著就開著機(jī)車回來,我告訴機(jī)車乘務(wù)員橋已經(jīng)關(guān)閉了但它被鎖住了.機(jī)車乘務(wù)員說“讓我們把機(jī)車加快一點(diǎn)”因?yàn)槲覀儧]有聽到任何信息,他開動了機(jī)車又輸入了幾次代碼但沒有成功,于是我們聯(lián)系了南澤西調(diào)度中心.我們告訴南澤西調(diào)度說橋已經(jīng)關(guān)閉堵上了,他給了我們路票意思是通過停車信號,允許通過停車信號

這位列車長還作證說,他之前只檢查過一次活動橋.那是在2009年的在職培訓(xùn)中一名經(jīng)驗(yàn)更豐富的列車長向他展示了保羅斯博羅活動橋滑動鎖.除此之外列車長沒有接受過任何正式或非正式的培訓(xùn),直到事故發(fā)生前他也沒有檢查過任何其他的橋鎖裝置.當(dāng)列車長看到設(shè)備的照片時他顯然不熟悉司機(jī)室的鎖緊裝置并作證說:他不確定滑梯鎖完全連接所需延長的距離

因此NTSB得出結(jié)論:列車長錯誤地確定了保羅斯博羅移動橋鎖定機(jī)構(gòu)是鎖定的

橋梁檢驗(yàn)程序

在NORAC操作規(guī)則手冊的第241條中包含了列車在保護(hù)可移動橋梁的信號處停車的操作程序.該規(guī)則在上面的第1.7節(jié)中引用

用于指導(dǎo)和培訓(xùn)操作人員的CR課程計(jì)劃并沒有包含具體的指示,當(dāng)被紅色信號攔下時檢查可移動橋梁

CR副總裁/總工程師承認(rèn)沒有書面指示并且培訓(xùn)計(jì)劃沒有涵蓋在信號面未變綠時,對可移動橋及其鎖定組件的正確檢查方法

NTSB的調(diào)查聽證會(NTSB 2013)上,當(dāng)被問及有關(guān)人員如何訓(xùn)練來確定鎖定機(jī)構(gòu)的位置時他說:大部分來自于在職的熟悉和操作,要么是在他們的培訓(xùn)期間,要么是在他們的工作任務(wù)中.所有在我們的移動橋梁線上工作的工作人員都必須熟悉這些作為我們身體特征的一部分.尤其是像保羅斯博羅這樣的移動橋.工作人員關(guān)閉了有很多成功的關(guān)閉了

在一次列車長的在職培訓(xùn)旅行中(只是由于偶然)保羅斯伯羅可移動橋的信號方面是紅色的,無法清除.他回憶說更有經(jīng)驗(yàn)的列車長哈迪陪他到橋上檢查然后把列車開過橋.這件事發(fā)生在事故發(fā)生的4年前,很難記住檢查的細(xì)節(jié).此外目前還不清楚列車長是否知道滑動鎖應(yīng)該如何定位以便在列車運(yùn)行時正確鎖定橋梁

綜上所述CR關(guān)于檢查可移動橋上鎖定裝置的唯一培訓(xùn)和說明:(1)不正式(2)不包括工作輔助或視覺指導(dǎo)(3)依賴于之前在職培訓(xùn)中的偶然事件(4)在操作規(guī)則手冊中使用了模糊的語言.一個合格的員工應(yīng)該有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),經(jīng)過測試的知識以及能夠勝任所分配的任務(wù).因此NTSB得出結(jié)論:CR公司未能確保對保羅斯博羅移動橋鎖裝置的檢查將由CR列車調(diào)度員僅基于列車乘務(wù)人員的聲明,即大橋已鎖定并對齊才授權(quán)大橋通過紅色信號區(qū)域.但是只有具備橋梁維護(hù)和維修經(jīng)驗(yàn)的合格員工才能準(zhǔn)確地確定滑鎖的嚙合情況。這樣的合格員工還將接受培訓(xùn),了解BCS,移動橋操作所需的關(guān)鍵設(shè)備和設(shè)備故障排除

從這次事故和聯(lián)邦鐵路局安全咨詢(聯(lián)邦鐵路局2013)中可以看出,鐵路和聯(lián)邦鐵路局認(rèn)為運(yùn)營員工有資格檢查可移動橋梁.CR法規(guī)和聯(lián)邦鐵路局法規(guī)使用“合格員工”一詞.然而如何構(gòu)成合格員工的參數(shù)還沒有被定義

此外聯(lián)邦鐵路局沒有辦法跟蹤根據(jù)其安全建議采取的行動的有效性.雖然安全建議是提醒鐵路公司的第一步,員工應(yīng)該得到充分的培訓(xùn)以確定移動橋梁是否對齊和安全,監(jiān)管行動將確保這一要求的永久性和強(qiáng)制遵守

因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局頒布一項(xiàng)規(guī)定,允許列車通過保護(hù)可移動橋梁的紅色信號面.該規(guī)定類似于《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49條213.7(d)項(xiàng)中允許列車通過斷軌的標(biāo)準(zhǔn)以確保在列車被授權(quán)通過橋梁前,該橋梁已由合格的員工檢查

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員

這位機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)時51歲.2003年4月他被聘為列車長.他有8年的機(jī)車乘務(wù)員和列車長工作經(jīng)驗(yàn).事故發(fā)生前他在保羅斯博羅二級分區(qū)軌道上工作了14個月,他的日常工作很少有變化.事故前一天晚上他睡了6.5h凌晨3:00報(bào)到.然而機(jī)車乘務(wù)員獲得的信息不足以確定疲勞是否是事故的一個因素

在事故發(fā)生前的1年里CR曾66次觀察到機(jī)車乘務(wù)員遵守操作規(guī)則.該機(jī)車乘務(wù)員是目前并在他的3年的機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)證周期.他最近一次的規(guī)則考試是在2012年1月25日,他獲得了95%的及格分?jǐn)?shù)

列車長

列車長年僅42歲.2008年9月他被鐵路聘為列車員.2009年8月他完成了在職培訓(xùn)晉升為列車長.他以前曾在潘斯格羅夫二級分區(qū)的線路上工作過但這是他在這項(xiàng)任務(wù)上工作的第三天.然而為列車長獲得的信息不足以確定疲勞是否是事故的一個因素

在事故發(fā)生前的1年里,在22個場合中遵守了列車長的操作規(guī)則.這些事件都與檢查可移動橋梁無關(guān).2009年他曾兩次因違反操作規(guī)則和通過錯誤位置的道岔操作而被停職30天.2011年他因?yàn)椴僮鞯啦磉M(jìn)路錯誤而受到訓(xùn)斥.2012年1月12日,他再次因操作道岔進(jìn)路錯誤而被停職10天.列車長最近一次的規(guī)則考試是在2012年1月23日他獲得了95%的及格分?jǐn)?shù).盡管如此這名列車長違反規(guī)定的歷史讓人質(zhì)疑CR員工培訓(xùn)制度的有效性以及它對非正式在職培訓(xùn)的依賴,如移動橋梁檢查程序

列車調(diào)度員

火車調(diào)度員今年53歲.1994年9月他被鐵路聘為列車員,1996年調(diào)任調(diào)度員

在事故發(fā)生前的1年里,CR在127個場合觀察到調(diào)度員遵守了多條規(guī)則.他的紀(jì)律記錄中沒有記錄。這名列車調(diào)度員最近一次的規(guī)則考試是在2012年9月18日,他獲得了100%的及格分?jǐn)?shù)

CR安全管理

在事故發(fā)生前CR有充分的理由排除故障并修復(fù)保羅斯博羅移動橋的操作或者關(guān)閉橋的海上交通.如前所述,在事故發(fā)生前的1年里,CR列車工作人員向列車調(diào)度員報(bào)告了23個橋梁操作問題,23個操作問題中的11個是在事故發(fā)生前一個月報(bào)告的.11個操作問題中有8個沒有得到解決.CR公司派遣了其工程顧問來檢查橋梁以應(yīng)對越來越多的問題報(bào)告.然而該專家無法復(fù)制故障或確定原因的報(bào)告問題,此外CR并沒有按照工程顧問的建議在冬季關(guān)閉橋梁之前關(guān)閉并鎖定橋梁,直到電工診斷出設(shè)備故障后才恢復(fù)正常服務(wù)也沒有采取任何額外的措施

乘務(wù)員培訓(xùn)

負(fù)責(zé)搬運(yùn)大量危險物質(zhì)(包括吸入有毒物質(zhì))的列車工作人員的培訓(xùn)和資格應(yīng)與鐵路的公共責(zé)任相適應(yīng),以確保這些物質(zhì)在人口密集的社區(qū)安全運(yùn)輸.CR主要依靠列車工作人員來確定大橋是否對齊并確保在發(fā)生紅色信號時列車安全通過.對橋上鎖機(jī)構(gòu)進(jìn)行此類檢查的船員應(yīng)該接受過正式培訓(xùn)以確定船閘是否完全嚙合.然而CR并沒有確保任何工作人員接受過培訓(xùn)也沒有最近的經(jīng)驗(yàn)來評估橋是否被鎖住,是否安全是否適合列車正常運(yùn)行

因此列車長錯誤地認(rèn)為橋是正確的對齊和鎖定.因此NTSB得出的結(jié)論是CR依靠非結(jié)構(gòu)的在職培訓(xùn)來確定移動橋梁是否正確對齊并鎖定列車通過,這并不能有效地讓工作人員準(zhǔn)備好應(yīng)對他們在穿越移動橋梁時可能遇到的所有情況

CR公司讓保羅斯伯羅活動橋繼續(xù)運(yùn)行的決定在事故發(fā)生前的一個月,有幾名機(jī)車乘務(wù)員按照公司政策的要求向公司官員報(bào)告了橋的問題.CR調(diào)查了這些報(bào)告并試圖找出這些問題的原因.此外當(dāng)他們自己不能確定橋梁問題時,CR引入了額外的資源來進(jìn)一步檢查這些問題并確定原因.在這些情況下CR有一個有效的系統(tǒng)來報(bào)告,響應(yīng)和識別鐵路上的潛在危險

然而CR并沒有保證所有船員都準(zhǔn)備好檢查鎖定裝置,這是一項(xiàng)至關(guān)重要的安全任務(wù).此外CR也意識到在事故發(fā)生前,一些機(jī)組成員曾向調(diào)度員報(bào)告說:他們對自己在需要進(jìn)行橋梁檢查時的能力缺乏信心.盡管出現(xiàn)多次未診斷的橋梁故障的頻率越來越高,但這些例子應(yīng)該進(jìn)一步警告CR依靠工作人員檢查橋梁并不是一個可靠的管理與橋梁重復(fù)操作問題相關(guān)的風(fēng)險的方法.盡管有這些警告,但CR仍然相信其操作人員有能力對橋梁的狀況進(jìn)行安全關(guān)鍵評估.因此NTSB得出結(jié)論:在決定保持橋梁運(yùn)行的同時.即使橋梁繼續(xù)發(fā)生故障CR沒有意識到使用操作人員檢查橋梁并不能可靠地減輕移動橋梁運(yùn)行的危險

安全管理制度

安全管理系統(tǒng)(SMS)程序的核心是在確保這些風(fēng)險控制有效的同時識別危害和控制風(fēng)險的系統(tǒng)方法

國際民用航空組織(ICAO)將SMS程序定義為“一種有組織的安全管理方法,包括必要的組織結(jié)構(gòu),責(zé)任,政策和程序”NTSB發(fā)現(xiàn),在許多交通事故中短信或系統(tǒng)安全程序本可以防止人員傷亡.因此NTSB建議航空,鐵路,公路和海洋組織應(yīng)該建立SMS或系統(tǒng)安全程序

在加拿大自2001年以來,所有受聯(lián)邦監(jiān)管的鐵路公司都被要求實(shí)施和維護(hù)SMS程序.根據(jù)加拿大運(yùn)輸(加拿大運(yùn)輸2014)一個短信項(xiàng)目“為鐵路公司提供了一個集中的方法來建立整個組織的安全文化.這有助于減少公眾和員工的傷亡,以及鐵路事故可能造成的財(cái)產(chǎn)和環(huán)境損害”

在美國目前沒有要求鐵路公司實(shí)施安全管理計(jì)劃.然而2012年由于伊利諾伊州櫻桃谷貨運(yùn)列車脫軌,NTSB建議聯(lián)邦鐵路網(wǎng)管理局:

要求安全管理系統(tǒng)和相關(guān)的關(guān)鍵原則(包括自上而下的所有權(quán)和政策,操作事件和事故的分析，以及持續(xù)的評估和改進(jìn)方案)納入公共法110-432要求的鐵路風(fēng)險降低方案;即2008年頒布的鐵路安全改進(jìn)法案

2012年5月15日聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)了NTSB的建議并表示:作為對2008年《鐵路安全改進(jìn)法案》的回應(yīng),該局正在制定兩項(xiàng)規(guī)定要求客運(yùn)鐵路實(shí)施系統(tǒng)安全計(jì)劃并要求某些貨運(yùn)鐵路實(shí)施降低風(fēng)險的計(jì)劃.該法規(guī)將要求鐵路公司建立系統(tǒng)評估鐵路安全隱患的程序并管理這些風(fēng)險,以減少鐵路事故,傷亡的數(shù)量和比率

2014年5月,聯(lián)邦鐵路局通知NTSB該安全建議正在被處理,作為正在制定的降低風(fēng)險法規(guī)的一部分.當(dāng)時管理和預(yù)算辦公室(OMB)正在評估關(guān)于減少風(fēng)險監(jiān)管的規(guī)則制定建議通知(NPRM)的草案.在收到管理預(yù)算辦公室的意見后聯(lián)邦鐵路局計(jì)劃處理他們的意見,隨后在2014年夏天發(fā)布一個NPRM.因此本建議被歸類為“開放式可接受回應(yīng)”.雖然短信程序不能保證公司在發(fā)現(xiàn)危險后會謹(jǐn)慎行事但它確實(shí)提供了一種系統(tǒng)的方法來識別危險和降低風(fēng)險,以幫助預(yù)防事故.例如《國際民航組織安全管理手冊》(ICAO 2013)為航空業(yè)SMS計(jì)劃的制定和實(shí)施提供了指導(dǎo),建議評估與已識別的危害相關(guān)的事故的概率和嚴(yán)重程度.根據(jù)該指南控制安全風(fēng)險的過程從評估危害的后果在組織開展的活動中實(shí)現(xiàn)的概率開始.這種判斷可以通過檢查發(fā)生的歷史來輔助或者這樣的事件是否是孤立的.該指導(dǎo)建議考慮到工程顧問無法診斷橋梁問題的來源以及橋梁故障罰單的數(shù)量和頻率,事故的概率至少是“偶爾”這意味著這種情況可能有時會發(fā)生或不經(jīng)常發(fā)生

氯乙烯罐車破損

被破壞的油罐車OCPX 80234位于列車機(jī)后第10位.它由Trinity Industries, Inc.于1990年生產(chǎn),采用DOT-105A300W規(guī)格用于壓力罐車,容量為24894加侖.DOT-105A300W罐是絕緣的,壓力測試為300psig,額定破裂壓力為750psig

罐體采用TC128級B級正火鋼板制造.罐的圓柱形外殼部分由四塊鋼板制成,最小壁厚為0.5625in.在縱向和周向接縫處采用全滲透雙浸沒焊接,超聲波測厚儀在未損壞的罐壁區(qū)域發(fā)現(xiàn)罐壁厚度為0.605in超過了最小壁厚要求,頭部由0.5625in厚的鋼板制成

罐車損壞

外護(hù)套被撕開,罐車被列車中9號位置相鄰的罐車車鉤刺穿.罐車的車體支撐與破損的罐車接觸,車鉤的方向以及最初穿刺前溝槽的大小和形狀(約2in寬)與車鉤下架的邊緣/角落最初接觸一致.裂口開始于沿殼體長度的中間位置的環(huán)焊縫,斷口沿焊縫趾長約2.5in.此時斷口兩端轉(zhuǎn)向并開始在縱向撕裂罐體使材料在裂縫之間向內(nèi)彎曲.具體情況如下圖所示

罐體材料性能和失效

母材金屬和焊縫金屬試樣符合AAR標(biāo)準(zhǔn)和推薦操作手冊第C-III節(jié):罐車規(guī)范(AAR 2007)中相應(yīng)的機(jī)械性能要求:焊縫兩側(cè)鋼的化學(xué)成分和微觀組織符合TC128 B級材料的年度規(guī)格要求.焊縫符合AAR罐車規(guī)范(AAR 2007)的射線探傷和硬度標(biāo)準(zhǔn).因此NTSB得出結(jié)論:儲罐殼體的厚度和材料性能以及發(fā)生缺口的焊縫尺寸,質(zhì)量和材料性能符合DOT-105A30OW儲罐的要求

2013年3月,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份題為《罐車的詳細(xì)穿刺分析:不同沖擊器威脅和沖擊條件分析》(聯(lián)邦鐵路局2013b)的報(bào)告,該報(bào)告是下一代鐵路罐車項(xiàng)目的一部分;旨在了解罐車在典型沖擊條件下的失效情況.最終目標(biāo)是提高下一代罐車的抗沖擊能力.研究表明對于給定的罐車設(shè)計(jì)和撞擊速度,撞擊者破壞所需的力取決于撞擊者的尺寸,角度以及受限制的程度(罐車是可移動的還是不可移動的物體)隨著沖擊器尺寸的減小,破壞所需的力減小.沖擊角變斜約束增大

消防/救援響應(yīng)操作

NTSB構(gòu)建了事件事件年表以確定事件應(yīng)急響應(yīng)的事實(shí)并解決涉及初始通知當(dāng)?shù)貞?yīng)急響應(yīng)當(dāng)局的潛在問題,以及審查應(yīng)急響應(yīng)工作的執(zhí)行情況(如搜索和救援,疏散和危險物質(zhì)補(bǔ)救)要求主要應(yīng)急服務(wù)機(jī)構(gòu)提供事故應(yīng)急數(shù)據(jù)和通信信息.NTSB調(diào)查人員還對緊急服務(wù)機(jī)構(gòu)和CR的關(guān)鍵人員進(jìn)行了單獨(dú)的問話.格洛斯特縣緊急響應(yīng)中心(通信中心)接收所有911呼叫并向該縣所有市政當(dāng)局派遣緊急響應(yīng)人員

7:01,通訊中心接到了來自保羅斯伯羅副消防隊(duì)長家中的第一個911報(bào)警電話,他的家就在脫軌現(xiàn)場附近可以直接看到大橋.消防副隊(duì)長的妻子告訴911接線員:列車脫軌后橋塌了.她說她看到列車脫軌并且到處都是煙.消防局副局長隨后拿起電話告訴911接線員,列車在曼圖亞河脫軌“噴出各種氣體”

第一名警察大約在早上7:05到達(dá),隨后不久另外兩名警察也來了.報(bào)告說可移動橋附近的曼圖亞溪上空有一團(tuán)烏云

副消防隊(duì)長在他的住所建立了最初的事故指揮所(ICP)距離破裂的氯乙烯罐車只有大約50ft.他通過無線電向通信中心提供了更多的信息并要求保羅斯伯勒消防部門和康雷爾公司的官員做出回應(yīng).7:17消防隊(duì)長到達(dá)現(xiàn)場并承擔(dān)了事故指揮官的角色.抵達(dá)的支援機(jī)構(gòu)被指示前往ICP,事故指揮員在響應(yīng)期間聚集在事故現(xiàn)場內(nèi)

事故發(fā)生近6h后建立統(tǒng)一指揮.下午14:00左右,ICP被第二次也是最后一次轉(zhuǎn)移到3mile外的克拉克斯伯勒格洛斯特縣消防學(xué)院.港口的海岸警衛(wèi)隊(duì)隊(duì)長承擔(dān)了聯(lián)邦現(xiàn)場協(xié)調(diào)員的角色,統(tǒng)一指揮機(jī)構(gòu)包括海岸警衛(wèi)隊(duì),CR公司,新澤西州應(yīng)急管理警察辦公室(NJSP-OEM)新澤西州環(huán)境保護(hù)部(NJDEP)和保羅斯伯羅消防局

?；非闆r

早上7:05第一位緊急救援人員——一名當(dāng)?shù)鼐值木俚竭_(dá)現(xiàn)場,他在東商業(yè)街鐵路道口遇見了列車長,列車長告訴他,情況“危及生命”

列車長口頭上向警官提供了列車上的危險品信息.警官通過無線電告訴通訊中心:有乙醇和氯乙烯"這名官員還重復(fù)了列車乘務(wù)人員的錯誤報(bào)告,即蒸汽云是丙烷或液化石油氣

副消防隊(duì)長還通過無線電向通信中心報(bào)告,他在一輛罐車上看到了“1086”的標(biāo)語牌.通訊中心回應(yīng)稱,標(biāo)號1086表示“穩(wěn)定的氯乙烯”。

救援人員繼續(xù)試圖辨認(rèn)其他油罐車?yán)锏臇|西.警局通訊中心通知消防隊(duì)長:至少有一個丙烷罐泄漏這是不正確的.如上所述早上7:25消防隊(duì)長通過無線電通知通信中心:“我們得到一些消息,有幾輛罐車出了問題,我們就是拿不到布告”

隨后車站站長與ICP的副消防隊(duì)長一起對列車進(jìn)行了檢查.他告訴消防副隊(duì)長第一輛脫軌的罐車含有乙醇,最后四輛含有氯乙烯.他補(bǔ)充說他知道其中一輛油罐車被刺穿了但他無法確定是哪輛,然后列車長離開了ICP保留了列車唯一可用的副本.列車管理員和CR公司風(fēng)險管理總監(jiān)一起回到了脫軌現(xiàn)場并確認(rèn)了被刺穿的氯乙烯罐車.他們在水中觀察到一種化學(xué)物質(zhì)促使風(fēng)險管理主任命令他的人員離開該地區(qū),列車管理員和風(fēng)險管理總監(jiān)回到了ICP

他們向消防隊(duì)長匯報(bào)并建議他撤離.再次在沒有準(zhǔn)備火車的情況下離開.然后他們回到列車上對出軌列車東邊更遠(yuǎn)的地方的氯氣罐車的狀況進(jìn)行評估

應(yīng)急響應(yīng)信息內(nèi)容

附加在列車上的應(yīng)急響應(yīng)信息的內(nèi)容與交通部應(yīng)急響應(yīng)指南(ERG)中提供的應(yīng)急響應(yīng)指南(DOT 2012)不一致,保護(hù)性較低.緊急情況評估是為第一個到達(dá)涉及危險材料的運(yùn)輸事故現(xiàn)場的應(yīng)急人員使用的,ERG主要是一個指南幫助急救人員迅速確定事件中涉及的材料的危害并在最初的事件應(yīng)對活動中保護(hù)自己和公眾.ERG根據(jù)可能受到有毒氣體云影響的下風(fēng)區(qū)域的預(yù)測大小為初始隔離和保護(hù)行動距離提供指導(dǎo),該地區(qū)的人們應(yīng)該疏散或在建筑物內(nèi)就地避難

AAR爆炸物局維護(hù)一個危險材料運(yùn)輸說明和應(yīng)急響應(yīng)數(shù)據(jù)庫(HAZMAT數(shù)據(jù)庫)，其中包含每種危險材料的運(yùn)輸說明數(shù)據(jù)和應(yīng)急響應(yīng)信息。鐵路公司訂閱了HAZMAT數(shù)據(jù)庫并將其作為電子數(shù)據(jù)交換交易的基礎(chǔ)以及補(bǔ)充列車組成的危險通信的基礎(chǔ).CR公司風(fēng)險管理主管表示,CR公司為事故列車提供的應(yīng)急響應(yīng)信息來自于HAZMAT數(shù)據(jù)庫

然而NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn):事故列車中兩種危險物質(zhì)——氯乙烯和氯的應(yīng)急響應(yīng)信息與應(yīng)急反應(yīng)小組之間存在不一致之處

初始疏散距離為應(yīng)急人員提供了重要信息,幫助他們了解一種材料對應(yīng)急人員和公眾造成的危險程度.附在列車上的氯乙烯應(yīng)急響應(yīng)信息包括,沒有指定泄漏后的初始疏散半徑.此外火災(zāi)期間的疏散指導(dǎo)僅為ERG(1mile)建議的疏散距離(0.5mile)的一半.在為列車上的氯罐車提供的應(yīng)急響應(yīng)信息中建議的疏散距離出現(xiàn)了更大的不一致.根據(jù)美國勞工部批準(zhǔn)的一項(xiàng)計(jì)劃,新澤西州實(shí)施了一個僅面向公共部門的職業(yè)安全與健康項(xiàng)目《新澤西州公共雇員職業(yè)安全和健康方案》涵蓋了該州所有州和地方政府機(jī)構(gòu)的安全和健康問題.PEOSH項(xiàng)目未經(jīng)修改就采用了聯(lián)邦OSHA HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn).因此地方和州應(yīng)急人員必須遵守新澤西州勞動和勞動力發(fā)展部(NJDLWD)和新澤西州衛(wèi)生部管理的工作場所安全和健康條例OSHA對所有私營部門工作場所和其他不屬于職業(yè)健康和職業(yè)安全中心管轄的工作場所保持管轄權(quán);HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,應(yīng)對緊急情況的高級應(yīng)急響應(yīng)官員應(yīng)成為事故指揮系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人《保斯伯勒應(yīng)急行動計(jì)劃》(EOP)進(jìn)一步規(guī)定:消防隊(duì)長應(yīng)擔(dān)任事故指揮官.消防隊(duì)長7點(diǎn)17分到達(dá)現(xiàn)場.HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn)要求事故指揮官識別所有涉及的危險物質(zhì)進(jìn)行現(xiàn)場危險評估,實(shí)施適當(dāng)?shù)膽?yīng)急行動并確保使用適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)設(shè)備(PPE)對于從事應(yīng)急工作并接觸氯乙烯等可能造成吸入危害的危險物質(zhì)的工人,該標(biāo)準(zhǔn)要求這些工人佩戴自給式正壓呼吸器.直到事故指揮官通過使用空氣監(jiān)測確定呼吸保護(hù)水平下降不會導(dǎo)致危險接觸為止.事故發(fā)生幾分鐘后應(yīng)急人員報(bào)告說,出現(xiàn)了可見的蒸汽云表明正在釋放有潛在危險的化學(xué)物質(zhì).在接到初步報(bào)告6min后,格洛斯特縣通信中心告訴消防隊(duì)長“有4輛罐車泄漏”副消防隊(duì)長還報(bào)告說看到了1086號標(biāo)語牌,因此事故指揮官掌握了令人信服的情報(bào),即發(fā)生了氯乙烯泄漏,所有人員應(yīng)撤退到安全地點(diǎn)按照緊急情況評估小組的規(guī)定隔離該地區(qū)并應(yīng)要求使用適當(dāng)?shù)膫€人防護(hù)裝備;包括呼吸保護(hù)

列車脫軌30min后事故指揮官聯(lián)系通信中心說,有5輛裝有氯乙烯的罐車脫軌

他要求了解氯乙烯的危害概要,通信中心通過無線電傳輸做出回應(yīng):

氯乙烯,它說小心輕放會導(dǎo)致生殖損傷,接觸會嚴(yán)重刺激和灼傷眼睛,導(dǎo)致眼睛損傷.就皮膚刺激而言接觸液體可引起凍傷,刺激鼻,喉,肺;引起咳嗽,喘息,氣短,還可引起頭痛,惡心,嘔吐,頭暈,疲勞,乏力,神志不清.還會損害肝臟,神經(jīng)系統(tǒng)和肺.高度易燃的反應(yīng)性化學(xué)品有爆炸危險

HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn)要求事故指揮官確保在與事故現(xiàn)場保持安全距離的同時，限制暴露在現(xiàn)場的反應(yīng)人員的數(shù)量.相反事故指揮官和其他第一反應(yīng)人員仍然在氯乙烯釋放物的50碼范圍內(nèi),比ERG隔離指南的距離要近得多

此外空氣監(jiān)測以確定適當(dāng)?shù)男袆訉⑿枰Ｗo(hù)應(yīng)對人員和社區(qū),直到事故后約90min才進(jìn)行.應(yīng)急響應(yīng)人員沒有執(zhí)行空氣擴(kuò)散模型來確定保護(hù)社區(qū)所需的適當(dāng)行動如疏散或就地避難

社區(qū)保護(hù)措施的制定沒有遵循現(xiàn)有的指導(dǎo),也沒有尋求任何特定地點(diǎn)的數(shù)據(jù)

事故發(fā)生大約6h后,消防隊(duì)長還沒有將ICP轉(zhuǎn)移到安全地點(diǎn)也沒有建立事故現(xiàn)場的PPE要求,盡管有可用的空氣監(jiān)測數(shù)據(jù),應(yīng)該促使采取這些行動.當(dāng)天上午8:34保羅斯博羅煉油公司的空氣監(jiān)測小組開始檢測氯乙烯等揮發(fā)性有機(jī)化合物(VOC)空氣監(jiān)測小組的認(rèn)證工業(yè)衛(wèi)生員告訴NTSB的調(diào)查人員:在試圖校準(zhǔn)事故現(xiàn)場附近最初的ICP附近的空氣監(jiān)測儀器時他們的儀表檢測到一種揮發(fā)性化合物的高濃度大氣.他告訴聚集在ICP的人員,研究小組測量到的VOC濃度超過500 ppm,氯乙烯的允許接觸限度僅為I ppm”視察隊(duì)報(bào)告說,空氣監(jiān)測結(jié)果表明ICP位于危險的大氣中.氯乙烯檢測到的最高水平是1444 ppm,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過暴露在公共環(huán)境下1h的AEGL-2濃度

在最初的事故反應(yīng)中,CR的工作人員進(jìn)入了脫軌現(xiàn)場距離被刺穿的氯乙烯罐車不到幾英尺,沒有使用任何呼吸保護(hù)措施來識別涉及的罐車并評估其損害和化學(xué)物質(zhì)釋放.在NTSB的調(diào)查聽證會(NTSB 2013)上,這位火車站站長作證說,他覺得自己的工作是評估情況收集有關(guān)脫軌罐車的相關(guān)信息

列車長還作證說他以前讀過氯乙烯應(yīng)急反應(yīng)指南,熟悉產(chǎn)品放行時使用自給式呼吸器的要求.列車長告訴NTSB的調(diào)查人員:他觀察到了化學(xué)霧并擔(dān)心暴露在這種物質(zhì)中,但不管怎樣他決定在沒有適當(dāng)PPE的情況下進(jìn)入事故現(xiàn)場

上午10:45左右,CR危險品風(fēng)險經(jīng)理;CSXT危險品管理人員;格洛斯特縣化學(xué),生物,輻射,核和爆炸物小組(CBRNE)的中尉乘船接近殘骸.雖然這些人都沒有戴呼吸防護(hù)裝置但他們仔細(xì)檢查了罐車的閥門和配件

他們確認(rèn)了油罐車和橋梁設(shè)備上的積霜從而確認(rèn)了壓縮氣體的泄漏.此外有兩個人爬上殘骸向被破壞的罐車?yán)锔Q視,估計(jì)油罐車?yán)镞€有3000至4000加侖的液體

雖然消防隊(duì)長在NTSB調(diào)查聽證會(NTSB 2013)中作證:他沒有要求CR公司的員工檢查殘骸,但在29 CFR 1910.120(q)(3)下發(fā)現(xiàn)的HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn)要求事故指揮官劃定和控制現(xiàn)場的出入

事故發(fā)生后NJDLWD對保羅斯博羅消防部門和協(xié)助州和地方機(jī)構(gòu)的調(diào)查導(dǎo)致了多次違反HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn)的傳票.在對該州當(dāng)?shù)叵罊C(jī)構(gòu)的檢查中,約有25%的檢查發(fā)現(xiàn)了HAZWOPER的違規(guī)行為.國家消防局已對當(dāng)?shù)叵罊C(jī)構(gòu)進(jìn)行了89次檢查.通過這些檢查有21家工廠被指33次違反了HAZWOPER標(biāo)準(zhǔn).因此NTSB建議NJDLWD和NJDOH制定一個重點(diǎn)項(xiàng)目,包括執(zhí)法和外聯(lián)活動以確保新澤西州和當(dāng)?shù)毓膊块T的員工遵守HAZWOPER規(guī)定

社區(qū)疏散和就地避難

應(yīng)急小組為第一反應(yīng)人員提供初步指導(dǎo)他們實(shí)施疏散和就地避難并確定初始隔離和保護(hù)行動距離,直至有技術(shù)合格的應(yīng)急人員.為了調(diào)整特定危險材料事件的保護(hù)距離具有技術(shù)資格的應(yīng)急響應(yīng)人員應(yīng)考慮從空氣采樣,分散模型,天氣條件和其他可用信息中導(dǎo)出的許多變量.保羅斯伯羅緊急行動令將疏散的主要責(zé)任推給了警察部門.NTSB調(diào)查人員確定最初的疏散和就地避難決定是基于液化石油氣發(fā)布的錯誤信息以及蒸汽云無毒的信息.然而ERG建議液化石油氣釋放的疏散距離與氯乙烯的建議疏散距離相同.液化石油氣也是一種高度易燃的液化壓縮氣體,高濃度時可對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害.事故指揮官沒有考慮到這些危險.脫軌幾分鐘后列車工作人員告訴第一個在現(xiàn)場的警察,脫軌的罐車含有乙醇和氯乙烯.但當(dāng)列車被氯乙烯蒸汽云吞沒時列車工作人員告訴警察,煙云是丙烷或液化石油氣.早上7:30左右警方的無線電信號顯示:蒸汽云是“無毒的”隨后,警方將疏散令從強(qiáng)制疏散改為就地避難.警方直到上午8:30才知道氯乙烯泄漏,就在第一次事件指揮簡報(bào)之前情況更加混亂,在上午10:30NJDEP公開宣布危險已經(jīng)消散.因此社區(qū)防護(hù)措施是基于發(fā)布材料的不正確信息

國家事件管理系統(tǒng)(NIMS)的公共信息部分確立了公共信息官員的角色.通過收集,核實(shí)和協(xié)調(diào)關(guān)于事件起因,規(guī)模和當(dāng)前情況的準(zhǔn)確,可訪問和及時的信息來支持事件指揮官.完善的公共信息,教育戰(zhàn)略和通信計(jì)劃有助于確保救生措施,疏散路線,威脅和警報(bào)系統(tǒng)以及其他公共安全信息得到及時和一致的協(xié)調(diào)和傳播(NIMS 2008)NTSB得出結(jié)論,關(guān)于氯乙烯泄漏的不準(zhǔn)確的公共信息的傳播;顯示出在事故發(fā)生后缺乏向公眾傳遞有關(guān)當(dāng)前情況的準(zhǔn)確信息的有效系統(tǒng)

c.從當(dāng)前版本的交通部應(yīng)急響應(yīng)指南中收集危險信息

(2)通過啟動保護(hù)性行動和通知,實(shí)施與具有管轄權(quán)的當(dāng)局和當(dāng)前版本的交通部應(yīng)急響應(yīng)指南一致的行動

第一反應(yīng)人員“操作級別”描述了消防員或其他對危險物質(zhì)釋放做出初步反應(yīng)的人員的技能水平以保護(hù)人員,財(cái)產(chǎn)或環(huán)境免受釋放的影響.他們被訓(xùn)練以防御的方式回應(yīng)而不是試圖阻止釋放.它們的作用是在安全距離內(nèi)控制釋放,防止擴(kuò)散,防止暴露.該標(biāo)準(zhǔn)要求在操作層面的急救人員接受至少8h培訓(xùn)或有足夠的經(jīng)驗(yàn)證明在以下領(lǐng)域的能力:

基本的危害和風(fēng)險評估技術(shù)

選擇和使用正確的個人防護(hù)用品

基本危險品術(shù)語

執(zhí)行基本的控制,遏制和/或限制操作

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作程序

此外NFPA 472 (NFPA 2013)進(jìn)一步確定了應(yīng)對危險材料事件的人員所需的最低能力并強(qiáng)調(diào)了對這些事件采取基于風(fēng)險的應(yīng)對措施的必要性.建議的行動級應(yīng)急人員的核心能力包括:

分析危險品事故,確定問題范圍和潛在后果

在現(xiàn)有人員和個人防護(hù)裝備的能力和能力范圍內(nèi)，規(guī)劃對危險材料事件的初步反應(yīng)

對危險材料事件實(shí)施計(jì)劃響應(yīng),使結(jié)果符合應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃和/或標(biāo)準(zhǔn)操作程序

評估在危險材料事件中采取的行動的進(jìn)展,以確保安全,有效和高效地實(shí)現(xiàn)響應(yīng)目標(biāo)

此外新澤西州所有消防部門的成員必須根據(jù)《新澤西州行政法規(guī)》規(guī)定消防部門培訓(xùn)和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(NJAC 2012)獲得培訓(xùn)認(rèn)證

危險材料/事故管理體系認(rèn)證涉及危險材料管理的要求,包括培訓(xùn)和繼續(xù)教育的水平

消防人員規(guī)定了獲得一級消防人員至四級消防人員證書所需的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

新澤西州消防局根據(jù)NJAC頒發(fā)消防員證書,通過有監(jiān)督的筆試才能獲得認(rèn)證

消防危險品培訓(xùn)

保羅斯伯羅消防部門有25名志愿消防員,他們大多接受了消防一級的培訓(xùn).它只執(zhí)行防御性的危險物質(zhì)反應(yīng)

總結(jié)

調(diào)查結(jié)果

以下不是事故的原因:

1.天氣,酒精或非法藥物,培訓(xùn)設(shè)備,線路結(jié)構(gòu)完整性和橋梁荷載,橋梁控制系統(tǒng),信號系統(tǒng)

2. 記錄的數(shù)據(jù)和事故后滑鎖組件的物理狀況表明:當(dāng)列車通過橋時,橋東端的滑鎖沒有嚙合,而橋西端的滑鎖只部分嚙合

3.物證顯示橋的東端在行駛的列車下方向北旋轉(zhuǎn),使運(yùn)行的軌道偏離導(dǎo)致列車脫軌

4. 列車長錯誤地確定保羅斯博羅移動橋鎖定機(jī)構(gòu)被鎖定

5. 聯(lián)合鐵路公司未能確保會由適當(dāng)合資格的雇員檢查保羅斯博羅移動橋鎖機(jī)構(gòu)

6. 確保一名員工有資格確定當(dāng)紅色信號顯示時列車是否能安全通過可移動橋梁的要求,不像其他對安全至關(guān)重要的操作(如在斷裂的鐵軌上運(yùn)行列車)的要求那么全面

7. CR鐵路公司依靠非結(jié)構(gòu)性的在職培訓(xùn)來確定移動橋梁是否正確對齊并鎖定以供列車通過,但這并沒有有效地讓機(jī)組人員準(zhǔn)備好應(yīng)對他們在穿越移動橋梁時可能遇到的所有情況

8. 盡管大橋不斷發(fā)生故障,CR鐵路公司還是決定讓大橋繼續(xù)運(yùn)行但它沒有意識到,使用操作人員檢查大橋并不能減輕移動橋梁運(yùn)行的危險

9. 鑒于大橋上發(fā)生事故的嚴(yán)重程度和可能性.CR公司應(yīng)停止大橋的開放和關(guān)閉,直至采取適當(dāng)?shù)木徑獯胧?/p>

10. 儲罐殼體的厚度和材料性能以及發(fā)生破口處的焊縫尺寸,質(zhì)量和材料性能均滿足DOT-105A300w儲罐要求

11. 罐車車鉤與相鄰罐車車鉤下架的撞擊超過了罐車車殼材料的強(qiáng)度,擊穿了罐車車殼

12. 在事故發(fā)生后的最初幾個小時,CR鐵路公司的工作人員沒有立即向應(yīng)急人員提供關(guān)鍵的危險材料信息,而這些信息本可以幫助他們對事故做出更安全的反應(yīng)

13. 美國鐵路協(xié)會指令統(tǒng)一鐵路公司采用的指令,指示鐵路雇員提供一份額外的火車組成副本“當(dāng)有時”不符合《聯(lián)邦法典》規(guī)定的意圖.由于列車上經(jīng)常載有應(yīng)急響應(yīng)信息

14. 鐵路提供的應(yīng)急響應(yīng)信息與國家公認(rèn)的《應(yīng)急響應(yīng)指南》信息相偏離,可能會使應(yīng)急響應(yīng)人員在應(yīng)對危險材料泄漏時做出及時隔離和保護(hù)行動距離的決定時感到困惑

15. 如果事故指揮官遵循《應(yīng)急指南》中所載的指導(dǎo)，接受危險物質(zhì)應(yīng)急反應(yīng)人員的建議并根據(jù)《聯(lián)邦條例1910.120》第29篇《危險廢物操作和應(yīng)急反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)》開展應(yīng)急行動,那么人員接觸氯乙烯的情況本可以降至最低

16. 關(guān)于氯乙烯泄漏的不準(zhǔn)確的公眾信息的傳播,顯示出在事故發(fā)生后缺乏向公眾傳遞有關(guān)當(dāng)前情況的準(zhǔn)確信息的有效系統(tǒng)

17. 雖然空氣擴(kuò)散建模工具是現(xiàn)成的,事故指揮小組沒有使用任何這些工具來評估在事故后的第一個小時內(nèi)的有毒暴露

18. 新澤西州消防人員的認(rèn)證和培訓(xùn)要求并不有效，這表明應(yīng)急響應(yīng)人員未能按照既定的健康和安全規(guī)程以及職業(yè)安全與健康管理局危險廢物處理和應(yīng)急響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)開展行動，而且他們?nèi)狈υu估有毒接觸威脅的現(xiàn)有工具的熟悉

19. 如果聯(lián)合鐵路公司執(zhí)行了一項(xiàng)有效的公眾意識計(jì)劃,保羅斯伯羅社區(qū)和應(yīng)急組織就能更好地準(zhǔn)備安全有效地應(yīng)對氯乙烯泄漏

20.鐵路部門積極參與地方應(yīng)急計(jì)劃將對涉及危險物質(zhì)泄漏的鐵路事故作出更安全,更有效的采取應(yīng)急反應(yīng)

21. 如果保羅斯博羅自治市對其社區(qū)現(xiàn)有和過境的危險材料的應(yīng)急需求和能力進(jìn)行評估,就會發(fā)現(xiàn)應(yīng)急能力和計(jì)劃顯然不足以應(yīng)對轄區(qū)內(nèi)可能發(fā)生的嚴(yán)重后果事件

22. 新澤西緊急行動計(jì)劃審查程序未能確保緊急行動計(jì)劃的內(nèi)容基于充分的應(yīng)急需求和能力評估也未能充分規(guī)定應(yīng)對危化品泄漏

23. 如果聯(lián)合鐵路公司對危險品運(yùn)輸路線進(jìn)行了充分的風(fēng)險評估,就可以確定造成和/或促成事故的因素如可移動橋梁的特性,人口密度和應(yīng)急反應(yīng)能力

可能的原因

NTSB認(rèn)為保羅斯伯羅可移動大橋脫軌和隨后危險物質(zhì)泄漏的可能原因是CR鐵路公司(1)在軌道滑梯鎖未完全嚙合的情況下允許列車通過紅色信號區(qū)域,這使得橋梁在列車通過時旋轉(zhuǎn)和偏離軌道(2)依靠培訓(xùn)和資格認(rèn)證程序,沒有讓列車乘員準(zhǔn)備好檢查橋鎖系統(tǒng)

事故的一個原因是盡管大橋出現(xiàn)的多次故障越來越頻繁,但由于缺乏一個全面的安全管理程序,該程序本可以識別并減輕與大橋持續(xù)運(yùn)行相關(guān)的風(fēng)險

造成事故后果的一個原因是,事故指揮官未能執(zhí)行有關(guān)工人保護(hù)和社區(qū)接觸氯乙烯釋放的既定危險物質(zhì)應(yīng)對規(guī)程

整改措施與建議

新建議

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下新建議:

致聯(lián)合鐵路公司:

修訂《鐵路危險物品使用說明書》要求列車乘務(wù)人員立即提供列車組成和應(yīng)急響應(yīng)信息

當(dāng)事故發(fā)生時將所有危險物品送至聯(lián)邦,州或地方應(yīng)急反應(yīng)官員處

致美國交通部:

要求通過社區(qū)運(yùn)輸危險物質(zhì)的鐵路向應(yīng)急人員以及地方和州應(yīng)急計(jì)劃委員會提供當(dāng)前的商品流動數(shù)據(jù)并協(xié)助制定應(yīng)急行動和應(yīng)對計(jì)劃

致聯(lián)邦鐵路管理局:

頒布一項(xiàng)允許列車通過保護(hù)可移動橋梁的紅色信號方面的法規(guī),該法規(guī)類似于《聯(lián)邦法規(guī)第213.7(d)》Title 49 Code 213.7(d)中允許列車通過斷軌的標(biāo)準(zhǔn)以確保在列車被授權(quán)通過橋梁之前,橋梁已經(jīng)過合格員工的檢查

與管道和危險物質(zhì)安全管理局以及美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會合作開發(fā)一種風(fēng)險評估工具,以解決鐵路走廊風(fēng)險管理系統(tǒng)軟件工具的已知局限性和缺點(diǎn)

與管道和危險材料安全管理局合作

美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會進(jìn)行審計(jì)

短線和區(qū)域鐵路,確保正確的路線風(fēng)險評估,識別安全漏洞并納入安全管理系統(tǒng)程序

致管道及危險物質(zhì)安全管理局:

采取行動確保列車乘務(wù)組攜帶的應(yīng)急信息符合《應(yīng)急反應(yīng)指南》中提供的現(xiàn)有應(yīng)急反應(yīng)指南,至少具有同等的保護(hù)性

要求運(yùn)輸有害物質(zhì)的鐵路為鐵路有害物質(zhì)路線沿線的社區(qū)制定,實(shí)施并定期評估類似《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第192.616和195.440部分的公共教育計(jì)劃

與聯(lián)邦鐵路管理局和美國空頭合作

線路和區(qū)域鐵路協(xié)會開發(fā)一個風(fēng)險評估工具,解決鐵路走廊風(fēng)險管理系統(tǒng)軟件工具的已知局限性和缺點(diǎn)

與聯(lián)邦鐵路管理局和美國空頭合作

線路和區(qū)域鐵路協(xié)會對短線和區(qū)域鐵路進(jìn)行審計(jì)以確保正確的線路風(fēng)險評估,確定安全漏洞正在被執(zhí)行并被納入安全管理系統(tǒng)程序

致美國鐵路協(xié)會:

修訂《美國鐵路危險品說明書》要求列車乘務(wù)組立即向聯(lián)邦,州或州提供列車上所有危險物質(zhì)的應(yīng)急響應(yīng)信息

當(dāng)事故發(fā)生時,當(dāng)?shù)氐膽?yīng)急反應(yīng)官員更新危險材料運(yùn)輸描述和應(yīng)急響應(yīng)數(shù)據(jù)庫確保為危險材料運(yùn)輸提供的應(yīng)急響應(yīng)信息與《應(yīng)急響應(yīng)指南》中所載的指南一致,具有同等的防護(hù)性

致美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會:

與聯(lián)邦鐵路管理局和管道及危險材料安全管理局合作,開發(fā)一種風(fēng)險評估工具解決鐵路走廊風(fēng)險管理系統(tǒng)軟件工具的已知局限性和缺點(diǎn)

與聯(lián)邦鐵路管理局和管道及危險材料安全管理局合作,對短線和區(qū)域鐵路進(jìn)行審計(jì)以確保正確的路線風(fēng)險評估確定安全

安全漏洞被執(zhí)行并被納入安全管理系統(tǒng)程序

致國際消防局長協(xié)會:

通知您的會員關(guān)于這次事故的情況并制定一個計(jì)劃將有關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)納入持續(xù)的培訓(xùn)課程

需要及時使用充分的數(shù)據(jù)收集和分析工具并加以發(fā)展并實(shí)施社區(qū)保護(hù)措施,以減輕危險物質(zhì)釋放的威脅

致全國志愿消防委員會:

通知您的會員這次事故的情況并制定一項(xiàng)計(jì)劃,將關(guān)于迅速使用適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)收集和分析工具以及制定和實(shí)施社區(qū)保護(hù)措施以減輕危險物質(zhì)釋放的威脅的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)納入培訓(xùn)課程

新澤西州應(yīng)急管理警察辦公室:

確保社區(qū)的應(yīng)急行動計(jì)劃內(nèi)容基于危害分析和風(fēng)險評估以充分應(yīng)對社區(qū)面臨的危險材料威脅,包括鐵路運(yùn)輸.制定應(yīng)急行動規(guī)劃再認(rèn)證和批準(zhǔn)程序,包括充分的問責(zé)制,質(zhì)量控制措施和審計(jì)方法以確保社區(qū)保持準(zhǔn)確,適當(dāng)和當(dāng)前的計(jì)劃

致新澤西州消防局:

更新消防人員與危險材料操作相關(guān)的培訓(xùn)課程,以吸取NTSB對新澤西州保羅斯伯羅發(fā)生的事故與氯乙烯泄漏的應(yīng)急調(diào)查的教訓(xùn)

致新澤西州勞動和勞動力發(fā)展部:

制定一個重點(diǎn)項(xiàng)目:包括執(zhí)法和外聯(lián)活動以確保新澤西州和當(dāng)?shù)毓膊块T員工遵守危險廢物操作和應(yīng)急響應(yīng)法規(guī)

致新澤西衛(wèi)生部:

制定一個重點(diǎn)項(xiàng)目,包括執(zhí)法和外聯(lián)活動以確保新澤西州和當(dāng)?shù)毓膊块T員工遵守危險廢物操作和應(yīng)急響應(yīng)法規(guī)

在本報(bào)告中重申的先前發(fā)布的建議根據(jù)此次事故調(diào)查NTSB重申以下建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求安全管理系統(tǒng)和相關(guān)的關(guān)鍵原則(包括自上而下的所有權(quán)和政策,操作事件和事故的分析,持續(xù)的評估和改進(jìn)程序)被納入

加入到鐵路降低風(fēng)險項(xiàng)目中,這是根據(jù)公共法110-432即2008年10月16日頒布的《鐵路安全改進(jìn)法案》所要求的

共同制定法規(guī)要求鐵路部門立即向緊急救援人員提供關(guān)于列車上所有危險物質(zhì)的身份和位置的準(zhǔn)確,實(shí)時信息

致管道及危險物質(zhì)安全管理局:

共同制定法規(guī),要求鐵路部門立即向緊急救援人員提供關(guān)于火車上所有危險物質(zhì)的身份和位置的準(zhǔn)確,實(shí)時信息

事故調(diào)查人員

通過時間:2014年7月29日