來自美國視網(wǎng)膜專家的觀點

2005年，施殿雄教授在他編著的《實用眼科診斷》一書中，說了這樣一件事：

他有一位美國同事，是一位視網(wǎng)膜專家，這位美國同事說，他不用直接檢眼鏡已經(jīng)有20多年了，只用裂隙燈下+90D前置鏡檢查方法。

實際上，現(xiàn)在的視網(wǎng)膜醫(yī)生大部分確實很少用直接檢眼鏡了，因為人們發(fā)現(xiàn)，以+90D透鏡為代表的裂隙燈下檢查方法，越來越表現(xiàn)出突出的優(yōu)勢。

一名熟練的眼底病醫(yī)生，甚至可以在明室小瞳孔條件下，輕松地完成眼底的后極部檢查，并獲得良好的立體感。

不過，這需要一段時間的訓(xùn)練和適應(yīng)，也需要掌握一些技巧，但從實際情況看，這個學(xué)習(xí)曲線并不需要很長。

“裂隙燈90D前置鏡檢查法”，一個并沒有被公認(rèn)的“命名”

其實，這是一種檢查方法的討論。

這種檢查方法在描述上被復(fù)雜化了，其實可以簡單地理解為“在裂隙燈上使用前置鏡檢查眼底”的一種方法。在“正規(guī)”一些的描述上，被叫做“裂隙燈間接檢眼鏡（slit lamp indirect ophthalmoscopy）”。

不過，臨床上很少有人使用這種稱呼，更多的人習(xí)慣簡單地說：“用90D前置鏡看看”。但實際上，+90D透鏡只是眾多前置鏡中的一種，只是它比較常用。

“裂隙燈90D前置鏡”的成像特點

?“90D前置鏡”這個想法是由EI Bayadi首先提出的，但不是用的+90D，而是+56D，不過，并沒有引起人們的重視，一直到Volk改用了非球面+90D后，才在20世紀(jì)80年代風(fēng)行起來。

裂隙燈90D前置鏡是這樣的，在裂隙燈上，醫(yī)生手持一個+90D非球面透鏡（當(dāng)然也可以是+78D、+84D或其它度數(shù)的），放在病人眼的前面，盡可能地靠近病人的眼睛。這個時候，眼底像交集于透鏡與顯微鏡之間。一旦你看到了清楚的眼底成像，這時可以利用裂隙燈顯微鏡的放大功能將圖像放大。但大多數(shù)情況下，不用放大已經(jīng)能很好地看清病灶了。

裂隙燈90D前置鏡檢查技巧

前置鏡的握持方法

對于瞼裂較大、配合好的受檢者，通常用左手的拇指和食指將前置鏡固定住（右利手），中指將上眼瞼輕輕推向上眶緣。

有些病人瞼裂小或不配合，還有的病人在向下注視時會“很過度”，這時要借助無名指的幫助。此時，中指依然是向上輕推上瞼，而無名指將下瞼向下拉，充分暴露觀察視野。

裂隙燈90D前置鏡小瞳孔檢查技巧

裂隙燈上，有一個低放大倍數(shù)的功能十分有用，這一點無論是進(jìn)口的還是國產(chǎn)的沒什么區(qū)別，尤其是初學(xué)者。如果倍數(shù)較高，檢查者需要推動裂隙燈向前并身體向前傾斜，會很不舒服。尤其是小瞳孔時，想看清眼底會覺得很吃力。

小瞳孔檢查眼底時，將裂隙燈的燈臂與鏡臂夾角調(diào)到0°，先將窄光束對準(zhǔn)瞳孔中央，然后慢慢向前推送裂隙燈，直到看清眼底。

小瞳孔檢查時，盡量采用低亮度，透鏡的中心盡量與瞳孔中心保持一致。

當(dāng)在顯微鏡中清楚看到眼底時，輕輕地左右移動儀器觀察視盤和黃斑區(qū)。在這種移動中可大致觀察到30°左右范圍的后極部眼底，如果讓受檢者輕輕地上下左右轉(zhuǎn)動眼球，而你又能熟練地保持觀察野跟隨，常?？梢杂^察到40°左右的眼底范圍，而這一點在練習(xí)后并不難做到。

幾個注意點：

小瞳孔進(jìn)行+90D前置鏡檢查時，裂隙燈與顯微鏡的夾角選擇0°。

總是選擇能看清眼底時的最低亮度，這是為了盡量避免小瞳孔再度縮小。

假如雙目顯微鏡中，只有一只眼能看到眼底，那一定是前置透鏡的中心偏離瞳孔中心太多了，此時會覺得立體視覺非常差。解決的辦法是輕輕上下左右移動透鏡（不是前后移動），直到雙眼都能看到眼底。

前置鏡靠近病人眼球那一面，由于離眼睛很近，很容易在不知不覺中碰到睫毛或眼瞼，這時靠近病人那一面的鏡面會出現(xiàn)污染，這是很常見的，假如影響到眼底的清晰度時，應(yīng)及時擦拭鏡面。

裂隙燈90D前置鏡大瞳孔檢查技巧

充分散瞳條件下，裂隙燈前置鏡的眼底觀察變得容易多了，這時，裂隙燈的燈臂與鏡臂夾角還可以調(diào)到20-30°左右，獲得更好的立體感。

在大瞳孔條件下，患者在向上下左右轉(zhuǎn)動時，可以看到更為“遙遠(yuǎn)”的周邊眼底病變，如視網(wǎng)膜裂孔和變性等病變。除非需要詳查鋸齒緣，在眼位引導(dǎo)情況下，+90D前置鏡已能勝任絕大部分工作。

或許是受到+90D前置鏡的影響，眼底病醫(yī)生在眼底激光時，使用全視網(wǎng)膜鏡的頻率也明顯增加，除非一定需要，即便是視網(wǎng)膜裂孔，三面鏡的使用也相對減少了，這也可能與全視網(wǎng)膜鏡更為方便、視野好有關(guān)。

裂隙燈90D前置鏡+90D不是唯一的選擇

在裂隙燈上，作為視網(wǎng)膜病醫(yī)生，+90D透鏡并不是唯一的選擇，比如+78D也很流行。我比較喜歡介于兩者之間的Maxfield 84D透鏡，感覺除了圖像清晰以外，與傳統(tǒng)的90D透鏡相比，視野會更大一些。

78D、84D和90D透鏡，細(xì)說起來是有區(qū)別的，主要是在一些光學(xué)參數(shù)上，但熟練的眼底病醫(yī)生有時好像并不在意這些。

比如：影像放大/激光點放大/靜態(tài)視野/動態(tài)視野

78D? ?.77x? ? ? ?1.30x? ? ? ? ? 98°? ? ? 155°

84D? ?.71x? ? ? ?1.40x? ? ? ? ? 105°? ? 158°

90D? ?.75x? ? ? ?1.34x? ? ? ? ? 94°? ? ? 153°

與直接檢眼鏡相比，裂隙燈“90D”前置鏡，顯然表現(xiàn)出了極大的優(yōu)勢，但在某些情況下，尚不能完全取代直接檢眼鏡，比如基層普查或床頭會診等。

另外，裂隙燈90D前置鏡看到的是“倒像”，需要一個適應(yīng)過程。小瞳孔檢查時，初學(xué)者如何能很快的就看到眼底，會有一個學(xué)習(xí)曲線問題，但不會很長。

溫馨提示

現(xiàn)在的前置透鏡都做得很漂亮，鏡環(huán)有多種顏色，如紅色、藍(lán)色、綠色、金色、紫色和經(jīng)典的黑色等。

另外，商家還可以提供一種免費(fèi)“刻字”服務(wù)，在你購買的透鏡鏡環(huán)上，刻上你的中文或英文名字，當(dāng)然也可以是“縮寫”，張揚(yáng)出你的個性和情調(diào)。