以下內(nèi)容摘自NTSB和FRA官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2016年7月6日,美國東部時間上午9:59左右,在南佛羅里達地區(qū)交通管理局(SFRTA)軌道上運行的Amtrak P09806次"銀色流星"號旅客列車運行至佛羅里達州西棕櫚灘第25街鐵路道口時與與一輛2004年白色4門水星黑貂小客車相撞,事故造成小客車女司機塔莉亞·李重傷.列車由佛羅里達州的邁阿密站開往紐約州的賓州站.事故列車沒有脫軌.列車上的工作人員和乘客沒有受傷,旅客列車經(jīng)濟損失約為16300美元;事故發(fā)生時天空晴朗,能見度為10mile.氣溫為88℉

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2016年7月6日上午7:10,Amtrak 機組人員第一次在佛羅里達州邁阿密站執(zhí)勤,這是所有機組人員的終點站.所有人在報到前都收到了超過法定下班時間,列車從邁阿密出發(fā),終到紐約賓州站.車輛乘務員在出發(fā)前進行了所有必要的出發(fā)前檢查和空氣制動測試.工作人員在Amtrak邁阿密站登上列車后于上午8:10準時發(fā)車

P098-06次客車在事故發(fā)生前的最后一站是佛羅里達州的西棕櫚灘站.P098-06次列車在上午9:45左右停在西棕櫚灘站前共停了4站

列車以指定的軌道速度從西棕櫚灘向北行駛至事故地點.當列車駛近事故區(qū)域時機車乘務員坐在機車的右側,副司機坐在左側.列車長,副列車長和列車乘務員分布在整個列車的各個位置

在事故現(xiàn)場附近有一個1°的右彎和1.2‰的下坡.1道和2道通過該區(qū)域的運行由一個交通控制系統(tǒng)控制,該系統(tǒng)由位于佛羅里達州蓬帕諾的南佛羅里達地區(qū)交通管理局(SFRV)調(diào)度員控制,所有列車的最高授權速度為55mph.列車時刻表方向為上行,時間表指示貫穿本報告

就在事故發(fā)生前VTMI信號檢查員正在第25街測試影響警報系統(tǒng)正常功能的繼電器

在鐵路道口,第25街是一條4車道的公路;它有2條東行和2條西行車道.當小客車進入鐵路道口時它正在外車道上向西行駛.上午9:59:30左右,機車乘務員看到車輛進入鐵路道口,按下機車喇叭(平交道口處于安靜區(qū)域)緊急制動大約在碰撞發(fā)生前1s.鐵路道口警報系統(tǒng)的信號燈和警鈴啟動;然而大門仍然保持直立的位置.列車以48mph的速度撞上了小客車

調(diào)查因素事故發(fā)生前,列車在珊瑚控制點(CP)收到了清晰的信號,當列車接近道口時它以52mph的速度行駛.機車乘務員注意到有幾輛車正從鐵路道口駛過,而道口的警報系統(tǒng)不起作用.機車乘務員開始制動.這時他看到1輛小客車在西行的外車道上進入了2道,他立即鳴笛并采取緊急制動措施.但因列車速度過快最終撞上小客車并將其推行100ft.機車停在離道口710ft的地方.機車乘務員將事故通知了列車調(diào)度員并告知列車調(diào)度員道口警告系統(tǒng)沒有啟動.在確認該報告后調(diào)度員向鄰近地區(qū)的列車發(fā)出了緊急通知

應急響應

西棕櫚灘警察局人員于上午10:02分抵達事故現(xiàn)場;西棕櫚灘市的消防救援人員于上午10:08到達,發(fā)現(xiàn)女司機塔莉亞·李被卡在小客車與鐵路護網(wǎng)間的夾縫中

線路信息

參與事故的列車工作人員受到了路邊信號指示,鐵路操作規(guī)則和Amtrak安全規(guī)則的約束.SFRTA,Amtrak和CSX鐵路公司的列車都通過這個道口:SFRTA工作日運營50趟列車,周末運營30趟列車;CSX平均每天運營5趟貨物列車

列車信息

列車由2臺機車重聯(lián)牽引,本務機車P42DC 146,編組11輛.事故發(fā)生當日所有乘務員在報到前均已獲得規(guī)定的休息時間

人員信息

乘務員由1名機車乘務員,1名列車長和1名助理列車長組成.列車于上午8:10準時從邁阿密站發(fā)車.在事故發(fā)生前最后一站是西棕櫚灘,所有列車工作人員都持有他們指定崗位的證書

列車運行監(jiān)控

本務機車配備了一個面向前方的軌道圖像記錄儀和列車運行監(jiān)控.上午9:59:36列車以50mph的速度駛近第25街道口.道口信號房在軌道的右側,一輛白色卡車停在平房旁邊(與軌道平行,在道口一側)一名目擊者說事故發(fā)生時,他看到有人在信號房里

所有的道口欄桿都沒有關閉.上午9:59:371輛黑色車停在軌道前,而一輛2004年的白色水星黑貂小客車繼續(xù)穿過道口.上午9:59:38列車以48mph的速度撞上了小客車

25街道口和預警系統(tǒng)

位于佛羅里達州西棕櫚灘的25街道口位于72mile長的SFRTA鐵路走廊的北端.3條軌道(2條干線和1條專用線)沿南北方向穿過道口

事故道口是一條東西向的4車道不可分割的公路,限速30mph.十字路口(人行道上)有停車線和警告標志.道口警告系統(tǒng)配備了4個象限欄桿,警鈴和兩個懸臂結構的跨車道照明.在這個位置有4個象限門,因為它是一個批準的安靜區(qū).所有閃光燈都有配備發(fā)光二極管(LED)的12in紅色警示燈.出口門在東南和西北象限,信號平房位于東南象限.使用Safetran坡度交叉預測器(GCP) GCP-3000 D2單元作為主要設備

2個干線的警告控制交叉預測器在初級模式下工作,備用裝置功能齊全.該裝置沒有內(nèi)部記錄儀模塊但有一個外部北美信號(NAS)記錄儀.經(jīng)檢查NAS外部記錄儀處于關閉狀態(tài)(維護模式)中央處理單元(CPU)的電路板缺失,所有其他控制功能的交叉警告系統(tǒng)是使用機電繼電器配合GCP系統(tǒng)運行

VTMI信號檢查員

VTMI是北美的基礎設施和維護子公司,合同規(guī)定檢查,維護和維修所有信號系統(tǒng).VTMI于2015年3月聘請了信號檢查員,信號檢查器以前是1996年8月至2015年3月在CSX擔任多個信號職位.2014年1月21日他的工作頭銜由信號維護者改為合同路務維修工.在擔任工長期間他履行了信號檢查員的職責.他的訓練記錄顯示2016年2月3日通過了SFRTA操作規(guī)則考試.此外在2016年6月20日,事故發(fā)生前幾周他接受了VTMI信號和通信跳線政策的年度培訓,該政策禁止在沒有積極保護的情況下“改變設備正常運行”的任何行為.此外繼電器的檢查由VTMI測試管理

第6號繼電器第1.0節(jié)規(guī)定:“在對繼電器進行測試時,必須使用經(jīng)過批準的儀器且必須知道測試儀器的應用沒有建立不安全的條件.”該名督察在意外發(fā)生當日上午七時報到前已休假16h.VTMI第1224號車分配給信號視察員.該車的全球定位系統(tǒng)(GPS)顯示，它已于2016年7月6日上午8:27:45到達第25街道口,信號檢查員在上午9:23:30打電話給SFRTA調(diào)度員通知他將對第25街的十字路口警告系統(tǒng)進行中繼測試,當時既沒有討論也沒有提供對高速公路使用者或列車的積極保護.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49章第234部分,繼電器必須定期測試以確保機電繼電器滿足一定的操作標準.在第25街道口獲得的證據(jù)表明:信號檢查員已經(jīng)完成了第一個繼電器的測試

交叉警告系統(tǒng)事件記錄儀

第25街的道口警告系統(tǒng)平房配備了NAS事件記錄儀.記錄儀監(jiān)測一些機電繼電器,交叉警告系統(tǒng)操作,孤島繼電器輸入電壓.記錄事件的過程包括警告系統(tǒng)激活,燈光激活,閃光率,閘門移動,列車占用率和道口警告時間.但是記錄器不監(jiān)視控制繼電器輸出:在事故后檢查時運行監(jiān)控被發(fā)現(xiàn)處于“關閉”位置并處于“維護模式”,CPU卡丟失.調(diào)查人員使用更換的CPU卡來檢索數(shù)據(jù).列車運行監(jiān)控顯示:交叉警告時間是列車撞上前1s

NTSB調(diào)查人員要求并審查了SFRTA公共安全協(xié)調(diào)中心在事故發(fā)生前12個月內(nèi)為第25街道口記錄的19張警告系統(tǒng)故障/補救票,其中5張是虛假啟動的.這意味著交叉警告系統(tǒng)在沒有列車存在的情況下啟動.剩下的14張故障通知單是關于門的問題比如損壞或損壞的門,沒有發(fā)現(xiàn)激活失敗的可靠報告(即有一列車存在,而道口警告系統(tǒng)沒有激活)此外票反映了VTMI和SFRTA在調(diào)查和修復這些鐵路道口故障報告時,提供了在道口警告公路用戶的替代方法

聯(lián)邦監(jiān)督

聯(lián)邦鐵路局為SFRTA和美鐵提供安全監(jiān)督.CFR第49篇第234.209節(jié)“干擾系統(tǒng)正常功能”要求:在未首先采取措施保障公路交通安全的情況下任何交叉警告系統(tǒng)的正常功能不得在測試或其他情況下受到干擾

干擾包括但不限于:“在對預警系統(tǒng)或在軌道和其他鐵路系統(tǒng)或結構進行測試或工作時,不為公路使用者提供維護安全的替代方法,這可能影響預警系統(tǒng)的完整性”

毒理學測試

信號檢驗員按照規(guī)定進行了藥物和酒精測試,所有檢測結果均為陰性.列車人員沒有接受測試這是根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局49 CFR第40部分規(guī)定的.調(diào)查人員采訪了1名目擊者,Amtrak 機組人員,VTMI經(jīng)理和員工.采訪記錄可以在NTSB的日程表上找到.目擊者說有一個男人站在門口的平房里揮手讓汽車通過道口.NTSB調(diào)查人員多次試圖詢問信號檢查員但他拒絕了

手機通話記錄

檢查了信號檢查員手機的手機記錄以了解手機和數(shù)據(jù)的使用情況.該電話最后一次被用來呼叫調(diào)度員是2016年7月6日上午9:23通知調(diào)度員他要測試繼電器

鐵路道口警告系統(tǒng)故障/補救單

NTSB調(diào)查人員要求并審查了19個警告系統(tǒng)故障/補救措施

由SFRTA公共安全協(xié)調(diào)中心記錄的事故發(fā)生前12個月25街交叉口的罰單,其中5張是虛假啟動的.這意味著交叉警告系統(tǒng)在沒有列車存在的情況下啟動.剩下的14張故障通知單是關于門的問題比如損壞或損壞的欄桿.沒有發(fā)現(xiàn)激活失敗的可靠報告(即有列車存在,而交叉警告系統(tǒng)沒有激活)此外這些罰單反映了VTMI和SFRTA提供了在道口警告高速公路用戶的替代手段,鐵路道口故障報告正在調(diào)查和修復中

原因分析

NTSB先前的建議

2012年2月28日上午11:57,301-28次客車在聯(lián)合太平洋鐵路春田分局2道上上行駛,在伊利諾伊州麥迪遜的比斯爾街鐵路道口與一輛東行車輛相撞.事故發(fā)生時2名UP信號人員正在該道口的UP警告系統(tǒng)信號房工作.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:在碰撞前或碰撞過程中交叉警告系統(tǒng)沒有激活.事故造成汽車司機當場死亡.NTSB確定事故的可能原因是UP信號檢查員和信號技術人員未能在比塞爾街十字路口禁用鐵路道口警告系統(tǒng)前為列車運行和公路用戶提供安全保障.造成事故的原因是北方邦鐵路管理部門未能確保在軟件升級期間遵循適當?shù)某绦蛞源_保列車運行和公路用戶的安全

2013年3月8日NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議R-13-3和-4.建議要求聯(lián)邦鐵路局發(fā)布安全公告,其中包括管理跳線使用的最佳做法以及討論這次和另一起涉及跳線使用不當?shù)蔫F路事故的情況.盡管聯(lián)邦鐵路局要求NTSB將安全建議R-13-3和R-13-4歸類為“不可接受的行動”但聯(lián)邦鐵路局同意修訂2002-01安全建議并于6月3日在聯(lián)邦公報上發(fā)布更新的2013-04安全建議

作為2009年國家安全計劃計劃的一部分聯(lián)邦鐵鐵局設立了兩個項目來處理兩個問題:HQ-S&TC-03-09和HQ-S&TC-02-1.第一個是HQ-S&TC-03-09重點審查了鐵路的公路-鐵路道口主動預警系統(tǒng)失效程序.該項目是對警告系統(tǒng)禁用程序和主要鐵路的實際操作的詳細審查.任何缺陷或不合規(guī)的情況都已與鐵路部門進行了處理以得到糾正.第二項是紅旗- S&TC-04-09涉及收集和分析與事故.假啟動信號故障和激活故障相關的人為因素信息.聯(lián)邦鐵路局在HQ-S&TC-02-1下將該項目持續(xù)到第二年以收集和分析聯(lián)邦鐵路局各區(qū)域辦事處提交的數(shù)據(jù),該項目的結果已分發(fā)給森林資源評估區(qū)域辦事處以注意趨勢

在此基礎上聯(lián)邦鐵路局要求關閉R-13-3和R-13-4安全建議.聯(lián)邦鐵路局將繼續(xù)處理由人為因素引起的鐵路事故

美國聯(lián)邦鐵路管理局安全咨詢

2013年6月3日,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了《2013-04年度安全咨詢》明確安全程序?qū)簳r停止公路-鐵路道口預警系統(tǒng)和路邊信號系統(tǒng)的重要性》該安全咨詢參考了NTSB對伊利諾伊州馬迪森事故的調(diào)查并再次強調(diào)了確保旅行公眾和鐵路員工安全的重要性.當預警系統(tǒng)和路邊信號系統(tǒng)暫停服務以進行測試,檢查,維護或維修.這份報告包含了鐵路為確保安全而采取的行動建議

合約信號維修

VTMI與SFRTA簽訂合同,按照所有適用的聯(lián)邦法規(guī)和SFRTA的安全政策執(zhí)行所有信號維護.安全監(jiān)督包括與VTMI的分級安全政策，以及使用咨詢公司審查SFRTA和承包商員工領域的流程,程序和觀察結果.VTMI負責遵守SFRTA系統(tǒng)安全計劃.VTMI管理層負責確保遵守SFRTA系統(tǒng)安全計劃和VTMI系統(tǒng)安全計劃其中包括培訓,規(guī)則遵守和對執(zhí)行所需職責的員工的安全監(jiān)督

調(diào)查結果

可能的原因

NTSB確定:事故的可能原因是VTMI信號檢查員在進行測試時未能為列車運行和公路用戶提供安全保障,在第25街道口禁用了道口警告系統(tǒng).造成事故的根本原因是南佛羅里達地區(qū)運輸管理局和VTMI管理層未能確保在測試期間遵循適當?shù)某绦蛞源_保安全

整改措施

根據(jù)調(diào)查結果NTSB提出以下安全建議:

致南佛羅里達地區(qū)運輸局和VTMI:

向信號部門的員工發(fā)布最新的指令,將聯(lián)邦鐵路管理局2013-04年安全咨詢中概述的最佳實踐納入指令,包括:

①向信號部門的員工通報此次事故的情況

②強調(diào)遵守有關跳線使用和測試設備應用的特定行業(yè)最佳實踐的重要性

③指示信號工作人員在測試系統(tǒng)時除非采取措施保障高速公路交通安全,否則不得干擾任何系統(tǒng)的正常運行

事故調(diào)查人員

通過時間:2017年11月1日