腎臟疾病概述

腎臟的生理功能：

排除體內(nèi)毒素-尿素和肌酐、胍類、腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物；

尿液的形成-血漿中的成分從腎小球濾過進(jìn)入腎小囊，腎小管和集合管有重吸收和分泌的功能，每天濾過原尿180L，尿量1500ml；

原發(fā)性腎小球疾病的分類：

臨床分類：

根據(jù)癥狀的不同組合，人為分為不同癥候群：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征；

也可以出現(xiàn)在繼發(fā)性腎小球疾病和遺傳性腎小球疾病中；

病理分型：現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)P2928

臨床分型和病理分型沒有固定的對應(yīng)關(guān)系，確定病理類型必須腎穿；

腎小球疾病分為原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性；

最主要的是原發(fā)性腎小球疾病，病因不明，是慢性腎衰竭的主要原因；

繼發(fā)性見于CTD（狼瘡腎炎、干燥腎損害、紫癜腎）、感染（乙丙肝腎損害）、腫瘤、代謝性疾?。ㄌ悄虿∧I病、淀粉樣、高血壓等）、藥物損害；

遺傳性如Alport綜合征、家族性良性血尿（薄基底膜腎?。┑?；

腎臟疾病的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重性蛋白尿＋血尿>蛋白尿>血尿

血尿：

鏡下血尿是尿沉渣>3RBC/HPF（75/ul）、1ml血在1L尿中為肉眼血尿；

血尿的病因：

泌尿系統(tǒng)疾病-原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、遺傳性疾病、泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤、外傷；

全身疾病-出凝血異常、運(yùn)動性血尿（運(yùn)動后出現(xiàn)一過性血尿，多不超過3d，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因）；

非血尿的尿色發(fā)紅：

污染-月經(jīng)、痔瘡、子宮陰道出血；

血紅蛋白或肌紅蛋白尿-無RBC但潛血(+)；

卟啉尿-無RBC、OB(-)、卟啉(+)；

藥物-如利福平，無RBC、OB(-)；

蛋白尿：

正常尿蛋白<150mg/d，>150mg/d是蛋白尿，>3.5g/d是大量蛋白尿；

蛋白：(+)30mg/dl (++)100mg/dl (+++)300mg/dl (++++)500mg/dl；

生理性蛋白尿：

是機(jī)體受到到外界刺激出現(xiàn)的一過性蛋白尿，刺激消除后蛋白尿消失；

直立性蛋白尿-多見于青少年，直立時出現(xiàn)蛋白尿、平臥位蛋白尿消失，可能與脊柱壓迫下腔靜脈有關(guān)；

運(yùn)動性蛋白尿-運(yùn)動時或運(yùn)動后出現(xiàn)的蛋白尿，多在數(shù)小時內(nèi)消失，發(fā)生機(jī)制不清；

病理性蛋白尿：

在疾病痊愈前將持續(xù)存在：小球性、小管性、溢出性、組織蛋白尿；

24h<1g為少量蛋白尿、24h 1-3.5g為中量蛋白尿、>3.5g為大量蛋白尿；

>2g多為小球性，<2g可能是小管性；

腎性水腫：

首先發(fā)生于組織疏松部位的可凹陷性水腫，早上最重，主要機(jī)制是水鈉潴流；

腎病性水腫-大量蛋白丟失，血漿膠體滲透壓降低，液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量減少，激活RAS系統(tǒng)，進(jìn)一步加重水鈉潴流；多從下肢開始

腎炎性水腫-腎小球?yàn)V過率降低，腎小管重吸收不變（管球失衡）；血容量增加，RAS系統(tǒng)被抑制；水腫多從顏面開始；

腎性高血壓：

腎動脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓是腎血管性高血壓（發(fā)病年齡低、高血壓嚴(yán)重或急劇惡化、藥物治療差、腹部可聽到雜音、一側(cè)腎萎縮、ACEI損害腎功能者需要懷疑，血管造影可明確），腎實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的高血壓是腎實(shí)質(zhì)性高血壓（高血壓發(fā)生年齡早、有腎炎或腎盂腎炎病史、尿檢異常發(fā)生在高血壓之前或同時）；

容量依賴性-水鈉潴流，對應(yīng)腎炎性水腫；

腎素依賴性-腎臟缺血RAS系統(tǒng)激活導(dǎo)致外周阻力增加，對應(yīng)腎病性水腫；

尿量異常：

夜尿增多-正常人夜尿?yàn)?4h尿量1/3-1/4，若超過50%則稱為夜尿增多，可由于腎臟疾病或心功能不全（平臥后回心血增加、腎血流也增加）；

少尿和無尿-24h尿量少于400ml、100ml；

尿路刺激癥：

腎功能衰竭：

??? 皮膚瘙癢、腎性骨病、心包炎、尿毒癥肺、胸水、惡心、嘔吐、納差、口腔異味、腹瀉、貧血、周圍神經(jīng)病變；

各種綜合征：

急性腎小球腎炎：

起病急表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型、水腫、高血壓、一過性腎功能不全；

BUS提示雙腎無縮小；

部分病例1-4w前有前驅(qū)感染史（鏈球菌感染最多見）；

預(yù)后良好，病程￡ 1年，可痊愈；

急進(jìn)性腎小球腎炎：

起病急表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血壓，在數(shù)月內(nèi)持續(xù)少尿或無尿，腎功急劇惡化

?

慢性腎小球腎炎：

起病隱匿，未必有急性腎炎史，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、貧血等表現(xiàn)的各種組合，時輕時重，病程中在感染（呼吸道感染）后有急性發(fā)作；

病程>1年，隨病情發(fā)展出現(xiàn)腎功能不全；

隱匿性腎小球腎炎：

單純性蛋白尿-<1g/24h，無其他異常；

單純性血尿-持續(xù)、間斷，紅細(xì)胞異常形態(tài)，無其他異常；

腎病綜合征：

尿蛋白>3.5g/d；白蛋白<30g/L；水腫；高脂血癥；

不能把NS作為最終診斷，應(yīng)尋求病因或病理診斷；

常用輔助檢查：

尿常規(guī)：

比重-1.015-1.030，取決于腎的濃縮功能；

蛋白質(zhì)-定性為陰性，定量24h<150mg；

尿糖-定性為陰性，定量24h<1g，血糖是波動的，可暫時超過腎糖閾；

細(xì)胞-離心后每高倍視野RBC<3、WBC<5；

管型-一般無，偶可見透明管型，出現(xiàn)顆粒管型和RBC管型提示腎炎；

尿沉渣相差顯微鏡：

腎小球源性血尿-RBC變形>80%，大小不一，總體體積偏?。ㄅc靜脈血比）

非腎小球源性血尿-形態(tài)正常一致，總體體積偏大（與靜脈血比）；

肌酐和Ccr：

肌肉的代謝產(chǎn)物，生理狀態(tài)下經(jīng)小球?yàn)V過，小管幾乎不重吸收和分泌，腎衰時小管分泌增加，實(shí)際的腎功能比用肌酐估計的還差；男性<1.2mg/dl、女性<1.1mg/dl；

肌酐清除率-80-120ml/min，肌肉容積無明顯變化、外源攝入穩(wěn)定后，可代表腎小球?yàn)V過率；素食3d后留24h尿，收集尿結(jié)束后抽血，同時測血尿肌酐；

BUN：

??? 正常8-21mg/dl，升高可能由于腎功能不全、攝入蛋白過多、組織分解代謝旺盛、血容量不足；

尿滲透壓：

24h尿滲透壓應(yīng)高于血滲透壓，禁水8h后尿滲透壓>800；否則提示遠(yuǎn)端小管濃縮功能減低；

自由水清除率：

??? 單位時間內(nèi)從血漿清除到尿內(nèi)不含溶質(zhì)的水量，由于正常人的尿都是濃縮的，此為負(fù)值，相當(dāng)于從原尿中拉回純水，每小時拉回 25-125ml，反應(yīng)小管濃縮功能；

圓盤電泳的意義：

選擇性蛋白尿-中小分子為主，沒有或極少大分子蛋白；

非選擇性蛋白尿-大中小分子都有，有相當(dāng)大量的大分子蛋白；

大中分子蛋白尿反應(yīng)腎小球疾病，小分子蛋白反應(yīng)腎小管疾病及血中小分子蛋白異常增多（如MM）；

β2微球蛋白：

??? 體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子蛋白，正常時從小球?yàn)V過，幾乎全被小管吸收；血β2微球蛋白升高由于炎癥、腫瘤、腎小球?yàn)V過率減少，尿中β2微球蛋白升高由于小管重吸收不良或血中β2微球蛋白過高超過小管回吸收能力；

腎穿：

適應(yīng)癥-彌漫性腎臟疾病需明確者，腎病綜合征、系統(tǒng)疾病的腎臟損害（DM除外）、原因不明的ARF、血尿伴尿蛋白>1g/24h；

絕對禁忌-活動性出血、出血傾向（plt<80000、Hb<8g/dl、PT%<65%）、重度高血壓（160/110mmHg）、孤立腎、固縮腎（<8.5cm）、病人不能配合；

并發(fā)癥-血尿、腎周血腫、誤傷、感染、動靜脈瘺，對遠(yuǎn)期腎功能無影響；

靜脈腎盂造影：

??? 既可以觀察形態(tài)又可了解腎的排泄功能，懷疑腎臟感染（TB、慢性腎盂腎炎）、結(jié)石、腫瘤時可做，嚴(yán)重腎功能不全、肝臟疾病、心血管疾病為禁忌；