撞死人后又脫軌,真是晦氣:8.25美國(guó)北卡羅萊納州羅蘭德道口事故
以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況
1983年8月25日,美國(guó)東部時(shí)間凌晨1:10左右,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的88次銀色流星(Silver Meteor)號(hào)旅客列車(chē)運(yùn)行至北卡羅來(lái)納州羅蘭德海岸鐵路公司管內(nèi)的1個(gè)無(wú)人看守鐵路道口時(shí)與S. L. Balogh公司的1輛重型半掛牽引車(chē)相撞;事故造成2臺(tái)機(jī)車(chē)和2輛客車(chē)脫軌,貨車(chē)嚴(yán)重受損且貨物被毀;列車(chē)上363名旅客中有2人在現(xiàn)場(chǎng)接受治療,15人被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院;1名乘客入院,其余乘客治療后出院.6名鐵路職工也接受了治療并出院.事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為623,399美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
1983年8月24日東部時(shí)間上午9:44,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的88次銀色流星號(hào)旅客列車(chē)從佛羅里達(dá)州圣彼得堡出發(fā)開(kāi)往紐約.與此同時(shí)從邁阿密來(lái)的Amtrak 98次旅客列車(chē)的設(shè)備.被加到88次客車(chē)的車(chē)廂里.列車(chē)于下午17:07開(kāi)出杰克遜維爾


車(chē)上載有2臺(tái)F40PH型內(nèi)燃機(jī)車(chē),4輛行李車(chē)和14輛客車(chē).晚上19:40左右,列車(chē)在佐治亞州薩凡納站以北8mile處,靠近奧萊里,撞死了1名閑雜人員.列車(chē)在晚上20:57離開(kāi)奧利里

晚上21:27左右,列車(chē)撞上了一輛停在南卡羅來(lái)納州里奇蘭附近軌道附近的皮卡.列車(chē)經(jīng)過(guò)了檢查,但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何損壞,除了車(chē)頭上的速度計(jì)因碰撞而失效.該列車(chē)于8月25日24:24左右從里奇蘭出發(fā),抵達(dá)南卡羅來(lái)納的佛羅倫薩.列車(chē)和機(jī)務(wù)人員都換了,列車(chē)于12:30離開(kāi)佛羅倫薩,比原定時(shí)間晚了1h38min列車(chē)組成沒(méi)有變化.列車(chē)上有海岸公司雇傭的1名機(jī)車(chē)乘務(wù)員,1名副司機(jī),1名列車(chē)長(zhǎng)和2名制動(dòng)員,22名乘務(wù)員和363名旅客

在佛羅倫薩以北36mile的MP 256.4處,機(jī)車(chē)乘務(wù)員將列車(chē)速度降低到30mph左右,以遵守MP?256.4和254.7間的緩慢順序.當(dāng)列車(chē)接近北卡羅來(lái)納州的羅蘭:,據(jù)機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),列車(chē)的速度已經(jīng)提高到65mph左右.當(dāng)列車(chē)在羅蘭的教堂街道口以南約1200ft時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員看到1輛重型半掛牽引車(chē)正在通過(guò)道口便迅速采取緊急制動(dòng)措施;他和副司機(jī)躺在機(jī)車(chē)司機(jī)室的地板上.本務(wù)機(jī)車(chē)撞上了半掛車(chē)向右脫軌,與重聯(lián)機(jī)車(chē)分離,右側(cè)翻了個(gè)身,沿著地面滑行.第二機(jī)車(chē)組繼續(xù)用輪子向前行駛,撞上了傾覆的本務(wù)機(jī)車(chē)組.碰撞的力量使本務(wù)機(jī)車(chē)恢復(fù)到直立位置.本務(wù)機(jī)車(chē)單元被轉(zhuǎn)了大約130°,前端擱在排水溝里;它的后端緊貼著第二部機(jī)車(chē)的下端

重聯(lián)機(jī)車(chē)后面的行李郵車(chē),行李宿營(yíng)車(chē)直立脫軌.它們保持平行,在軌道左側(cè).其余16輛客車(chē)沒(méi)有脫軌.沒(méi)有發(fā)生火災(zāi).
事故涉及的半掛車(chē)隸屬S.L. Balogh Trucking Company.1983年8月23日下午13:00左右,一輛運(yùn)送一大塊筑路設(shè)備的低平板半掛車(chē)從新澤西州斯坦霍普出發(fā),目的地是佛羅里達(dá)州的海亞利亞花園.24日上午1:至9:,該半掛車(chē)沿95號(hào)州際公路(I-95)向南行駛,司機(jī)在弗吉尼亞州停車(chē)休息.據(jù)半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),他繼續(xù)在I-95上行駛,并在晚上8:30分至9:期間停在北卡羅來(lái)納州圣保羅的一個(gè)半掛車(chē)站.半掛車(chē)于8月25日凌晨24:01沿著北卡羅來(lái)納公路20號(hào)向西行駛.半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),他沒(méi)有返回I-95,因?yàn)樗胝业揭粭l路線,可以帶他繞過(guò)位于I-95更南邊的稱重站
半掛車(chē)司機(jī)繼續(xù)沿著北卡羅來(lái)納公路20號(hào)向西行駛,然后沿著其他高速公路行駛,到達(dá)向東的北卡羅來(lái)納公路130號(hào),這條路被指定為羅蘭的主街.半掛車(chē)在主街上向東行駛,當(dāng)半掛車(chē)司機(jī)接近沿海干線的主街道口:,他發(fā)現(xiàn)道口被路障擋住了.當(dāng)天早些時(shí)候工作人員拆除了人行道,重新鋪設(shè)道口.半掛車(chē)司機(jī)右轉(zhuǎn)進(jìn)入與鐵路路權(quán)西側(cè)平行的南鐵路街,然后向南行駛

主街以南的下一個(gè)道口是教堂街,半掛車(chē)司機(jī)試圖在那里左轉(zhuǎn),穿過(guò)鐵路軌道.半掛車(chē)牽引車(chē)成功地越過(guò)了鋼軌,但半掛車(chē)的底部撞上了鋼軌,卡在了鋼軌上.司機(jī)試圖將車(chē)駛離軌道但失敗了.司機(jī)試圖通過(guò)操作半掛車(chē)鵝頸上的公羊來(lái)抬高半掛車(chē)的框架,但半掛車(chē)仍然卡在軌道上

羅蘭的一名警官在鋼軌以西的一個(gè)居民區(qū)巡邏:,一名駕車(chē)者通知他,一名流浪漢擋住了教堂街的鋼軌.他立即開(kāi)始向道口行駛,當(dāng)他轉(zhuǎn)向南鐵路街:,他看到拖車(chē)卡在了道口.與此同:,他聽(tīng)到列車(chē)?guó)Q笛駛來(lái),看到車(chē)頭燈和晃動(dòng)的燈在工作.警察立即用無(wú)線電通知調(diào)度員,叫來(lái)消防和救護(hù)設(shè)備.當(dāng)他用無(wú)線電呼叫:,他看到半掛車(chē)司機(jī)從道口向東跑去.這通電話是凌晨1:10分打給調(diào)度員的.
當(dāng)列車(chē)撞上半掛車(chē)時(shí),附著在半掛牽引車(chē)框架上的第5個(gè)輪子分離,牽引車(chē)相對(duì)完好.鵝頸從連接在低橫梁拖車(chē)床架上的部件中分離出來(lái),停在了道口的東北象限.拖車(chē)從原來(lái)的方向旋轉(zhuǎn)了大約180度,進(jìn)入了道口的西北象限,然后豎直地停了下來(lái).那塊建筑設(shè)備從低矮的掛車(chē)上脫落下來(lái),停在了掛車(chē)的北面

人員傷亡
具體人員傷亡情況見(jiàn)下表:

損毀情況
本務(wù)機(jī)車(chē)嚴(yán)重受損.重聯(lián)機(jī)車(chē),行李郵差車(chē)廂和行李宿營(yíng)車(chē)都受到輕微損壞.約250ft的鋼軌被毀.道口欄桿被毀,道口信號(hào)房倒塌;.海岸和Amtrak估計(jì)損失的成本如下:

人員信息
機(jī)車(chē)乘務(wù)員
這位64歲的機(jī)車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員于1941年1月1日入路沿海岸線鐵路公司的前身?yè)?dān)任副司機(jī).1944年3月9日取得機(jī)車(chē)乘務(wù)員資格
副司機(jī)
這位39歲的機(jī)車(chē)副司機(jī)于1968年10月10日入路沿海岸線鐵路公司擔(dān)任改簽員.1970年12月12日轉(zhuǎn)任副司機(jī),1983.1年8月12日取得機(jī)車(chē)乘務(wù)員資格
列車(chē)長(zhǎng)
這位35歲的列車(chē)長(zhǎng)于1968年5月19日入路沿海岸線鐵路公司擔(dān)任職員.1977年3月3日轉(zhuǎn)任制閘員,1980年9月19日取得列車(chē)長(zhǎng)資格.
首尾閘員
這位22歲的頭制動(dòng)器員,于1963年1月31日入路沿海岸線鐵路公司擔(dān)任制動(dòng)器員,并于1966年12月2日獲得了列車(chē)長(zhǎng)資格
后司閘員
這位42歲的后制動(dòng)器員,1966年9月9日進(jìn)入沿海岸線鐵路公司服役,1969年8月20日獲得了列車(chē)長(zhǎng)資格
半掛車(chē)司機(jī)
27歲的半掛車(chē)司機(jī)身體狀況良好.1983年6月11日,他的佛羅里達(dá)司機(jī)駕駛證被吊銷(xiāo),該駕駛證授權(quán)他駕駛半掛牽引車(chē)組合車(chē)輛.他在佛羅里達(dá)州的駕駛記錄顯示,1976年2月至1982年12月期間,他參與了3次事故,并被判犯有10次移動(dòng)交通違規(guī)和14次非移動(dòng)交通違規(guī).在1983年1月到3月間,他在佛羅里達(dá)州的布勞沃德縣被指控2次違反交通法規(guī),一次違反交通法規(guī).他未能就三項(xiàng)指控中的任何一項(xiàng)出庭,這導(dǎo)致他的駕照被吊銷(xiāo).在羅蘭發(fā)生事故后,他回到了佛羅里達(dá)并于1983年8月30日支付了未付的罰款.同一天他的駕照被恢復(fù).他在佛羅里達(dá)州的駕照上唯一的限制是開(kāi)車(chē):戴矯正鏡;他說(shuō)羅蘭事故發(fā)生:他戴著眼鏡.
在羅蘭發(fā)生事故后,調(diào)查警官指控半掛車(chē)司機(jī)在沒(méi)有駕駛證的情況下駕駛汽車(chē),并駕駛一輛總寬度超過(guò)96in(8ft)的汽車(chē).半掛車(chē)司機(jī)后來(lái)承認(rèn)了這些指控,并支付了罰款.
該半掛車(chē)司機(jī)自1979年11月起受雇于巴洛格公司擔(dān)任半掛車(chē)司機(jī).過(guò)去3年,他一直駕駛類似設(shè)備.他駕駛貨車(chē)的大部分時(shí)間都是在南佛羅里達(dá)運(yùn)輸重型設(shè)備.他偶爾也開(kāi)車(chē)跨州旅行.
據(jù)半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),他是在1983年8月21日凌晨12:01左右離開(kāi)佛羅里達(dá)州勞德代爾堡的.他直接開(kāi)車(chē)到賓夕法尼亞的費(fèi)城,在8月22日凌晨2:00左右到達(dá),在司機(jī)室里睡了大約6h.他已經(jīng)在路上行駛了26h,行駛了大約1143mile.那天上午晚些時(shí)候,他在費(fèi)城開(kāi)了一輛小貨車(chē),開(kāi)了大約142mile,到了新澤西州的斯坦霍普.當(dāng)天下午,他抵達(dá)斯坦霍普并在當(dāng)?shù)匾患移?chē)旅館過(guò)夜.
1983年8月23日下午13:00左右,半掛車(chē)離開(kāi)斯坦霍普向南行駛,從新澤西開(kāi)過(guò)賓夕法尼亞和馬里蘭,然后進(jìn)入弗吉尼亞北部.1983年8月24日凌晨1:00左右,司機(jī)停了下來(lái).在停下來(lái)休息前,他在大約12h內(nèi)行駛了大約300mile.他在弗吉尼亞北部的牽引車(chē)司機(jī)室里睡了大約7h后洗了個(gè)澡,吃了頓飯.上午9:00左右,他沿著I-95號(hào)公路向南行駛.大約1.5h后在I-95上的秤上過(guò)磅
列車(chē)信息
列車(chē)由2臺(tái)3000HP的F40PH型內(nèi)燃機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引;本務(wù)機(jī)車(chē)F40PH 384,重聯(lián)機(jī)車(chē)F40PH 382;本務(wù)機(jī)車(chē)有1個(gè)雙密封光束固定頭燈和振蕩燈,1個(gè)5編鐘的前向喇叭(哨子)和1個(gè)警鈴.列車(chē)由以下部分組成:1輛裝滿郵件的行李車(chē),1輛行李宿營(yíng)車(chē),2輛臥鋪,1輛餐車(chē),1輛餐車(chē),1輛休閑車(chē)廂,8輛硬座車(chē),1輛臥鋪車(chē)和2輛空行李車(chē)


這種牽引車(chē)-半掛車(chē)組合由運(yùn)輸公司擁有和運(yùn)營(yíng).她住在佛羅里達(dá)州勞德代爾堡.事故發(fā)生前一天,這個(gè)63ft長(zhǎng)的裝置及其貨物在弗吉尼亞州被稱重;總重量為105,820磅.這臺(tái)牽引車(chē)的串聯(lián)軸重達(dá)2160磅,超過(guò)了弗吉尼亞州頒發(fā)的許可證所允許的重量,警方向司機(jī)發(fā)出傳票,并支付了257美元的罰款.
牽引車(chē)是1974年款的福特重型半掛牽引車(chē),沒(méi)有臥鋪.它配備了一臺(tái)柴油發(fā)動(dòng)機(jī),13速Fullerl變速箱,空氣制動(dòng)器,方丹滑動(dòng)第5輪,和尺寸為10 × 20的內(nèi)胎輪胎

掛車(chē)是1978年的羅杰斯牌三軸低平板掛車(chē),序列號(hào)18749.它是由賓夕法尼亞州阿爾比恩的羅杰斯兄弟公司制造,配備了一個(gè)10ft長(zhǎng)的可拆卸的鵝頸,將拖車(chē)連接到牽引車(chē)上.2個(gè)液壓操作的滑枕將鵝頸的后部連接到拖車(chē)的前端.鵝頸內(nèi)裝有一臺(tái)小型汽油發(fā)動(dòng)機(jī),為液壓操作的滑枕提供動(dòng)力,以調(diào)輛前拖車(chē)框架的高度.車(chē)輛尺寸如下:

貨物包括61,000磅的4輪履帶PL2000型銑刨機(jī).該機(jī)器由新澤西州斯坦霍普的Dynapac制造公司制造.這輛掛車(chē)正在把設(shè)備從斯坦霍普運(yùn)到佛羅里達(dá)州海亞花園的一個(gè)客戶那里.這臺(tái)機(jī)器寬98in,高117in,輪軌處長(zhǎng)22ft11in.一個(gè)可調(diào)輛的吊桿式裝載傳送帶從機(jī)器前端延伸出23ft


這臺(tái)機(jī)器是由Dynapae的員工裝在半掛車(chē)上的.車(chē)輪履帶擱在半掛車(chē)的裝載甲板上,傳送帶吊臂向前延伸,在牽引車(chē)司機(jī)室上方.只有機(jī)器的重量放在裝載甲板上,才能將機(jī)器固定在半掛車(chē)上.當(dāng)機(jī)器裝載:,傳送帶吊臂被調(diào)整到13ft6in的高度.本務(wù)機(jī)車(chē)單元的前部撞上了半掛車(chē)的右側(cè).撞擊區(qū)域從裝載甲板前部后方約29in處開(kāi)始,向后方延伸約85in.鵝頸被從半掛車(chē)上扯下來(lái),第5個(gè)車(chē)輪組件與牽引車(chē)底盤(pán)分離,僅對(duì)牽引車(chē)造成輕微損壞.傳送帶吊臂與機(jī)器分離,機(jī)器從拖車(chē)上卸下.
半掛車(chē)車(chē)架右側(cè)向內(nèi)變形約12in.支架扭在一起的鵝頸和機(jī)器上的傳送帶吊臂被推到東北方向,停在了道口東北象限的鋼軌以東.半掛車(chē)向西北方向旋轉(zhuǎn):,機(jī)器的剩余部分被甩出半掛車(chē).它停在了半掛車(chē)的北面,也就是西北象限.機(jī)器被撞擊成幾部分并被摧毀.據(jù)估計(jì),半掛車(chē)和貨物的損失約為35.9萬(wàn)美元.
線路信息
教堂街的鐵路/公路等級(jí)交叉路口在落基山分局的單線非電氣化線路里程約MP 252.9,由海岸系統(tǒng)鐵路的南端分局道口的維護(hù)由鐵路負(fù)責(zé).鐵路結(jié)構(gòu)由132磅重的連續(xù)焊接鋼軌組成,鋼軌鋪設(shè)在木枕上.鋼軌安裝在7?3/4in的雙肩綁帶上,并通過(guò)每個(gè)綁帶上的2個(gè)切割釘釘固定在綁帶上.該領(lǐng)帶是盒錨與基礎(chǔ)應(yīng)用軌道錨.軌道是石頭鎮(zhèn)流器與完整的和至少12in的肩膀.軌道的維護(hù)達(dá)到或超過(guò)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的5級(jí)軌道安全標(biāo)準(zhǔn).這條軌道在每個(gè)方向上都有超過(guò)3mile的切線,向北上升的坡度約為1.7‰
2個(gè)帶有閃爍燈的自動(dòng)鐵路過(guò)路門(mén)位于鐵路路權(quán)內(nèi).一個(gè)信號(hào)桅桿位于東北象限;它的閃爍的燈光背靠背,對(duì)準(zhǔn)教堂街的東西方向.另一根信號(hào)桅桿位于西南象限,背對(duì)背的閃光器對(duì)準(zhǔn)教堂街的東西方向和鐵路南街的南北方向.警報(bào)裝置的傳感器接近電路位于距離侵蝕區(qū)2側(cè)3800ft的軌道上.哨子位于道口以南1550ft處.
道路信息
美國(guó)501號(hào)公路和北卡130號(hào)公路進(jìn)入羅蘭的西部邊界,成為一條單一的公路;2條高速公路向東穿過(guò)主街,并在中央商務(wù)區(qū)附近侵蝕南北海岸單線主線軌道.主街道口以東一個(gè)街區(qū).美國(guó)501號(hào)公路車(chē)輛向南轉(zhuǎn)向邦德街.北卡羅來(lái)納130號(hào)公路繼續(xù)向東行駛,在羅蘭市邊界以東約1mile處與南北I-95相連.另外2個(gè)與羅蘭德的海岸軌道相同的侵蝕:位于主街以南2個(gè)街區(qū)的教堂街
在事故發(fā)生的前一周,海岸維修人員正在重鋪主街和教堂街被侵蝕的路面.教堂街道口的重鋪工程于1983年8月22日完成.1983年8月23日,北卡羅萊納交通部(NCDOT)的員工在胡桃街交叉處修建了一條面向東行交通的繞行道(核桃街以西2個(gè)街區(qū))一系列帶有箭頭的標(biāo)志改變了東行車(chē)輛的方向
在胡桃街(Walnut Street)向南行駛到北卡羅萊納州1196號(hào)公路(就在城市邊界以南)向東行駛
北卡羅來(lái)納的1196號(hào)公路穿過(guò)同一條海岸軌道,然后向北走邦德街(軌道東邊的街區(qū))到緬因街.在邦德街道口的主街中央設(shè)置了一個(gè)類似的路障,以使同一路線的西行車(chē)輛轉(zhuǎn)向主街西側(cè)的侵蝕.這條1.36mile長(zhǎng)的繞行路線上的所有道路都由國(guó)家維護(hù).
1983年8月24日上午,NCDOT的標(biāo)志安裝人員檢查了繞行標(biāo)志.他發(fā)現(xiàn)所有的標(biāo)志和路障都到位了.當(dāng)天晚些:候,海岸的工作人員拆除了北卡羅萊納州1196號(hào)公路道口的人行道,并禁止機(jī)動(dòng)車(chē)通行.主道口的繞路標(biāo)志向東移動(dòng)了2個(gè)街區(qū).調(diào)查未能確定是誰(shuí)移動(dòng)了這些標(biāo)志.
從這條街到主街以西與南鐵路街的交匯處
南鐵路街從主街開(kāi)始,沿著海岸軌道的西側(cè)向南延伸5個(gè)街區(qū)的距離.主街以南2個(gè)街區(qū),南鐵路街穿過(guò)東西走向的教堂街,在海岸軌道以西約40ft處.南鐵路街和教堂街都是2車(chē)道的城市街道.在他們的交叉路口,南鐵路街(South Railroad Street)寬21ft,教堂街(Church Street)寬24ft.
海濱軌道的海拔比南鐵路街略高.教堂街的東行車(chē)輛必須在40ft的距離上爬升約1.06ft才能到達(dá)西軌的高度(道口的最高:).斜坡在軌道以東40ft處下降0.87ft.交叉路面的主要駝峰開(kāi)始于軌道中心線以西約23ft處,人行道比西軌低1.01ft;結(jié)束于軌道中心線以東12ft處,人行道高度比西軌低0.47ft.
交叉路面的輪廓由2個(gè)垂直曲線組成,由一個(gè)35ft寬的駝峰連接,其中包括道口表面:最高海拔位于軌道的西軌.道口西側(cè)的上坡公路坡度在從南鐵路街到西軌的40ft距離上增加了1.06ft(2.65%的坡度)1.01ft的高度惰化是在最后20ft到達(dá)西軌(50‰的坡度).在前15ft的行程中,西軌以東的下坡坡度的高度下降了0.47ft(31.3‰的坡度);平均約10‰的下坡坡度繼續(xù)向東移動(dòng).35ft寬的高架駝峰在道口的巷道上形成了半徑207.30ft的垂直曲線輪廓
美國(guó)鐵路工程協(xié)會(huì)(AREA)出版的《鐵路工程手冊(cè)》第1.2輛“道口和進(jìn)路的輪廓和對(duì)齊”指出,“公路的表面最好不超過(guò)3in.也不高6in.低于最近的軌道頂部30ft處,與軌道成直角測(cè)量,除非軌道超高度另有規(guī)定.”類似的指導(dǎo)方針在聯(lián)邦公路管理局(FHWA)或美國(guó)州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)(AASHTO)的出版物中找不到.
對(duì)道口的后灰檢查發(fā)現(xiàn)了三個(gè)直線路面鑿痕,每個(gè)約6ft長(zhǎng).這些標(biāo)記開(kāi)始于教堂街的東行車(chē)道,距離東軌約5ft,并向西北方向延伸至軌道西側(cè)的西行車(chē)道約40ft.這些痕跡排成直線,并以大約68度的角度穿過(guò)了靠近東行車(chē)道中心的軌道.標(biāo)記的長(zhǎng)度及其直線對(duì)齊與半掛車(chē)中心線上間隔相等的2個(gè)最低縱向框架構(gòu)件的配置相匹配.在南鐵路街東人行道邊緣附近的地面上,輪胎胎面印被確定為半掛車(chē)左轉(zhuǎn)彎進(jìn)入教堂街:拖車(chē)左側(cè)輪胎的路徑
教堂街道口目前沒(méi)有每日平均交通流量的記錄.自1981年4月安裝警告裝置以來(lái),沒(méi)有發(fā)生事故的記錄
操作方法
列車(chē)
事故地區(qū)的列車(chē)按照集中交通控制系統(tǒng)的路邊自動(dòng)阻塞信號(hào)運(yùn)行.Amtrak客運(yùn)列車(chē)的最高授權(quán)速度是每小:79mile.在事故發(fā)生前的一周里,有80趟列車(chē)經(jīng)過(guò)羅蘭,其中包括每天往返的2列Amtrak旅客列車(chē).
半掛車(chē)
半掛車(chē)的主人在1983年4月買(mǎi)下了巴洛公司.該公司沒(méi)有州際商務(wù)委員會(huì)(ICC)授予的提供州際出租運(yùn)輸服務(wù)的權(quán)力,因?yàn)槭鹿拾l(fā)生:它正在執(zhí)行.沒(méi)有證據(jù)表明聯(lián)邦hwa的汽車(chē)運(yùn)輸安全局(BMCS)知道巴洛在州際商業(yè)中運(yùn)營(yíng)
為了準(zhǔn)備將建筑設(shè)備從新澤西運(yùn)輸?shù)椒鹆_里達(dá),巴洛公司于1983年8月19日申請(qǐng)并獲得了北卡羅萊納州的特別許可證,授權(quán)該公司在該州運(yùn)營(yíng)一輛總重量不超過(guò)103,000磅的超大車(chē)輛,并只允許在白天在I-95公路上運(yùn)行.新澤西,賓夕法尼亞州,馬里蘭州,弗吉尼亞州也獲得了類似的許可證.南卡羅萊納和喬治亞州.這家汽車(chē)運(yùn)輸公司擁有佛羅里達(dá)州的長(zhǎng)期許可證.
據(jù)半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),在他離開(kāi)勞德代爾堡前3天,機(jī)動(dòng)運(yùn)輸車(chē)的主人給了他這次旅行的具體指示.首先,車(chē)主要求司機(jī)稱一下?tīng)恳?chē)-半掛車(chē)單元的重量;其空重為45340磅.然后,在司機(jī)在場(chǎng)的情況下,車(chē)主查閱了路面輪廓機(jī)的宣傳冊(cè),記下它的重量為61000磅.根據(jù)車(chē)主的預(yù)測(cè),裝載了這臺(tái)機(jī)器的半掛車(chē)的毛重超過(guò)了10.6萬(wàn)磅
據(jù)半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),他們都知道總重量超過(guò)了北卡羅萊納州允許的范圍.半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),車(chē)主告訴他,這輛半掛車(chē)會(huì)很重,他無(wú)法在北卡羅萊納和南卡羅萊納獲得106,000磅的車(chē)輛許可證.他指示司機(jī)在這些州不要使用稱.司機(jī)說(shuō),他離開(kāi)佛羅里達(dá),打算在運(yùn)輸機(jī)器:通過(guò)北卡羅萊納和南卡羅萊納的秤.另一名承運(yùn)人雇員目睹了主人的指示,并證實(shí)了司機(jī)的說(shuō)法.司機(jī)說(shuō),事故發(fā)生的前一天,半掛車(chē)在弗吉尼亞稱重后,他通過(guò)電話聯(lián)系了汽車(chē)承運(yùn)人的老板,并告訴他,該單位的確切毛重為105820磅.據(jù)半掛車(chē)司機(jī)說(shuō),店主重申了他前的指示,不要使用北卡的秤.
在1983年9月14日的采訪中,運(yùn)輸車(chē)的主人向NTSB的調(diào)查人員否認(rèn)他給司機(jī)任何繞過(guò)秤的指示.船主還表示,他的公司主要是一家州內(nèi)汽車(chē)運(yùn)輸公司.他說(shuō),他沒(méi)有FMCSR的副本,也不知道他是FMCSR的下級(jí),因?yàn)樗皇桥紶枏氖轮蓦H貿(mào)易.業(yè)主被告知,當(dāng)他在州際商業(yè)經(jīng)營(yíng):,他必須遵守FMCSR.根據(jù)BMCS第4區(qū)域辦事處的說(shuō)法,在這次采訪后不久,向承運(yùn)人郵寄了一份FMCSR副本.
1983年12月12日,BMCS檢查員在承運(yùn)人辦公室進(jìn)行了一次審計(jì),以確定符合FMCSR的程度.審計(jì)顯示,該汽車(chē)承運(yùn)人沒(méi)有司機(jī)資格文件,沒(méi)有要求其司機(jī)準(zhǔn)備每日日志,沒(méi)有向BMCS報(bào)告事故,也沒(méi)有在其設(shè)備上保留維修記錄.檢查人員向汽車(chē)承運(yùn)人提供了一份調(diào)查結(jié)果的副本,并口頭警告船東,今后違反《FMCSR》的行為將使他的公司受到適用的處罰.車(chē)主告訴檢查人員,他不打算在未來(lái)進(jìn)行任何州際經(jīng)營(yíng).
1983年12月22日,BMCS的檢查員在夏洛特發(fā)現(xiàn)了巴洛的一輛重型半掛牽引車(chē).北卡羅萊納.該部隊(duì)當(dāng):正在從勞德代爾堡前往馬里蘭州巴爾的摩的途中,運(yùn)送一輛壓路機(jī).半掛車(chē)司機(jī)身上沒(méi)有法醫(yī)證明,也沒(méi)有記錄這趟旅程的值班情況.他在一份書(shū)面聲明中告訴檢查員,他為巴洛駕駛了6個(gè)月,沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)療檢查,在為巴洛駕駛期間,他沒(méi)有為任何旅行準(zhǔn)備每日日志.司機(jī)說(shuō),他熟悉PMCSR,但在為巴洛開(kāi)車(chē):沒(méi)有遵守這些要求,因?yàn)檐?chē)主從未指示他這樣做.BMCs尚未對(duì)該汽車(chē)運(yùn)輸公司采取執(zhí)法行動(dòng).
應(yīng)急響應(yīng)
消防設(shè)備和救護(hù)車(chē)于凌晨1:15左右抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).在道口東南象限的一個(gè)停車(chē)場(chǎng)設(shè)立了列車(chē)長(zhǎng)所.當(dāng)乘客離開(kāi)列車(chē)時(shí),急救人員詢問(wèn)他們是否受傷.除了一名乘客被擔(dān)架抬出列車(chē)外,直到事故發(fā)生約1小:后才有人員受傷的報(bào)告.出軌的機(jī)車(chē)有柴油泄漏.消防部門(mén)用泡沫覆蓋燃油,沒(méi)有起火.
氣象信息
事故發(fā)生時(shí)由于沒(méi)有路燈,天很黑.天空晴朗,路面干燥.能見(jiàn)度不受限制.
醫(yī)學(xué)和病理信息
在列車(chē)上的390人中,有29人受傷.7名乘客和3名Amtrak職工被送往北卡羅萊納蘭伯頓的醫(yī)院.8名乘客和3名Amtrak員工被送往南卡羅萊納狄龍的醫(yī)院.2名乘客在現(xiàn)場(chǎng)接受了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的治療.其余6人報(bào)告稱受傷是在離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)途中或事故發(fā)生后幾天.
報(bào)告的大多數(shù)損傷包括頭部,胸部,肩膀,背部和腿部疼痛.一些割傷和擦傷在現(xiàn)場(chǎng)得到了治療.一人被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療,并于第二天出院.機(jī)車(chē)機(jī)組人員沒(méi)有人員受傷的報(bào)告.
生存的高度
事故的嚴(yán)重程度和由此造成的人員傷亡有限,因?yàn)檫@2輛客車(chē)保持了連接,在一條直線上,并且直立.如果載有61000磅牽引車(chē)的拖車(chē)沒(méi)有像被列車(chē)撞擊:那樣與牽引車(chē)分離,這場(chǎng)事故可能會(huì)是災(zāi)難性的.
測(cè)試和研究
事故后檢查確定,本務(wù)機(jī)車(chē)的功率手柄在6檔.倒車(chē)在前,自閥手柄處于緊急狀態(tài),獨(dú)立制動(dòng)手柄處于完全應(yīng)用位置,大燈開(kāi)關(guān)亮著,頻閃燈處于自動(dòng)狀態(tài).
由于在里奇蘭事故中,速度計(jì)電纜已經(jīng)失效,因此無(wú)法用速度指示器/記錄儀來(lái)確定事故發(fā)生:列車(chē)的實(shí)際速度.查看記錄的其他參數(shù)(以安培為單位的電力牽引負(fù)載,自動(dòng)制動(dòng)應(yīng)用和功率手柄位置)顯示:(1)磁帶上的最后一項(xiàng)顯示負(fù)載從約550A下降到0A
(2)緊急制動(dòng)應(yīng)用和功率手柄關(guān)閉;(3)在緊急制動(dòng)應(yīng)用前約8分鐘,負(fù)載下降和14 psi的輛流制動(dòng);(4)一次制動(dòng)松開(kāi);(5)將功率手柄減到八分位;(6)將慣量調(diào)至600安培;(7)制動(dòng);和(8)功率手柄
原因分析
在半掛車(chē)或列車(chē)設(shè)備上都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷.喬治亞州和南卡羅來(lái)納州的88號(hào)列車(chē)事故與北卡羅來(lái)納的事故無(wú)關(guān).這列列車(chē)是按照海岸鐵路系統(tǒng)的操作規(guī)程運(yùn)行的.
事故發(fā)生時(shí)間是羅蘭警官在凌晨1:10分打電話給調(diào)度員確定的.通過(guò)使用在速度計(jì)失效后仍然記錄在機(jī)車(chē)上的運(yùn)行監(jiān)控磁帶上的參數(shù).經(jīng)確認(rèn),在凌晨1:02進(jìn)行了制動(dòng)操作.這與機(jī)車(chē)乘務(wù)員的陳述相一致,他在事故現(xiàn)場(chǎng)以南6mile處按照慢速指令將車(chē)速降至30mph同時(shí),也證實(shí)了功率手柄在凌晨1:06提前到了8檔.在速度計(jì)失效前,同一輛機(jī)車(chē)和列車(chē)的運(yùn)行監(jiān)控顯示,此前有2次通過(guò)制動(dòng)將速度降至45mph后,功率手柄提前.在每一個(gè)例子中,它需要4mile約7min才能恢復(fù)到75mph的速度.因此,我們可以合理地推斷出,在緊急制動(dòng)時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員高估了自己的速度為:65mph,而當(dāng):列車(chē)實(shí)際上是在以較慢的速度行駛.
從機(jī)車(chē)乘務(wù)員第一次意識(shí)到半掛車(chē)擋住了道口,緊急制動(dòng),躺在司機(jī)室的地板上,直到發(fā)生碰撞,在1200ft的路程中,列車(chē)的速度不太可能有明顯的放緩.很明顯,列車(chē)完全在規(guī)定的79mph的速度限制內(nèi),而且在列車(chē)到達(dá)前,半掛車(chē)卡住了,堵塞了道口大約5-10min
盡管半掛車(chē)司機(jī)駕駛的是被吊銷(xiāo)的駕照,但他對(duì)肇事車(chē)輛的駕駛經(jīng)驗(yàn)豐富.為了繞過(guò)在I-95號(hào)州際公路上稱量半掛車(chē)重量的要求,半掛車(chē)司機(jī)走了一條北卡羅萊納州頒發(fā)的半掛車(chē)運(yùn)營(yíng)特別許可證所不允許的路線.那輛半掛車(chē)很可能已經(jīng)穿過(guò)了羅蘭主街的主平道口,那里因?yàn)橹匦落佋O(shè)而設(shè)置了路障.當(dāng)半掛車(chē)司機(jī)不得不向南轉(zhuǎn)彎,然后左轉(zhuǎn)到2個(gè)街區(qū)外的另一個(gè)道口時(shí),他走的是一條垂直彎道.當(dāng)掛車(chē)跟在牽引車(chē)后面
牽引車(chē)的車(chē)輪偏離了牽引車(chē)的左邊.在向前移動(dòng)的過(guò)程中.半掛車(chē)的左側(cè)車(chē)輪越過(guò)了道口西北象限的未鋪設(shè)的路肩.組合半掛車(chē)的6個(gè)車(chē)軸間最長(zhǎng)的懸吊跨度是牽引車(chē)串聯(lián)車(chē)軸輪胎中心和半掛車(chē)第一車(chē)軸輪胎間36ft4in的距離.半掛車(chē)中心框架的底部距離這2個(gè)軸位置間的路面僅Tin.由于半掛車(chē)的跨度大(36ft4in),框架與道路間的間隙為7in,這種組合會(huì)卡在任何半徑小于283.17ft的垂直曲線(駝峰)上.教堂街道口的垂直彎道半徑只有207.30ft.當(dāng)牽引車(chē)開(kāi)過(guò)軌道,開(kāi)始向東行駛:,那輛半掛車(chē)也穿過(guò)了軌道.半掛車(chē)的2個(gè)中間間隔較低的縱向框架的底部與軌道接觸,并使半掛車(chē)的前端跨在軌道上
道口平面
羅蘭事故發(fā)生大約3個(gè)月后,NTSB調(diào)查了一起類似事故.1983年11月30日下午15:00前不久,往北行駛的美國(guó)鐵路公司(Amtrak)的98l號(hào)列車(chē)撞上了一輛c.a土方公司的半掛車(chē),半掛車(chē)停在了佛羅里達(dá)州318號(hào)公路的一個(gè)道口的沿海單一主軌道上.這列9輛客車(chē)的列車(chē)有1臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車(chē)和4輛客車(chē)出軌.半掛車(chē)及其貨物嚴(yán)重受損.列車(chē)上的96名乘客中有7人被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,所有人都得到了治療并出院.另有29名乘客也聲稱受傷.半掛車(chē)司機(jī)和他的助手都沒(méi)有受傷.沒(méi)有發(fā)生火災(zāi)
在道口安裝了主動(dòng)警報(bào)裝置.半掛車(chē)裝載正確,沒(méi)有任何機(jī)械缺陷.半掛車(chē)的主人已經(jīng)申請(qǐng)并獲得了佛羅里達(dá)州的許可證,允許半掛車(chē)在規(guī)定的路線上運(yùn)行.事故發(fā)生時(shí),半掛車(chē)正在規(guī)定的路線上行駛.沒(méi)有證據(jù)表明司機(jī)操作半掛車(chē)的方式會(huì)導(dǎo)致半掛車(chē)被停在道口
西特拉事故中的鐵路軌道海拔高于318縣公路.在向東的道路上,西行的半掛車(chē)上升了一個(gè)整體平均36‰的坡度——最后26ft上升了65‰它越過(guò)了一個(gè)包含軌道的20ft寬的駝峰,開(kāi)始向下行駛,這是一個(gè)總體平均高度64‰——前31ft為119‰半掛車(chē)牽引車(chē)沿著
當(dāng)半掛車(chē)在軌道上行駛:,119‰的坡度.半掛車(chē)的低騎側(cè)架成員的底部接觸到交叉面,并使該單元的前端跨在軌道上.在每次靠近軌道:,距離軌道約15ft的地面至少被鋪了2次.瀝青的分層形成了表面駝峰的輪廓.對(duì)縣里和鐵路官員的采訪顯示,雙方都沒(méi)有就這個(gè)道口的維護(hù)工作進(jìn)行過(guò)溝通.然而,可以合理地假設(shè),鐵路公司像過(guò)去一樣,已經(jīng)在軌道附近進(jìn)行了鋪路.
羅蘭和西特拉事故表明,在設(shè)計(jì)和維護(hù)道路剖面時(shí),需要提供足夠的車(chē)輛地面間隙.如果車(chē)輛任意2個(gè)車(chē)軸間的距離跨越駝峰且駝峰高度超過(guò)車(chē)輛的間隙,那么由垂直彎道組成的交叉輪廓可能會(huì)阻礙車(chē)輛的運(yùn)行.道口的路面輪廓可能會(huì)對(duì)某些車(chē)輛造成危險(xiǎn),這是可以識(shí)別出來(lái)的,一旦識(shí)別出來(lái),就可以進(jìn)行改進(jìn).雖然該地區(qū)在其《鐵路工程手冊(cè)》中有關(guān)于過(guò)境時(shí)和途徑的輪廓和校準(zhǔn)的建議做法,但羅蘭和西特拉過(guò)境:都沒(méi)有遵循.NTSB不知道任何標(biāo)準(zhǔn)的公路設(shè)計(jì)規(guī)范,以提供足夠的公路或具有駝峰剖面的道口的車(chē)輛地面距離.
羅蘭和西特拉事故也表明,鐵路和公路部門(mén)在鐵路/公路道口維護(hù)方面需要協(xié)調(diào).雖然軌道的維護(hù)是鐵路部門(mén)的責(zé)任,但根據(jù)雙方協(xié)商的協(xié)議,交叉道口的重鋪工作可以由鐵路部門(mén),州或地方公路部門(mén)來(lái)完成.顯然,一些司法管轄區(qū)沒(méi)有考慮到這樣一個(gè)事實(shí),即道口的輪廓可能因維護(hù)而發(fā)生變化,或者輪廓的變化可能對(duì)使用該道口的某些車(chē)輛產(chǎn)生不利影響.
1984年1月,佛羅里達(dá)州運(yùn)輸部(FLDOT)成立了一個(gè)內(nèi)部委員會(huì),研究危險(xiǎn)的等級(jí)穿越剖面條件問(wèn)題,如西特拉和羅蘭事故所示的情況.委員會(huì)的成立是在NTSB對(duì)西特拉事故進(jìn)行調(diào)查以及委員會(huì)調(diào)查人員與地方和州官員進(jìn)行討論后成立的.
該委員會(huì)被授權(quán)采取積極的糾正措施.它提出的基礎(chǔ)廣泛的行動(dòng),需要鐵路,地方政府,半掛車(chē)司機(jī)和FLDOT的參與,包括:
1.為道口制定標(biāo)準(zhǔn)道路(剖面)設(shè)計(jì)
2.識(shí)別目前不符合標(biāo)準(zhǔn)的道口;
3.鼓勵(lì)地方政府遵守過(guò)境:的規(guī)定;
4.建議鐵路公司制定并實(shí)施與地方和州政府協(xié)調(diào)與合作的程序,以確保在軌道上進(jìn)行維修的道口平面完整性
5.在已確定具有危險(xiǎn)的表面駝峰輪廓的交叉路口制定和實(shí)施安裝警告標(biāo)志;和
6.鼓勵(lì)佛羅里達(dá)半掛車(chē)協(xié)會(huì)告知其會(huì)員道口表面駝峰剖面的危險(xiǎn).
1984年8月,FLDOT積極參與實(shí)施該計(jì)劃的各個(gè)方面.那些涉及鐵路,半掛車(chē)司機(jī)和地方政府參與的方面已經(jīng)被優(yōu)先考慮,并且正在進(jìn)行中.
沒(méi)有定量數(shù)據(jù)可以在統(tǒng)計(jì)上證實(shí)道口的表面駝峰輪廓是一個(gè)全國(guó)性的問(wèn)題.然而,羅蘭和Citra事故的情況,FLDOT計(jì)劃采取的行動(dòng),以及NTSB調(diào)查人員在調(diào)查過(guò)程中接觸的其他州交通部門(mén)表達(dá)的擔(dān)憂,都支持了NTSB的信念,即危險(xiǎn)嚴(yán)重到足以采取與FLDOT計(jì)劃中類似的糾正措施.
解決這個(gè)問(wèn)題的另一種方法是為所有拖車(chē)規(guī)定最低離地間隙.聯(lián)邦危險(xiǎn)材料法規(guī)49 CFR 178.340(8)(d)(2)中承認(rèn)在制造貨艙車(chē)輛:需要足夠的離地間隙,該法規(guī)規(guī)定:
最小道路間隙.位于車(chē)輛或車(chē)輛組合上任何2個(gè)相鄰車(chē)軸間的任何部件或保護(hù)裝置的最小允許道路間隙應(yīng)為這些車(chē)軸間的每ft至少1/2in,在任何情況下都不小于12in.
如果上述規(guī)例適用于涉及羅蘭德和希特拉事故的半掛車(chē),則半掛車(chē)的離地間隙足以讓它們毫無(wú)困難地越過(guò)軌道.至少,需要提醒那些用離地距離較低的車(chē)輛運(yùn)輸重型設(shè)備的機(jī)動(dòng)運(yùn)輸者,在某些道口可能存在危險(xiǎn).
汽車(chē)運(yùn)輸車(chē)
在這次事故發(fā)生前,貨主就知道半掛車(chē)的總重量將超過(guò)北卡羅來(lái)納州允許的總重量,于是他派司機(jī)繞過(guò)北卡羅來(lái)納州的稱重封條.汽車(chē)運(yùn)輸公司沒(méi)有國(guó)際商會(huì)授權(quán)從事租用州際運(yùn)輸.此外,該公司未能遵守適用于所有州際汽車(chē)運(yùn)輸?shù)腇MCSR的要求.承運(yùn)人沒(méi)有FMCSR要求的司機(jī)資格文件,也沒(méi)有當(dāng)前的法醫(yī)證明,以確保他的背景,駕駛經(jīng)驗(yàn)和身體狀況使他有資格在州際商業(yè)中駕駛.進(jìn)一步違反FMCSR服務(wù)時(shí)間條例的是,半掛車(chē)司機(jī)沒(méi)有準(zhǔn)備值班情況記錄,并被汽車(chē)承運(yùn)人允許在休息前駕駛過(guò)多時(shí)間.此外,他的佛羅里達(dá)州駕照也被吊銷(xiāo)了.bmc公司對(duì)該航空公司一無(wú)所知,該航空公司的所有人表示,他不認(rèn)為自己受到FMCSR的約束.即使在1983年12月12日BMCS檢查人員警告車(chē)主,未來(lái)違反FMCSR將受到處罰后,BMCS還是在1983年12月22日發(fā)現(xiàn)該承運(yùn)人的一輛半掛車(chē)在州際貿(mào)易中運(yùn)行.這些行為表明,機(jī)動(dòng)車(chē)司機(jī)傾向于無(wú)視為確保安全而頒布的規(guī)章制度.它再次突出了聯(lián)邦和州監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)執(zhí)法主動(dòng)性的必要性,這些機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確保在州際貿(mào)易中行駛的車(chē)輛安全運(yùn)行.
NTSB在其關(guān)于1977年發(fā)生的一起事故的報(bào)告中指出,一名承運(yùn)人和半掛車(chē)司機(jī)沒(méi)有按照《FMCSR》的規(guī)定操作:
所有在州際商業(yè)中運(yùn)營(yíng)車(chē)輛的運(yùn)營(yíng)商都必須遵守FMCSR,并應(yīng)為bmc所知.需要采取一些程序,將其管轄下的承運(yùn)人,車(chē)輛和司機(jī)的身份告知BMCS.這將使bmc能夠?yàn)檫@些承運(yùn)人和/或所有者運(yùn)營(yíng)商提供安全條例,并使他們意識(shí)到他們?cè)贔MCSR下的責(zé)任.它還將為BMCS提供關(guān)于被監(jiān)督和檢查的航空公司的更準(zhǔn)確的信息,并使其能夠預(yù)算和計(jì)劃一個(gè)更有效和高效的安全方案.
由于對(duì)1977年另一起涉及承運(yùn)人不遵守FMCSR的事故進(jìn)行了調(diào)查,NTSB于1978年5月16日建議FHWA:
建立一個(gè)程序,用于識(shí)別聯(lián)邦公路管理局管轄下的所有運(yùn)營(yíng)商,車(chē)輛和司機(jī)
建立一個(gè)程序,告知聯(lián)邦公路管理局管轄下的所有承運(yùn)人和司機(jī)他們?cè)诼?lián)邦汽車(chē)承運(yùn)人安全法規(guī)方面的責(zé)任
FHWA在1978年10月30日回復(fù)說(shuō),它通過(guò)ICC提供的信息以及設(shè)備合規(guī)檢查,噪音合規(guī)檢查和其他來(lái)源確定了運(yùn)營(yíng)商.FHWA繼續(xù)說(shuō):
…任何識(shí)別州際貿(mào)易中使用的所有司機(jī)和車(chē)輛的計(jì)劃在目前的人員配備和資金水平上都是不可行的....有一些承運(yùn)人有意或無(wú)意地…在不考慮適用法規(guī)的情況下進(jìn)行州際貿(mào)易經(jīng)營(yíng)....在現(xiàn)有資源的范圍內(nèi),FHWA認(rèn)為目前的程序…是反應(yīng)迅速和有效的.
FHWA表示,它將指示其地區(qū)管理人員采取步驟,審查其地區(qū)內(nèi)每個(gè)州的入境和登記要求,并確保交換關(guān)于商業(yè)承運(yùn)人身份的信息是標(biāo)準(zhǔn)操作程序的一部分.
NTSB在1979年1月29日的一封信中回應(yīng)說(shuō),FHWA應(yīng)該設(shè)計(jì)一個(gè)更系統(tǒng)的方法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題.NTSB繼續(xù)說(shuō):
我們不認(rèn)為對(duì)現(xiàn)狀的陳述是可以接受的問(wèn)題解決方案.我們鼓勵(lì)FHWA通過(guò)注冊(cè)的承運(yùn)人,州機(jī)構(gòu)或通過(guò)增加BMCS的努力,尋求方法和方法來(lái)監(jiān)測(cè)參與州際商業(yè)的司機(jī)的活動(dòng).
在1979年4月17日的一封信中,FHWA表示,它將通過(guò)BMCS安全檢查和稱重示范項(xiàng)目,尋求提高司機(jī)對(duì)FMCSR的認(rèn)識(shí).
1979年5月15日,NTSB回應(yīng)了FHWA為識(shí)別新航空公司而引用的活動(dòng),
將每個(gè)FHWA來(lái)源活動(dòng)的實(shí)施與以前未知的載體的年度識(shí)別聯(lián)系起來(lái)是有意義的....通過(guò)這種關(guān)系可以表明,旨在實(shí)現(xiàn)其他目標(biāo)的項(xiàng)目的使用有效地促進(jìn)了FMCSR管轄下的汽車(chē)承運(yùn)人的識(shí)別.美國(guó)眾議院4/政府運(yùn)營(yíng)委員會(huì)在1983年11月17日發(fā)布的一份報(bào)告中得出結(jié)論,BMCS”不能跟蹤所有汽車(chē)貨運(yùn)公司,每年不能檢查超過(guò)5%的汽車(chē)運(yùn)輸公司”.
FHWA有一個(gè)自動(dòng)化管理信息系統(tǒng)(MIS),旨在使BMCS通過(guò)其區(qū)域和部門(mén)辦事處識(shí)別從事州際商業(yè)的汽車(chē)運(yùn)營(yíng)商.一些FHWA區(qū)域辦事處已在BMCS主管官員所在的一些FHWA司辦事處設(shè)置了MIS的訪問(wèn)權(quán)限.FHWA第4區(qū)尚未在其佛羅里達(dá)州分局辦公室實(shí)施MIS.在每個(gè)國(guó)家的BMCS司一級(jí)提供MIS將是確定受FMCSR管轄的所有汽車(chē)運(yùn)輸公司的一個(gè)重要步驟,因?yàn)锽MCS外地人員不僅可以訪問(wèn)已經(jīng)儲(chǔ)存在MIS中的信息,而且還可以將更多的有關(guān)數(shù)據(jù)輸入MIS.
調(diào)查結(jié)果
1.在半掛車(chē)或列車(chē)設(shè)備上都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷.
2.發(fā)生在喬治亞州和南卡羅來(lái)納州的88次列車(chē)事故與北卡羅來(lái)納州的事故無(wú)關(guān).
3.這列列車(chē)是按照海岸鐵路系統(tǒng)的操作規(guī)程運(yùn)行的.
4.列車(chē)在接近道口時(shí)以允許的最大速度行駛.
5.事故發(fā)生:,半掛車(chē)司機(jī)沒(méi)有適當(dāng)?shù)鸟{駛證,違反了《聯(lián)邦汽車(chē)運(yùn)輸安全條例》的服務(wù)時(shí)間規(guī)定.
6.這輛半掛車(chē)沒(méi)有按照北卡羅萊納州頒發(fā)的車(chē)輛在該州運(yùn)行的特別許可證進(jìn)行操作.
7.這輛半掛車(chē)沒(méi)有按照《聯(lián)邦汽車(chē)運(yùn)輸安全條例》的要求操作.
8.半掛車(chē)離地間隙較低,加上道口的隆起,導(dǎo)致半掛車(chē)卡在軌道上.
9.沒(méi)有證據(jù)表明存在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的公路設(shè)計(jì)方案,以在高速公路和/或具有垂直曲線輪廓的道口提供足夠的車(chē)輛離地間隙.
10.盡管美國(guó)鐵路工程協(xié)會(huì)在其“鐵路工程手冊(cè)”中有關(guān)于道口和進(jìn)路的輪廓和對(duì)齊的建議做法但在北部羅蘭沒(méi)有遵循
卡羅萊納通過(guò)
11.使用離地間隙較低的車(chē)輛運(yùn)輸重型設(shè)備的汽車(chē)搬運(yùn)工需要警惕具有表面駝峰輪廓的鐵路/公路道口的危險(xiǎn).
12.由于汽車(chē)運(yùn)輸安全管理局的能力有限,無(wú)法識(shí)別從事州際貿(mào)易的汽車(chē)運(yùn)輸公司,他們?cè)噲D隱瞞自己的身份或不知道自己受聯(lián)邦法規(guī)的約束,因此該局執(zhí)行安全操作的努力受到了阻礙.
可能的原因
NTSB確定,這起事故的可能原因是半掛車(chē)司機(jī)故意偏離了超大車(chē)輛移動(dòng)許可證上規(guī)定的路線,并隨后繞行到鐵路/公路道口,該道口不適合車(chē)輛的低離地間隙
整改措施
根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下建議:
致美國(guó)聯(lián)邦公路管理局:
發(fā)布“警戒公告”,提醒汽車(chē)運(yùn)輸公司注意有高表面駝峰的道口
為各汽車(chē)承運(yùn)人安全部門(mén)辦公室提供自動(dòng)化管理信息系統(tǒng)(MIS)的訪問(wèn)權(quán)限,以方便識(shí)別在各自管轄范圍內(nèi)從事州際貿(mào)易的所有汽車(chē)承運(yùn)人
開(kāi)發(fā)額外的信息來(lái)源,通過(guò)這些信息來(lái)源,從事州際貿(mào)易的汽車(chē)運(yùn)輸公司可以被識(shí)別并迅速放入自動(dòng)化管理信息系統(tǒng)(MIS)
致美國(guó)州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì):
審查佛羅里達(dá)州目前正在進(jìn)行的處理危險(xiǎn)鐵路道口概況情況的州安全計(jì)劃,并促進(jìn)在每個(gè)州采用該計(jì)劃或由適當(dāng)?shù)腁ASHTO委員會(huì)制定的類似計(jì)劃
致美國(guó)鐵路協(xié)會(huì):
將《美國(guó)鐵路工程協(xié)會(huì)鐵路工程手冊(cè)》第1.2輛“道口和方法的剖面和校準(zhǔn)”中規(guī)定的規(guī)范作為鐵路道口的最低可接受規(guī)范
鼓勵(lì)所有鐵路成員與地方和州政府協(xié)調(diào)有關(guān)軌道維護(hù)的活動(dòng),以保護(hù)鐵路/公路道口的剖面完整性.調(diào)查員弗農(nóng)·L·格羅斯在最后提交了以下同意和反對(duì)聲明:
確定可能的因果關(guān)系陳述的目的是促成和指導(dǎo)建議行動(dòng)的假設(shè),以排除或減少將來(lái)發(fā)生類似事故的可能性.很明顯,采用的可能原因未能充分利用用于調(diào)查這起事故的大量資源.重要的是,所采用的可能原因不僅范圍太窄,而且實(shí)際上是不正確的.無(wú)論是路線的“偏離”,還是牽引車(chē)-拖車(chē)組合在鐵路道口上的“繞路”,都不足以造成事故.如果拖車(chē)沒(méi)有被困在軌道上,就不會(huì)發(fā)生這種事.
這次事故的調(diào)查和分析清楚地表明,這是由幾個(gè)因素造成的,所有這些因素都應(yīng)該得到解決或糾正.因此,下面的聲明可以作為替代:
NTSB認(rèn)定,這起事故的可能原因是(a)半掛車(chē)司機(jī)故意繞路,意圖違反公路超重限制,(b)駕駛半掛車(chē)駛?cè)腓F路/公路道口,該道口不允許拖車(chē)離地,
(e)將拖車(chē)滯留在鋼軌上;(d)在有時(shí)間警告迎面而來(lái)的列車(chē):,沒(méi)有這樣做.導(dǎo)致事故發(fā)生的潛在原因是:(a)缺乏有關(guān)坡度侵蝕駝峰的駕駛員信息,以及(b)鐵路管理部門(mén)和政府官員對(duì)鐵路/公路道口的設(shè)計(jì)和控制責(zé)任混淆
事故調(diào)查人員




發(fā)布時(shí)間:1984年8月9日