以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1981年5月26日中午12:30,南行的美國國家鐵路公司(Amtrak)97次旅客列車在佛羅里達(dá)州的洛赫盧薩脫軌.機(jī)車和9輛客車的在前損壞的道岔處脫軌,造成9名旅客和9名Amtrak鐵路職工受傷;直接經(jīng)濟(jì)損失約為241 253美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

美國東部時(shí)間1981年5月26日上午10:50,由1臺(tái)機(jī)車和9輛客車組成的Amtrak 97次客車從佛羅里達(dá)州杰克遜維爾站出發(fā),沿著海岸線(SCL)的軌道開往佛羅里達(dá)州邁阿密.在杰克遜維爾進(jìn)行了乘務(wù)員更換和滿意的空氣制動(dòng)試驗(yàn)

當(dāng)97號列車接近佛羅里達(dá)州洛赫盧薩時(shí),它正在運(yùn)行一個(gè)“前進(jìn)”的信號指示,并符合該地區(qū)一個(gè)彎道的75mph的速度限制.當(dāng)列車駛出彎道時(shí),機(jī)組人員注意到,“在通往洛赫盧薩側(cè)軌的北轉(zhuǎn)向燈處,7113號信號機(jī)處顯示了一個(gè)清晰的側(cè)面.”他們按規(guī)定接收了信號,然后機(jī)車乘務(wù)員把機(jī)車的功率手柄調(diào)到最大

隨著列車的加速,洛赫盧薩側(cè)線北道岔的回家信號繼續(xù)顯示一個(gè)“更清晰”的方面.當(dāng)列車駛離右邊的:式道岔250℉時(shí),機(jī)車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)西面的:式道岔沒有按信號方向指示的軌道方向正確關(guān)閉.他立即指示司機(jī)打起精神,用自動(dòng)制動(dòng)閥緊急啟動(dòng)了列車的主剎車.列車以76mph的記錄速度行駛;當(dāng)機(jī)車通過不正確對齊的道岔時(shí),它向右脫軌并保持直立.列車上的機(jī)車也跟著機(jī)車脫軌,但它們?nèi)匀槐３种绷?相互連接,大致與軌道結(jié)構(gòu)保持一致.沒有發(fā)生火災(zāi)

旗手下了車,用路邊電話通知列車調(diào)度員出軌.他要求應(yīng)急設(shè)備來處理可能的傷害.列車調(diào)度員打電話給佛羅里達(dá)州霍桑的操作員;接線員通知了阿拉楚瓦縣應(yīng)急響應(yīng)中心.大約30min后,幾輛救護(hù)車和救援隊(duì)人員抵達(dá)脫軌現(xiàn)場.

在了解到脫軌的情況后,杰克遜維爾分部的信號和通信主管立即發(fā)出指示,洛赫盧薩在側(cè)線北端密封所有信號箱和與信號系統(tǒng)相關(guān)的繼電器室.下午1:左右,一名助理信號主管封上了所有信號箱.當(dāng)天下午14:30左右,分區(qū)信號主管陪同分區(qū)警司,助理信號主管,地區(qū)信號維護(hù)者,以及香港島警方和特別勤務(wù)處的一名代表,揭開了之前加蓋的封印,最后打開了接力樓.當(dāng)他們進(jìn)入房子時(shí),發(fā)現(xiàn)正常的switeh repeater reiay (NWPR)處于倒置的位置.當(dāng)NWPR繼電器處于這個(gè)位置時(shí),信號系統(tǒng)就會(huì)對一個(gè)正常的道岔位置做出反應(yīng),即不管道岔的實(shí)際位置如何,都將為干線運(yùn)動(dòng)作好準(zhǔn)備.沒有證據(jù)表明繼電器室之前曾被未經(jīng)授權(quán)的人員使用工具強(qiáng)行進(jìn)入.除NWPR中繼外,中繼室的所有其他信號設(shè)備均正常就位,運(yùn)行正常.

1981年5月15日,一名列車調(diào)度員通知負(fù)責(zé)洛克洛薩側(cè)線的信號維護(hù)人員,洛克洛薩側(cè)線北端道岔的道岔位置指示燈在調(diào)度員辦公室的交通控制臺(tái)上的照明正常,但在列車通過時(shí)出現(xiàn)了異常反應(yīng).維修人員在檢查后確定是道岔上的一個(gè)磨損的電路控制器機(jī)械出現(xiàn)了故障.他立即安排更換電路控制器,并在接下來的一周內(nèi)收到.

5月20日下午13:00過后不久,信號維護(hù)器到達(dá)洛克洛薩側(cè)板的北道岔,更換電路控制器.他通過電話聯(lián)系了線路調(diào)度員,告知調(diào)度員他在線路調(diào)度員處,他打算在道岔電路控制器上工作,并詢問電車預(yù)計(jì)什么時(shí)候經(jīng)過他的位置.列車調(diào)度員通知他,有一列南下的貨運(yùn)列車將于洛克洛薩到站

下午13:30,向北的98次客車正在萊特運(yùn)行,下午15:00后不久就會(huì)到達(dá)洛克盧薩.

南行的貨運(yùn)列車經(jīng)過洛赫盧薩后,信號維修工開始更換電路控制器.他說,在準(zhǔn)備期間,他反轉(zhuǎn)了NWPR繼電器.下午13:00左右,他通知調(diào)度員,他已經(jīng)完成了電路控制器的更換和調(diào)整.維修人員要求調(diào)度員檢查98次列車的位置,因?yàn)樗胱屨{(diào)度員測試道岔和新電路控制器的遠(yuǎn)程操作.維修工指定了調(diào)度員與他討論了如果進(jìn)行測試,98次客車可能會(huì)延誤.維修人員要求調(diào)度員以任何方式操作道岔.維修人員說,他告訴調(diào)度員,如果你沒有信號,我會(huì)找時(shí)間的.”維護(hù)者表示,在觀察到調(diào)度程序?qū)⒌啦硪频秸：头聪蛭恢煤?他回到中繼站,將北西太平洋鐵路中繼站置于適當(dāng)?shù)倪\(yùn)行位置,等待98次客車到達(dá).他說,當(dāng)98次客車通過時(shí),他“坐在外面的臺(tái)階上,一直看著NWPR轉(zhuǎn)播(列車)經(jīng)過道岔;它(繼電器觸:從未中斷).”5月20日完成工作后.信號維護(hù)者直到5月26日發(fā)生脫軌事故約半小時(shí)后才返回洛赫盧薩側(cè)線北端.

杰克遜維爾列車調(diào)度員辦公室的交通控制設(shè)備對列車圖進(jìn)行的檢查表明,在5月19日至5月26日早些時(shí)候,洛赫盧薩側(cè)軌沒有被用于列車交通.1981年5月26日凌晨4:10左右,173次南行貨車通過主干道后,174次北行貨車通過南行岔道進(jìn)入1號支線,并由北岔道駛出.事后被詢問時(shí),列車調(diào)度員記不起他在這一動(dòng)作后“正?！北辈砗颓宄盘柕拇_切程序.據(jù)報(bào)道,路邊和調(diào)度員控制臺(tái)的所有指示和指示燈都被觀察到是正確的

上午6:10,第二列向北行駛的178次貨車在只運(yùn)行主軌的情況下通過了洛赫盧薩側(cè)線.178次貨車的機(jī)務(wù)人員表示,他們在整個(gè)洛赫盧薩地區(qū)都收到了“清晰”的信號,沒有到達(dá)側(cè)線北端的道岔:位置.列車圖上的下一個(gè)列車運(yùn)行指示是由97次列車做的.圖表顯示,南行的97號列車在下午12:30左右到達(dá)了洛赫盧薩側(cè)線的北端,也就是脫軌的時(shí)間.

人員傷亡

97號列車除最后一節(jié)車廂后面的車輪外全部脫軌,但列車保持直立.機(jī)車的轉(zhuǎn)向架,油箱和排障器都受到了損壞.機(jī)車的拖車在脫軌過程中脫離了車體.除了第4節(jié)和第5號車廂在停止前開始折彎時(shí)受到了角柱損壞外,其余車廂受到的損壞僅限于車體下的轉(zhuǎn)向架和設(shè)備.

側(cè)壁的軌道和平行于側(cè)壁西面的尾軌有大面積的損壞.

對洛赫盧薩側(cè)壁北端的道岔進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)操作桿向北彎曲,電源道岔機(jī)的操作桿斷裂,落在鎮(zhèn)流器上,靠近其原始連接:東道岔:表明車輪因被穿過而接觸的證據(jù),在東道岔:的跟塊北端觀察到車輪偏移

列車信息

列車由一輛通用汽車公司電動(dòng)力部門(EMD)的F40PH型內(nèi)燃機(jī)車組成,本務(wù)機(jī)車F40PH 333;列車編組9輛:1輛行李車,2輛臥鋪車,4輛硬座車,和2輛餐車.機(jī)車配備了26L空氣制動(dòng)系統(tǒng),速度指示器和速度記錄儀

線路信息

事故現(xiàn)場附近的一條干線由132磅重的R E連續(xù)焊接軌道(CWR)組成,軌道長8in,寬14in,雙肩系板,由混合硬木外殼和花崗巖碴石支撐.在洛赫盧薩的南北兩端岔道之間,有一條側(cè)線與西邊的干線平行,長10908ft.一個(gè)短端團(tuán)隊(duì)軌道平行于西邊的側(cè)線,并從道岔向南延伸500ft,道岔:位于瑞士以南620ft的洛赫盧薩側(cè)線的北部.在整個(gè)脫軌區(qū)域,所有的車廂都是相切水平的.主要軌道保持在FRA 4級或更高的標(biāo)準(zhǔn).

位于洛赫盧薩北端的15號右道岔從主干道通往側(cè)線,使用了兩個(gè)26ft長的道岔:和一個(gè)鐵路連接的錳蛙形道岔.道岔由一臺(tái)直流電動(dòng)道岔機(jī)操作.在道岔:和電路控制器之間設(shè)置了連桿,因此道岔:的位置由信號系統(tǒng)中的電路決定.

操作方法

列車運(yùn)行由杰克遜維爾的一名列車調(diào)度員操作的交通控制系統(tǒng)的信號指示控制.列車調(diào)度員可以通過控制臺(tái)控制道岔和連鎖的家庭信號.客運(yùn)列車的最高速度為79mph.脫軌附近的單一干線上設(shè)置了用于通過或會(huì)合列車的側(cè)線.列車在收到前進(jìn)信號后就離開這條軌道.

交通控制和自動(dòng)阻塞信號系統(tǒng)使用連續(xù)發(fā)光的彩色信號燈.洛赫盧薩側(cè)軌北端的道岔的南向進(jìn)路信號安裝在軌道西邊的桅桿上.桅桿裝有兩個(gè)信號頭,每個(gè)信號頭有3個(gè)垂直排列的燈,按照SCL的操作規(guī)則顯示信號方面.

交通控制系統(tǒng)使用一個(gè)電子發(fā)送和接收代碼單元和一個(gè)極:線將代碼從杰克遜維爾傳輸?shù)浆F(xiàn)場位置.通過該系統(tǒng),除軌道占用情況外,控制列車運(yùn)行的電源道岔位置和控制信號指示均由列車調(diào)度員操作.每一個(gè)電力道岔和家庭信號都有一個(gè)保護(hù)和維護(hù)與系統(tǒng)相關(guān)的電氣繼電器的繼電站.根據(jù)信號維護(hù)人員的說法,其他SCL人員可能有鑰匙,允許他們在未經(jīng)授權(quán)的情況下進(jìn)入信號中繼房和信號設(shè)備.

在洛赫盧薩使用的NWPR繼電器依靠重力將繼電器保持在失電的位置.如果手動(dòng)翻轉(zhuǎn)繼電器,當(dāng)繼電器的工作線圈沒有電流通電時(shí),觸:將完全打開.電路控制器的設(shè)計(jì)和調(diào)整是通過向適當(dāng)?shù)睦^電器提供電路來指示和控制道岔和信號,從而指示軌道道岔的位置,可通過反轉(zhuǎn)NwPR繼電器而無效.由于電路設(shè)計(jì)的原因,無論道岔位置如何,倒轉(zhuǎn)NWR繼電器都會(huì)導(dǎo)致信號指示“繼續(xù)”.同樣的繼電器被用來在調(diào)度員的交通控制臺(tái)上提供正常的道岔位置指示

在最近設(shè)計(jì)的信號電路中,反向繼電器不會(huì)讓主信號顯示清晰的方向,因?yàn)殡娐方徊鏅z查會(huì)以不同的方式執(zhí)行,電路異常會(huì)被檢測到.由于在洛赫盧薩側(cè)線北端發(fā)現(xiàn)倒置繼電器,sCL的信號部門管理人員立即采取措施,防止這一行動(dòng)再次發(fā)生.1981年6月1日,向有關(guān)信號部門人員發(fā)出了禁止反向繼電器的書面指示

Amtrak成立自從美鐵在合同鐵路上運(yùn)營以來,美鐵發(fā)現(xiàn)其列車有時(shí)被延誤,以允許貨運(yùn)列車通過,為了消除這個(gè)問題,美鐵管理層與承包商鐵路安裝了一個(gè)準(zhǔn)時(shí)的貨幣激勵(lì)計(jì)劃,成功地加快了美鐵nioveinents列車的速度.

在脫軌時(shí),美國鐵路公司和SCl間關(guān)于97號列車準(zhǔn)時(shí)運(yùn)營激勵(lì)的合同是,在達(dá)到每月80%的準(zhǔn):率后,每趟列車每天準(zhǔn):率約為5000美元,也就是說,SCl將在一個(gè)月內(nèi)為這趟列車準(zhǔn):率30天獲得約32000美元的獎(jiǎng)勵(lì).SCL列車調(diào)度員,列車總調(diào)度員和信號和通信部門負(fù)責(zé)人都提到了SCL為準(zhǔn)時(shí)運(yùn)行美鐵列車所做的努力.

氣象信息

事故發(fā)生時(shí),氣溫為82℉,天空多云.當(dāng)時(shí)是白天,沒有大氣條件限制能見度.

醫(yī)學(xué)和病理信息

在脫軌過程中,大多數(shù)受傷是由于人們從座位上摔下來或被彈射出來.一名乘客和一名餐飲服務(wù)人員已被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院觀察.另一名餐飲服務(wù)人員手指骨折.其他的傷有扭傷,挫傷和擦傷.

生存方面

事故發(fā)生后,中午12:32,阿拉丘亞縣緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS)接到電話通知.總部位于佛羅里達(dá)州蓋恩斯維爾.EMS只負(fù)責(zé)監(jiān)控?fù)艽蚓o急號碼911的來電.在接到通知后的1分鐘內(nèi),一輛消防車和一輛由醫(yī)護(hù)人員組成的救護(hù)車從距離事故現(xiàn)場約25英里的蓋恩斯維爾(Gainesville)被派往現(xiàn)場;他們在中午12:41到達(dá)現(xiàn)場.中午12:35,一輛救護(hù)車和消防車從距離事故現(xiàn)場約8英里的佛羅里達(dá)州霍桑的一個(gè)車站出發(fā);他們于下午13:03到達(dá)現(xiàn)場.急救中心主任和阿拉丘亞縣民防助理主任隨后很快抵達(dá),并在民防車輛上設(shè)立了upl指揮所.醫(yī)護(hù)人員對傷者進(jìn)行了分類,需要醫(yī)院檢查和/或治療的傷者立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

EMS主任表示,他認(rèn)為將傷者送到分診:所花費(fèi)的時(shí)間可能太長了,美鐵或鐵路員工本可以更好地組織起來,然而分診并不像鐵路員工認(rèn)可的那樣容易確定

其他信息

1981年3月18日,NTSB的調(diào)查揭示了這一點(diǎn).?在MP 847的道岔機(jī)上工作的兩名SCL信號維護(hù)人員沒有遵循SCL標(biāo)志:6號指示函,沒有停止信號,美鐵87號列車在e假“清除”信號方面高速尾隨通過道岔.(見附錄g)FRA已經(jīng)通知NTSB,它正在調(diào)查這次事故和1981年5月26日的事故的情況.

原因分析

在5月19日至5月26日(事故發(fā)生當(dāng)天)期間,列車沒有通過Tochloosa側(cè)線,這使得倒轉(zhuǎn)繼電器引起的情況沒有被檢測到,因?yàn)榈啦硪恢碧幱谡５母删€位置.5月26日,在洛赫盧薩側(cè)邊,兩列對面的列車通過時(shí),并沒有顯示出連接不當(dāng)?shù)那闆r,因?yàn)閭?cè)邊的列車左thrc-h北道岔和道岔機(jī)能夠?qū)⒌啦?移動(dòng)到相反的位置.據(jù)報(bào)道,路邊和調(diào)度員的信號指示和指示燈被觀察到是正確的通過機(jī)動(dòng).因此,列車員和列車調(diào)度員沒有理由懷疑信號系統(tǒng)存在問題,列車離開偏線后,道岔沒有正常工作,沒有回到正常的干線位置.如果列車調(diào)度員在列車經(jīng)過對方列車時(shí),編寫了一個(gè)指令,在列車離開軌道線后將道岔移動(dòng)到正常位置,并等待控制臺(tái)接收到正常的道岔指示,然后編寫了一個(gè)信號指令,那么道岔就會(huì)回到正常位置.然而,如果他同時(shí)定位道岔?xiàng)U和信號桿以獲得所需的路由,并向洛赫盧薩側(cè)板北端的信號設(shè)備發(fā)送復(fù)合com nd代碼,由于倒置的NWPR繼電器,電源只會(huì)暫時(shí)應(yīng)用到道岔機(jī)電機(jī)上.這一動(dòng)作將會(huì)使道岔要么對準(zhǔn)側(cè)壁線,要么只是部分移動(dòng)到完全正常的位置.由于采用了反向繼電器,北行和南行的列車都有可能接收到信號.

5月26日,在洛赫盧薩,第二列向北行駛的178號列車在尾隨位置通過北道岔,盡管該道岔沒有與它運(yùn)行的主要軌道對齊,但它收到了明確的信號.從道岔部件的損壞情況來看,這個(gè)道岔是在安裝在列車軌道上時(shí)被撞穿的.東側(cè)道岔:背面有車輪痕跡,西側(cè)道岔:沒有類似痕跡,說明178次列車從該道岔處碾過.

機(jī)車乘務(wù)員在經(jīng)過一個(gè)岔路口之前,通常會(huì)先看一下岔路:的位置.如果178次列車機(jī)車上的機(jī)組人員注意到道岔的反轉(zhuǎn)位置,并向調(diào)度員報(bào)告,97次列車的脫軌可能就可以避免.然而,最主要的原因是NwPR繼電器的倒轉(zhuǎn).在NWPR繼電器倒轉(zhuǎn)的情況下,即使道岔:沒有損壞,也有可能留下缺口,并顯示明確的信號.

SCL第6號信號指示函明確詳細(xì)說明了信號維護(hù)者在洛赫盧薩更換電路控制器等設(shè)備時(shí)使用的程序.書面指示清楚地表明,當(dāng)信號電路或設(shè)備被改變時(shí),信號將被設(shè)置為“停止”列車運(yùn)行,直到工作完成.另一方面,第6號信號指示函件所引用的標(biāo)準(zhǔn)及港務(wù)局營運(yùn)部規(guī)則1181的措辭,以及列車調(diào)度員與維修人員之間的討論,均顯示列車不會(huì)延誤.由于維修工在上崗培訓(xùn)時(shí)經(jīng)?？吹嚼^電器倒轉(zhuǎn),并被信號部門的主管人員接受為一種做法,因此運(yùn)營部門的“列車不得延誤”的告誡顯然也在信號部門中流行開來.結(jié)果,信號維護(hù)者面臨兩難境地——要么遵循不成文但被接受的做法,即倒轉(zhuǎn)信號以避免列車延誤,要么遵循發(fā)車處的書面指示.精神官在停車時(shí)發(fā)出信號.這些情況表明,如果列車因他的維修工作而延誤,他可能會(huì)受到紀(jì)律處分,這可能是他決定倒轉(zhuǎn)接力的主要因素.他知道,如果他按照書面指示將信號設(shè)置為“停止”,98次列車就會(huì)晚:.信號維護(hù)者表示,延遲客運(yùn)列車可能會(huì)導(dǎo)致暫停和/或訓(xùn)斥,他選擇了倒轉(zhuǎn)繼電器.這一行動(dòng)可能違反了《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第236.4條,因?yàn)檎{(diào)查沒有披露維修人員為首先確保列車運(yùn)行安全而采取的任何行動(dòng)而列車運(yùn)行安全取決于繼電器的正常運(yùn)行

沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明這起事故是人為破壞造成的.此外,如果信號維護(hù)者以外的人進(jìn)入信號中繼室破壞設(shè)備,可能會(huì)有不止一個(gè)vitui中繼被倒置或干擾.信號維護(hù)人員說,在1981年5月20日完成電路控制器交換后,他將倒置的NWPR繼電器恢復(fù)到正常位置.然后,當(dāng)97次列車經(jīng)過洛赫盧薩側(cè)線的北道岔時(shí),他坐在繼電器室外的臺(tái)階上看著繼電器工作.在后來演示他如何觀察相關(guān)的接力時(shí),他發(fā)現(xiàn)有必要把頭站在中繼室的門口進(jìn)行觀察.信號維護(hù)人員關(guān)于reiay觀察和缺乏破壞或破壞證據(jù)的聲明導(dǎo)致NTSB得出結(jié)論,thel信號niaintainer是唯一在5月20日至5月26日期間處理過NwPR繼電器的人,他忘記在1981年5月20日將NWPR繼電器返回到適當(dāng)?shù)牟僮魑恢?

上一次美鐵事故發(fā)生在1981年3月18日.在這次事故調(diào)查中披露的信息表明,在信號系統(tǒng)進(jìn)行工作時(shí)允許列車?yán)^續(xù)運(yùn)行,而不顧將信號設(shè)置為“停止”的書面指示,這一做法的發(fā)生,恰恰是因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)及管制局缺乏具體的書面指示來防止倒轉(zhuǎn)繼電器的做法.由于美鐵的列車準(zhǔn)時(shí)運(yùn)行需要大量的資金,當(dāng)涉及美鐵的列車時(shí),這種做法可能會(huì)特別明顯.

FRA有責(zé)任執(zhí)行聯(lián)邦法規(guī),管理州際鐵路運(yùn)輸公司的鐵路信號系統(tǒng).然而,由于信號軌道的英里數(shù)和聯(lián)邦信號檢查員的數(shù)量有限,對系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)有效的聯(lián)邦監(jiān)督是不現(xiàn)實(shí)的.因此,維護(hù)方法和標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制在很大程度上由個(gè)別信號維護(hù)人員自己判斷,偶爾由他們的主管監(jiān)督.大多數(shù)信號維護(hù)人員工作時(shí)都是獨(dú)自一人,無人看管;他們的很多工作決策都是自由裁量的.

在sCL,這些自由裁量的判斷有時(shí)無疑會(huì)受到不延誤列車,特別是美鐵列車的規(guī)則和慣例所帶來的壓力的妥協(xié).安全及安全措施的有效使用可能會(huì)因這種做法而受到損害.這一做法表明,SCL操作部門和l信號部門在列車延誤方面有沖突或不相容的規(guī)則和指示.倒轉(zhuǎn)NWPR繼電器的能力和默許這種做法表明,SCL既沒有有效的程序來確保信號維護(hù)人員遵守信號指令,也沒有有效的信號系統(tǒng)來確保在新的電路設(shè)計(jì)中,在檢測道岔位置不當(dāng)和不相應(yīng)的信號指示方面發(fā)揮作用.SCL1981年6月1日的書面指示禁止逆變繼電器,希望能消除這種做法

調(diào)查結(jié)果

1.1981年5月20日,在對洛赫盧薩側(cè)北道岔進(jìn)行維修時(shí),信號維護(hù)者為了避免延誤97次美鐵列車,將NWPR繼電器倒轉(zhuǎn),而在他完成維修工作后,忘記將繼電器更換到正確的位置.

2.1981年5月26日,174次列車駛離洛赫盧薩線后,列車調(diào)制員顯然使用了一種組合代碼來調(diào)整道岔,并調(diào)整洛赫盧薩線北端的信號.這和反向繼電器阻止道岔返回到其正常位置.

3.1981年5月26日,178次北行列車在洛赫盧薩側(cè)線的北道岔上行駛時(shí)損壞了道岔,當(dāng)時(shí)列車正對著側(cè)線,列車在一個(gè)錯(cuò)誤的“clarar”信號方向上運(yùn)行.

4.1981年5月26日Amtrak 97次南行列車在洛赫盧薩側(cè)受損的北道岔處脫軌,當(dāng)時(shí)列車運(yùn)行時(shí)發(fā)出了錯(cuò)誤的“放行”信號.

5.洛赫盧薩的信號系統(tǒng)沒有交叉檢查電路來檢測NWPR繼電器的位置,這將暴露信號和道岔位置異常.

6.周二,在沒有采取其他措施確保列車運(yùn)行安全的情況下,倒轉(zhuǎn)NWPR繼電器違反了聯(lián)邦安全法規(guī)

7.繼電器倒轉(zhuǎn)顯然是因?yàn)闆]有具體的書面說明來防止這種做法,并確保聯(lián)邦安全信號法規(guī)和運(yùn)營商規(guī)則的遵守.

8.在這種情況下,信號維護(hù)者對正確工作表現(xiàn)的感知主要是避免列車延誤,而不是遵守5號和6號信號指示信號

可能的原因

NTSB認(rèn)定,本次事故可能的原因是97次列車通過一個(gè)損壞且位置不當(dāng)?shù)能壍赖啦磉\(yùn)行,由于繼電器故障,該道岔沒有發(fā)出正確的信號.干擾信號電路的正常工作.造成事故的原因包括:海岸海岸線(SCL)與信號部和營運(yùn)部的指示和政策相沖突,影響了信號維護(hù)者;SCL缺乏具體的書面指示,以防止在信號維修期間為避免列車延誤而顛倒信號中繼的做法;SCL缺乏足夠的質(zhì)量控制或監(jiān)督,以確保遵守適用于鐵路信號系統(tǒng)的現(xiàn)行聯(lián)邦安全法規(guī).

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致海岸鐵路公司:

為信號維護(hù)人員建立程序,以促進(jìn)遵守聯(lián)邦鐵路信號法規(guī).(第II類,優(yōu)先行動(dòng))(R-81-99)

建立一個(gè)測試程序,以確認(rèn)在設(shè)備或電路改變后信號系統(tǒng)是完全有效的.(第ll類,優(yōu)先行動(dòng))(R-81-100)

審查和解決運(yùn)營部門的政策和書面指示,向可能處于沖突狀態(tài)并導(dǎo)致不安全行為的維護(hù)人員發(fā)出信號,以避免列車延誤.(I類,優(yōu)先行動(dòng))(R-81-101)

致美國鐵路協(xié)會(huì):

通知其成員此次事故的情況,并建議成員鐵路檢查他們的信號系統(tǒng)和相關(guān)的維護(hù)程序,并采取必要的措施防止類似事故再次發(fā)生

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1981年9月29日